《洋地黃類藥物臨床應(yīng)用中國專家共識》（2019）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改288.洋地黃類藥物臨床應(yīng)用中國專家共識（2019）要點洋地黃類藥物歷史悠久，早在1785年就已描述了其藥理作用，在臨床上曾廣泛應(yīng)用于心力衰竭(心衰)和心律失常的治療。20世紀(jì)80年代以來，神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑逐漸成為治療慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF)的主要藥物，洋地黃類藥物的使用逐漸減少，但在我國洋地黃類藥物的使用仍較為廣泛。目前臨床工作者對使用這類藥物存在困惑，且不規(guī)范用藥的情況也時有發(fā)生。藥理學(xué)特性洋地黃類藥物是Na+-K+-ATP酶抑制劑，作用機(jī)制包括：（1）正性肌力作用：（2）影響心臟電生理：（3）調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：電解質(zhì)紊亂對洋地黃類藥物作用的影響

2、：致心律失常的風(fēng)險。不同的洋地黃類藥物因化學(xué)結(jié)構(gòu)上的某些取代基不同，造成他們在使用方法、作用強弱、起效時間、持續(xù)時間和代謝中有所差異(表1)。臨床應(yīng)用建議【要點】：洋地黃類藥物可改善心衰患者的癥狀，降低慢性HFrEF患者的住院風(fēng)險，可用于控制房顫患者的心室率，急性心衰合并快速房顫時可首選靜脈洋地黃類藥物控制心室率。臨床使用推薦見圖1。一、心衰1適應(yīng)證：(1)慢性HFrEF患者(LVEF45)：應(yīng)用了利尿劑、ACEI/ARB/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀者可使用地高辛(a，B)；(2)急性心衰合并房顫(心室率110次/min)的患者可首選靜

3、脈洋地黃類藥物控制心室率(a，C)；(3)NYHA心功能I級的心衰合并房顫患者，若應(yīng)用受體阻滯劑效果不佳或不能耐受或存在禁忌時，可考慮應(yīng)用地高辛控制心室率(a，B)；(4)NYHA心功能級的心衰患者合并房顫時，可考慮靜脈應(yīng)用洋地黃類藥物控制心室率(a，B)；(5)心衰癥狀嚴(yán)重的HFrEF患者可考慮使用地高辛降低心衰住院風(fēng)險(a，B)。2禁忌證：(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征(安裝起搏器者除外)；(2)二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(安裝起搏器者除外)；(3)心率50次/min；(4)預(yù)激綜合征；(5)肥厚型梗阻性心肌??；(6)室性心動過速或心室顫動(室顫)；(7)心肌梗死急性期(24h)，尤其是有進(jìn)行性心肌缺

4、血者；(8)竇性心率的縮窄性心包炎或二尖瓣狹窄；(9)高鈣血癥、高鉀血癥；(10)甲狀腺功能亢進(jìn)。存在以下情況者應(yīng)慎用：心肌炎、低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、心肌淀粉樣變、腎功能衰竭。3注意事項：中國心力衰竭診斷和治療指南2018推薦的對所有新診斷的HFrEF患者的治療流程如下：首先應(yīng)盡早使用ACEI/ARB和受體阻滯劑(除非有禁忌證或不能耐受)，并逐步遞加劑量，分別達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。對于有體循環(huán)或肺循環(huán)淤血癥狀和體征的心衰患者，應(yīng)使用利尿劑以減輕液體潴留?；颊呓邮苌鲜鲋委熀髴?yīng)進(jìn)行臨床評估，根據(jù)具體情況選擇以下治療：醛固酮受體拮抗劑、用ARNI替代ACEI/ARB、依伐布雷定、心臟再

5、同步化治療或植人式心臟復(fù)律除顫器。以上治療方法可聯(lián)合使用，若患者仍持續(xù)有癥狀，可考慮加用地高辛。對于LVEF35，有嚴(yán)重心衰癥狀、低血壓無法耐受ACEI/ARB和受體阻滯劑治療的患者也可將地高辛添加到初始方案中。已使用地高辛者不宜輕易停用。對于已服用地高辛但尚未使用ACEI/ARB/ARNI、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑的患者，待這些藥物逐漸加量后，重新評估患者癥狀、超聲心動圖、心電圖等，如果確定足以控制癥狀，可考慮停用地高辛。不推薦地高辛用于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)患者，除非房顫伴快速心室率，受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑有禁忌或不能耐受的患者。無癥狀的患者(NYHA心功能I級

6、)不宜使用地高辛。二、房顫1.洋地黃類藥物對房顫患者病死率的影響：2.適應(yīng)證：(1)地高辛可用于房顫患者的心室率控制(I，B)；(2)房顫伴快速心室率合并心衰者(LVEF40)可選用靜脈洋地黃類藥物(I，B)3.注意事項：心室率控制是目前房顫管理的主要策略，也是房顫治療的基本目標(biāo)之一，通?？擅黠@改善房顫相關(guān)癥狀。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、全身情況和患者意愿選擇治療策略。房顫心室率控制包括急性期和長期心室率控制，常用藥物包括受體阻滯劑、洋地黃類藥物、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(地爾硫、維拉帕米)。臨床實踐中通常需要聯(lián)合用藥以達(dá)到較好的心室率控制目標(biāo)。對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，通常口服給藥控制心室率

7、。需要盡快控制心室率時，可靜脈給藥或電復(fù)律。心室率控制的藥物選擇和目標(biāo)需根據(jù)患者的癥狀、心臟基礎(chǔ)疾病、是否伴有心衰、LVEF、血流動力學(xué)狀態(tài)等因素綜合判斷。地高辛不宜作為房顫患者長期心室率控制的首選藥物，受體阻滯劑可作為所有房顫患者的一線治療藥物。對于慢性房顫患者，應(yīng)盡量避免在不合并HFrEF時使用地高辛控制心率，除非患者對受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑不耐受、有禁忌證或反應(yīng)欠佳。對于合并HFrEF患者，當(dāng)受體阻滯劑不能耐受、有禁忌證或反應(yīng)欠佳時，可啟動地高辛治療，臨床上受體阻滯劑和地高辛常聯(lián)合使用，受體阻滯劑能較好的控制活動后心率增快，地高辛對靜息心率控制較好，且不降低血壓。房顫患者進(jìn)

8、行超聲心動圖評估LVEF時應(yīng)連續(xù)測量幾個心動周期(如510個)，取平均值。對于急性房顫患者心室率的控制，與洋地黃類藥物比較，受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑起效快，對交感神經(jīng)興奮引起的快速心室率(如房顫合并感染、急性消化道出血、貧血、甲亢以及圍術(shù)期)更有效。當(dāng)單獨應(yīng)用受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑心室率控制不理想時，可考慮加用洋地黃類藥物，但應(yīng)注意避免同時聯(lián)合使用上述3類藥物，因其可導(dǎo)致嚴(yán)重的心動過緩、低血壓。洋地黃類藥物的使用方法【要點】：應(yīng)小劑量使用地高辛，推薦血藥濃度維持在0.50.9µg/L。洋地黃類藥物中毒表現(xiàn)包括消化道癥狀、視覺異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常和各種心律失常

9、，需密切監(jiān)測，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時處理。一、用法及用量地高辛：口服常用劑量為O.125O.25mg/d，7d可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。對于80歲、體重指數(shù)18.5kg/m2和腎功能異常者可采取O.0625mg/d或O125mg隔日用藥。去乙酰毛花苷注射液：靜脈應(yīng)用的方法為首劑O.20.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，24h后可再用0.2mg，24h總量不超過1.2mg。病情穩(wěn)定后，可改為口服地高辛維持。用藥期間需監(jiān)測：(1)心率和心律：記錄靜息和運動后心率，定期復(fù)查心電圖，必要時進(jìn)行心電監(jiān)測或做24h動態(tài)心電圖。(2)癥狀和體征：包括心衰和房顫的癥狀及體征，注意有無洋地黃中毒相關(guān)癥狀。(3)腎功能和電解質(zhì)：監(jiān)測

10、血鉀、鈣、鎂水平。(4)地高辛血藥濃度：用藥期間需監(jiān)測血藥濃度，在開始使用地高辛12周后監(jiān)測，每13個月復(fù)查。應(yīng)在服用地高辛至少68h后抽血，建議血藥濃度維持在O.50.9µg/L。二、洋地黃類藥物不良反應(yīng)及中毒處理1臨床表現(xiàn)：(1)消化道癥狀：(2)視覺異常：(3)心臟表現(xiàn)：是洋地黃類藥物中毒最危險的毒性反應(yīng)，各種心律失常均可出現(xiàn)，特征性表現(xiàn)為快速心律失常合并竇房或房室傳導(dǎo)阻滯。地高辛治療窗窄，個體差異大。2.處理：臨床懷疑洋地黃類藥物中毒時應(yīng)立即停用洋地黃類藥物，同時停用可引起低鉀血癥的藥物。苯妥英鈉可與洋地黃類藥物爭奪Na+-K+-ATP酶，具有解毒效應(yīng)，可采取100200m

11、g加注射用水20ml緩慢靜注，如情況不緊急，可口服(0.1mg、34次/d)。出現(xiàn)室性心律失常可選用利多卡因。出現(xiàn)緩慢性心律失常，無癥狀者可密切觀察，有癥狀者可給予阿托品、異丙腎上腺素，伴血流動力學(xué)障礙時可植入臨時起搏器。正低鉀血癥和低鎂血癥，應(yīng)予口服或靜脈補鉀，將血鉀補充至4.55.0mmol/L。3預(yù)防：應(yīng)視個體情況采用小劑量，如地高辛0.125mg1次/d或隔天1次。開始用藥后注意觀察中毒先兆，特別是消化道癥狀和視覺異常，對體重指數(shù)低、腎功能不全的患者應(yīng)警惕。密切監(jiān)測地高辛血藥濃度。應(yīng)避免可能促發(fā)洋地黃類藥物中毒的各種因素。三、特殊人群【要點】：特殊人群使用洋地黃類藥物既要遵循指南，又要個體化用藥，同時需密切監(jiān)測。1.老年患者：老年患者用藥前應(yīng)全面評估