炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識

1、炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組營養(yǎng)支持治療是炎癥性腸病(inflammatory bowel diseaseJBD) 治療中的一個重要組成部分，但又有很強專業(yè)性。我國炎癥性腸病診 斷與治療的共識意見中對營養(yǎng)支持治療的內容未展開論述，現(xiàn)由中華 醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組聯(lián)合中華醫(yī)學會腸外與腸內營養(yǎng) 學分會及國內部分胃腸外科專家討論制定本共識。根據(jù)證據(jù)級別的高 低,本共識將推薦等級為強烈推薦、“推薦和建議3個等級。一、介紹1 概況：營養(yǎng)不良是IBD最常見的全身癥狀之一,其發(fā)生率可達 85%。國內雖然還沒有大規(guī)模的流行病學資料，但統(tǒng)計顯示，外科住院 克羅恩病

2、(Crohns disease,CD)患者合并營養(yǎng)不良者高達86.7% o CD患者合并營養(yǎng)不良比潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)患 者多見，活動期合并營養(yǎng)不良比緩解期普遍。由于活動量少以及使用糖 皮質激素(后文簡稱激素)等原因，緩解期IBD患者可以表現(xiàn)為肥胖，這 現(xiàn)象在兒童更多見。營養(yǎng)不良的表現(xiàn)形式多種多樣，其中以蛋白質能量型營養(yǎng)不良多見, 表現(xiàn)為消瘦和體重下降,疾病后期也可以呈現(xiàn)為混合型營養(yǎng)不良。微量 元素和維生素缺乏很常見，活動期和緩解期患者均可發(fā)生，病史漫長者 尤其明顯。回腸病變、回腸切除以及治療藥物等因素的影響常導致維 生素B12和葉酸缺乏，缺鐵性貧血也相當

3、普遍。脂肪和脂溶性維生素 (維生素A、D、E、K)吸收不良,造成血25(OH)-維生素D濃度降低，加 劇鈣丟失，出現(xiàn)骨質減少或骨軟化。如果使用激素，骨質減少和骨質疏 松發(fā)病率會進一步提高。腹瀉還會造成不同程度的鉀、鎂、鈣和磷丟 失，約有10%UC患者會出現(xiàn)鋅缺乏，兒童CD缺鋅現(xiàn)象更晉遍。2. 營養(yǎng)不良的原因：IBD患者營養(yǎng)不良的原因主要有以下幾個方 面：(1)由于進食可能誘發(fā)腹痛、腹瀉、梗阻和出血等胃腸道癥狀，造成患 者進食恐懼,導致營養(yǎng)攝人減少;(2)由于腸管炎癥、潰瘍和腹瀉的影響, 從腸黏膜表面丟失的營養(yǎng)物質增加;(3)腸道不同部位和范圍的病變對 營養(yǎng)攝人有不同程度的影響，小腸吸收營養(yǎng)的作

4、用大于結直腸，回腸的 作用大于空腸。腸外痿、腸內痿以及反復小腸(尤其是回腸)切除會導致 腸管吸收面積減少，腸內痿形成的盲檸使得細菌過度繁殖，不利于營養(yǎng) 物質吸收;(4)活動期或合并感染的患者存在高分解代謝狀態(tài)，增加能量 消耗;(5)治療藥物(如激素、柳氮磺毗唳等)對營養(yǎng)和代謝產(chǎn)生不良影響O3. 營養(yǎng)不良的后果:營養(yǎng)不良削弱患者抗感染能力，影響手術切口 和腸吻合口愈合,延長住院時間，增加手術并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，降低 生活質量。營養(yǎng)不良也是造成IBD兒童和青少年生長發(fā)育遲緩和停 滯的主要原因。4. 營養(yǎng)支持治療的目的：IBD營養(yǎng)支持不但能夠改善患者營養(yǎng)狀 況,提高生活質量，減少手術并發(fā)癥，還能夠

5、誘導和維持CD緩解，促進 黏膜愈合，改善自然病程。因此,本共識認為將IBD的營養(yǎng)支持稱為營 養(yǎng)支持治療更為合適。5. 營養(yǎng)支持治療與藥物治療的關系:營養(yǎng)支持治療與藥物治療在 IBD治療中相輔相成，藥物治療是基礎，藥物治療控制病情可以改善營 養(yǎng)狀況，但某些藥物也可導致營養(yǎng)不良,營養(yǎng)支持治療能改善IBD對 藥物治療的反應性。二、營養(yǎng)風險篩査與營養(yǎng)狀況評定推薦對IBD患者常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩査，對有營養(yǎng)風險者需進行 營養(yǎng)狀況評定，營養(yǎng)支持治療期間進行療效評價。1. 營養(yǎng)風險篩査:營養(yǎng)風險是指現(xiàn)存或潛在的與營養(yǎng)因素相關的導 致患者出現(xiàn)不利臨床結局的風險。營養(yǎng)風險篩査工具有多種，本共識推 薦使用營養(yǎng)風險篩

6、査工具2002(NRS-2002)o NRS-2002評分分 提示有營養(yǎng)風險，需要進行營養(yǎng)支持治療。硏究結果表明,隨著疾病嚴重 程度的加劇，具有營養(yǎng)風險的IBD患者比例顯著増加。2. 營養(yǎng)狀況評定:包括主觀與客觀兩個部分。本共識推薦以病人整體營養(yǎng)狀況評估表(scoredPatient-Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA)作為主觀評定工具，并建議在 營養(yǎng)支持小組指導下實施。參考PG-SGA結果,本共識建議將IBD 患者營養(yǎng)狀況分為:重度營養(yǎng)不良*9分）,中度營養(yǎng)不良（48分）及營 養(yǎng)正常（03分）?？陀^部分包括靜態(tài)和動態(tài)兩種測量方法，靜態(tài)

7、營養(yǎng)評定包括人體測 量指標，如身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上 臂肌圍、總蛋白、白蛋白及其他用于估計慢性營養(yǎng)不良的指標;動態(tài)評 定和療效評價見后文五（二）”。應用靜態(tài)營養(yǎng)評定時應注意:體重和 BMI等人體測量指標在患者大量輸液、肥胖、水腫或體液潴留時，準 確性會受影響，血漿蛋白水平的變化亦受多種因素影響，作為疾病急性 期機體營養(yǎng)狀況的評價指標并不準確。三、營養(yǎng)支持治療的實施1. 營養(yǎng)支持小組（nutrition support team, NST）:建議由 NST 執(zhí)行營養(yǎng)支持治療。NST由多學科專業(yè)人員構成，包括醫(yī)師、營養(yǎng)師、護 士、藥劑師等。針對IBD患者,NST

8、主要承擔營養(yǎng)風險篩查與評價，制定 營養(yǎng)支持治療方案并付諸實施,監(jiān)測治療效果，以及指導家庭營養(yǎng)支持 治療等任務。2家庭營養(yǎng)支持:病情相對平穩(wěn)但需要長期營養(yǎng)支持治療的患者可 以在家中進行，但建議在NST指導下實施。家庭營養(yǎng)支持分為家 庭腸內營養(yǎng)（home enteral nutrition, HEN）和家庭腸外營養(yǎng) （home parenteral nutrition, HPN）O HEN 多采用管飼,導管管理不善 是HEN發(fā)生并發(fā)癥的主要原因。NST的專業(yè)化管理可以減少管詞并 發(fā)癥的發(fā)生。四、營養(yǎng)支持治療適應證1. 營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險的患者:重度營養(yǎng)不良;中度營養(yǎng)不良預 計營養(yǎng)攝人不足5d.營

9、養(yǎng)狀況正常但有營養(yǎng)風險(NRS-2002評分 3分)者，推薦給予營養(yǎng)支持治療。合并營養(yǎng)攝人不足、生長發(fā)育遲緩及停滯的兒童和青少年患者，強 烈推薦給予營養(yǎng)支持治療。生長發(fā)育遲緩或停滯在兒童和青少年CD 中相當普遍，營養(yǎng)支持治療具有促進生長發(fā)育的作用，而激素不具備這 優(yōu)勢，因此營養(yǎng)支持治療是基礎。2. 圍手術期患者:有手術指征的患者(包括UC和CD)合并營養(yǎng) 不良或有營養(yǎng)風險時，推薦先糾正營養(yǎng)不良，以降低手術風險。圍手術 期營養(yǎng)支持治療誘導CD緩解后手術有助于降低術后復發(fā)率。3. 營養(yǎng)支持治療誘導和維持緩解(1) 兒童和青少年活動期CD誘導緩解推薦首選腸內營 養(yǎng)治療(enteral nutriti

10、on, EN)O有足夠證據(jù)證實,EN誘導兒童和 青少年活動期CD的緩解率與激素相當。EN還能促進深度緩解和腸 黏膜潰瘍愈合，并促進生長發(fā)育。因此,兒童和青少年CD誘導緩解推 薦首選EN。(2) 藥物治療無效或禁忌(如激素無效、不耐受或骨質疏松)的成人 活動期CD可考慮使用EN作為誘導緩解的替代治療。EN能夠誘導 成人CD緩解，但其療效不如激素，且成人對EN依從性差，因此藥物 仍是誘導和維持成人IBD緩解的主要手段,EN可作為藥物治療無效或 禁忌時的替代治療，且由于成人CD多伴有營養(yǎng)不良，因此營養(yǎng)支持治 療的適用范圍仍較大。(3) 對生長發(fā)育遲緩或停滯的兒童,推薦以EN維持緩解。雖然目 前還缺乏

11、大宗病例的隨機對照研究結果,但有證據(jù)表明EN可用于維 持CD緩解，其療效與6-戲基P票吟相比沒有顯著差別。(4) 不推薦使用EN誘導或維持UC緩解。4. 合并腸功能障礙的患者視情況予短期或長期營養(yǎng)支持治療。五、營養(yǎng)支持治療的方法(1) 營養(yǎng)供給量推薦采用間接能量測定儀測定患者的靜息能量消耗(resting energy expenditure, REE)O根據(jù)患者活動量，每日總能量消耗為 REE的1.21.5倍。無能量測定儀時，緩解期成人IBD的每日總能 量需求與晉通人群類似，可按照2530kcal-kg-i. d-1 (1kcal=4.184kJ)給予。但活動期IBD的能量需求增加,約高出

12、緩解期8%10%,并受許多因素影響：體溫每升高TCREE增加 10%15%,合并膿毒癥時REE約増加20%。兒童和青少年患者處于生長發(fā)育期，攝入的營養(yǎng)除滿足正常代謝需 要外，還有追趕同齡人身高體重的需求，每日提供的能量推薦為正常兒 童推薦量的110%120%。IBD患者蛋白質供給量應達 到 1.01.5g*kg-1*d_1o(2) 營養(yǎng)支持治療效果評價營養(yǎng)支持治療期間建議進行動態(tài)營養(yǎng)評定和療效評價，同時對疾病 活動程度進行動態(tài)評價。營養(yǎng)狀況的動態(tài)評定指標包括氮平衡和半衰期較短的內臟蛋白如 前白蛋白等。氮平衡是可靠且常用的動態(tài)評價指標，建議有條件單位在 營養(yǎng)支持治療療效評定時使用。體脂和體細胞群

13、能夠比靜態(tài)營養(yǎng)評定更準確地反映患者營養(yǎng)狀況 和機體組成的動態(tài)變化。常用的機體組成分析方法為生物電阻抗法和 雙能X線吸收測量法?；顒悠贗BD患者PG-SGA、BMI和血漿白 蛋白水平可能正常，但體細胞群已經(jīng)減少。如營養(yǎng)支持治療的目的(糾正營養(yǎng)不良或誘導CD緩解)已經(jīng)達到, 可逐漸停用；營養(yǎng)支持治療不能奏效時，應及時査明原因;營養(yǎng)支持治療 用于維持緩解時,可長期使用。(3) 營養(yǎng)途徑強烈推薦遵循只要腸道有功能，就應該使用腸道，即使部分腸道有 功能，也應該使用這部分腸道”的原則，首選EN。1腸內營養(yǎng)(1) EN方法：根據(jù)攝人量占營養(yǎng)需求總量的比例,EN分為單一 EN(exclusive entera

14、l nutrition, EEN)和部分 EN(partial enteral nutrition, PEN)O EEN指營養(yǎng)完全由EN提供，不攝入普通飲食；PEN 指在進食的同時補充EN。以糾正營養(yǎng)不良為目的時，可用EEN,也可用PENO PEN添加量根 據(jù)患者營養(yǎng)狀況和耐受情況決定，治療終點為營養(yǎng)正常。圍手術期營養(yǎng) 支持治療時間不應少于1014d。營養(yǎng)支持治療用于誘導活動期CD時，推薦采用EEN。EEN誘導 緩解率高于PEN。兒童和青少年患者的推薦療程為612周,成人為 46 周。使用EN維持CD緩解時，可以采用EEN或PENO使用EEN 的阻力主要在于管飼對日間活動的影響,以及患者對長期

15、禁食的抗拒 。為提高患者的依從性，可以采用PEN維持緩解，病情活動時轉為 EEN。PEN的推薦量為每日總能量需求的50%以上，常用方法包括:在 正常飲食基礎上口服補充;白天正常進食，夜間鼻詞半量EN ;也可以每 4個月中用1個月的時間進行EEN。EEN供給量低于每日總能量需 求的60%,且持續(xù)3d以上時，應補充腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN),常見于不全性腸梗阻、腸動力障礙、圍手術期、高流量腸外痿或 高位腸造口等患者。建議補充維生素和微量元素，彌補攝人不足。(2) EN途徑：口服補充EN超過600kcal/d時建議管飼。口服補充 對胃腸道功能要求較高，患者耐受量有限

16、，依從性也較差。管飼方法包括鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內鏡 下 胃造口 (percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)和手術胃造口等 。除非十分必要，不推薦CD患者做手術空腸插管造口。鼻胃管是最 常用的管飼途徑，其操作簡單，適用于絕大多數(shù)患者。盲法放置的鼻胃 管應通過X線影像學檢査證實導管在位方可使用。為避免反流，管飼 時臥床患者應處于頭高位（30。40。）喂養(yǎng)從較低速度開始（25ml/h）, 并根據(jù)患者耐受程度在4872h逐漸増加至目標量o管飼期間應監(jiān)測胃排空情況，避免嘔吐和誤吸。預計管飼時間在4周內時，建議使用鼻飼管;如超過4周或患者 不耐受，推薦選擇PEG

17、.CD患者使用PEG并不增加胃痿和其他并發(fā) 癥的風險。有胃排空障礙、幽門或十二指腸狹窄、高位CD（十二指腸 或高位空腸）等誤吸風臉的患者,推薦采用鼻空腸管進行幽門后喂養(yǎng) 。胃鏡引導下放置鼻空腸管是最常用的方法之一。建議采取持續(xù)泵注的方法進行管詞。與間斷輸注相比，持續(xù)泵注能 夠提高胃腸道耐受性，改善吸收，增加輸注量，減少EN并發(fā)癥。（3）EN制劑的種類與選擇:整蛋白配方、低聚（短肽）配方或氨基酸 單體（要素膳）配方均可選擇。總的來說,應用這3類配方進行營養(yǎng)支 持治療時，療效并無明顯差異，但不同個體、不同情況對不同配方的耐 受性可能不同。腸功能不全患者建議使用要素膳或低聚配方,IBD活 動期建議減

18、少膳食纖維的攝入。低脂制劑能夠提高EN誘導CD緩解的效果，但長期限制脂肪攝 入可能導致必需脂肪酸缺乏。魚油多不飽和脂肪酸（PUFA）能夠降低活動期UC的內鏡 和組織學評分，具有激素節(jié)省效應，并可提高臨床緩解率;魚油也能夠 改善活動期CD的炎癥指標水平，但未能改善UC和CD的臨床結 局。沒有足夠證據(jù)證實魚油能夠維持UC或CD緩解。補充谷氨酰胺可以改善活動期CD的腸道通透性和形態(tài)，但不改 善臨床結局。益生菌誘導和維持貯袋炎（pouchitis）緩解的效果確切,但治療IBD 的證據(jù)仍不充分。聯(lián)合應用益生菌和益生元可能對UC和CD有益。（4）EN治療的并發(fā)癥及防治：EN的并發(fā)癥應重在預防，操作過程 中

19、必須遵循相關規(guī)范。EN較PN安全,但使用不當也可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥，包括胃腸道 并發(fā)癥（腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹）、代謝并發(fā)癥（脫水、電解質異常、高 血糖癥）、感染并發(fā)癥（吸人性肺炎、腹膜炎、鼻竇炎）及導管相關并發(fā) 癥（鼻咽部黏膜損傷、PEG造口旁痿、喂養(yǎng)管堵塞、易位、導管錯誤連 接等）。采用管詞、緩慢增加輸注量、適當加溫、防污染等措施能夠減 少并發(fā)癥的發(fā)生。重度營養(yǎng)不良者在EN初期應特別警惕再灌食綜 合征。2腸外營養(yǎng)需要營養(yǎng)支持治療的患者在EN存在禁忌或無法達到目標量（v總 能量需求的60%）時，推薦使用PN。（1）PN適應證：CD繼發(fā)短腸綜合征早期或伴嚴重腹瀉;高流 量小腸痿（500ml/d）

20、無法實施EN（見六.2）.低位腸梗阻無法實施 EN,或高位腸梗阻無法將腸內營養(yǎng)管放過梗阻部位;高位內痿（胃-結 腸內痿或十二指腸-結腸內痿）無法實施EN（見六.3）腸痿造成的腹腔 感染未得到控制;不耐受EN的其他情形,如重癥UC或其他原因造 成的嚴重腹脹或腹瀉、嚴重的腸動力障礙，或由于其他原因無法建立 EN途徑。(2) PN途徑的選擇與建立：建議通過經(jīng)周圍靜脈插人的中心靜脈 導管或中心靜脈穿刺置管輸注PN。經(jīng)周圍靜脈向中心靜脈置管并發(fā) 癥少，應為首選。只有在預計使用PN時間較短(1014d)和PN的滲透 壓-6 PUFA 作為惟一的脂肪來源，可選擇中長鏈脂肪乳劑或含有3-9 PUFA的脂 肪乳

21、劑。尚無證據(jù)支持在PN中添加谷氨酰胺二肽或魚油對IBD患者 有益。(4) PN的并發(fā)癥及防治:實施PN應嚴格遵循相關規(guī)范。PN并發(fā) 癥包括導管相關并發(fā)癥(穿刺損傷、空氣栓塞、導管異位、血栓形成、導管堵塞或折斷等）、感染并發(fā)癥（導管相關感染、營養(yǎng)液污染）、代 謝并發(fā)癥（高血糖、電解質紊亂、微量元素和維生素缺乏、脂代謝異常 及高氨血癥等）、臟器功能損害（PN相關性肝損害）等。六、CD并發(fā)癥的營養(yǎng)支持治療1 腸梗阻:腸梗阻并非EN的絕對禁忌證。CD并發(fā)腸梗阻時應進 行相關檢査,了解梗阻原因（活動性炎癥或纖維化）,并了解有無腸絞窄。活動性炎癥造成的完全性梗阻，建議采用全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutritionJPN）聯(lián)合藥物（如激素）誘導緩解。如腸道部分恢 復通暢，可以管詞EN,管飼達不到全量時，缺少的熱卡通過PN補足，并 逐漸過渡到EEN。對高位（十二指腸/幽門）梗阻,治療開始即可置管至 梗阻遠端行EEN,置管不成功者