寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別流程新認(rèn)識(shí)(全文)

1、賞QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別流程新認(rèn)識(shí)(全文)寬 QRS 心動(dòng)過(guò)速(wide QRS complex tachycardia , WCT)是心血管 病常見的重癥和急癥,需要緊急做出診斷并給予有效的治療，是急診心電 圖領(lǐng)域重中之重的內(nèi)容，但也是臨床診治心律失常的難點(diǎn)。近年來(lái)，鑒別 診斷的標(biāo)準(zhǔn)和流程不斷推新，但應(yīng)用所有標(biāo)準(zhǔn)和流程，也僅有90%左右的 寬QRS心動(dòng)過(guò)速獲得確診。因此，推出一種快捷而準(zhǔn)確的鑒別流程,已 成為臨床之迫切需要。一、奩QRS波心動(dòng)過(guò)速的分類與發(fā)生機(jī)制寬QRS波心動(dòng)過(guò)速是指QRS波時(shí)限 120ms ,心率100bpm的心動(dòng)過(guò)速。包括：起源于心室不同部位的室速,約占WCT的80% ;

2、室上性心動(dòng)過(guò)速伴功能性或固定性束支、分支阻滯,室上性激動(dòng)包括房 性心動(dòng)過(guò)速,竇性心動(dòng)過(guò)速，房室結(jié)折返性和順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速 以及心房撲動(dòng)等，約占WCT的15% ；通過(guò)旁道前傳的預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速 即逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，約占WCT的5%。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速 的診斷主要依據(jù)病史、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查三方面的資料，全面分析后做出 診斷。但三者中，實(shí)驗(yàn)室檢查的12導(dǎo)聯(lián)電圖是鑒別診斷寬QRS波心動(dòng) 過(guò)速的快速有效的方法。二、心電圖鑒別要點(diǎn)與分析技巧(1 )房室分離：室速存在房室分離，而室上速幾乎不可能有房室分 離。房室分離診斷室速的特異性高達(dá)100%，但敏感性差，約為20- 40%。此外,室速存在的

3、房室分離能否在心電圖上顯露,還要看心動(dòng)過(guò) 速時(shí)室率與房率的快慢和比例，房波與室波的幅度、時(shí)限及兩者的比例。 食管心電圖能提高檢出的陽(yáng)性率,是一種鑒別診斷WCT的有效方法。(2 )無(wú)人區(qū)電軸：無(wú)人區(qū)電軸是指額面電軸位于-90180之 間。無(wú)人區(qū)電軸診斷室速的特異性幾乎為100%，但該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)右室室速無(wú) 效,左室室速也僅67%的患者存在無(wú)人區(qū)電軸，33%的左室室速不伴有 無(wú)人區(qū)電軸。(3 )胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性：心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)，V 1 V 6導(dǎo)聯(lián) 的QRS負(fù)向同向性的特異性幾乎100% ,明顯高于正同向性。后者需要 和A型預(yù)激綜合征及心梗合并室上速進(jìn)行鑒別。(4) V1導(dǎo)聯(lián)的左兔耳征(RS或RSr

4、 ) + V6呈QS型或R/S 40ms ,診斷室速;avR導(dǎo) 聯(lián)以QS為主但前降支部分有頓挫，診斷室速;心室初始激動(dòng)速度(Vi) 與終末既定速度(Vt)之比，若Vi/Vt S的RS波，單相R波可伴有或不伴切跡,但切跡不能發(fā)生在R波升支， 尤其在R波升支較低部位不能出現(xiàn)切跡（可形成rsR型的室上速Q(mào)RS波 形）。 V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS波起始為r波，且r 40ms。 V1導(dǎo)聯(lián)呈QS形且S波前支或頂部有切跡。 avR導(dǎo)聯(lián)QRS波初始為R波；aVR中的QRS波必須以R波開始, 包括單相R波（帶或不帶切跡波）、Rsr波或R S的RS波。 II導(dǎo)聯(lián)R波達(dá)峰時(shí)間（RWPT ） 50ms ; II導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)

5、間（RWPT） 是指QRS波群起點(diǎn)至R波頂端垂直線的間距，即類本位曲折時(shí)間。標(biāo)準(zhǔn): RWPT50ms 診斷為 VT, RWPT 1,2,3,4的特異性分別為22.2% , 60.8% , 96.1%及100%。汪文 娟等對(duì)30例預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速的研究中，3的特異性為100%, 2分的特 異度為76.7%。室速積分法與其他流程鑒別WCT的比較：Jastezabski等對(duì)786例 WCT的硏究中發(fā)現(xiàn)，室速積分法的準(zhǔn)確性、敏感性均高于Brugada流 程,aVR流程和Pava流程z但特異性四者無(wú)明顯差異。Jastezabski 等對(duì)670例涵蓋預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速的WCT進(jìn)行研究，室速積分法門的特 異性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于Brugada流程和aVR流程但與Steurer algorithm比較 無(wú)明顯差別。汪文娟等硏究發(fā)現(xiàn)：積分n3分病例數(shù)為0，特異度為100%。 研究結(jié)果與Jastezabski等學(xué)者的報(bào)道相似。積分2分的特異度雖然只有 76.7%，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于與Brugada.