炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)支持治療專(zhuān)家共識(shí)

1、炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)支持治療專(zhuān)家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組營(yíng)養(yǎng)支持治療是炎癥性腸病(inflammatory bowel diseaseJBD) 治療中的一個(gè)重要組成部分，但又有很強(qiáng)專(zhuān)業(yè)性。我國(guó)炎癥性腸病診 斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)中對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療的內(nèi)容未展開(kāi)論述，現(xiàn)由中華 醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 學(xué)分會(huì)及國(guó)內(nèi)部分胃腸外科專(zhuān)家討論制定本共識(shí)。根據(jù)證據(jù)級(jí)別的高 低,本共識(shí)將推薦等級(jí)為強(qiáng)烈推薦、“推薦和建議3個(gè)等級(jí)。一、介紹1 概況：營(yíng)養(yǎng)不良是IBD最常見(jiàn)的全身癥狀之一,其發(fā)生率可達(dá) 85%。國(guó)內(nèi)雖然還沒(méi)有大規(guī)模的流行病學(xué)資料，但統(tǒng)計(jì)顯示，外科住院 克羅恩病

2、(Crohns disease,CD)患者合并營(yíng)養(yǎng)不良者高達(dá)86.7% o CD患者合并營(yíng)養(yǎng)不良比潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)患 者多見(jiàn)，活動(dòng)期合并營(yíng)養(yǎng)不良比緩解期普遍。由于活動(dòng)量少以及使用糖 皮質(zhì)激素(后文簡(jiǎn)稱(chēng)激素)等原因，緩解期IBD患者可以表現(xiàn)為肥胖，這 現(xiàn)象在兒童更多見(jiàn)。營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)形式多種多樣，其中以蛋白質(zhì)能量型營(yíng)養(yǎng)不良多見(jiàn), 表現(xiàn)為消瘦和體重下降,疾病后期也可以呈現(xiàn)為混合型營(yíng)養(yǎng)不良。微量 元素和維生素缺乏很常見(jiàn)，活動(dòng)期和緩解期患者均可發(fā)生，病史漫長(zhǎng)者 尤其明顯?；啬c病變、回腸切除以及治療藥物等因素的影響常導(dǎo)致維 生素B12和葉酸缺乏，缺鐵性貧血也相當(dāng)

3、普遍。脂肪和脂溶性維生素 (維生素A、D、E、K)吸收不良,造成血25(OH)-維生素D濃度降低，加 劇鈣丟失，出現(xiàn)骨質(zhì)減少或骨軟化。如果使用激素，骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏 松發(fā)病率會(huì)進(jìn)一步提高。腹瀉還會(huì)造成不同程度的鉀、鎂、鈣和磷丟 失，約有10%UC患者會(huì)出現(xiàn)鋅缺乏，兒童CD缺鋅現(xiàn)象更晉遍。2. 營(yíng)養(yǎng)不良的原因：IBD患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因主要有以下幾個(gè)方 面：(1)由于進(jìn)食可能誘發(fā)腹痛、腹瀉、梗阻和出血等胃腸道癥狀，造成患 者進(jìn)食恐懼,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝人減少;(2)由于腸管炎癥、潰瘍和腹瀉的影響, 從腸黏膜表面丟失的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)增加;(3)腸道不同部位和范圍的病變對(duì) 營(yíng)養(yǎng)攝人有不同程度的影響，小腸吸收營(yíng)養(yǎng)的作

4、用大于結(jié)直腸，回腸的 作用大于空腸。腸外痿、腸內(nèi)痿以及反復(fù)小腸(尤其是回腸)切除會(huì)導(dǎo)致 腸管吸收面積減少，腸內(nèi)痿形成的盲檸使得細(xì)菌過(guò)度繁殖，不利于營(yíng)養(yǎng) 物質(zhì)吸收;(4)活動(dòng)期或合并感染的患者存在高分解代謝狀態(tài)，增加能量 消耗;(5)治療藥物(如激素、柳氮磺毗唳等)對(duì)營(yíng)養(yǎng)和代謝產(chǎn)生不良影響O3. 營(yíng)養(yǎng)不良的后果:營(yíng)養(yǎng)不良削弱患者抗感染能力，影響手術(shù)切口 和腸吻合口愈合,延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，降低 生活質(zhì)量。營(yíng)養(yǎng)不良也是造成IBD兒童和青少年生長(zhǎng)發(fā)育遲緩和停 滯的主要原因。4. 營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的：IBD營(yíng)養(yǎng)支持不但能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)狀 況,提高生活質(zhì)量，減少手術(shù)并發(fā)癥，還能夠

5、誘導(dǎo)和維持CD緩解，促進(jìn) 黏膜愈合，改善自然病程。因此,本共識(shí)認(rèn)為將IBD的營(yíng)養(yǎng)支持稱(chēng)為營(yíng) 養(yǎng)支持治療更為合適。5. 營(yíng)養(yǎng)支持治療與藥物治療的關(guān)系:營(yíng)養(yǎng)支持治療與藥物治療在 IBD治療中相輔相成，藥物治療是基礎(chǔ)，藥物治療控制病情可以改善營(yíng) 養(yǎng)狀況，但某些藥物也可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)支持治療能改善IBD對(duì) 藥物治療的反應(yīng)性。二、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩査與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定推薦對(duì)IBD患者常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩査，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者需進(jìn)行 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定，營(yíng)養(yǎng)支持治療期間進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。1. 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩査:營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo) 致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩査工具有多種，本共識(shí)推 薦使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩

6、査工具2002(NRS-2002)o NRS-2002評(píng)分分 提示有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。硏究結(jié)果表明,隨著疾病嚴(yán)重 程度的加劇，具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的IBD患者比例顯著増加。2. 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定:包括主觀與客觀兩個(gè)部分。本共識(shí)推薦以病人整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估表(scoredPatient-Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA)作為主觀評(píng)定工具，并建議在 營(yíng)養(yǎng)支持小組指導(dǎo)下實(shí)施。參考PG-SGA結(jié)果,本共識(shí)建議將IBD 患者營(yíng)養(yǎng)狀況分為:重度營(yíng)養(yǎng)不良*9分）,中度營(yíng)養(yǎng)不良（48分）及營(yíng) 養(yǎng)正常（03分）?？陀^部分包括靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩種測(cè)量方法，靜態(tài)

7、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定包括人體測(cè) 量指標(biāo)，如身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上 臂肌圍、總蛋白、白蛋白及其他用于估計(jì)慢性營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo);動(dòng)態(tài)評(píng) 定和療效評(píng)價(jià)見(jiàn)后文五（二）”。應(yīng)用靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定時(shí)應(yīng)注意:體重和 BMI等人體測(cè)量指標(biāo)在患者大量輸液、肥胖、水腫或體液潴留時(shí)，準(zhǔn) 確性會(huì)受影響，血漿蛋白水平的變化亦受多種因素影響，作為疾病急性 期機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo)并不準(zhǔn)確。三、營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施1. 營(yíng)養(yǎng)支持小組（nutrition support team, NST）:建議由 NST 執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。NST由多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員構(gòu)成，包括醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù) 士、藥劑師等。針對(duì)IBD患者,NST

8、主要承擔(dān)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)價(jià)，制定 營(yíng)養(yǎng)支持治療方案并付諸實(shí)施,監(jiān)測(cè)治療效果，以及指導(dǎo)家庭營(yíng)養(yǎng)支持 治療等任務(wù)。2家庭營(yíng)養(yǎng)支持:病情相對(duì)平穩(wěn)但需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者可 以在家中進(jìn)行，但建議在NST指導(dǎo)下實(shí)施。家庭營(yíng)養(yǎng)支持分為家 庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（home enteral nutrition, HEN）和家庭腸外營(yíng)養(yǎng) （home parenteral nutrition, HPN）O HEN 多采用管飼,導(dǎo)管管理不善 是HEN發(fā)生并發(fā)癥的主要原因。NST的專(zhuān)業(yè)化管理可以減少管詞并 發(fā)癥的發(fā)生。四、營(yíng)養(yǎng)支持治療適應(yīng)證1. 營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者:重度營(yíng)養(yǎng)不良;中度營(yíng)養(yǎng)不良預(yù) 計(jì)營(yíng)養(yǎng)攝人不足5d.營(yíng)

9、養(yǎng)狀況正常但有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS-2002評(píng)分 3分)者，推薦給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。合并營(yíng)養(yǎng)攝人不足、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩及停滯的兒童和青少年患者，強(qiáng) 烈推薦給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或停滯在兒童和青少年CD 中相當(dāng)普遍，營(yíng)養(yǎng)支持治療具有促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育的作用，而激素不具備這 優(yōu)勢(shì)，因此營(yíng)養(yǎng)支持治療是基礎(chǔ)。2. 圍手術(shù)期患者:有手術(shù)指征的患者(包括UC和CD)合并營(yíng)養(yǎng) 不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦先糾正營(yíng)養(yǎng)不良，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù) 期營(yíng)養(yǎng)支持治療誘導(dǎo)CD緩解后手術(shù)有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。3. 營(yíng)養(yǎng)支持治療誘導(dǎo)和維持緩解(1) 兒童和青少年活動(dòng)期CD誘導(dǎo)緩解推薦首選腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)治療(enteral nutriti

10、on, EN)O有足夠證據(jù)證實(shí),EN誘導(dǎo)兒童和 青少年活動(dòng)期CD的緩解率與激素相當(dāng)。EN還能促進(jìn)深度緩解和腸 黏膜潰瘍愈合，并促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。因此,兒童和青少年CD誘導(dǎo)緩解推 薦首選EN。(2) 藥物治療無(wú)效或禁忌(如激素?zé)o效、不耐受或骨質(zhì)疏松)的成人 活動(dòng)期CD可考慮使用EN作為誘導(dǎo)緩解的替代治療。EN能夠誘導(dǎo) 成人CD緩解，但其療效不如激素，且成人對(duì)EN依從性差，因此藥物 仍是誘導(dǎo)和維持成人IBD緩解的主要手段,EN可作為藥物治療無(wú)效或 禁忌時(shí)的替代治療，且由于成人CD多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，因此營(yíng)養(yǎng)支持治 療的適用范圍仍較大。(3) 對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或停滯的兒童,推薦以EN維持緩解。雖然目 前還缺乏

11、大宗病例的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果,但有證據(jù)表明EN可用于維 持CD緩解，其療效與6-戲基P票吟相比沒(méi)有顯著差別。(4) 不推薦使用EN誘導(dǎo)或維持UC緩解。4. 合并腸功能障礙的患者視情況予短期或長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持治療。五、營(yíng)養(yǎng)支持治療的方法(1) 營(yíng)養(yǎng)供給量推薦采用間接能量測(cè)定儀測(cè)定患者的靜息能量消耗(resting energy expenditure, REE)O根據(jù)患者活動(dòng)量，每日總能量消耗為 REE的1.21.5倍。無(wú)能量測(cè)定儀時(shí)，緩解期成人IBD的每日總能 量需求與晉通人群類(lèi)似，可按照2530kcal-kg-i. d-1 (1kcal=4.184kJ)給予。但活動(dòng)期IBD的能量需求增加,約高出

12、緩解期8%10%,并受許多因素影響：體溫每升高TCREE增加 10%15%,合并膿毒癥時(shí)REE約増加20%。兒童和青少年患者處于生長(zhǎng)發(fā)育期，攝入的營(yíng)養(yǎng)除滿足正常代謝需 要外，還有追趕同齡人身高體重的需求，每日提供的能量推薦為正常兒 童推薦量的110%120%。IBD患者蛋白質(zhì)供給量應(yīng)達(dá) 到 1.01.5g*kg-1*d_1o(2) 營(yíng)養(yǎng)支持治療效果評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持治療期間建議進(jìn)行動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定和療效評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)疾病 活動(dòng)程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。營(yíng)養(yǎng)狀況的動(dòng)態(tài)評(píng)定指標(biāo)包括氮平衡和半衰期較短的內(nèi)臟蛋白如 前白蛋白等。氮平衡是可靠且常用的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)，建議有條件單位在 營(yíng)養(yǎng)支持治療療效評(píng)定時(shí)使用。體脂和體細(xì)胞群

13、能夠比靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定更準(zhǔn)確地反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況 和機(jī)體組成的動(dòng)態(tài)變化。常用的機(jī)體組成分析方法為生物電阻抗法和 雙能X線吸收測(cè)量法?；顒?dòng)期IBD患者PG-SGA、BMI和血漿白 蛋白水平可能正常，但體細(xì)胞群已經(jīng)減少。如營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的(糾正營(yíng)養(yǎng)不良或誘導(dǎo)CD緩解)已經(jīng)達(dá)到, 可逐漸停用；營(yíng)養(yǎng)支持治療不能奏效時(shí)，應(yīng)及時(shí)査明原因;營(yíng)養(yǎng)支持治療 用于維持緩解時(shí),可長(zhǎng)期使用。(3) 營(yíng)養(yǎng)途徑強(qiáng)烈推薦遵循只要腸道有功能，就應(yīng)該使用腸道，即使部分腸道有 功能，也應(yīng)該使用這部分腸道”的原則，首選EN。1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(1) EN方法：根據(jù)攝人量占營(yíng)養(yǎng)需求總量的比例,EN分為單一 EN(exclusive entera

14、l nutrition, EEN)和部分 EN(partial enteral nutrition, PEN)O EEN指營(yíng)養(yǎng)完全由EN提供，不攝入普通飲食；PEN 指在進(jìn)食的同時(shí)補(bǔ)充EN。以糾正營(yíng)養(yǎng)不良為目的時(shí)，可用EEN,也可用PENO PEN添加量根 據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況和耐受情況決定，治療終點(diǎn)為營(yíng)養(yǎng)正常。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng) 支持治療時(shí)間不應(yīng)少于1014d。營(yíng)養(yǎng)支持治療用于誘導(dǎo)活動(dòng)期CD時(shí)，推薦采用EEN。EEN誘導(dǎo) 緩解率高于PEN。兒童和青少年患者的推薦療程為612周,成人為 46 周。使用EN維持CD緩解時(shí)，可以采用EEN或PENO使用EEN 的阻力主要在于管飼對(duì)日間活動(dòng)的影響,以及患者對(duì)長(zhǎng)期

15、禁食的抗拒 。為提高患者的依從性，可以采用PEN維持緩解，病情活動(dòng)時(shí)轉(zhuǎn)為 EEN。PEN的推薦量為每日總能量需求的50%以上，常用方法包括:在 正常飲食基礎(chǔ)上口服補(bǔ)充;白天正常進(jìn)食，夜間鼻詞半量EN ;也可以每 4個(gè)月中用1個(gè)月的時(shí)間進(jìn)行EEN。EEN供給量低于每日總能量需 求的60%,且持續(xù)3d以上時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN),常見(jiàn)于不全性腸梗阻、腸動(dòng)力障礙、圍手術(shù)期、高流量腸外痿或 高位腸造口等患者。建議補(bǔ)充維生素和微量元素，彌補(bǔ)攝人不足。(2) EN途徑：口服補(bǔ)充EN超過(guò)600kcal/d時(shí)建議管飼?？诜a(bǔ)充 對(duì)胃腸道功能要求較高，患者耐受量有限

16、，依從性也較差。管飼方法包括鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡 下 胃造口 (percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)和手術(shù)胃造口等 。除非十分必要，不推薦CD患者做手術(shù)空腸插管造口。鼻胃管是最 常用的管飼途徑，其操作簡(jiǎn)單，適用于絕大多數(shù)患者。盲法放置的鼻胃 管應(yīng)通過(guò)X線影像學(xué)檢査證實(shí)導(dǎo)管在位方可使用。為避免反流，管飼 時(shí)臥床患者應(yīng)處于頭高位（30。40。）喂養(yǎng)從較低速度開(kāi)始（25ml/h）, 并根據(jù)患者耐受程度在4872h逐漸増加至目標(biāo)量o管飼期間應(yīng)監(jiān)測(cè)胃排空情況，避免嘔吐和誤吸。預(yù)計(jì)管飼時(shí)間在4周內(nèi)時(shí)，建議使用鼻飼管;如超過(guò)4周或患者 不耐受，推薦選擇PEG

17、.CD患者使用PEG并不增加胃痿和其他并發(fā) 癥的風(fēng)險(xiǎn)。有胃排空障礙、幽門(mén)或十二指腸狹窄、高位CD（十二指腸 或高位空腸）等誤吸風(fēng)臉的患者,推薦采用鼻空腸管進(jìn)行幽門(mén)后喂養(yǎng) 。胃鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管是最常用的方法之一。建議采取持續(xù)泵注的方法進(jìn)行管詞。與間斷輸注相比，持續(xù)泵注能 夠提高胃腸道耐受性，改善吸收，增加輸注量，減少EN并發(fā)癥。（3）EN制劑的種類(lèi)與選擇:整蛋白配方、低聚（短肽）配方或氨基酸 單體（要素膳）配方均可選擇?？偟膩?lái)說(shuō),應(yīng)用這3類(lèi)配方進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支 持治療時(shí)，療效并無(wú)明顯差異，但不同個(gè)體、不同情況對(duì)不同配方的耐 受性可能不同。腸功能不全患者建議使用要素膳或低聚配方,IBD活 動(dòng)期建議減

18、少膳食纖維的攝入。低脂制劑能夠提高EN誘導(dǎo)CD緩解的效果，但長(zhǎng)期限制脂肪攝 入可能導(dǎo)致必需脂肪酸缺乏。魚(yú)油多不飽和脂肪酸（PUFA）能夠降低活動(dòng)期UC的內(nèi)鏡 和組織學(xué)評(píng)分，具有激素節(jié)省效應(yīng)，并可提高臨床緩解率;魚(yú)油也能夠 改善活動(dòng)期CD的炎癥指標(biāo)水平，但未能改善UC和CD的臨床結(jié) 局。沒(méi)有足夠證據(jù)證實(shí)魚(yú)油能夠維持UC或CD緩解。補(bǔ)充谷氨酰胺可以改善活動(dòng)期CD的腸道通透性和形態(tài)，但不改 善臨床結(jié)局。益生菌誘導(dǎo)和維持貯袋炎（pouchitis）緩解的效果確切,但治療IBD 的證據(jù)仍不充分。聯(lián)合應(yīng)用益生菌和益生元可能對(duì)UC和CD有益。（4）EN治療的并發(fā)癥及防治：EN的并發(fā)癥應(yīng)重在預(yù)防，操作過(guò)程 中

19、必須遵循相關(guān)規(guī)范。EN較PN安全,但使用不當(dāng)也可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，包括胃腸道 并發(fā)癥（腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹）、代謝并發(fā)癥（脫水、電解質(zhì)異常、高 血糖癥）、感染并發(fā)癥（吸人性肺炎、腹膜炎、鼻竇炎）及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā) 癥（鼻咽部黏膜損傷、PEG造口旁痿、喂養(yǎng)管堵塞、易位、導(dǎo)管錯(cuò)誤連 接等）。采用管詞、緩慢增加輸注量、適當(dāng)加溫、防污染等措施能夠減 少并發(fā)癥的發(fā)生。重度營(yíng)養(yǎng)不良者在EN初期應(yīng)特別警惕再灌食綜 合征。2腸外營(yíng)養(yǎng)需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者在EN存在禁忌或無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量（v總 能量需求的60%）時(shí)，推薦使用PN。（1）PN適應(yīng)證：CD繼發(fā)短腸綜合征早期或伴嚴(yán)重腹瀉;高流 量小腸痿（500ml/d）

20、無(wú)法實(shí)施EN（見(jiàn)六.2）.低位腸梗阻無(wú)法實(shí)施 EN,或高位腸梗阻無(wú)法將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管放過(guò)梗阻部位;高位內(nèi)痿（胃-結(jié) 腸內(nèi)痿或十二指腸-結(jié)腸內(nèi)痿）無(wú)法實(shí)施EN（見(jiàn)六.3）腸痿造成的腹腔 感染未得到控制;不耐受EN的其他情形,如重癥UC或其他原因造 成的嚴(yán)重腹脹或腹瀉、嚴(yán)重的腸動(dòng)力障礙，或由于其他原因無(wú)法建立 EN途徑。(2) PN途徑的選擇與建立：建議通過(guò)經(jīng)周?chē)o脈插人的中心靜脈 導(dǎo)管或中心靜脈穿刺置管輸注PN。經(jīng)周?chē)o脈向中心靜脈置管并發(fā) 癥少，應(yīng)為首選。只有在預(yù)計(jì)使用PN時(shí)間較短(1014d)和PN的滲透 壓-6 PUFA 作為惟一的脂肪來(lái)源，可選擇中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑或含有3-9 PUFA的脂 肪乳

21、劑。尚無(wú)證據(jù)支持在PN中添加谷氨酰胺二肽或魚(yú)油對(duì)IBD患者 有益。(4) PN的并發(fā)癥及防治:實(shí)施PN應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)范。PN并發(fā) 癥包括導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥(穿刺損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管異位、血栓形成、導(dǎo)管堵塞或折斷等）、感染并發(fā)癥（導(dǎo)管相關(guān)感染、營(yíng)養(yǎng)液污染）、代 謝并發(fā)癥（高血糖、電解質(zhì)紊亂、微量元素和維生素缺乏、脂代謝異常 及高氨血癥等）、臟器功能損害（PN相關(guān)性肝損害）等。六、CD并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)支持治療1 腸梗阻:腸梗阻并非EN的絕對(duì)禁忌證。CD并發(fā)腸梗阻時(shí)應(yīng)進(jìn) 行相關(guān)檢査,了解梗阻原因（活動(dòng)性炎癥或纖維化）,并了解有無(wú)腸絞窄?；顒?dòng)性炎癥造成的完全性梗阻，建議采用全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutritionJPN）聯(lián)合藥物（如激素）誘導(dǎo)緩解。如腸道部分恢 復(fù)通暢，可以管詞EN,管飼達(dá)不到全量時(shí)，缺少的熱卡通過(guò)PN補(bǔ)足，并 逐漸過(guò)渡到EEN。對(duì)高位（十二指腸/幽門(mén)）梗阻,治療開(kāi)始即可置管至 梗阻遠(yuǎn)端行EEN,置管不成功者