高出血風(fēng)險(xiǎn)患者PCI術(shù)后抗血小板策略

1、高岀血風(fēng)險(xiǎn)患者PCI術(shù)后抗血小板策略（最全版）目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention , PCI）已成為治療冠心病最有效的手段之一。然而由于PCI 操作中血管內(nèi)膜損傷的促血栓作用，加之絕大多數(shù)急性心肌梗死患者冠狀 動(dòng)脈存在嚴(yán)重血栓負(fù)荷，因此，PCI圍手術(shù)期的抗血小板治療尤為重要。 但值得注意的是,抗血小板治療的同時(shí)可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需要根據(jù)患者的 情況權(quán)衡利弊制定個(gè)體化抗血小板策略。本文著重探討高出血風(fēng)險(xiǎn)患者 PCI術(shù)后個(gè)體化抗血小板治療策略的進(jìn)展。國(guó)內(nèi)外指南抗血小板推薦阿司匹林聯(lián)合血小板P2Y12受體抑制劑是目前冠心病患者PCI術(shù)后 抗

2、血小板治療標(biāo)準(zhǔn)方案，既往硏究證實(shí)雙聯(lián)抗血小板治療可降低PCI術(shù)后 支架內(nèi)血栓及再發(fā)心梗等心血管事件。隨著PCI術(shù)后抗血小板藥物硏究的 進(jìn)展，國(guó)內(nèi)外指南及專家共識(shí)的相關(guān)推薦也在不斷更新。2016年 ACC/AHA頒布的冠心病雙聯(lián)抗血小板指南提出對(duì)植入DES/BMS的急性 冠脈綜合征（acute coronary syndrome, ACS ）患者雙聯(lián)抗血小板至少 12個(gè)月（I）,若無(wú)明確出血事件或高出血風(fēng)險(xiǎn)可延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板時(shí)限 （lib ）,對(duì)植入 DES 的穩(wěn)定型冠心?。╯table coronary artery disease ,SCAD ）患者雙聯(lián)抗血小板至少6個(gè)月（I） 1。2017

3、年ESC/EACTS頒布 的冠心病患者雙聯(lián)抗血小板指南指出對(duì)于植藥物涂層支架(drug eluted stent, DES ) /全屬裸支架(bare - metal stent , BMS )/藥物涂層球囊 (drug coated balloon , DCB )的ACS患者推薦12個(gè)月雙聯(lián)抗血小板 (IA ),對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)ACS患者可縮短至6個(gè)月(Ila B )，對(duì)于缺血高 危患者可延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板時(shí)限(lib B );對(duì)于穩(wěn)定型冠心病患者PCI 術(shù)后推薦雙聯(lián)抗血小板至少6個(gè)月(IA),對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定型冠心病 患者雙聯(lián)抗血小板1個(gè)月(lib C )至3個(gè)月(Ila C ) 2O 20

4、16年中國(guó)經(jīng) 皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南推薦對(duì)于穩(wěn)定型冠心病植入DES后雙聯(lián)抗血小 板至少6個(gè)月(I B ),對(duì)于高出血患者可考慮縮短(II b A )，對(duì)于缺血高 危、低出血風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮延長(zhǎng)時(shí)限；對(duì)ACS患者推薦雙聯(lián)抗血小板治 療至少12個(gè)月(IA),除非有禁忌(如出血風(fēng)險(xiǎn)較高)3。目前岀血事件情況及對(duì)預(yù)后影響雙聯(lián)抗血小板治療所帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)是影響預(yù)后的重要因素之一。因 抗栓治療后出血程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，不便于臨床應(yīng)用和數(shù)據(jù)比較。2011 年出血學(xué)術(shù)硏究會(huì)(BARC )制定的出血分類標(biāo)準(zhǔn)獲得廣泛認(rèn)同4。GRACE 研究顯示全球ACS患者總體出血率約4%5。Cure硏究中氯毗格雷組主要 出血事件

5、率較安慰劑組明顯增加(3.7%vs. 2.7%),但危機(jī)生命的出血事 件(2.2 % vs. 1.8 %)及出血性卒中無(wú)顯著差異(0.1 % vs. 0.1%)6o PLATO硏究顯示替格瑞洛組較氯毗格雷組相比主要出血事件無(wú)顯著差異 (11.6% and 11.2%),但顱內(nèi)出血事件率律略高于氯毗格雷組(0.3% vs.0.2%)7。一項(xiàng)納入3560例接受PCI術(shù)的AMI患者的TRIUMPH研究顯 示滋擾性出血(定義為BARC1型發(fā)生率為37.5%8。另生率分別為35.7% 和27.1 %9。GRACE硏究提示大出血明顯增加ACS患者院內(nèi)死亡率5。 同時(shí)主要出血增加ACS患者30天死亡率、心肌

6、梗死及腦卒中風(fēng)險(xiǎn)10。 小出血導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降11。滋擾性出血影響用藥依從性及遠(yuǎn)期臨床 解決8。因此患者的出血風(fēng)險(xiǎn)是影響PCI術(shù)后冠心病患者總體預(yù)后的重要 因素之一。岀血及缺血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和權(quán)衡由于出血往往是多種因素共同作用的結(jié)果，單一因素預(yù)測(cè)出血的能力 有限，建議采用綜合因素評(píng)分的方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?；颊咭蛩匕ǎ焊啐g、 女性、低體重、慢性腎臟病、貧血、心力衰蝎、高血壓、糖尿病、原有血 管疾病、血小板減少癥、既往出血病史、抗血小板藥物高反應(yīng)性等。藥物 因素包括：抗栓藥物的種類、劑量、時(shí)程、聯(lián)合用藥的數(shù)量以及交叉重疊 使用等。介入操作與器械因素包括：血管徑路、血管鞘外徑、血管鞘置入 時(shí)間以及是

7、否應(yīng)用血管縫合器等。目前國(guó)內(nèi)外指南均建議在PCI術(shù)前使用 CRUSADE評(píng)分來(lái)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)12。此外 近年提出在PCI前使用PRECISE -DAPT評(píng)分及到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)程后使用DAPT評(píng)分進(jìn)行缺血及出血評(píng)分 權(quán)衡和評(píng)估雙聯(lián)抗血小板時(shí)限2。因此，PCI術(shù)后需要權(quán)衡缺血和出血風(fēng) 險(xiǎn)個(gè)體化制定抗血小板方案，及綜合管理病人的出血因素，從而改善患者 的總體預(yù)后。個(gè)體化抗血小板方案種類，劑量選擇，時(shí)限目前對(duì)于PCI術(shù)后的穩(wěn)定型冠心病和ACS患者阿司匹林推薦劑量為 75mg - 100mg ,不推薦增加阿司匹林劑量。對(duì)PCI術(shù)后穩(wěn)定型冠心病患 者扔推薦波立維75mg ,PEGASUS - TIMI 54硏

8、究納入了既往存在心梗病 史且低出血風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)定型冠心病人,全部受試者均接受小劑量阿司匹林治 療，并在此基礎(chǔ)上將其隨機(jī)分為3組，分別予以替格瑞洛90 mg bid ,替 格瑞洛60 mg bid ,或安慰劑治療。結(jié)果顯示兩組雙聯(lián)抗血小板治療有效 性都優(yōu)于安慰劑，兩劑量替格瑞洛組的TIMI主要出血及輕微出血發(fā)生率 均明顯高于阿司匹林組,但致命性出血及顱內(nèi)出血與阿司匹林無(wú)差異，60 mg替格瑞洛的出血和其他副作用似乎較小，因此對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)明 顯出血事件的患者，小劑量替格瑞洛可能是相對(duì)安全的選擇13。對(duì)接受 PCI術(shù)的ACS患者優(yōu)先推薦替格瑞洛90mg bid或普拉格雷10mg qd , 但考慮到

9、PLATO硏究中顱內(nèi)出血事件及主要和次要出血之和高于氯毗格 雷組,因此對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮使用氯毗格雷7。近年來(lái)多項(xiàng)RCT 研究（SECURITY , EXCELLENT , RESET z OPTIMIZE z ISAR - SAFE ） t匕較DES術(shù)后縮短雙聯(lián)抗血小板時(shí)限（3個(gè)月-6個(gè)月）與延長(zhǎng)時(shí)限（N 12個(gè)月）在預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)的差異14-18。近期一項(xiàng)納入10項(xiàng)硏究的 meta分析結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)12個(gè)月雙聯(lián)抗血小板相比，縮短時(shí)限明顯減 少出血事件，但缺血事件并無(wú)顯著差異；大于12個(gè)月的延長(zhǎng)方案明顯減 少心梗及支架內(nèi)血栓事件，但出血及全因死亡率增加19。因此雙聯(lián)抗血小 板時(shí)限依

10、據(jù)目前扌旨南穩(wěn)定型冠心病DES術(shù)后至少6個(gè)月,ACS患者DES 術(shù)后至少1年，但需根據(jù)出血及缺血風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡縮短或延長(zhǎng)時(shí)限。單聯(lián)抗血小板如上述，近10年來(lái)阿司匹林聯(lián)合ADP受體拮抗劑抗血小板藥物成為 PCI術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)抗血小板方案。雖然氯毗格雷是目前最常用的ADP受體拮 抗劑，但氯毗格雷存在抗血小板治療反應(yīng)多態(tài)性（藥物抵抗及慢反應(yīng)）。 研究發(fā)現(xiàn)攜帶CYP2C19 LOF等位基因（主要是CYP2C19*2 ）的患者體 內(nèi)氯毗格雷活化代謝率下降，且臨床預(yù)后差。但多項(xiàng)通過(guò)檢測(cè)CYP2C19 基因型來(lái)指導(dǎo)個(gè)體化抗血小板方案的RCT硏究（ARCTIC , GRAVITAS , TRIGGERPCI）均未得到改

11、善預(yù)后的陽(yáng)性結(jié)果20 - 23。替格瑞洛是新型 P2Y12受體拮抗劑，可阻斷ADP與P2Y12受體結(jié)合從而抑制血小板活化, 同時(shí)使AC上調(diào)引起血小板抑制作用，隨后增加cAMP水平，此外也可抑 制TXA2的生成和其他血小板激活機(jī)制（包括GPIIb /Illa受體的激活）,從 而和氯毗格雷相比抗血小板聚集作用更強(qiáng)，起效快,個(gè)體差異小，且改善 ACS患者預(yù)后24 - 26。新型抗血小板藥物的出現(xiàn)使得單藥治療以替換目 前的DAPT方案成為可能。GLOBAL LEADERS硏究旨在探討PCI后1個(gè)月DAPT （避免急性和 亞急性血栓事件），繼以23個(gè)月替格瑞洛治療的有效性和安全性，對(duì)照 組在PCI后給予

12、12個(gè)月雙聯(lián)抗血小板，繼以12個(gè)月阿司匹林治療。該硏 究納入16000例急性冠脈綜合征和經(jīng)過(guò)挑選的穩(wěn)定性冠心病患者。研究結(jié) 果證實(shí)，24個(gè)月時(shí)，主要療效終點(diǎn)治療組與對(duì)照組間主要終點(diǎn)不存在統(tǒng)計(jì) 學(xué)差異，兩組間的出血風(fēng)險(xiǎn)也沒(méi)有顯著差異，24月時(shí)硏究替格瑞洛單藥組 能夠減少支架內(nèi)事件，且具有較低的全因死亡率27。SMART - CHOICE 研究由韓國(guó)硏究者發(fā)起，納入了 3000例行PCI的冠心病患者，干預(yù)組給 予3個(gè)月雙聯(lián)抗血小板,繼以9個(gè)月P2Y12受體抑制劑，對(duì)照組給予12 個(gè)月雙聯(lián)抗血小板。主要終點(diǎn)為1年死亡、心肌梗死及腦血管事件。 STOPDAPT - 2研究納入3000例行PCI的冠心病患者，干預(yù)組在1個(gè)月 DAPT后繼以氯毗格雷單藥治療直至5年，對(duì)照組則在1年雙聯(lián)抗血小板 后給予阿司匹林4年，比較兩組的復(fù)合終點(diǎn)（心源性死亡、心肌梗死、肯 定的支架內(nèi)血栓形成、卒中及出血）。TWILIGHT試驗(yàn)則將研究人群聚焦 于高?；颊?。該硏究擬入選9000例行PCI的高危患者，干預(yù)組給予3個(gè) 月雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛），繼以12