2020分化型甲狀腺癌外科診療進(jìn)展及展望(完整版)

1、2020分化型甲狀腺癌外科診療進(jìn)展及展望（完整版）摘要甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，近年來(lái)，發(fā)病率呈明顯上升趨 勢(shì)。90%以上的甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（DTC），其治療主要采取 外科手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT ）模式。手術(shù)切除和淋巴 結(jié)清掃范圍的規(guī)范化，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)、甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)、頸部無(wú) 瘢痕美容手術(shù)等新技術(shù)的開展和規(guī)范化應(yīng)用,推動(dòng)了甲狀腺癌外科治療 的精細(xì)化、微創(chuàng)化，極大提升了安全性和治療效果。通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)和精 準(zhǔn)手術(shù)治療，術(shù)后規(guī)范化長(zhǎng)期隨訪，動(dòng)態(tài)觀察病情進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整治療 方案，尤其是對(duì)復(fù)發(fā)甲狀腺癌再手術(shù)病人，可以進(jìn)一步提高存活率和術(shù) 后生存質(zhì)量。對(duì)DTC發(fā)病機(jī)制

2、深入探討及關(guān)鍵調(diào)控基因靶點(diǎn)的研究，使 更具有針對(duì)性的靶向藥物應(yīng)用于晚期甲狀腺癌病人的治療z為具爭(zhēng)取了 手術(shù)機(jī)會(huì)。醫(yī)療大數(shù)據(jù)、人工智能診治系統(tǒng)的硏發(fā)為甲狀腺癌的精準(zhǔn)診 治提供了新的技術(shù)和思路。建立系統(tǒng)化、智能化隨訪管理平臺(tái)，可更加 科學(xué)地開展術(shù)后規(guī)范化管理及評(píng)價(jià)臨床治療的有效性和安全性。甲狀腺癌是目前最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤之一，也是發(fā)病率增長(zhǎng)最快的 實(shí)體腫瘤1 。據(jù)我國(guó)國(guó)家癌癥中心2019年最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，甲 狀腺癌總發(fā)病率位居惡性腫瘤第7位z女性位于第4位2 。與2017 年國(guó)家癌癥中心發(fā)布數(shù)據(jù)相比，盡管甲狀腺癌的發(fā)病位次沒(méi)有變化，但 是發(fā)病率仍有相對(duì)明顯上升趨勢(shì)3 。甲狀腺癌病理學(xué)類型中

3、90%是 分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer , DTC ),主要包括乳 頭狀癌和濾泡狀癌4。臨床中應(yīng)堅(jiān)持早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則。其治 療主要采取外科手術(shù)為主的綜合治療模式。手術(shù)是DTC治療中的重要環(huán) 節(jié)，直接影響術(shù)后治療方案的選擇和術(shù)后隨訪計(jì)劃的制定5 。此外， 內(nèi)分泌治療、1311治療、放療及生物靶向治療等在整個(gè)治療過(guò)程中也具 有重要的作用。本文對(duì)近20年甲狀腺癌外科治療理念變革、新技術(shù)的開 展應(yīng)用、術(shù)后規(guī)范化管理加以總結(jié)并探討未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。1 甲狀腺癌的精準(zhǔn)診斷為手術(shù)治療提供依據(jù)1.1 超聲檢查和超聲引導(dǎo)下穿刺活檢 術(shù)前進(jìn)行超聲檢查和超 聲引導(dǎo)下穿刺

4、活檢可明確腫瘤病理學(xué)類型和手術(shù)切除的范圍，術(shù)后復(fù)查 則可明確腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA ) 2015年版成人 甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌指南推薦，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)病人，超聲 是首選的檢查方式6。超聲檢查可以通過(guò)對(duì)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、 縱橫比、有無(wú)鈣化及血流情況進(jìn)行描述,進(jìn)而綜合評(píng)分并初步判斷良惡 性。但是該檢查方法準(zhǔn)確度與超聲機(jī)器的清晰度及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。 近年來(lái)，隨著超聲造影、彈性成像評(píng)分及三維成像技術(shù)的開展，超聲判 斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確度進(jìn)一步提高。細(xì)針穿刺活組織檢查(fine needle aspiration biopsy , FNAB )是確診結(jié)節(jié)性質(zhì)最準(zhǔn)確的方法，為

5、甲狀腺 疾病的個(gè)體化精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。該項(xiàng)技術(shù)在我國(guó)開展較晚，為了規(guī)范 該項(xiàng)技術(shù)的推廣應(yīng)用，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員 會(huì)等多個(gè)組織聯(lián)合制定了超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢專家共 識(shí)及操作指南（2018版）。共識(shí)中指出，F(xiàn)NAB分為細(xì)針扌由吸活檢和 無(wú)負(fù)壓細(xì)針活檢，兩種方式獲取細(xì)胞成分無(wú)差異，但后一種方法標(biāo)本中 血液成分更少，更有利于診斷。無(wú)論選擇哪種方法，均推薦超聲引導(dǎo)下 完成，使穿刺更準(zhǔn)確7 。有條件的單位可以開展穿刺洗脫液檢查7-8 。 但由于病理科醫(yī)生水平差異，或穿刺有效組織過(guò)少，均可能導(dǎo)致即便行 FNA仍不能確定結(jié)節(jié)良惡性的情況。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的快 速發(fā)

6、展，基因測(cè)序技術(shù)能夠有針對(duì)性地檢測(cè)甲狀腺癌的基因突變9 。 可對(duì)穿刺標(biāo)本行基因檢測(cè)（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等） 有助于提高診斷準(zhǔn)確率。文獻(xiàn)報(bào)道，基因突變檢測(cè)可使診斷敏感度提高 至86%100% f陽(yáng)性預(yù)測(cè)值提高至84%-100% 6 。1.2 CT、MRI、PET-CT檢查 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的甲 狀腺癌診療規(guī)范（2018年版）中將CT、MRI、PET-CT及功能代謝顯 像等檢查手段的應(yīng)用指征和在協(xié)助鑒別診斷中的意義進(jìn)行了概述10 。 CT檢查在鑒別良惡性方面不優(yōu)于超聲。但是對(duì)于評(píng)價(jià)甲狀腺腫瘤范圍、 與氣管、食管、大血管等周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,具有重要價(jià)值。此外，還可 判

7、斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及轉(zhuǎn)移部位。MRI和PET-CT檢查不作為甲狀 腺癌常規(guī)檢查手段。MRI檢查組織分辨率高，可評(píng)價(jià)病變范圍與周圍組 織結(jié)構(gòu)關(guān)系，但存在對(duì)鈣化灶不敏感、檢查時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。PET-CT檢查 可以對(duì)1311全身顯像（Dx-WBS ）陰性者明確有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。此外， 該方式還可以用于1311治療前的評(píng)估，如果PET-CT顯示高代謝病灶攝 碘能力差，則1311治療價(jià)值有限。通過(guò)影像學(xué)檢查，尤其是最常用的CT檢查,可以與超聲檢查相互補(bǔ)充，使術(shù)前病理學(xué)分期評(píng)估更加準(zhǔn)確， 有助有制定合理的手術(shù)方案。2 甲狀腺癌外科手術(shù)現(xiàn)狀和進(jìn)展手術(shù)是DTC治療中最重要的方法。手術(shù)規(guī)范與否直接影響病人后續(xù) 治

8、療和預(yù)后。既往，甲狀腺癌手術(shù)切除和淋巴結(jié)清掃范圍缺乏統(tǒng)一的規(guī) 范。近年來(lái),國(guó)際和國(guó)內(nèi)多個(gè)學(xué)術(shù)組織對(duì)甲狀腺癌的手術(shù)范圍進(jìn)行了規(guī) 范。對(duì)于淋巴結(jié)清掃，以中國(guó)為代表的亞洲地區(qū)與歐美地區(qū)還存在一定 的差異。2.1 原發(fā)灶切除方式 目前，甲狀腺癌主要有兩種切除方式：甲 狀腺腺葉+峽部切除、全或近全甲狀腺切除。術(shù)前需要通過(guò)超聲、FNAB、 CT等主要的輔助檢查評(píng)估腫瘤大小、單灶或多灶、有無(wú)侵犯包膜或周圍 組織、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、病理學(xué)亞型，以明確甲狀腺癌手術(shù)切除 范圍。依據(jù)疾病分期、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度，結(jié)合病人及家屬意愿，權(quán)衡術(shù)式的 利弊，合理制定規(guī)范的手術(shù)方案，兼顧個(gè)體化治療。我國(guó)指南指出,腺 體內(nèi)單發(fā)DT

9、C ,腫瘤原發(fā)灶1 cm.復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)腺體無(wú)結(jié)節(jié)，均可行腺葉+峽部切除8 。2015年 版ATA指南擴(kuò)大了腺葉+峽部切除的指征：對(duì)于腫瘤最大徑4 cm、不 伴腺外侵犯及術(shù)前未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，均可行單側(cè)腺葉+峽部切除 6 。一項(xiàng)回顧性研究表明，對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為中低危、TNM分期為I 期，分別行腺葉切除或全甲狀腺切除術(shù)，隨訪5年，兩組病人術(shù)后復(fù)發(fā) 率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義11 。對(duì)于腫瘤直徑4 cm、有腺外侵犯或遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移者行全或近全甲狀腺切除術(shù)。行全或近全甲狀腺切除術(shù)有助于術(shù)后 1311治療及長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血清甲狀腺球蛋白（Tg ）水平6 。有研究表明, 手術(shù)方式直接影響

10、DTC復(fù)發(fā)率和病死率，對(duì)于復(fù)發(fā)高危病人，未行雙側(cè) 甲狀腺全切除，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)増加2倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)増加4.9倍12 。主 要原因是沒(méi)有行全甲狀腺切除手術(shù)，失去了 1311治療的機(jī)會(huì)。另一方面z 行全甲狀腺切除手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷或甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)高于單 側(cè)切除。因此，選擇手術(shù)方式須兼顧功能保護(hù)、提高生活質(zhì)量等因素。2.2 淋巴結(jié)清掃范圍對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，建議行預(yù)防性清掃，而對(duì)于側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)，僅行治療性清掃,不推薦預(yù)防性清掃。頸部淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌病人術(shù)后復(fù)發(fā)率増高和存活率降低的危險(xiǎn)因素。規(guī)范 化甲狀腺切除和徹底的、合理的頸部淋巴結(jié)清掃是目前公認(rèn)的首選治療 方案。我國(guó)的分化型甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴

11、結(jié)清掃專家共識(shí)（2017版） 進(jìn)一步規(guī)范了 DTC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷和外科治療方式13 o DTC淋巴結(jié)清掃范圍包括中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）和側(cè)頸區(qū)（口 V區(qū)）。中央 區(qū)是甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見的轉(zhuǎn)移部位，對(duì)于該區(qū)域淋巴結(jié)是 否行預(yù)防性清掃目前仍存在爭(zhēng)議。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于術(shù)前超聲、CT、MRI 等檢查均未發(fā)現(xiàn)頸部有異常淋巴結(jié)的情況，行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃 后送病理學(xué)檢查，有28%33%的病人存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14 。如果不 預(yù)防清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，勢(shì)必導(dǎo)致近1/3的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的 病人未能得到清掃而發(fā)生轉(zhuǎn)移。由于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)也是甲狀腺癌術(shù)后最 常見的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位，如果初次手術(shù)不徹底清掃該

12、區(qū)，一旦術(shù)后該部位 淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，再次手術(shù)清掃淋巴結(jié)會(huì)造成喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷 的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加?？梢?，預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃確有必要。但是，2015 年版ATA指南推薦，對(duì)于T1、T2、cNO、非侵襲性乳頭狀癌及大部分 濾泡狀癌病人，不常規(guī)預(yù)防性清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)6 。對(duì)于美國(guó)人群, 此項(xiàng)推薦是否合理，仍需要國(guó)際性的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)和明確。對(duì)于 DTC不推薦預(yù)防性清掃側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)，僅對(duì)于術(shù)前影像學(xué)等檢查評(píng)估懷 疑側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)存在異常情況，則行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。3 應(yīng)用新技術(shù)助力外科手術(shù)水平提高在遵循甲狀腺癌規(guī)范化手術(shù)治療的同時(shí)，功能保護(hù)和美觀需求日益得 到重視。3.1 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)(i

13、ntraoperative neuromonitoring , IONM ) 喉返神經(jīng)保護(hù)是甲狀腺手術(shù)的重點(diǎn)。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn) 聲音嘶啞，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起呼吸困難甚至窒息，需要行氣管切開。 而IONM在甲狀腺手術(shù)中可起到了重要的保護(hù)作用，日益受到重視。中 國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)于2013年制定了甲 狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南(中國(guó)版)，其中明 確了神經(jīng)監(jiān)測(cè)操作步驟15-16 。鑒于病人對(duì)術(shù)后聲音質(zhì)量的要求越 來(lái)越高，喉上神經(jīng)外支(external branch of superior laryngeal nerve z EBSLN )的保護(hù)日益重要，

14、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師 委員會(huì)等多個(gè)專業(yè)委員會(huì)或?qū)W組聯(lián)合制定了甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)中喉 上神經(jīng)外支保護(hù)與監(jiān)測(cè)專家共識(shí)(2017版)17 。近年來(lái)，中國(guó) 研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲 狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)一直致力于IONM的推廣應(yīng)用z在國(guó)內(nèi)多個(gè)甲狀腺 外科中心建設(shè)了培訓(xùn)基地。3.2 甲狀旁腺保護(hù)技術(shù) 甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷導(dǎo)致術(shù)后甲狀旁腺功能低下一直是手術(shù)技術(shù)層面的一個(gè)難題。具損傷包括挫傷、 血供障礙和誤切。甲狀腺手術(shù)中，甲狀旁腺和淋巴脂肪組織容易混淆， 尤其是存在旁腺位置變異、體積較小等情況時(shí)，容易造成誤切。暫時(shí)性 甲狀旁腺功能低下造成一過(guò)性低鈣

15、，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間會(huì)自行恢復(fù)，對(duì)病人 生活質(zhì)量影響較??；而永久性甲狀旁腺功能低下則會(huì)造成永久性低鈣， 表現(xiàn)為手足麻木和四肢抽搐，嚴(yán)重者會(huì)引起喉肌痙攣，引起呼吸困難、 窒息等，對(duì)病人生活造成嚴(yán)重影響。為減少甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺功能 減退的發(fā)生，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)于 2015年發(fā)布了甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)專家共識(shí)，進(jìn)一步規(guī)范 了甲狀保護(hù)技術(shù)應(yīng)用18-19 。共識(shí)中指出，在手術(shù)操作中，應(yīng)緊貼 甲狀腺固有被膜正確處理甲狀腺上下動(dòng)脈，可更好的保留甲狀旁腺的血 供。有多種甲狀旁腺識(shí)別方法，如肉眼識(shí)別、沉浮試驗(yàn)、亞甲藍(lán)正顯像 （目前很少應(yīng)用）、術(shù)中冰凍病理切片、洗脫液PTH檢查、納米

16、炭負(fù)顯 像等，每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。近年來(lái)，納米炭負(fù)顯影技術(shù)逐漸開展應(yīng)用， 向甲狀腺腺體內(nèi)注射納米炭后，甲狀腺腺體黑染，甲狀旁腺不黑染,可 以使甲狀旁腺特異性負(fù)顯影，有利于準(zhǔn)確識(shí)別甲狀旁腺。另外，納米炭 可沿著淋巴管引流，用于前哨淋巴結(jié)示蹤，特異性強(qiáng),可用于鑒別甲狀 旁腺和淋巴結(jié)，在更好的保護(hù)甲狀旁腺的基礎(chǔ)上，清掃更多的淋巴結(jié)， 術(shù)后分期更準(zhǔn)確，提高手術(shù)療效。研究報(bào)道引D朵菁綠熒光實(shí)時(shí)成像技 術(shù)對(duì)于甲狀腺癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃具有指導(dǎo)價(jià)值。向腺體內(nèi)注射D引跺菁 綠后，在熒光探頭激發(fā)術(shù)區(qū)后，腺體和淋巴結(jié)在屏幕上顯示高亮度,甲 狀旁腺呈灰色，可以有助于精確識(shí)別甲狀旁腺，同時(shí)幫助特異性識(shí)別淋 巴結(jié)，并可以

17、達(dá)到實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像，使淋巴結(jié)清掃更加徹底，可以作為術(shù) 中甲狀旁腺識(shí)別和淋巴結(jié)示蹤的一種新方法20 。該技術(shù)仍需要大樣 本臨床硏究證實(shí)其淋巴結(jié)示蹤的優(yōu)勢(shì)。3.3 腔鏡和機(jī)器人甲狀腺手術(shù) 常規(guī)甲狀腺開放手術(shù)的頸部切 口在一定程度上影響了美觀。特別是對(duì)于瘢痕體質(zhì)的病人，頸部瘢痕對(duì) 病人造成了心理壓力。腔鏡甲狀腺手術(shù)使切口高度隱藏，可以實(shí)現(xiàn)頸部 無(wú)切口，達(dá)到很好的美容效果。腔鏡甲狀腺手術(shù)的開展已經(jīng)有20余年歷 史。Gagner等21 于1996年首次報(bào)道了腔鏡下甲狀旁腺次全切除 術(shù)。HUscher等22 于1997年首次報(bào)道胸壁入路腔鏡下甲狀腺腺葉 切除術(shù)。Miccol等23 于1997年報(bào)道了腔鏡輔助

18、甲狀腺手術(shù)-Miccoli 手術(shù)。國(guó)內(nèi)于2001年開始逐步開展腔鏡甲狀腺手術(shù)24。手術(shù)入路 包括胸前入路、鎖骨下入路、腋下入路、腋乳入路和經(jīng)口入路等25。 胸前入路是首選的頸外途徑，該入路又包括胸乳入路和全乳皐入路,其 中全乳皐入路美容效果更佳。隨著腔鏡設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，腔鏡技術(shù) 的不斷提高，手術(shù)適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，但應(yīng)堅(jiān)持治病第一、功能保護(hù) 第二、美容第三的原則，避免盲目開展和隨意創(chuàng)新25 。臨床中應(yīng)嚴(yán) 格把握適應(yīng)證，甲狀腺惡性腫瘤中只有分化型甲狀腺癌直徑s2 cm ,且 未侵犯鄰近器官，才適于行腔鏡甲狀腺手術(shù)。但是，腔鏡甲狀腺手術(shù)亦 有其不足之處，例如，不規(guī)范的操作會(huì)造成出血，污染術(shù)區(qū)，

19、嚴(yán)重者需 要中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；淋巴結(jié)清掃存在盲區(qū)，對(duì)于I、HB、V、vn區(qū)或胸鎖 關(guān)節(jié)及鎖骨水平以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，難以達(dá)到理想的顯露效果；腔鏡手 術(shù)所使用的的器械為直桿器械，由于杠桿效應(yīng)和筷子效應(yīng)的存在，在 清掃時(shí)操作空間受限，會(huì)造成清掃不徹底。近年來(lái)，機(jī)器人外科手術(shù)系 統(tǒng)以具高分辨3D成像、器械腕部7個(gè)自由度、濾除震顫、主-仆式遠(yuǎn) 距離操作等獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在多種部位手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。由于甲狀腺 手術(shù)操作空間狹小，特別是需要保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，故需要精細(xì) 操作，機(jī)器人手術(shù)恰恰以具獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)滿足了此項(xiàng)要求。我國(guó)機(jī)器人 手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)專家共識(shí)中也明確了甲狀腺癌應(yīng) 用該項(xiàng)技術(shù)的適應(yīng)

20、證，具體為：腫瘤直徑2 cm ,無(wú)氣管、食管和血管 神經(jīng)等鄰近組織器官侵犯，無(wú)頸部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移且腫大淋巴結(jié)無(wú)融合 固定z上縱隔無(wú)淋巴結(jié)腫大26 。雖然機(jī)器人甲狀腺手術(shù)近年來(lái)得到 不斷開展，但高額的手術(shù)費(fèi)用和系統(tǒng)維護(hù)費(fèi)、較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間等因素限 制了其在臨床普遍開展。腔鏡和機(jī)器人甲狀腺手術(shù)目前仍處于開始階段, 其安全性和有效性仍然需要更多臨床研究數(shù)據(jù)提供高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 支持。4 多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT ）模式制定科學(xué)的治療策略MDT模式目前已經(jīng)用于多種腫瘤的治療，在全球范圍內(nèi)廣泛推廣并 取得良好的效果?？梢酝ㄟ^(guò)定期、定時(shí)、定員、定址的多學(xué)科討論會(huì)形 式，真正實(shí)現(xiàn)與疾病診治密切相關(guān)的學(xué)科

21、之間無(wú)縫連接,匯集多學(xué)科最 新發(fā)展動(dòng)態(tài)，進(jìn)而制定更為科學(xué)、合理、有效的診療策略，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化、 精準(zhǔn)治療，最終提高疾病綜合療效。甲狀腺癌治療模式是以外科為主的 綜合治療，包括：手術(shù)、內(nèi)分泌治療、1311治療、放療、靶向治療等。 整個(gè)診治過(guò)程涉及甲狀腺外科、耳鼻喉科、胸外科、麻醉科、內(nèi)分泌科、 核醫(yī)學(xué)科、放療科、腫瘤內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、超聲科、病理科、影像科 等。尤其是對(duì)于復(fù)雜疑難的甲狀腺癌，制定科學(xué)合理的圍手術(shù)期管理和 手術(shù)策略以及術(shù)后輔助治療方案尤為重要。因此，MDT應(yīng)貫穿復(fù)雜疑難 甲狀腺癌疾病診療全過(guò)程27 。5 術(shù)后規(guī)范化管理有助于評(píng)價(jià)和鞏固外科療效術(shù)后規(guī)范化管理包括規(guī)范化輔助治療和規(guī)范化隨

22、訪。DTC是相對(duì)惰 性病程的惡性腫瘤，經(jīng)過(guò)外科手術(shù)為主的綜合治療，整體預(yù)后較好，10 年存活率高達(dá)93%，但其中約30%的DTC病人會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，約 2/3發(fā)生在術(shù)后年10年內(nèi)28-29 。因此，DTC病人的長(zhǎng)期規(guī)范化隨 訪和監(jiān)控尤為重要。對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后病人，尤其是對(duì)于復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)者， 通過(guò)術(shù)后規(guī)范化隨訪，可以動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。盡 管根據(jù)2018年美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，目前我國(guó)的甲狀腺癌 5年存活率（84.3% ）低于美國(guó)（98.3% ）,但相信通過(guò)早期篩查的普及、 外科技術(shù)水平的不斷提高，以及術(shù)后規(guī)范化管理，此生存差距會(huì)逐漸縮 小30-31 。5.1 術(shù)后危

23、險(xiǎn)度評(píng)估 術(shù)后危險(xiǎn)度評(píng)估包括初始危險(xiǎn)度評(píng)估和 再次危險(xiǎn)度評(píng)估8 。初始危險(xiǎn)度評(píng)估是以術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后數(shù)周獲得 信息為參考依據(jù)，進(jìn)行精確復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分級(jí),分為低危組、中危組和高 危組，根據(jù)分級(jí)制定治療和后續(xù)隨訪計(jì)劃。對(duì)于高危死亡或高危復(fù)發(fā)者， 手術(shù)后必須行1311治療及其他系統(tǒng)性輔助治療；低危死亡或低危復(fù)發(fā)者 隨訪過(guò)程無(wú)需TSH抑制治療及冥他輔助治療；對(duì)于低?；蛑形Ｕ邔?shí)施輔 助治療前均須對(duì)治療的利弊進(jìn)行個(gè)體化分析32 。當(dāng)治療1 2年后， 須重新評(píng)估復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度，將治療反應(yīng)加入評(píng)估體系6 。（ 1 ）良好組： 抑制狀態(tài)下和刺激狀態(tài)下,Tg均1 pg/L,超聲檢查未發(fā)現(xiàn)病灶。（2） 般組：抑制狀態(tài)下Tg 1 pg/L z刺激狀態(tài)Tg為110 pg/U超聲 檢查無(wú)特異性改變或僅見到穩(wěn)定的直徑 1 pg/L或刺激狀態(tài)Tg10 pg/L ;血 清Tg升高；斷層及核醫(yī)學(xué)成像發(fā)現(xiàn)直徑1 cm病灶，尤其是病灶體積 増大或氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)較機(jī)斷層掃描（FDG-PET ）顯像陽(yáng)性32.對(duì)于評(píng)估良好組，可以降低后續(xù)隨訪頻率；對(duì)于一般組，應(yīng)以 密切觀察為主，僅在有證據(jù)表明病灶存在及血清Tg升高時(shí)給予輔助治 療，而對(duì)于欠佳組，應(yīng)給予積極的輔助治療。5.2 術(shù)后輔助治療 對(duì)于DTC ,術(shù)后輔助治療主要為TSH抑制 治療和1311治療。通過(guò)補(bǔ)充甲狀腺素來(lái)維持人體需要的甲狀