《75歲以上老年抗栓治療專家共識》（2017）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改88.75歲以上老年抗栓治療專家共識（2017）要點：在75歲以上人群中，從安全性考慮，不推薦阿司匹林作為冠心病的一級預(yù)防用藥：在具有明顯動脈粥樣硬化性血栓性疾病的患者中，除存在過敏、活動性出血、既往顱內(nèi)出血外，推薦使用小劑量阿司匹林，推薦劑量為75100mg每日1次，繼續(xù)增加劑量會增加消化道出血的風(fēng)險噻吩吡啶類：是P2Y12受體競爭性抑制劑。包括噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷等多種藥物。氯吡格雷：是目前臨床最常用的噻吩吡啶類藥物。普拉格雷：是較新的噻吩吡啶類藥物。與氯吡格雷相比，普拉格雷轉(zhuǎn)化成活性代謝產(chǎn)物只需一次反應(yīng)，具有更強的抗血小板作用和更短的起效時間。專家共

2、識推薦：75歲以上穩(wěn)定冠心病置入藥物洗脫支架（DES）患者聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷6個月，置入裸金屬支架（BMS）患者聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷1個月：75歲以上ACS患者接受PCI，DAPT至少12個月，如出血風(fēng)險較高推薦應(yīng)用氯吡格雷而非普拉格雷或替格瑞洛：75歲以上高齡患者中，接受溶栓治療者不推薦負荷氯吡格雷：亞洲人群中應(yīng)用氯吡格雷需注意基因多態(tài)性的影響，對高血栓風(fēng)險或反復(fù)發(fā)作血栓事件的高齡患者，可考慮行基因多態(tài)性檢測替格瑞洛：是新型環(huán)戊基三唑嘧啶類口服P2Y12受體拮抗劑，無需代謝活化、起效迅速，停藥后血小板功能恢復(fù)較快，在接受急診PCI治療的非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）患者

3、中推薦級別高于氯吡格雷。專家共識推薦：75歲以上ACS患者，沒有禁忌證（如活動性出血、既往顱內(nèi)出血）情況下，可使用替格瑞洛：在心動過緩事件風(fēng)險較高的75歲以上患者中，如患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度型或三度房室阻滯或心動過緩相關(guān)暈厥但未植入起搏器，以及有哮喘、慢性阻塞性肺病的患者使用替格瑞洛時需謹慎其他口服抗血小板藥物：西洛他唑選擇性地抑制磷酸二酯酶活性，使血小板及平滑肌細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度增加，發(fā)揮抗血小板和舒張血管作用。專家共識推薦：西洛他唑多作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物應(yīng)用，75歲以上高齡患者中推薦應(yīng)用劑量為50100mg每日2次：下肢動脈病引發(fā)間歇性跛行的75歲以上高齡患者，推薦使用西

4、洛他唑50100mg每日2次，可減輕癥狀、增加步行距離：75歲以上高齡患者中，由于大出血發(fā)生幾率明顯升高，沃拉帕沙僅作謹慎推薦；既往有腦卒中、TIA及顱內(nèi)出血史的患者中，沃拉帕沙為應(yīng)用禁忌2.2靜脈應(yīng)用的抗血小板制劑糖蛋白b/a受體拮抗劑：依替巴肽、替羅非班3口服抗凝藥物3.1老年心房顫動的流行病學(xué)隨年齡增長心房顫動的發(fā)病率逐年增加。若近期無顱內(nèi)出血史，臨床醫(yī)師應(yīng)常規(guī)給予75歲以上老年非瓣膜性心房顫動患者口服抗凝藥物治療。應(yīng)用CHA2DS2-VASC評分明確為腦卒中高危風(fēng)險的患者（CHA2DS2-VASC積分2分）應(yīng)進行無限期抗凝治療，在年齡75歲或既往有腦卒中或TIA的患者中尤為重要。3.2

5、亞洲人群缺血性腦卒中的發(fā)病率亞洲人群缺血性腦卒中的發(fā)病率高于非亞洲人群（P0.05）。3.3老年抗凝治療的評估體系CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)2010年歐洲心房顫動指南提出了針對心房顫動患者新的血栓風(fēng)險評估體系：CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)。該評分系統(tǒng)有別于以往CHADS2評分，將年齡6575歲、腦卒中之外的血管疾病以及女性作為評分標準。當(dāng)評分2分，推薦口服抗凝藥物治療，如華法林；1分可選擇口服華法林或阿司匹林，推薦口服抗凝藥治療。0分可口服阿司匹林或不用抗凝藥物，推薦不使用抗凝治療。華法林抗凝治療必須要達到有效劑量，即國際標準化比值（INR）目標值為1.62.5，INR/span1.

6、5為無效抗凝。亞洲人群中，在預(yù)測缺血性腦卒中方面，CHA2DS2-VASC評分優(yōu)于CHADS2。3.4心房顫動抗凝治療的出血風(fēng)險評分HASBLED出血評分：抗凝治療可能增加患者出血風(fēng)險，因此在患者治療前和治療過程中必須對出血風(fēng)險進行評估，對于高齡患者更應(yīng)謹慎處理。目前有多種方法評估出血風(fēng)險，其中HASBLED評分系統(tǒng)被認為是最簡單可靠的方案。評分包括以下因素：（1）高血壓：收縮壓160mmHg（1分）；（2）腎功能異常：長期透析或腎移植或血清肌酐200mol/L（1分）；（3）肝功能異常：慢性肝?。ㄈ绺斡不┗蝻@著肝功能異常（1分）；（4）出血：指既往出血史和（或）出血易感性（1分）；（5）I

7、NRs易變：指INRs不穩(wěn)定INR值易變/偏高或達不到治療范圍（如60）（1分）；（6）藥物/酒精應(yīng)用：指同時應(yīng)用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥或酗酒等（藥物/酒精各1分）。HASBLED評分是目前指南普遍推薦的評分方法，評分02分為低出血風(fēng)險患者，3分提示出血高風(fēng)險。3.5口服抗凝藥物維生素K（VitK）拮抗劑華法林：隨年齡增長，口服VitK拮抗劑抗凝導(dǎo)致嚴重出血的風(fēng)險大大增加。專家共識推薦：75歲以上瓣膜性或非瓣膜性心房顫動患者，應(yīng)用阿司匹林帶來的風(fēng)險超過獲益，不建議阿司匹林替代華法林：75歲以上心房顫動患者華法林抗凝的INR目標值定為1.62.5直接凝血酶抑制劑：達比加群酯是直接凝血酶抑制

8、劑，以濃度依賴的方式特異性阻斷凝血酶活性而發(fā)揮強效抗凝作用。在非瓣膜性心房顫動患者中，達比加群酯150mg每日2次治療組較華法林組顯著降低腦卒中的發(fā)生。但出血的發(fā)生率較華法林組顯著增加。達比加群酯約80%經(jīng)腎代謝，當(dāng)肌酐清除率（CrCl）小于30ml/min時，是應(yīng)用的絕對禁忌證。年齡是達比加群酯血藥濃度的重要影響因素。FDA批準在合用決奈達隆、酮康唑時，推薦使用達比加群酯的劑量為75mg每日2次。專家共識推薦：達比加群酯預(yù)防非瓣膜性心房顫動所致血栓栓塞，具有與華法林同等的臨床證據(jù)水平，用于75歲以上高齡患者安全有效，但應(yīng)針對栓塞和出血事件進行評估，明確風(fēng)險獲益比；75歲以上高齡患者，推薦使用

9、達比加群酯110mg每日2次：CrCl小于30ml/min，是應(yīng)用達比加群酯的禁忌證：75歲以上高齡患者在需要聯(lián)合應(yīng)用抗血小板及抗凝治療時，必須嚴格評估出血風(fēng)險，達比加群酯拮抗劑已被證實在治療達比加群酯引起的出血事件中安全有效直接FXa（Xa因子）抑制劑：利伐沙班是高選擇性直接抑制因子Xa的口服抗凝藥。通過直接抑制因子Xa可以中斷內(nèi)源性和外源性凝血途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。專家共識推薦：直接FXa抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）可用于75歲以上患者心房顫動、深靜脈血栓的抗凝治療，應(yīng)用前需進行血栓事件和出血事件量化評分，評估風(fēng)險獲益比：在CrCl15ml/min的75歲以上非瓣膜性

10、心房顫動患者中，推薦應(yīng)用直接FXa抑制劑：75歲以上非瓣膜性心房顫動患者中推薦劑量：利伐沙班15mg每日1次；阿哌沙班2.5mg每日2次；依度沙班30mg每日1次：75歲以上下肢深靜脈血栓栓塞和肺栓塞治療推薦劑量：利伐沙班15mg每日2次共使用21天，繼以20mg每日1次，若CrCl1550ml/min則減至15mg每日1次；阿哌沙班5mg每日2次，如符合以下2項或以上條件則減至2.5mg每日2次：80歲，體重60kg，血清肌酐133mol/L；依度沙班60mg每日1次，若CrCl1550ml/min則減至30mg每日1次。預(yù)防推薦劑量：利伐沙班10mg每日1次4非口服抗凝藥物4.1肝素（UF

11、H）、低分子肝素（LMWHs）SYNERGY研究顯示，75歲以上患者出血事件發(fā)生率在LMWHs組隨增齡而增加。專家共識推薦：75歲以上或嚴重腎功能不全的患者，UFH仍可作為口服抗凝藥物的替代或橋接選擇：LMWHs方面，依諾肝素75歲以上患者不需采用負荷劑量，維持治療劑量由1mg/kg減為0.75mg/kg，接受溶栓治療者必須遵守該原則；如果僅是在PCI術(shù)中接受靜脈注射，則不需要調(diào)整劑量4.2磺達肝癸鈉（Fondaparinux）磺達肝癸鈉是一種人工合成的直接FXa因子抑制劑，主要經(jīng)腎代謝，CrCl/span20ml/min為禁忌證。專家共識推薦：75歲以上深靜脈血栓患者中，磺達肝癸鈉1.5mg

12、每日1次用于CrCl2050ml/min的患者：在NSTE-ACS和未接受直接PCI的STEMI75歲以上患者中，推薦使用磺達肝癸鈉：在接受非急診PCI治療的75歲以上患者中已用磺達肝癸鈉者，推薦聯(lián)用普通肝素或比伐蘆定：嚴重的腎功能不全（CrCl/span20ml/min)禁用；CrCl2050mi/min的75歲以上患者中，磺達肝癸鈉調(diào)整劑量為1.5mg每日1次4.3比伐蘆定比伐蘆定可逆性抑制游離以及與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶，半衰期短，不與血漿蛋白結(jié)合，通過蛋白水解和腎清除專家共識推薦：75歲以上NSTE-ACS患者接受PCI術(shù)中推薦使用比伐蘆定抗凝治療，CrCl30ml/min者，給予0.7

13、5mg/kg負荷劑量，之后以1.75mg/（kgh）的維持劑量滴注，術(shù)后繼續(xù)給予1.75mg/（kgh）維持滴注34h；CrCl30ml/min者，首先給予0.75mg/kg的負荷劑量，而后以1mg/（kgh）的維持劑量滴注：合并存在肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的患者，推薦應(yīng)用比伐蘆定替代UFH作為術(shù)中抗凝治療藥物5高齡患者出血的預(yù)防和管理隨年齡增加，抗栓治療的出血風(fēng)險逐步增加，死亡率升高，因此，應(yīng)重視高齡患者出血風(fēng)險的管理。5.1治療的強度和持續(xù)時間指南推薦ACS患者接受DAPT治療時間為12個月。75歲以上人群中，替格瑞洛相關(guān)的總死亡風(fēng)險低于氯吡格雷，但小出血發(fā)生率高于氯吡格雷。穩(wěn)定心

14、絞痛患者DAPT的治療時間取決于支架類型和個體出血風(fēng)險的大小。接受PCI治療的高齡ACS患者中，植入裸金屬支架的DAPT治療時間短于藥物涂層支架。應(yīng)當(dāng)盡量避免延長三聯(lián)抗栓治療的時間。雖然目前尚缺少大規(guī)模臨床研究證據(jù)支持，但已有研究提示DAPT治療中，停用阿司匹林較停用氯吡格雷能夠更有效減少出血的發(fā)生。5.2手術(shù)相關(guān)的抗凝治療接受手術(shù)的高齡患者應(yīng)盡量避免聯(lián)合應(yīng)用抗血小板和抗凝治療；如此類患者必須接受手術(shù)，應(yīng)當(dāng)盡量推遲手術(shù)，直至抗栓療程終止或可減量時，并于術(shù)前充分評估出血風(fēng)險（表1）。服用華法林的患者，可根據(jù)INR值來評估抗凝效果以及是否可行手術(shù)治療。對于凝血酶直接拮抗劑或Xa因子抑制劑，則需根據(jù)

15、腎功能與手術(shù)出血風(fēng)險決定術(shù)前停藥時機。凝血酶抑制劑：腎功能尚可（CrCl50ml/min），出血風(fēng)險低者術(shù)前停1天，高風(fēng)險者停2天；腎功能差（CrCl3050ml/min），出血風(fēng)險低者術(shù)前停2天，風(fēng)險高者停3天。Xa因子抑制劑在出血風(fēng)險低者停1天，高風(fēng)險者停2天。5.3PCI術(shù)中穿刺處出血盡量選擇橈動脈而非股動脈作為穿刺入路。5.4質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用在DAPT治療中，推薦使用質(zhì)子泵抑制劑作為預(yù)防消化道出血的藥物。在應(yīng)用氯吡格雷的患者中，聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑時，應(yīng)注意兩者之間的藥物相互作用。奧美拉唑?qū)β冗粮窭椎目寡“遄饔靡种谱蠲黠@，推薦使用具有與CYP2C19親和作用較低的質(zhì)子泵抑制劑，如泮

16、托拉唑、雷貝拉唑等。在口服達比加群酯治療者中，由于該藥在酸性環(huán)境中能夠更好的吸收，因此與質(zhì)子泵抑制劑等抑酸劑合用時會影響該藥物的吸收。5.5其他血壓管理、增加出血風(fēng)險藥物的管理（非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等）、應(yīng)用華法林患者的INR監(jiān)測以及酒精攝入。6出血的治療按照出血的嚴重程度或缺血再發(fā)幾率選擇輸血、止血（按壓止血、鏡下止血、手術(shù)止血）、部分或完全停用抗栓藥物、替代治療或應(yīng)用拮抗劑治療。在血流動力學(xué)不穩(wěn)定或紅細胞壓積25%及血紅蛋白低于7g/dl的患者中，推薦輸血治療。熟練掌握抗凝、抗血小板藥物的作用機制、半衰期以及腎功能的影響，對于提高治療的有效性具有重要意義。6.1何時停藥以及何時繼續(xù)治療一些小的出血事件、小范圍的操作（如皮膚、經(jīng)皮穿刺、牙齒、內(nèi)鏡等檢查），不需停用抗栓藥物。大出血時應(yīng)考慮中斷重要部位的手術(shù)（眼睛球后、脊髓、顱內(nèi)）和出血風(fēng)險高的手術(shù)（手術(shù)范圍大、重建手術(shù)、前列腺手術(shù)）。在缺血性腦卒中患者中，根據(jù)腦卒中范圍的大小，非VKA的口服抗凝藥物停用時間為312天。顱內(nèi)出血發(fā)生后，重啟抗凝治療應(yīng)更為慎重。華法林所致小出血如皮膚出血、瘀斑、牙齦出血等嚴密觀察，必要時或大出血情況下給VitK1510mg靜脈注射。UFH相關(guān)出血可給魚