2021年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(ESGE)：非靜脈曲張性上消化道出血的內(nèi)鏡診斷與處理更新

1、2021年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會（ESGE）:非靜脈曲張性上消化道出2021年2月，歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會（ESGE ）發(fā)布了非靜脈曲張性上消化 道出血（NVUGIH ）的內(nèi)鏡診斷與處理指南，該指南是在2015年版的基 礎(chǔ)上進(jìn)行更新,內(nèi)容主要側(cè)重于急性NVUGIH患者內(nèi)鏡前、內(nèi)鏡下和內(nèi) 鏡后的治療，尤其是消化性潰瘍出血患者的內(nèi)鏡診斷與處理，本文就其部 分推薦意見，翻譯如下：內(nèi)鏡檢查前處理對患者進(jìn)行初步評估和血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇1. ESGE推薦即刻評估急性上消化道出血（UGIH ）患者的血流動(dòng)力學(xué) 狀態(tài)，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,應(yīng)立即應(yīng)用晶體液擴(kuò)充血容量（強(qiáng)推薦, 低質(zhì)量證據(jù)）。紅細(xì)胞（RBC）輸注策略2. ESG

2、E推薦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性UGIH患者，如無心血管疾病史， 采用限制性RBC輸注策略，血紅蛋白水平7 g/dL時(shí)輸注RBC ,輸 血后理想目標(biāo)的血紅蛋白濃度為79 g/dL（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。3. ESGE推薦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性UGIH患者，如有急性或慢性心 血管疾病史，可放寬RBC輸注策略，血紅蛋白水平8g/dL時(shí)輸注 RBC ,輸血后理想目標(biāo)的血紅蛋白濃度為10g/dL（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量 證據(jù)）?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)分層4. ESGE推薦采用Glasgow-Blatchford評分（GBS ）在內(nèi)鏡檢查前 對急性UGIH患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，GBS1的患者其再出血、30天內(nèi) 死亡率或需住院干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)

3、非常低，門診內(nèi)鏡即可安全處理（強(qiáng)推薦, 中等質(zhì)量證據(jù)）?？寡ㄋ帲寡“逅幒涂鼓帲┑墓芾?. ESGE建議以低劑量阿司匹林單藥作為心血管疾病一級預(yù)防的急性 UGIH患者，應(yīng)暫時(shí)停用阿司匹林。在對其臨床適應(yīng)證慎重評估后， 可重新啟用阿司匹林（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。6. ESGE建議以低劑量阿司匹林單藥作為心血管疾病二級預(yù)防的急性 UGIH患者，不可停用阿司匹林。由任何原因中斷阿司匹林治療的患 者，應(yīng)盡快（最好在35天內(nèi)）恢復(fù)應(yīng)用（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。7. ESGE推薦使用雙抗血小板治療（DAPT ）二級預(yù)防心血管疾病的急性 UGIH患者，不停用阿司匹林而停用第2種抗血小板藥物，但也應(yīng)盡快

4、（最 好在5天內(nèi)）重新應(yīng)用，并建議與心臟內(nèi)科會診（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。8. ESGE不推薦急性NVUGIH患者在應(yīng)用抗血小板藥物期間進(jìn)行常規(guī) 血小板輸注（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。9. ESGE不推薦急性NVUGIH患者應(yīng)用氨甲環(huán)酸（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證 據(jù)）。10. ESGE推薦急性UGIH患者在應(yīng)用維生素K拮抗劑（VKAs ）期間 停用抗凝藥物（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。11. ESGE推薦急性UGIH患者在應(yīng)用維生素K拮抗劑（VKAs ）期間， 如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可補(bǔ)充低劑量維生素K以及靜脈輸注凝血酶原 復(fù)合物濃縮物（PCC）或新鮮冰凍血漿（FFP）（若無法獲取PCC ）, 但內(nèi)鏡檢查無需延遲，

5、必要時(shí)可進(jìn)行內(nèi)鏡止血（強(qiáng)推薦,低質(zhì)量證據(jù)）。12. ESGE推薦急性UGIH患者在應(yīng)用直接口服抗凝藥物（DOAC ）期 間，應(yīng)停用抗凝藥物，但內(nèi)鏡檢查無需延遲。對于嚴(yán)重的持續(xù)性出血 患者，可考慮應(yīng)用DOAC逆轉(zhuǎn)藥物或靜脈注射PCC （強(qiáng)推薦，低質(zhì)量 證據(jù)）。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療13. ESGE建議急性UGIH患者可考慮再內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用大劑量靜脈輸 注質(zhì)子泵抑制劑（PPI），以降低內(nèi)鏡下征象分級，從而減少內(nèi)鏡治療， 但無需延遲早期內(nèi)鏡檢查（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。生長抑素和生長抑素類似物14. ESGE不推薦NVUGIH患者應(yīng)用生長抑素或其類似物奧曲肽（強(qiáng) 推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。鼻胃/胃管抽吸

6、和灌洗15. ESGE不推薦急性UGIH患者常規(guī)應(yīng)用鼻胃或胃管抽吸/灌洗（強(qiáng) 推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。=管插管16. ESGE不推薦急性UGIH患者在上消化道內(nèi)鏡檢查前行保護(hù)氣道的 常規(guī)預(yù)防性氣管插管（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。17. ESGE推薦僅在特定的急性UGIH患者（即正在持續(xù)活動(dòng)性嘔血、 因躁動(dòng)或腦病而無法充分控制氣道的患者），內(nèi)鏡檢查前應(yīng)行預(yù)防性 氣管插管以保護(hù)氣道（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。促動(dòng)力藥18. ESGE推薦臨床嚴(yán)重或持續(xù)性活動(dòng)出血的UGIH患者在內(nèi)鏡檢查前靜脈給予紅霉素（強(qiáng)推薦,高質(zhì)量證據(jù)）。內(nèi)鏡管理內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)1. ESGE推薦急性UGIH的上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)采用以下定義；

7、相 對于患者的就診時(shí)間：急診12h ,早期24h ,和延遲24h （強(qiáng)推 薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。2. ESGE推薦患者在血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇后，應(yīng)盡早（24h ）行上消化道 內(nèi)鏡檢查（強(qiáng)推薦,高質(zhì)量證據(jù)）。3. ESGE不推薦行緊急（s12h）上消化道內(nèi)鏡檢查，其與早期內(nèi)鏡檢 查相較，患者的預(yù)后并未得到改善（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。4. ESGE不推薦行緊急（6h ）上消化道內(nèi)鏡檢查，可能與患者預(yù)后 差相關(guān)（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。5. ESGE不推薦以抗血小板藥物、抗凝藥物的應(yīng)用或預(yù)定的國際標(biāo)準(zhǔn) 化比值（INR ）閾值作為定義或指導(dǎo)急性UGIH患者行上消化道內(nèi)鏡 檢查時(shí)機(jī)的指標(biāo)（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

8、全天候消化內(nèi)鏡資源6. ESGE推薦精通內(nèi)鏡止血的消化內(nèi)鏡醫(yī)生以及內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的 護(hù)士作為內(nèi)鏡中心的值班人員，以實(shí)現(xiàn)24/7全天候內(nèi)鏡檢查（強(qiáng)推 薦，低質(zhì)量證據(jù)）o內(nèi)鏡診斷7. ESGE推薦所有消化性潰瘍出血患者應(yīng)用Forrest （ F ）分級區(qū)分低 危和高危內(nèi)鏡征象（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。8. ESGE推薦消化性潰瘍伴有噴血或滲血（分別為Fla和Fib ）或非出 血的顯露血管（Flla ）的患者行內(nèi)鏡止血，這些病變持續(xù)出血或再出 血的風(fēng)險(xiǎn)高（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。9. ESGE建議消化性潰瘍伴附舂血凝塊（Fllb ）的患者可考慮行內(nèi)鏡下 清除附著血凝塊。血凝塊清除后，任何已確定的潛在活

9、動(dòng)性出血（Fla 或Fib ）或非出血的顯露血管（Flla ）均可行內(nèi)鏡止血（弱推薦，中等 質(zhì)量證據(jù)）。10. ESGE不推薦消化性潰瘍伴有平坦著色點(diǎn)（Flic ）或清潔基底（Fill） 的患者行內(nèi)鏡止血,這些征象的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)低。在特定的臨床情況下， 患者可加快出院速度（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。11. ESGE不推薦應(yīng)用常規(guī)多昔勒內(nèi)鏡探頭評估消化性潰瘍出血的內(nèi) 鏡征象（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。12. ESGE不推薦在評估急性UGIH時(shí)應(yīng)用常規(guī)膠囊內(nèi)鏡技術(shù)強(qiáng)推薦， 低質(zhì)量證據(jù)）。消化性潰瘍出血的內(nèi)鎬治療13. Fla. Fib （活動(dòng)性出血）（a ） ESGE推薦活動(dòng)性出血性潰瘍（Fla , F

10、ib ）患者，考慮腎上腺素 注射液與任一止血方法（接觸式熱凝或機(jī)械治療）聯(lián)合治療（強(qiáng)推薦, 局質(zhì)量證據(jù)）。（b ） ESGE建議部分活動(dòng)性出血性潰瘍（Fla , Fib ）患者，特別是潰 瘍面積2 cm、可見血管2 mm ,或位于高危血管區(qū)域（如胃十二指 腸,胃左動(dòng)脈），或處于深凹/纖維化性潰瘍，應(yīng)考慮應(yīng)用帽裝夾內(nèi)鏡 止血作為一線治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。14. Flla （非出血的顯露血管）ESGE推薦潰瘍伴非出血的顯露血管（Flla ）患者，接觸式或非接觸式 熱凝、機(jī)械治療或硬化劑注射可分別作為單一的治療方法或可與腎上 腺素注射液聯(lián)合應(yīng)用（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。15. ESGE不推薦腎上

11、腺素注射液作為單一的內(nèi)療法。如使用，應(yīng)考慮 與其他內(nèi)鏡止血方法聯(lián)合應(yīng)用（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。16. ESGE推薦將持續(xù)性出血定義為常規(guī)止血方法難治的持續(xù)性活動(dòng) 出血（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。17. ESGE建議常規(guī)止血方法難治的持續(xù)性出血患者，應(yīng)考慮應(yīng)用局部 止血噴霧劑/粉末或帽裝夾進(jìn)行止血（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。18. ESGE推薦所有內(nèi)鏡止血方法均難以治愈的持續(xù)性出血患者，可考 慮行經(jīng)導(dǎo)管血管造影栓塞（TAE ）。當(dāng)本地?zé)o法實(shí)施TAE或TAE治療 失敗后，可考慮手術(shù)治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。19. ESGE建議考慮使用止血鉗作為消化性潰瘍出血的另一種內(nèi)鏡止 血方法。（弱推薦，中等質(zhì)量證

12、據(jù)）。內(nèi)鏡檢查后管理質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療1. ESGE推薦接受內(nèi)鏡止血的患者以及未行內(nèi)鏡治療的Fllb征象（附 著血凝塊）患者可考慮應(yīng)用大劑量PPI治療。（a ）內(nèi)鏡檢查完成后，應(yīng)以靜脈推注的方式給予PPI治療，然后連續(xù) 輸注（例如80mg，然后8 mg /小時(shí)）,持續(xù)72小時(shí)。（b ）或可考慮大劑量PPI靜脈推注（每天2次）或口服制劑（每天2 次）作為替代療法（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。內(nèi)鏡復(fù)查2. ESGE不推薦常規(guī)內(nèi)鏡復(fù)查作為NVUGIH管理的一部分（強(qiáng)推薦， 咼質(zhì)量證據(jù)）。復(fù)發(fā)岀血的處理3. ESGE推薦將復(fù)發(fā)出血定義為首次內(nèi)鏡止血成功后的再次出血（強(qiáng) 推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。4. ES

13、GE推薦如有臨床證據(jù)表明患者可能有復(fù)發(fā)出血的指征，應(yīng)再次 行內(nèi)鏡止血（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。5. ESGE推薦嘗試第二次內(nèi)鏡止血仍失敗的患者，可考慮行經(jīng)導(dǎo)管血 管造影栓塞（TAE ）。當(dāng)本地?zé)o法實(shí)施TAE或TAE治療失敗后可行手 術(shù)治療（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）6. ESGE推薦有反復(fù)消化性潰瘍出血臨床證據(jù)的患者，應(yīng)考慮應(yīng)用帽 裝夾治療。如第二次內(nèi)鏡止血仍失敗，可考慮行經(jīng)導(dǎo)管血管造影栓塞（TAE ）。當(dāng)本地?zé)o法實(shí)施TAE或TAE治療失敗后可行手術(shù)治療（強(qiáng) 推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。幽門蝮桿菌7. ESGE推薦繼發(fā)性消化性潰瘍的NVUGIH患者，在急性環(huán)境中下（內(nèi) 鏡檢查時(shí)）檢測是否存在幽門螺桿菌（Hp ）,如發(fā)現(xiàn)Hp陽性則應(yīng)適 當(dāng)應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。8. ESGE推薦Hp內(nèi)鏡檢查陰性的患者，應(yīng)再次檢測是否存在Hp （強(qiáng) 推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。9. ESGE推薦成功根除Hp的文獻(xiàn)（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。雙聯(lián)抗血小板治療與PPI聯(lián)合治療10. ESGE推薦需持續(xù)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT ）的急性 NVUGIH患者，應(yīng)與PPI聯(lián)合治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。重啟抗凝治療維生素K拮抗劑（VKA ）