2019年腹壁缺損修復(fù)與重建中國專家共識(完整版)

1、2019年腹壁缺損修復(fù)與重建中國專家共識（完整版）腹壁缺損的治療是指通過采用各種外科技術(shù)對腹壁缺損逬行有效修 復(fù)與重建，從而達(dá)到覆蓋與保護(hù)腹腔內(nèi)器官,為腹壁提供足夠的力學(xué)強(qiáng) 度支持，進(jìn)而恢復(fù)腹壁的解剖、功能與外觀的目的。目前關(guān)于腹壁缺損 修復(fù)與重建的臨床硏究證據(jù)依然缺乏，對于大多數(shù)的腹壁外科問題仍然 不足以建立指南或提供循證醫(yī)學(xué)建議1 。因此，總結(jié)現(xiàn)有文獻(xiàn)和臨床 經(jīng)驗(yàn)以制定統(tǒng)一共識迫在眉睫。在中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝與腹壁外科 學(xué)組和中國醫(yī)療保健國際交流促逬會臨床實(shí)用技術(shù)分會腹壁修復(fù)與重建 外科學(xué)組的組織下，包括普通外科、整復(fù)外科及創(chuàng)傷與感染外科的多位 專家進(jìn)行多次討論，在廣泛征求意見基礎(chǔ)上，制

2、訂了腹壁缺損修復(fù)與 重建中國專家共識（2019版），以期推動腹壁缺損的規(guī)范化診療。1 病因?qū)W與病理生理學(xué)改變絕大多數(shù)腹壁缺損均為后天造成，手術(shù)后切口疝是最常見的腹壁缺損 類型，占腹壁缺損的65%以上；另外,腹壁腫瘤切除、腹壁或腹腔創(chuàng)傷、 感染等均可造成嚴(yán)重而復(fù)雜的腹壁缺損2 。腹壁的功能不僅在于保護(hù)腹腔內(nèi)的器官，而且對于保持身體直立、 軀體運(yùn)動、協(xié)助呼吸、咳嗽、分娩、排尿與排便等功能均非常重要。臨 床中，巨大腹壁缺損除可有原發(fā)病的表現(xiàn)外，往往還會引發(fā)腹壁功能不 全（loss of domain , LOD ） z導(dǎo)致脊柱后凸、腹腔壓力降低、呼吸功 能減弱、胃腸道下垂、靜脈回流障礙等異常情況，腰

3、椎逬行性勞損可引 起慢性背痛及行動不便。另外，腹壁疝可引發(fā)腸梗阻，一旦腸內(nèi)容物發(fā) 生嵌頓、絞窄時(shí)，可引起腸壞死、穿孔、腹膜炎發(fā)生，甚至導(dǎo)致病人的 死亡。但對于原發(fā)或繼發(fā)感染所致的腹壁缺損病人，因具腹腔器官、腸 管多有不同程度的粘連，腸管活動受限，其發(fā)生嵌頓、絞窄機(jī)會較少。2腹壁缺損的臨床分型與分區(qū)腹壁缺損的原因及種類繁多復(fù)雜，根據(jù)診治需要，應(yīng)對腹壁缺損進(jìn)行分 型與分區(qū)。根據(jù)腹壁缺損程度可將腹壁缺損分為以下3種類型3-7 。（1 ） I型：僅涉及皮膚及部分皮下組織缺失。（2 ） 口型：以腹壁肌筋 膜組織缺失為主，但原腹壁皮膚完整性依然存在。（3）m型：全層腹壁 缺失。需要進(jìn)行修復(fù)重建的腹壁缺損絕

4、大多數(shù)屬于型和ni型，切口疝 是典型的口型腹壁缺損，in型腹壁缺損常見于腹壁腫瘤切除術(shù)后，也可 見于植皮后形成的計(jì)劃性腹壁疝等情況8 。為方便術(shù)式的選擇，可根據(jù)缺損部位將其分為以下3個(gè)區(qū)域。（1）m區(qū) （正中區(qū)，midline area ）:前腹壁中央?yún)^(qū)域的腹壁缺損，上界為劍突， 下界為恥骨聯(lián)合，外側(cè)界為二側(cè)腹直肌外緣，分別以M1、M2、M3區(qū) 代表上1/3、中1/3、下1/3的M區(qū)缺損。（2 ） U區(qū)（外上象限區(qū), upper quadrant area ） : M區(qū)以外側(cè)腹壁外上象限范圍的腹壁缺損。（3 ） L區(qū)（外下象限區(qū),lower quadrant area ） : M區(qū)以外側(cè)腹壁

5、外下象限范圍的腹壁缺損。U區(qū)與L區(qū)的分界為經(jīng)臍水平線。通過這種 分型與分區(qū)能夠簡單、準(zhǔn)確地對腹壁缺損進(jìn)行描述。腹壁缺損類型可以缺損程度+部位來表示，如口 型缺損 表示腹壁 上1/3中線部位的缺損，缺損以肌筋膜層組織的缺失為主，皮膚的完整 性依然存在；m L+M3型缺損表示腹壁下1/3中線部位及外下象限范 圍的全層腹壁缺損，皮膚的完整性喪失。3腹壁缺損的術(shù)前檢查與評估除需了解包括病人心、肺等重要器官功能及病人全身情況以明確病人對 手術(shù)的耐受程度外，術(shù)前準(zhǔn)確評估腹壁缺損的狀況非常重要，直接影響 病人治療方案的選擇以及預(yù)后。3.1 體格檢查 須詳細(xì)了解腹壁缺損發(fā)生的原因及治療經(jīng)過，仔 細(xì)的體格檢查可

6、以明確腹壁缺損的狀況。由于腹壁缺損周緣組織的質(zhì)量 對腹壁缺損修復(fù)效果具有直接的影響,故須特別了解該部位的組織是否 存在損傷、污染、感染、腫瘤殘余等情況及其嚴(yán)重程度，在對手術(shù)部位 事件(surgical site occurrences , SSO )發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評估的基礎(chǔ)上進(jìn)行腹 壁缺損分級9-10。3.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前應(yīng)通過超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查， 準(zhǔn)確判斷腹壁缺損的程度、位置、大小，缺損周緣腹壁組織的狀況及受 累程度,了解腹腔內(nèi)粘連情況及缺損與周圍器官和血管的關(guān)系，明確腹 壁缺損的分型與分區(qū)。必要時(shí)還可進(jìn)行消化道內(nèi)鏡、消化道造影、PET-CT 與血管造影等輔助檢查以幫助確定手術(shù)范圍

7、。對于須行肌皮瓣轉(zhuǎn)移的病 人，還應(yīng)進(jìn)行供區(qū)血管的超聲多昔勒檢查與定位。具備條件的情況下可應(yīng)用三維可視化與3D打印技術(shù)重新還原腹壁 及缺損部位的三維解剖圖像，以獲得更直觀、精細(xì)的信息，更好地進(jìn)行 術(shù)前規(guī)劃。對于復(fù)雜腹壁缺損，建議由具有疝與腹壁?？频尼t(yī)院或團(tuán)隊(duì)進(jìn)行處 理。術(shù)前應(yīng)邀請多學(xué)科綜合治療協(xié)作組進(jìn)行聯(lián)合診治，腹部外科、整復(fù) 外科、影像科、麻醉科、外科重癥監(jiān)護(hù)科等多學(xué)科的共同參與非常重要， 有助于更有效地進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、手術(shù)方案的確定以及規(guī)避可能發(fā)生 的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。4 腹壁缺損修復(fù)重建的主要技術(shù)4.1 直接縫合術(shù) 采用縫合方式將腹壁缺損兩側(cè)組織原位對攏 縫合。由于腹壁肌筋膜缺損直接縫合后的復(fù)發(fā)

8、率達(dá)40%60% ,因而， 此方法僅適合于小型、縫合組織緣血供良好的腹壁缺損的修復(fù)，對于絕 大多數(shù)腹壁缺損，特別是復(fù)雜腹壁缺損并不適合11-13 。4.2 植入材料修補(bǔ)術(shù) 使用植入材料進(jìn)行腹壁缺損的修復(fù)與重 建，是目前腹壁缺損治療的最主要手段,其主要適用范圍為腹壁各區(qū)域 的II型與m型缺損，植入材料的使用使腹壁缺損復(fù)發(fā)率下降50% 13-14 o腹壁重建要求腹壁功能的恢復(fù)，而關(guān)閉腹壁缺損是實(shí)現(xiàn)這一目的的 重要前提，在關(guān)閉腹壁缺損基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)片加強(qiáng)修復(fù)是腹壁缺損修復(fù)重 建的主要方式，只有在無法實(shí)現(xiàn)腹壁缺損關(guān)閉的情況下才考慮補(bǔ)片橋接 修復(fù)。目前，可用于腹壁缺損修復(fù)的植入材料包括合成與生物補(bǔ)片兩大

9、類。合成補(bǔ)片包括不可吸收補(bǔ)片、可吸收補(bǔ)片與復(fù)合補(bǔ)片，臨床上應(yīng)用 較多的合成補(bǔ)片是聚丙烯、聚酯等補(bǔ)片；對于腹腔內(nèi)修補(bǔ)，由于存在補(bǔ) 片與腹內(nèi)器官直接接觸的問題，須選用具有防粘連特性的復(fù)合補(bǔ)片。生 物補(bǔ)片植入體內(nèi)后其膠原基質(zhì)逐漸被人體自身的纖維組織及膠原所取 代，因而較適合于伴污染的腹壁缺損的修復(fù)及須進(jìn)行放療等干預(yù)的腹壁 腫瘤切除病人的腹壁缺損的修復(fù)，但單用生物補(bǔ)片進(jìn)行腹壁缺損修復(fù)重 建的高復(fù)發(fā)率在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用15-16 。補(bǔ)片的放置可以通過傳統(tǒng)的開放、腹腔鏡、機(jī)器人或雜交手術(shù)完成， 特別是隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用水平得到了極 大的提高，在腹壁疝領(lǐng)域已成為腹壁缺損修

10、復(fù)重建的主要方式17 。 而對于復(fù)雜腹壁缺損的治療雜交手術(shù)往往能夠提供重要幫助。缺損間 (Inlay)修補(bǔ)和肌筋膜前(Onlay )修補(bǔ)主要通過開放手術(shù)方式進(jìn)行， 但由于其具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率，目前在臨床應(yīng)用較少 18-20 。肌后(Sublay )修補(bǔ)與腹膜前修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)為補(bǔ)片置于肌后 腹膜前方，在腹內(nèi)壓作用下補(bǔ)片緊貼肌肉，血管豐富的結(jié)締組織可長入 并與其融合，使補(bǔ)片在腹壁永久性固定而加固腹壁。傳統(tǒng)上，其多通過 開放手術(shù)完成，但隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，在腹腔鏡輔助下通過微或小 切口行開放 Sublay 修補(bǔ)術(shù)(mini or less open sublay , MILOS )、腹

11、 腔鏡輔助白線重建術(shù)(endoscopic-assisted linea alba reconstruction , ELAR ),甚至內(nèi)鏡 MILOS 術(shù)(endoscopic MILOS , EMILOS )等均可 實(shí)現(xiàn)補(bǔ)片在肌后腹膜前層面的置放，避免了補(bǔ)片與腹腔器官直接接觸可 能引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生21-23 。腹腔內(nèi)(IPOM )修補(bǔ)術(shù)中補(bǔ)片 置放可通過開放或腹腔鏡手術(shù)完成，但由于補(bǔ)片直接與腹腔內(nèi)器官接觸， 故術(shù)中須使用防粘連的合成材料。補(bǔ)片的置放應(yīng)盡可能平整,并且與缺損周邊的正常肌筋膜組織須有 至少3-5 cm的重疊24 。須將補(bǔ)片與周圍的正常組織逬行可靠固定， 固定方式包括直接縫

12、合、懸吊固定、不可吸收或可吸收槍釘固定、醫(yī)用 膠固定等，但在腹壁邊緣部位固定時(shí)須注意盡可能避開心包、膈肌、肋 間神經(jīng)以及肌恥骨孔區(qū)的疼痛三角、危險(xiǎn)三角等區(qū)域。為實(shí)現(xiàn)補(bǔ)片的可 靠固定有時(shí)可采取經(jīng)骨組織固定方式，這在腹壁膨出病人的治療中尤為 重要25 。4.3 組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)(component separation technique , CST ) 腹壁肌群的收縮活動是腹壁功能產(chǎn)生的重要機(jī)制，而肌筋膜層 的連續(xù)性是保障腹壁功能的重要前提，任何部分的缺損均可導(dǎo)致腹壁功 能的下降。因此,在重建腹壁功能的過程中，應(yīng)當(dāng)力求修復(fù)缺損的肌筋 膜層，使腹腔重新恢復(fù)由具有正常神經(jīng)血管支配的肌筋膜組織所包繞。

13、解剖學(xué)硏究表明，腹壁的各層肌性與腱膜組織間能夠相互分離，并 保持原有的血供與神經(jīng)支配，這為通過腹壁組織結(jié)構(gòu)的分離實(shí)現(xiàn)腹壁缺 損關(guān)閉提供了可能26 。CST根據(jù)入路的不同分為前入路CST與后入 路CST ,傳統(tǒng)的開放CST與內(nèi)鏡組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)(endoscopic component separation technique z ECST )均屬于前入路 CST ,而腹橫肌松解技術(shù)(transversus abdominis release ZTAR )屬于后入路 CST27。腹直肌鞘外側(cè)腹外斜肌腱膜的松解是傳統(tǒng)開放CST技術(shù)實(shí)施的要 點(diǎn)。腹外斜肌及其腱膜與腹內(nèi)斜肌間為一相對無血管神經(jīng)的平面，

14、因而 將腹外斜肌及其腱膜切開后即可使腹外斜肌與其下方的腹內(nèi)斜肌及腹橫 肌結(jié)構(gòu)分離,從而實(shí)現(xiàn)腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌復(fù)合體向中線部位的 推進(jìn)，重建腹白線，進(jìn)而達(dá)到關(guān)閉腹壁中線部位缺損的目的。CST主要 適合II與in型M區(qū)腹壁缺損的修復(fù)重建，單側(cè)CST在M1區(qū)、M2區(qū)與 M3區(qū)分別可實(shí)現(xiàn)4 5 cm、8 10 cm以及3 cm的向內(nèi)推進(jìn)，理論上 雙側(cè)CST在臍水平可關(guān)閉最高達(dá)20 cm的腹壁缺損28-30 。ECST是在CST基礎(chǔ)上的改進(jìn)，通過內(nèi)鏡下切開腹外斜肌及具腱膜， 達(dá)到與開放CST同樣的效果。同時(shí)，由于其避免了開放CST手術(shù)所需進(jìn) 行的廣泛皮膚與皮下組織的分離，較好保護(hù)了腹壁的穿支血管和

15、神經(jīng)， 可以顯著降低切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率31-32 。TAR技術(shù)是建立在Rives-Stoppa技術(shù)基礎(chǔ)上的后入路CST ,具 通過腹橫肌的切開使腹直肌后鞘得以顯著向內(nèi)推進(jìn)，在一側(cè)腹壁可實(shí)現(xiàn) 8 12 cm的松解。同時(shí)，這種松解后所獲得的腹橫肌與腹橫筋膜和腹膜 的間隙還可以向側(cè)方極大擴(kuò)展，為Sublay置放大張補(bǔ)片提供了足夠空 間，幾乎可用于各種前側(cè)腹壁切口疝的修復(fù)。由于TAR技術(shù)保護(hù)了支配 腹直肌與前腹壁的血管神經(jīng)束，不需要進(jìn)行皮瓣游離，因而其術(shù)后切口 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降33-35 。如同ECST技術(shù)，TAR也可通過內(nèi)鏡(endoscopicTAR feTAR )或機(jī)器人 TAR(

16、robotic TAR frTAR )完成36-37 o目前，CST作為一種自體組織修復(fù)技術(shù)在腹壁缺損的修復(fù)重建中 正得到越來越廣泛的應(yīng)用，但單純實(shí)施CST的術(shù)后復(fù)發(fā)率高,故在CST 基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)片加強(qiáng)修復(fù)成為腹壁缺損修復(fù)重建的主要手段。常用的方 法是CST+補(bǔ)片以Sublay/IPOM和（或）Onlay方式進(jìn)行,這種修補(bǔ)方 式使腹壁缺損的修復(fù)重建成功率進(jìn)一步提高38-41 o4.4 自體組織移植技術(shù)當(dāng)腹壁缺損巨大，皮膚或肌筋膜層缺損關(guān)閉困難時(shí)，可考慮利用自體組織瓣來進(jìn)行腹壁缺損的修復(fù)重建。常用 的自體組織修復(fù)技術(shù)包括游離皮片移植（skin grafting , SG ）、肌皮瓣 /皮瓣帶蒂或

17、游離移植42 。具中，利用帶蒂或游離的肌皮瓣修復(fù)腹壁 缺損是腹壁外科的一項(xiàng)重要的技術(shù)。組織瓣的選擇應(yīng)遵循簡單、實(shí)用、 將犧牲正常組織減少至最低限度為原則43-44 。帶蒂闊筋膜張肌（tensor faciae latae , TFL ）肌皮瓣是腹壁重建 中最常使用的肌皮瓣,其血供來自旋股外側(cè)動脈升支，可提供面積達(dá)15 cmx40 cm的組織用于修復(fù)重建。TFL攜帶富有血運(yùn)、堅(jiān)固的闊筋膜組 織，能夠在一定程度上抵抗腹內(nèi)壓，恒定的血供與皮神經(jīng)支配可形成有 感覺的肌皮瓣，能夠帶蒂轉(zhuǎn)移覆蓋腹股溝和幾乎全部下腹壁的缺損 （M2 M3及L區(qū)），而供區(qū)外側(cè)大腿的功能可由其他肌肉代償，并不 影響下肢的功能43

18、-45 。各種肌皮瓣的選擇應(yīng)根據(jù)腹壁缺損的分區(qū) 位置進(jìn)行選擇確定（表2）。大網(wǎng)膜瓣是一種特殊的自體組織瓣，制備 簡單，血管、淋巴管供應(yīng)豐富，但由于其本身不具備抗張力強(qiáng)度，須聯(lián) 合其他組織移植或植入材料進(jìn)行腹壁缺損的修復(fù)重建。帶蒂組織瓣的缺點(diǎn)在于其旋轉(zhuǎn)幅度及移位距離受蒂的長短限制，因 而只能用于特定部位的腹壁缺損修復(fù)重建,而游離組織瓣則可用于腹壁 各個(gè)部位缺損的修復(fù)重建，見表2,但需要在供區(qū)與受區(qū)血管條件良好 的情況下進(jìn)行，通過顯微外科技術(shù)完成血管的重建吻合43-44 。因 其技術(shù)要求高，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長,故只能在專業(yè)的腹壁外科與整 復(fù)外科中心進(jìn)行。單純采用自體組織移植進(jìn)行腹壁缺損修復(fù)重建的

19、總體效果尚不理 想，因此，在實(shí)際工作中通常須將自體組織移植技術(shù)與植入材料技術(shù)聯(lián) 合使用，以提高腹壁重建效果，降低缺損的復(fù)發(fā)率46 。4.5 腹壁擴(kuò)張技術(shù)4.5.1 組織擴(kuò)張器(tissue expanders z TEs )技術(shù) 是一種通 過組織擴(kuò)張器擴(kuò)張腹壁皮膚與肌筋膜組織來實(shí)現(xiàn)腹壁缺損修復(fù)重建的方 法。一般多用于寬度15 cm的腹壁缺損，通過在腹壁缺損周圍皮下、 腹內(nèi)外斜肌間或腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間置放擴(kuò)張器，為腹壁缺損的修復(fù)重 建提供具有生機(jī)與活力的自體組織47 。4.5.2 化學(xué)組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù) 通過在腹部二側(cè)扁平肌內(nèi)注射肉 毒桿菌毒素A ( botulinum toxin A , BTA

20、 )可產(chǎn)生暫時(shí)性、可逆性的肌 肉馳緩，達(dá)到延長腹壁周徑和增加腹腔容積的目的48 。該技術(shù)在國內(nèi)的便用目前處在起步探索階段。4.6 暫時(shí)性腹腔關(guān)閉技術(shù)(temporary abdominal closure zTAC) 腹壁缺損創(chuàng)面的準(zhǔn)備與感染控制是腹壁重建成功的關(guān)鍵因素， 在腹壁缺損無法一期關(guān)閉或存在大量壞死組織與感染等情況下，應(yīng)先進(jìn) 行暫時(shí)性關(guān)腹?？墒褂酶鞣N敷料、合成或生物補(bǔ)片以及采用負(fù)壓封閉引 流(vacuum sealing drainage , VSD )技術(shù)幫助進(jìn)行暫時(shí)性的腹腔關(guān) 閉，然后可在粘連的腹腔內(nèi)器官表面進(jìn)行植皮或分期進(jìn)行確定性腹壁缺 損的修復(fù)重建術(shù)49-51 。VSD技術(shù)在

21、暫時(shí)性的腹腔關(guān)閉中起重要的作用，可起到隔絕腹腔、 保溫、保濕、維持腹腔內(nèi)持續(xù)較大范圍壓力,并可去除過多的含有蛋白 酶的積液,減少細(xì)菌數(shù)量、改善局部血流灌注、促進(jìn)組織增生，對于控 制感染、減輕組織水腫及促進(jìn)組織新生血管的形成具有重要的意義,故 尤其適合于伴嚴(yán)重污染或感染的腹壁缺損處理以及作為過渡治療應(yīng)用于 不適合即刻腹壁缺損修復(fù)的創(chuàng)面52 。4.7 腹腔減容技術(shù) 切除腹腔內(nèi)組織器官的腹腔減容技術(shù)在某 些特殊情況下可輔助用于腹壁缺損重建，但由于其以損傷正常器官組織 為代價(jià)，因而應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。5 腹壁缺損修復(fù)重建術(shù)式的合理選擇腹壁修復(fù)重建術(shù)式的選擇應(yīng)取決于腹壁缺損的類型、大小、缺損周圍 組織有無污

22、染或感染及其程度，以及病人的全身情況。5.1腹壁缺損的類型5.1.1 I型腹壁缺損 I型腹壁缺損的腹壁動力支持系統(tǒng)完整， 具處理主要為關(guān)閉腹壁淺表創(chuàng)面。多數(shù)情況下可通過廣泛的皮下游離而 行直接的皮膚拉攏縫合，也可通過局部或鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移推進(jìn)覆蓋或SG 閉合創(chuàng)面，必要時(shí)還可通過埋植皮膚TEs ,進(jìn)行分期修復(fù)47 , 51 。5.1.2 II型腹壁缺損 對于皮膚完整性依然存在的II型腹壁缺 損，應(yīng)用各種植入材料進(jìn)行加強(qiáng)修補(bǔ)是其修復(fù)重建的關(guān)鍵，絕大多數(shù)的 II型腹壁缺損能夠通過此方式完成修復(fù)重建。而對于缺損關(guān)閉困難的巨 大II型腹壁缺損，應(yīng)用基于補(bǔ)片加強(qiáng)的CST或組織瓣技術(shù)成為其治療的 重要手段3,5

23、。單純的補(bǔ)片橋接修補(bǔ)由于其術(shù)后高于加強(qiáng)修補(bǔ)3 7 倍的復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥發(fā)生率而應(yīng)盡量避免使用，僅用于無法實(shí)施補(bǔ)片加 強(qiáng)修復(fù)的情況53-54 。5.1.3 ni型腹壁缺損 in型腹壁缺損是腹壁缺損修復(fù)重建中處理 較為困難的一種，對于缺損巨大的m型腹壁缺損往往需要采用自體組織 移植進(jìn)行修復(fù)重建。根據(jù)缺損分區(qū)可選擇不同的帶蒂肌皮瓣以達(dá)到同時(shí) 修復(fù)肌筋膜層與覆蓋皮膚的目的。在帶蒂肌皮瓣不能滿足修復(fù)需求的情 況下也可選用游離肌皮瓣進(jìn)行腹壁缺損的修復(fù)重建。但自體組織瓣的抗 張力強(qiáng)度有限，因而通常須聯(lián)合補(bǔ)片修補(bǔ)的方式對腹壁缺損進(jìn)行加強(qiáng)修 復(fù)重建3,5。5.2 腹壁缺損的大小 腹壁缺損的大小與是否需實(shí)施CST密

24、切 相關(guān)。關(guān)閉腹壁缺損是實(shí)現(xiàn)腹壁補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)的重要手段，而腹壁缺損 的大小，特別是具寬度，是決定能否關(guān)閉的關(guān)鍵。對于缺損寬度8-10 cm的腹壁缺損，通過組織的直接拉攏縫合大多能夠關(guān)閉缺損；對于缺損 寬度在10 20 cm者則多須輔以各種CST幫助關(guān)閉腹壁缺損；對于極 少數(shù)缺損寬度20 cm者，則須采取自體組織移植或植入材料橋接修補(bǔ) 的方式才能完成腹壁缺損的修復(fù)28-35 。5.3 缺損周圍組織的情況 缺損周圍組織的情況與補(bǔ)片材料的 選擇密切相關(guān)。合成不可吸收材料可為腹壁缺損提供強(qiáng)力的支撐，但在 伴有嚴(yán)重污染或感染的情況下并不適合使用，而具有支持血管生成和宿 主細(xì)胞長入的生物材料則成為一種重要

25、的選擇。美國腹壁疝工作組 (VHWG)在腹壁缺損分級基礎(chǔ)上建議如下。(1)1級缺損：補(bǔ)片選擇 可由外科醫(yī)師根據(jù)病人情況自行決定。(2 ) II級缺損：不可吸收合成補(bǔ) 片發(fā)生SSO風(fēng)險(xiǎn)可能增大，生物補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)具有潛在優(yōu)勢。(3 ) HI 級缺損：應(yīng)慎重選擇不可吸收合成補(bǔ)片，生物補(bǔ)片修補(bǔ)具有一定優(yōu)勢。(4 ) IV級缺損：不建議使用不可吸收合成補(bǔ)片，可考慮使用生物補(bǔ)片 9-10 。但目前對在感染條件下使用生物補(bǔ)片仍存在爭議，尚有待更 深入的基礎(chǔ)與臨床硏究提供相應(yīng)的證據(jù)55-56 。5.4 病人的全身情況 病人的全身情況與選擇一期或分期手術(shù) 密切相關(guān)。雖然在保證安全及手術(shù)效果的前提下應(yīng)盡可能選擇即

26、刻腹壁 缺損的修復(fù)重建，但在病人處于危重狀態(tài)或可能發(fā)生腹腔間隙綜合征 (ACS )、不能耐受手術(shù)、手術(shù)條件不具備、手術(shù)創(chuàng)面嚴(yán)重污染或感染、 合并腸梗阻無法關(guān)腹及需多次探查腹腔等情況下可考慮分期手術(shù)，先行 TAC ,待病人全身情況穩(wěn)定，具備手術(shù)條件后再進(jìn)行確定性的腹壁修復(fù) 重建。多數(shù)情況下可采取如大網(wǎng)膜或合成/生物材料覆蓋腸管上，使腹壁 缺損獲得暫時(shí)性關(guān)閉,然后進(jìn)行VSD ,待炎癥與感染控制及腸道水腫消 退后再進(jìn)行確定性手術(shù)51-53 。6 圍手術(shù)期處理6.1 充分術(shù)前準(zhǔn)備 合并各種高危因素的病人應(yīng)積極治療具合 并疾病，糾正營養(yǎng)不良，特別是對于心肺功能異常和糖尿病病人應(yīng)給予 針對性治療。對于伴有

27、腸造口或可能進(jìn)行腸道切除的病人須逬行適當(dāng)?shù)?腸道準(zhǔn)備。預(yù)防性抗生素應(yīng)用及靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolic z VTE )的預(yù)防措施須根據(jù)情況進(jìn)行。此外，對有長 期吸煙史的病人應(yīng)鼓勵其戒煙，對過度肥胖的病人術(shù)前應(yīng)考慮適當(dāng)減輕 體重。由于術(shù)后大量的腹腔內(nèi)容物還納有可能造成腹壓增高，導(dǎo)致 ACS發(fā)生，故對于包括LOD在內(nèi)的可能發(fā)生ACS的高危病人,在術(shù)前 應(yīng)進(jìn)行腹內(nèi)高壓的適應(yīng)訓(xùn)練，包括鼓勵病人適當(dāng)深呼吸及進(jìn)行胸廓和膈 肌的鍛煉，使用腹帶使病人逐漸適應(yīng)腹內(nèi)壓的改變等，以保證病人術(shù)后 能更快、更好地適應(yīng)因腹腔內(nèi)容物回納而帶來的各種功能改變57-58 。 在某些情況下可考慮應(yīng)用化

28、學(xué)CST或術(shù)前漸進(jìn)性人工氣腹 (preoperative progressive pneumoperitoneum , PPP )使腹壁肌筋 膜組織逐漸拉伸延長，促進(jìn)腹壁對于腹內(nèi)高壓形成生理性適應(yīng)，使病人 能耐受術(shù)后的張力狀態(tài)59 。6.2 重視各重要器官功能的保護(hù)術(shù)后需密切監(jiān)測循環(huán)和呼吸功能的變化，并給予及時(shí)處理。對于巨大腹壁缺損行確定性腹壁修復(fù)重 建術(shù)病人，應(yīng)行術(shù)中、術(shù)后的膀胱壓監(jiān)測,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理再發(fā)性腹腔 高壓癥或ACS ,必要時(shí)須逬行開放腹腔,以避免ACS的發(fā)生 58,60 .6.3 抗感染治療 感染是導(dǎo)致腹壁缺損修復(fù)失敗的主要原因之 ，伴有感染的腹壁缺損的修復(fù)重建失敗率明顯增高。因

29、此對于合并嚴(yán) 重污染、感染的腹壁缺損以及合并糖尿病、全身狀況較差的老年病人應(yīng) 進(jìn)行相應(yīng)的抗生素治療，以提高手術(shù)的成功率61-62 。6.4 預(yù)防血供不良 血循環(huán)的觀察是皮瓣、肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后處理 的重點(diǎn)。術(shù)前充分了解組織瓣血供，合理的組織瓣設(shè)計(jì)是預(yù)防血供不良 發(fā)生的關(guān)鍵。一旦懷疑有血循環(huán)的障礙,應(yīng)立即去除病因，全身應(yīng)用抗 血管痙攣治療，如經(jīng)處理后血循環(huán)無改善，則應(yīng)果斷再次手術(shù)探查63 。6.5 置放引流管引流管的置放在保證腹壁修復(fù)重建成功中發(fā)揮重要的作用，應(yīng)盡可能采用閉式負(fù)壓引流裝置，保證引流管的通暢。 另外，為保證腹壁缺損修復(fù)重建的效果，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)行腹帶包扎至少3 6個(gè)月11 o7 常見并發(fā)癥

30、除常見的手術(shù)并發(fā)癥外，腹壁缺損修復(fù)重建須特別關(guān)注以下并發(fā)癥的 發(fā)生，并給予及時(shí)處理64-66 。7.1 般并發(fā)癥 如外科手術(shù)部位感染(surgical site infection , SSI )、腹腔內(nèi)器官損傷(特別是腸管損傷)、ACS、術(shù)后腹 壁疝或膨出。7.2 補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥 如皮膚糜爛、補(bǔ)片感染、補(bǔ)片膨出、補(bǔ)片 侵蝕腸道等鄰近器官、腸粘連、腸梗阻、腸痿、腹壁慢性竇道形成、慢 性疼痛。7.3 CST相關(guān)并發(fā)癥如皮下血清腫、血腫、脂肪液化，切口裂開z切口皮膚壞死。7.4 組織移植相關(guān)并發(fā)癥 如組織瓣血供不良、血管危象，受區(qū) 或供區(qū)感染，供區(qū)形態(tài)改變、感覺與功能障礙。7.5 TEs相關(guān)并發(fā)癥

31、 如TEs破裂、外露，局部感染，TEs表面 皮膚壞死?？傊?，腹壁缺損的治療較為復(fù)雜，其成功修復(fù)重建取決于對 缺損狀態(tài)的準(zhǔn)確評估、合理的術(shù)式選擇以及恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期處理。各種 合成和生物材料以及CST、自體組織移植技術(shù)的應(yīng)用顯著提高了復(fù)雜腹 壁缺損病人的治療成功率，在此基礎(chǔ)上根據(jù)病人情況采取個(gè)體化腹壁修 復(fù)與重建的手術(shù)方案，可以有效提高治療的效果63 。尋找更理想的 腹壁缺損修復(fù)與重建方法仍是腹壁外科未來發(fā)展的重要方向。附錄相關(guān)名詞的界定腹壁(abdominal wall ) 廣義腹壁是指所有覆蓋并保護(hù)腹腔內(nèi)器 官的組織，包括膈肌、盆底、前方與側(cè)后方的全部腹壁組織。狹義腹壁 是指腹前外側(cè)壁與后腹壁

32、范圍內(nèi)的組織，包括正中線兩側(cè)的腹直肌和其 外側(cè)三層扁平肌與脊柱旁肌肉所覆蓋的區(qū)域,由皮膚及其深部的肌筋膜 或腱膜組織和(或)腹膜構(gòu)成。目前，臨床所指腹壁多為狹義腹壁。腹壁缺損(abdominal wall defect)由于各種原因?qū)е赂贡诮M 成結(jié)構(gòu)的分離、裂開、部分或全部缺失及松弛薄弱所形成的缺損。原發(fā)性腹壁缺損(primary abdominal wall defect ) 先天 或自發(fā)性產(chǎn)生的腹壁缺損，如臍疝、白線疝、半月線疝、腰疝、胎兒臍 膨出(omphalocele )、腹裂(gastroschisis )等腹壁缺損。繼發(fā)性腹壁缺損(secondary abdominal wall

33、defect ) 由 于手術(shù)、腫瘤切除、創(chuàng)傷、感染等原因?qū)е碌母贡谕暾云茐乃a(chǎn)生的 腹壁缺損，如各種切口疝、造口旁疝、外傷性腹壁疝、腹直肌瓣獲取或 腹壁腫瘤切除后所形成的腹壁缺損。腹壁疝(ventral hernia ) 各種原因?qū)е赂骨粌?nèi)容物或腹膜外脂 肪通過腹壁肌筋膜層組織的薄弱區(qū)域、裂隙或缺損向外突出所致，常有 明顯的疝環(huán)存在。但不包括腹股溝、盆底疝與膈疝1 。原發(fā)性腹壁疝(primary ventral hernia )先天或自發(fā)性產(chǎn)生的腹壁疝，如臍疝、白線疝、半月線疝等。繼發(fā)性腹壁疝(secondary ventral hernia ) 由于手術(shù)、外 傷等原因致腹壁完整性破壞所導(dǎo)致

34、的腹壁疝，如切口疝、造口旁疝、外 傷性腹壁疝等。腹壁膨出(abdominal bulge )由于腹壁肌筋膜層組織的松弛、薄弱甚至缺失導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物向外突出所致，常無明顯的疝環(huán)存在。巨大腹壁缺損(large abdominal wall defect , LAWD ) 指腹 壁肌筋膜層缺損寬度2 cm和(或)腹腔內(nèi)容物突出與腹腔容積比n 20%的缺損11 , 18 , 67 。復(fù)雜腹壁缺損(complex abdominal wall defect , CAWD ) 腹 壁缺損包含以下4種情況之一即可認(rèn)為屬復(fù)雜腹壁缺損67 。腹壁缺損的大小與部位LAWD、LOD、缺損發(fā)生在恥骨上和肋緣下等特殊部位的腹壁缺損。腹壁軟組織的情況 伴有污染或感染、腹壁腫瘤擴(kuò)大切除術(shù) 后、嚴(yán)重外傷、多次手術(shù)后、植皮后、伴潰瘍或難愈創(chuàng)面及伴造口或痿 口旁的腹壁缺損。病人全身情