胃癌患者營養(yǎng)治療指南(全文)

1、胃癌患者營養(yǎng)治療指南（全文）與所有營養(yǎng)不良一樣，胃癌相關性營養(yǎng)不良帶來的負面影響也體現 在機體及功能兩個層面。它會削弱放化療的療效，提高藥物不良反應風險, 降低骨骼肌質量和功能，增加術后并發(fā)癥及院內感染的機會,延長住院時 間，升高并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,惡化患者的生活質量，増加醫(yī)療費用。 營養(yǎng)不良還限制了胃癌患者治療方案的選擇，使得他們不得不選擇一些非 最優(yōu)或者不恰當的治療方案。總之，營養(yǎng)不良與預后不良密切相關。營養(yǎng)治療的適應證攝入不足、體重丟失、抗腫瘤治療（包括手術、放療、化療）是選擇 營養(yǎng)干預適應證的考慮因素，具體如下：手術患者2006年ESPEN外科手術（包括器官移植）EN指南指出：如果預

2、 計患者圍手術期將有7天以上不能攝食，即使在沒有明顯營養(yǎng)不足的情況 下，也應該使用EN ;實際攝入量不足推薦攝入量60%超過10天，應 該使用EN ;至少具備下列情況下之一者，應該推遲手術而進行手術前EN :6個月內體重丟失10%15% ;BMI 18.5kg/m2 ;SGA 評估C級；無肝腎功能障礙情況下,血漿白蛋白 30g/L。這些推薦意 見同樣適用于胃癌患者。2012年Mariette C等對圍手術期胃癌患者推薦如下：（1 ）術前營養(yǎng)支持推薦用于嚴重營養(yǎng)不良（體重丟失20% ）且能 從手術獲益的患者。（A級）中度營養(yǎng)不良患者（體重丟失10%19% ） 也可能獲益于營養(yǎng)支持。（B級）（2）

3、術后營養(yǎng)支持推薦用于所有受益于術前營養(yǎng)支持的患者、所 有營養(yǎng)不良的患者、術后無法經口攝食的患者或術后1周經口攝食小于 60%能量需求的患者。（A級）（3）免疫營養(yǎng)手術前：持續(xù)7天的腸內免疫營養(yǎng)推薦用于所有將受 益于胃癌手術的患者（A級）。手術后：所有營養(yǎng)不良的患者即使沒有并 發(fā)癥也推薦繼續(xù)使用7天免疫營養(yǎng)，或者直到患者可以經口攝食至少60%的能量需求為止。（A級）放化療患者：（1 ）沒有證據顯示營養(yǎng)支持會影響腫瘤生長，因此營養(yǎng)支持不必考 慮這個理論問題。（C級）（2）營養(yǎng)支持不常規(guī)推薦于所有放療患者或化療患者，因為它對治 療反應或不良反應沒有影響。（C級）（3）因攝入不足導致體重丟失的患者，腸

4、內營養(yǎng)（經口或管飼）可 改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)。（B級）（4 ）接受放療和/或化療的患者，可經鼻置管或造痿建立喂養(yǎng)管道, 經皮造痿術似乎更合適。（C級）（5 ）腸內營養(yǎng)使用標準配方。富含u3脂肪酸配方對惡液質有積極 作用，但能否改善營養(yǎng)狀況或者一般狀況仍有爭議，它對于生存率沒有明 確改善。（C級）營養(yǎng)治療的途徑胃癌患者營養(yǎng)治療的途徑同樣包括腸內營養(yǎng)（口服、管飼）及腸外營 養(yǎng)（靜脈）?？诜巧淼耐緩?，是第一選擇。胃癌患者圍手術期、圍放 療期、圍化療期等治療期間乃至家居期間營養(yǎng)治療首選口服營養(yǎng)補克oral nutritional supplements f ONS ） f必要時輔以靜脈途徑補充口服（

5、日 常飲食+ONS ）攝入的不足部分，如部分腸外營養(yǎng)（PPN ）或補充性腸外 營養(yǎng)（SPN ）。對胃癌手術患者，特別推薦手術中常規(guī)實施穿刺導管空腸造痿（needle catheter jejunostomy , NCJ ）,此舉對實施手術后早期腸內 營養(yǎng)、防治手術后并發(fā)癥（包括吻合口痿）、節(jié)省醫(yī)療費用、縮短住院時 間至關重要；對后期放、化療也大有裨益,可以増加營養(yǎng)供給、提高放化療耐受力、減少放化療不良反應。營養(yǎng)支持可以考慮靜脈、管詞或口服途徑。中心靜脈途徑筆者特別推薦輸液港（port）,可以長期留置，以備后 用，不影響患者的形象，不妨礙患者的日常生活如洗浴、社交，從而提高 患者的生活質量。終末

6、期胃癌患者常常合并消化道梗阻如賁門、幽門、小腸、結腸梗阻,如果這些梗阻部位無法手術治療，自動擴張支架為恢復消化道通暢提供了種現實的可能。圍手術期胃癌患者,如果口服途徑不足以提供需要量的50%超過連 續(xù)5天時，或有中度、重度營養(yǎng)不良時，應該采用管詞?；颊咝枰褂?EN、但是EN禁忌（胃腸道沒有功能）或無法實施時，EN不能滿足患 者需要量時，有指征使用PN。PN不能降低手術后病死率，但是可以減 少手術后感染性并發(fā)癥。對營養(yǎng)良好的患者，手術前實施PN可以増加手 術后感染。對于胃癌以及其他所有腫瘤患者圍治療（放療、化療、手術）期以及 家居康復期營養(yǎng)支持途徑的選擇，中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè) 委

7、員會推薦飲食、腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)的聯(lián)合應用，即部分飲食+部分腸 內營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)。對胃癌患者來說，這種聯(lián)合尤為重要。制劑與配方胃癌患者營養(yǎng)治療的制劑與配方總體上與其他腫瘤沒有區(qū)別。但是， 胃手術創(chuàng)傷較大，導致免疫力下降，增加術后病死率及感染率風險，增強 免疫功能可以降低這些并發(fā)癥，因此，免疫營養(yǎng)是胃癌手術患者一個優(yōu) 先選擇。最常用的免疫營養(yǎng)物包含精氨酸、谷氨酰胺、UJ-3多不飽和脂肪酸、 核酸和具有抗氧化作用微量營養(yǎng)素（維生素E、維生素C、P-胡蘿卜素、 鋅和硒）?？偟膩碚f，在圍手術期間，免疫營養(yǎng)比標準飲食更加有效果。 具體推薦意見如下：（1）不管患者營養(yǎng)狀態(tài)如何，免疫營養(yǎng)可以縮短住院時間

8、及降低醫(yī) 療費用。（A級）（2 ）對營養(yǎng)不良的患者（體重丟失10%），僅術前使用免疫營養(yǎng) 沒有圍手術期使用免疫營養(yǎng)有效果，但均比標準營養(yǎng)有效。（A級）（3）術前免疫營養(yǎng)降低了術后感染率,縮短住院日。（A級）但是 對術后病死率無明顯影響。（A級）（4 ）對營養(yǎng)良好的患者（體重丟失 10%），術前57天的免疫 營養(yǎng)可以降低術后感染性并發(fā)癥，縮短住院日。（A級）免疫營養(yǎng)強調聯(lián)合應用，推薦精氨酸、谷氨酰胺、3多不飽和脂 肪酸、核酸四種聯(lián)合；田可一種免疫營養(yǎng)素單獨使用、兩種甚至三種免 疫營養(yǎng)素的聯(lián)合使用,結果有待驗證。魚油單獨使用在胃癌中的作用沒 有得到一致性證實。實施對胃癌營養(yǎng)不良患者實施營養(yǎng)干預時，應該遵循五階梯治療模式： 第1階梯，飲食+營養(yǎng)教育；第2階梯，飲食+ ONS ;第3階梯，完 全腸內營養(yǎng)（口服和/或管飼）；第4階梯，部分腸內營養(yǎng)+部分腸外 營養(yǎng)；第5