美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)《產(chǎn)后出血實(shí)踐公告》解讀

1、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)產(chǎn)后出血實(shí)踐公告解讀(全文)全球每年估計(jì)有100000孕產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage, PPH)而死亡，PPH 直是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因”占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的 27.1%1,2。實(shí)際上絕大多數(shù)PPH導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的。我 國孕產(chǎn)婦死亡率水平與美國相當(dāng)，但是PPH仍然是我國孕產(chǎn)婦死亡的首 要原因,PPH導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率明顯高于美國等發(fā)達(dá)國家1,3。近期，美 國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)發(fā)布了最新的PPH實(shí)踐公告4,以替代其于 2006

2、年發(fā)表的版本5,供廣大婦產(chǎn)科醫(yī)院及婦產(chǎn)科醫(yī)生參考。我國與美 國均是人口眾多的大國，醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，且水平參差不齊，PPH是各級(jí)醫(yī) 院婦產(chǎn)科醫(yī)生都會(huì)遇到的常見產(chǎn)科并發(fā)癥，ACOG發(fā)布的產(chǎn)后出血實(shí)踐 公告對(duì)我國PPH的診治也具有一定的參考價(jià)值。我們將對(duì)ACOG最新 發(fā)布的產(chǎn)后出血實(shí)踐公告進(jìn)行解讀，并同時(shí)對(duì)比我國產(chǎn)后出血預(yù)防 與處理指南(2014)6,供國內(nèi)婦產(chǎn)科醫(yī)生參考。1 ACOG對(duì)PPH定義的修訂2017年ACOG產(chǎn)后出血實(shí)踐公告重新定義了 PPH,即產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi), 累計(jì)出血量n 1000 ml,或者出血后伴有低血容量的臨床表現(xiàn)。不再使用既 往陰道分娩出血量500 ml或剖宮產(chǎn)出血量1000

3、ml的定義。這可以減 少被診斷為PPH的產(chǎn)婦人數(shù)，但是ACOG仍然強(qiáng)調(diào)，陰道分娩后出血量超 過500 ml應(yīng)該被視為異常，并應(yīng)積極處理。由于晚期產(chǎn)后出血的定義、 診斷和治療并無特殊，本文不對(duì)晚期產(chǎn)后出血的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行解讀。ACOG還指出:由于在急性PPH時(shí)，血紅蛋白和血細(xì)胞比容的改變不能反 應(yīng)真實(shí)狀態(tài)，因此，急性出血時(shí)血紅蛋白及血細(xì)胞比容的臨床實(shí)用價(jià)值不 大。另外，往往當(dāng)出血量已經(jīng)較大的時(shí)候，才會(huì)表現(xiàn)出低血容量相關(guān)的臨 床癥狀，主要是心動(dòng)過速和低血壓，這時(shí)估計(jì)失血量已經(jīng)達(dá)到甚至超過全 身血容量的25%,即約1500 ml及以上。因此，在出現(xiàn)生命體征異常之前 早期識(shí)別PPH,對(duì)于改善臨床結(jié)局至關(guān)

4、重要。我國2014年指南仍采用陰道分娩出HR500 ml、咅！宮產(chǎn)出血量亦000 ml的PPH定義，而且考慮到估計(jì)出血量的不準(zhǔn)確，尤其是臨床醫(yī)生往往 低估出血量，以及早期識(shí)別和處理PPH的重要性，我國指南推薦在出血量 400 ml時(shí)即開始處理 這比ACOG的建議要更加積極，也是考慮了我國 因PPH導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率仍然很高的現(xiàn)狀。2 PPH的病因和危險(xiǎn)因素PPH的四大病因是宮縮乏力、產(chǎn)道損傷、月臺(tái)盤因素和凝血功能異常，不同 病因有其對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)因素,ACOG產(chǎn)后出血實(shí)踐公告列舉的危險(xiǎn)因素與 我國指南并無明顯區(qū)別，在此不予贅述。另外,ACOG產(chǎn)后出血實(shí)踐公告 列舉了一個(gè)PPH的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，根據(jù)P

5、PH的危險(xiǎn)程度將產(chǎn)婦分為三類, 即低風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)，見表1O這種分類方法可能會(huì)幫助臨床醫(yī) 生早期識(shí)別高危人群，并給予足夠的重視針對(duì)性的處理。表1產(chǎn)后出血危險(xiǎn)程度分級(jí)圖片3 PPH的預(yù)防措施積極處理第三產(chǎn)程是預(yù)防PPH的關(guān)鍵，包括使用縮宮素、子宮按摩和牽拉 臍帶，其中預(yù)防性使用縮宮素最為有效，推薦常規(guī)使用，ACOG推薦的縮 宮素用法為10U稀釋后靜脈滴注或者10U肌內(nèi)注射。這和我國2014年 指南的推薦意見基本一致。ACOG產(chǎn)后出血實(shí)踐公告認(rèn)為子宮按摩預(yù)防PPH的效果尚不明確，但 是其引用的是較早的研究結(jié)果和Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并沒有提及目前為 止樣本量最大的多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果

6、，事實(shí)上，該硏究發(fā)現(xiàn)在低危人 群中常規(guī)預(yù)防性按摩子宮并不能降低PPH的發(fā)生率7?；诖耍覈?2014年扌旨南已經(jīng)不再推薦常規(guī)按摩子宮來預(yù)防PPH,這和2016年英國和 法國的PPH指南的推薦一致8,9。牽拉臍帶也并非預(yù)防PPH的必要措施 10。4 PPH的治療方法ACOG產(chǎn)后出血實(shí)踐公告強(qiáng)調(diào)了 PPH的治療應(yīng)該是多學(xué)科和多方面的, 涉及到維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)，積極尋找和治療出血原因（宮縮乏 力、產(chǎn)道損傷、胎盤滯留和凝血功能異常）。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括產(chǎn)科、麻醉 科、輸血科等科室的醫(yī)務(wù)人員，治療措施包括藥物治療（宮縮劑、氨甲環(huán) 酸等）和手術(shù)治療（宮腔填塞、B-Lynch縫合、盆腔動(dòng)脈栓塞、子宮動(dòng)

7、脈 結(jié)扎以及子宮切除等）。另外，因?yàn)槊绹邢喈?dāng)多的孕婦是在鄉(xiāng)村醫(yī)院分娩，這些地方的條件遠(yuǎn)不 及城鎮(zhèn)醫(yī)院，因此,ACOG產(chǎn)后出血實(shí)踐公告推薦各級(jí)醫(yī)院應(yīng)該制定合 適的PPH處理流程，包括轉(zhuǎn)診流程。這與我國的國情類似，我國2014年 的指南推薦了處理PPH的具體流程，同時(shí)也涉及到PPH的轉(zhuǎn)診。4.1藥物治療如果PPH的原因是宮縮乏力，宮縮劑是毫無疑問的一線藥物。由于沒有足 夠證據(jù)證明何種宮縮劑治療宮縮乏力的效果更佳,ACOG產(chǎn)后出血實(shí)踐公 告指出:只要沒有藥物禁忌，不同的臨床醫(yī)生可以選擇不同的治療藥物。 常用的宮縮劑包括縮宮素、麥角新堿、卡前列素和米索前列醇。當(dāng)一種藥 物治療效果欠佳，出血未控制時(shí)，

8、可以盡快加用其他宮縮劑促進(jìn)子宮收縮, 直至出血控制。如果宮縮劑未能止血，應(yīng)該盡早采用其他止血措施，包括 宮腔填塞和其他手術(shù)止血方法。氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶藥物，最近公布的全球多中心隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn) （WOMAN研究）結(jié)果顯示，靜脈使用氨甲壞酸可以降低PPH患者的死亡 率，且盡早使用效果更好2。雖然仍然缺乏氨甲壞酸在美國孕產(chǎn)婦中應(yīng)用 的效果和安全性，基于上述硏究結(jié)果，ACOG還是建議當(dāng)初始藥物治療失 敗時(shí)，PPH患者應(yīng)該使用氨甲環(huán)酸。這一推薦與我國2014年指南對(duì)使用 氨甲環(huán)酸的推薦不謀而合。4.2物理方法及手術(shù)治療由于產(chǎn)道損傷、胎盤滯留和凝血功能異常有各自對(duì)應(yīng)的治療措施，ACOG 指南主要涉及了

9、宮縮乏力性PPH的物理和手術(shù)治療方法。除了使用宮縮 劑之外，往往同時(shí)采用雙合診子宮按摩和按壓來促進(jìn)宮縮，以達(dá)到止血的 目的。如果上述方法不能止血，可能需要采取以下一種或多種措施來止血: 宮腔填塞、子宮動(dòng)脈栓塞、血管結(jié)扎、子宮壓迫縫合甚至子宮切除等。選 擇治療方法總的原則是:首先選擇創(chuàng)傷更小的止血方法，如果失敗，再考慮 采用創(chuàng)傷更大的手術(shù)方法止血。宮腔填塞止血成功率可達(dá)75%86%,包括宮腔球囊填塞、紗條填塞、Foley尿管水囊填塞等，其中宮腔球囊的應(yīng)用目前最為廣泛，往往是作為 宮縮劑治療失敗后的首選方案。當(dāng)宮腔填塞止血仍然不成功時(shí)，應(yīng)該考慮行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery emb

10、olization, UAE) z其適應(yīng)證是經(jīng)宮縮劑、子宮按壓和宮腔填塞 治療后仍有持續(xù)少量出血且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者。文獻(xiàn)報(bào)道UAE止血成功 率的中位數(shù)為89% (58%98%)。如果UAE成功止血，可以保留患者子 宮，理論上保留了生育功能。當(dāng)上述治療方法止血失敗時(shí)，應(yīng)該考慮侵入性手術(shù)止血措施，包括盆腔血 管結(jié)扎術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)及子宮切除術(shù)。盆腔血管結(jié)扎術(shù)主要包括子宮 動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，由于子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)相對(duì)更加簡單、創(chuàng)傷 更小，且成功率高(92%),所以更加復(fù)雜的骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)如今已使用 得越來越少。子宮壓迫縫合術(shù)最常用的是B-Lynch縫合術(shù)，其他術(shù)式包括 Cho縫合術(shù)、Haym

11、an縫合術(shù)等，總的止血成功率可達(dá)至I60%75%,但 沒有證據(jù)表明哪種縫合術(shù)更佳。當(dāng)保守治療均失敗，應(yīng)該果斷行子宮切除 術(shù)，以挽救患者生命。應(yīng)該注意的是，產(chǎn)科子宮切除有損傷膀胱和輸尿管 的風(fēng)險(xiǎn)，分別可達(dá)6%12%和0.4%41%,手術(shù)者應(yīng)該采用最快且最 安全的子宮切除術(shù)式。4.3血制品輸注治療ACOG產(chǎn)后出血實(shí)踐公告并未對(duì)啟動(dòng)輸血的時(shí)機(jī)做出明確的推薦，指 出輸血應(yīng)該結(jié)合失血量和生命體征綜合決策。由于血紅蛋白和血細(xì)胞比容 的改變不能及時(shí)反應(yīng)急性失血量的多少，且輕微失血往往不會(huì)導(dǎo)致生命體 征的變化，所以ACOG提出:當(dāng)出血量達(dá)到或者超過1500 ml且持續(xù)出血 并伴有生命體征的異常（心動(dòng)過速和低血

12、壓）時(shí)，應(yīng)該迅速準(zhǔn)備啟動(dòng)輸血 治療;當(dāng)需要大量輸血（24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞DO U或1小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì) 胞達(dá)4 U且仍需繼續(xù)輸血或輸血量已達(dá)全身血容量）時(shí)，建議紅細(xì)胞、血 漿和血小板按照固定比例進(jìn)行輸注，最常用的比例為1 ： 1 ： 1?？赡苁怯?于缺乏足夠的硏究證據(jù)，ACOG產(chǎn)后出血實(shí)踐公告沒有明確推薦PPH 患者具體的輸血量和輸血的目標(biāo)，而是建議參考相關(guān)專家共識(shí)和創(chuàng)傷指 南。有條件者可采用自體血回輸技術(shù)，尤其是前置胎盤和胎盤植入患者可 考慮使用。由于凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原的輸注在治療PPH及糾正 凝血功能異常的研究證據(jù)非常有限，所以ACOG建議只有當(dāng)大量出血經(jīng)過 多輪成分血輸注后，才考慮輸

13、注。重組活化因子VD同樣只可選擇性用于大 量出血并經(jīng)過多輪輸血后的危重患者。與我國2014年指南及多數(shù)其他國家的指南相比,ACOG產(chǎn)后出血實(shí)踐公 告的輸血指征都有著明顯的不同，但在積累更多的硏究證據(jù)之前，尚無 法評(píng)估哪個(gè)推薦更佳。不同指南的推薦有不同的考量，但目的都是相同的, 即在盡量不浪費(fèi)血源的情況下，合理輸血，保障PPH患者的安全。5 ACOG推薦意見小結(jié)5.1 A級(jí)推薦5.1.1所有產(chǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該制定有產(chǎn)后常規(guī)使用宮縮劑的指南。5.1.2宮縮劑是宮縮乏力性產(chǎn)后出血的一線治療方法。沒有證據(jù)證明哪種 宮縮劑的治療效果更佳，使用何種宮縮劑由醫(yī)務(wù)人員決定。5.2 B級(jí)推薦5.2.1 旦宮縮劑

14、不能有效止血，應(yīng)該盡快采取其他止血措施（如宮腔填 塞或手術(shù)止血)，并應(yīng)增加救治強(qiáng)度和增加醫(yī)護(hù)人員。5.2.2氨甲環(huán)酸可以降低產(chǎn)后出血死亡率，當(dāng)初始藥物治療失敗后，應(yīng)該 考慮使用。5.2.3婦產(chǎn)科醫(yī)生和其他產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該呼吁醫(yī)院建立指定的產(chǎn)后出血 多學(xué)科反應(yīng)團(tuán)隊(duì)、產(chǎn)后出血階段式的處理方案和合適的大量輸血方案。5.3 C級(jí)推薦5.3.1產(chǎn)后出血的管理應(yīng)該是多學(xué)科和多方面的，涉及到維持血流動(dòng)力學(xué) 穩(wěn)定的同時(shí)，積極尋找和治療出血原因。5.3.2 般情況下，治療產(chǎn)后出血應(yīng)該首先選擇創(chuàng)傷更小的方法，但是如 果失敗，為了挽救生命，可能需要侵入性更大的方法，包括子宮切除。5.3.3當(dāng)需要大量輸血時(shí)，紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿和血小板應(yīng)該按照一個(gè) 固定的比例輸注。5.3.4醫(yī)院應(yīng)該具有一個(gè)包括如下4個(gè)關(guān)鍵元素的系統(tǒng):(1)能夠?qū)υ挟a(chǎn)婦 出血做出快速反應(yīng)；(2)能夠?qū)λ谢颊呔偷刈R(shí)別和預(yù)防；(3)能夠?qū)Ξa(chǎn)后 大量出血進(jìn)行多學(xué)科救治；(4)能夠通過報(bào)告