《75歲以上老年抗栓治療專家共識(shí)》（2017）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改88.75歲以上老年抗栓治療專家共識(shí)（2017）要點(diǎn)：在75歲以上人群中，從安全性考慮，不推薦阿司匹林作為冠心病的一級(jí)預(yù)防用藥：在具有明顯動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性疾病的患者中，除存在過(guò)敏、活動(dòng)性出血、既往顱內(nèi)出血外，推薦使用小劑量阿司匹林，推薦劑量為75100mg每日1次，繼續(xù)增加劑量會(huì)增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)噻吩吡啶類：是P2Y12受體競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑。包括噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷等多種藥物。氯吡格雷：是目前臨床最常用的噻吩吡啶類藥物。普拉格雷：是較新的噻吩吡啶類藥物。與氯吡格雷相比，普拉格雷轉(zhuǎn)化成活性代謝產(chǎn)物只需一次反應(yīng)，具有更強(qiáng)的抗血小板作用和更短的起效時(shí)間。專家共

2、識(shí)推薦：75歲以上穩(wěn)定冠心病置入藥物洗脫支架（DES）患者聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷6個(gè)月，置入裸金屬支架（BMS）患者聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷1個(gè)月：75歲以上ACS患者接受PCI，DAPT至少12個(gè)月，如出血風(fēng)險(xiǎn)較高推薦應(yīng)用氯吡格雷而非普拉格雷或替格瑞洛：75歲以上高齡患者中，接受溶栓治療者不推薦負(fù)荷氯吡格雷：亞洲人群中應(yīng)用氯吡格雷需注意基因多態(tài)性的影響，對(duì)高血栓風(fēng)險(xiǎn)或反復(fù)發(fā)作血栓事件的高齡患者，可考慮行基因多態(tài)性檢測(cè)替格瑞洛：是新型環(huán)戊基三唑嘧啶類口服P2Y12受體拮抗劑，無(wú)需代謝活化、起效迅速，停藥后血小板功能恢復(fù)較快，在接受急診PCI治療的非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）患者

3、中推薦級(jí)別高于氯吡格雷。專家共識(shí)推薦：75歲以上ACS患者，沒(méi)有禁忌證（如活動(dòng)性出血、既往顱內(nèi)出血）情況下，可使用替格瑞洛：在心動(dòng)過(guò)緩事件風(fēng)險(xiǎn)較高的75歲以上患者中，如患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度型或三度房室阻滯或心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)暈厥但未植入起搏器，以及有哮喘、慢性阻塞性肺病的患者使用替格瑞洛時(shí)需謹(jǐn)慎其他口服抗血小板藥物：西洛他唑選擇性地抑制磷酸二酯酶活性，使血小板及平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度增加，發(fā)揮抗血小板和舒張血管作用。專家共識(shí)推薦：西洛他唑多作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物應(yīng)用，75歲以上高齡患者中推薦應(yīng)用劑量為50100mg每日2次：下肢動(dòng)脈病引發(fā)間歇性跛行的75歲以上高齡患者，推薦使用西

4、洛他唑50100mg每日2次，可減輕癥狀、增加步行距離：75歲以上高齡患者中，由于大出血發(fā)生幾率明顯升高，沃拉帕沙僅作謹(jǐn)慎推薦；既往有腦卒中、TIA及顱內(nèi)出血史的患者中，沃拉帕沙為應(yīng)用禁忌2.2靜脈應(yīng)用的抗血小板制劑糖蛋白b/a受體拮抗劑：依替巴肽、替羅非班3口服抗凝藥物3.1老年心房顫動(dòng)的流行病學(xué)隨年齡增長(zhǎng)心房顫動(dòng)的發(fā)病率逐年增加。若近期無(wú)顱內(nèi)出血史，臨床醫(yī)師應(yīng)常規(guī)給予75歲以上老年非瓣膜性心房顫動(dòng)患者口服抗凝藥物治療。應(yīng)用CHA2DS2-VASC評(píng)分明確為腦卒中高危風(fēng)險(xiǎn)的患者（CHA2DS2-VASC積分2分）應(yīng)進(jìn)行無(wú)限期抗凝治療，在年齡75歲或既往有腦卒中或TIA的患者中尤為重要。3.2

5、亞洲人群缺血性腦卒中的發(fā)病率亞洲人群缺血性腦卒中的發(fā)病率高于非亞洲人群（P0.05）。3.3老年抗凝治療的評(píng)估體系CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)2010年歐洲心房顫動(dòng)指南提出了針對(duì)心房顫動(dòng)患者新的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系：CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)。該評(píng)分系統(tǒng)有別于以往CHADS2評(píng)分，將年齡6575歲、腦卒中之外的血管疾病以及女性作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)評(píng)分2分，推薦口服抗凝藥物治療，如華法林；1分可選擇口服華法林或阿司匹林，推薦口服抗凝藥治療。0分可口服阿司匹林或不用抗凝藥物，推薦不使用抗凝治療。華法林抗凝治療必須要達(dá)到有效劑量，即國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）目標(biāo)值為1.62.5，INR/span1.

6、5為無(wú)效抗凝。亞洲人群中，在預(yù)測(cè)缺血性腦卒中方面，CHA2DS2-VASC評(píng)分優(yōu)于CHADS2。3.4心房顫動(dòng)抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分HASBLED出血評(píng)分：抗凝治療可能增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，因此在患者治療前和治療過(guò)程中必須對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于高齡患者更應(yīng)謹(jǐn)慎處理。目前有多種方法評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，其中HASBLED評(píng)分系統(tǒng)被認(rèn)為是最簡(jiǎn)單可靠的方案。評(píng)分包括以下因素：（1）高血壓：收縮壓160mmHg（1分）；（2）腎功能異常：長(zhǎng)期透析或腎移植或血清肌酐200mol/L（1分）；（3）肝功能異常：慢性肝病（如肝硬化）或顯著肝功能異常（1分）；（4）出血：指既往出血史和（或）出血易感性（1分）；（5）I

7、NRs易變：指INRs不穩(wěn)定INR值易變/偏高或達(dá)不到治療范圍（如60）（1分）；（6）藥物/酒精應(yīng)用：指同時(shí)應(yīng)用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥或酗酒等（藥物/酒精各1分）。HASBLED評(píng)分是目前指南普遍推薦的評(píng)分方法，評(píng)分02分為低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，3分提示出血高風(fēng)險(xiǎn)。3.5口服抗凝藥物維生素K（VitK）拮抗劑華法林：隨年齡增長(zhǎng)，口服VitK拮抗劑抗凝導(dǎo)致嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。專家共識(shí)推薦：75歲以上瓣膜性或非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，應(yīng)用阿司匹林帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)獲益，不建議阿司匹林替代華法林：75歲以上心房顫動(dòng)患者華法林抗凝的INR目標(biāo)值定為1.62.5直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群酯是直接凝血酶抑制

8、劑，以濃度依賴的方式特異性阻斷凝血酶活性而發(fā)揮強(qiáng)效抗凝作用。在非瓣膜性心房顫動(dòng)患者中，達(dá)比加群酯150mg每日2次治療組較華法林組顯著降低腦卒中的發(fā)生。但出血的發(fā)生率較華法林組顯著增加。達(dá)比加群酯約80%經(jīng)腎代謝，當(dāng)肌酐清除率（CrCl）小于30ml/min時(shí)，是應(yīng)用的絕對(duì)禁忌證。年齡是達(dá)比加群酯血藥濃度的重要影響因素。FDA批準(zhǔn)在合用決奈達(dá)隆、酮康唑時(shí)，推薦使用達(dá)比加群酯的劑量為75mg每日2次。專家共識(shí)推薦：達(dá)比加群酯預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)所致血栓栓塞，具有與華法林同等的臨床證據(jù)水平，用于75歲以上高齡患者安全有效，但應(yīng)針對(duì)栓塞和出血事件進(jìn)行評(píng)估，明確風(fēng)險(xiǎn)獲益比；75歲以上高齡患者，推薦使用

9、達(dá)比加群酯110mg每日2次：CrCl小于30ml/min，是應(yīng)用達(dá)比加群酯的禁忌證：75歲以上高齡患者在需要聯(lián)合應(yīng)用抗血小板及抗凝治療時(shí)，必須嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)比加群酯拮抗劑已被證實(shí)在治療達(dá)比加群酯引起的出血事件中安全有效直接FXa（Xa因子）抑制劑：利伐沙班是高選擇性直接抑制因子X(jué)a的口服抗凝藥。通過(guò)直接抑制因子X(jué)a可以中斷內(nèi)源性和外源性凝血途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。專家共識(shí)推薦：直接FXa抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）可用于75歲以上患者心房顫動(dòng)、深靜脈血栓的抗凝治療，應(yīng)用前需進(jìn)行血栓事件和出血事件量化評(píng)分，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益比：在CrCl15ml/min的75歲以上非瓣膜性

10、心房顫動(dòng)患者中，推薦應(yīng)用直接FXa抑制劑：75歲以上非瓣膜性心房顫動(dòng)患者中推薦劑量：利伐沙班15mg每日1次；阿哌沙班2.5mg每日2次；依度沙班30mg每日1次：75歲以上下肢深靜脈血栓栓塞和肺栓塞治療推薦劑量：利伐沙班15mg每日2次共使用21天，繼以20mg每日1次，若CrCl1550ml/min則減至15mg每日1次；阿哌沙班5mg每日2次，如符合以下2項(xiàng)或以上條件則減至2.5mg每日2次：80歲，體重60kg，血清肌酐133mol/L；依度沙班60mg每日1次，若CrCl1550ml/min則減至30mg每日1次。預(yù)防推薦劑量：利伐沙班10mg每日1次4非口服抗凝藥物4.1肝素（UF

11、H）、低分子肝素（LMWHs）SYNERGY研究顯示，75歲以上患者出血事件發(fā)生率在LMWHs組隨增齡而增加。專家共識(shí)推薦：75歲以上或嚴(yán)重腎功能不全的患者，UFH仍可作為口服抗凝藥物的替代或橋接選擇：LMWHs方面，依諾肝素75歲以上患者不需采用負(fù)荷劑量，維持治療劑量由1mg/kg減為0.75mg/kg，接受溶栓治療者必須遵守該原則；如果僅是在PCI術(shù)中接受靜脈注射，則不需要調(diào)整劑量4.2磺達(dá)肝癸鈉（Fondaparinux）磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的直接FXa因子抑制劑，主要經(jīng)腎代謝，CrCl/span20ml/min為禁忌證。專家共識(shí)推薦：75歲以上深靜脈血栓患者中，磺達(dá)肝癸鈉1.5mg

12、每日1次用于CrCl2050ml/min的患者：在NSTE-ACS和未接受直接PCI的STEMI75歲以上患者中，推薦使用磺達(dá)肝癸鈉：在接受非急診PCI治療的75歲以上患者中已用磺達(dá)肝癸鈉者，推薦聯(lián)用普通肝素或比伐蘆定：嚴(yán)重的腎功能不全（CrCl/span20ml/min)禁用；CrCl2050mi/min的75歲以上患者中，磺達(dá)肝癸鈉調(diào)整劑量為1.5mg每日1次4.3比伐蘆定比伐蘆定可逆性抑制游離以及與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶，半衰期短，不與血漿蛋白結(jié)合，通過(guò)蛋白水解和腎清除專家共識(shí)推薦：75歲以上NSTE-ACS患者接受PCI術(shù)中推薦使用比伐蘆定抗凝治療，CrCl30ml/min者，給予0.7

13、5mg/kg負(fù)荷劑量，之后以1.75mg/（kgh）的維持劑量滴注，術(shù)后繼續(xù)給予1.75mg/（kgh）維持滴注34h；CrCl30ml/min者，首先給予0.75mg/kg的負(fù)荷劑量，而后以1mg/（kgh）的維持劑量滴注：合并存在肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的患者，推薦應(yīng)用比伐蘆定替代UFH作為術(shù)中抗凝治療藥物5高齡患者出血的預(yù)防和管理隨年齡增加，抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)逐步增加，死亡率升高，因此，應(yīng)重視高齡患者出血風(fēng)險(xiǎn)的管理。5.1治療的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間指南推薦ACS患者接受DAPT治療時(shí)間為12個(gè)月。75歲以上人群中，替格瑞洛相關(guān)的總死亡風(fēng)險(xiǎn)低于氯吡格雷，但小出血發(fā)生率高于氯吡格雷。穩(wěn)定心

14、絞痛患者DAPT的治療時(shí)間取決于支架類型和個(gè)體出血風(fēng)險(xiǎn)的大小。接受PCI治療的高齡ACS患者中，植入裸金屬支架的DAPT治療時(shí)間短于藥物涂層支架。應(yīng)當(dāng)盡量避免延長(zhǎng)三聯(lián)抗栓治療的時(shí)間。雖然目前尚缺少大規(guī)模臨床研究證據(jù)支持，但已有研究提示DAPT治療中，停用阿司匹林較停用氯吡格雷能夠更有效減少出血的發(fā)生。5.2手術(shù)相關(guān)的抗凝治療接受手術(shù)的高齡患者應(yīng)盡量避免聯(lián)合應(yīng)用抗血小板和抗凝治療；如此類患者必須接受手術(shù)，應(yīng)當(dāng)盡量推遲手術(shù)，直至抗栓療程終止或可減量時(shí)，并于術(shù)前充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（表1）。服用華法林的患者，可根據(jù)INR值來(lái)評(píng)估抗凝效果以及是否可行手術(shù)治療。對(duì)于凝血酶直接拮抗劑或Xa因子抑制劑，則需根據(jù)

15、腎功能與手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)決定術(shù)前停藥時(shí)機(jī)。凝血酶抑制劑：腎功能尚可（CrCl50ml/min），出血風(fēng)險(xiǎn)低者術(shù)前停1天，高風(fēng)險(xiǎn)者停2天；腎功能差（CrCl3050ml/min），出血風(fēng)險(xiǎn)低者術(shù)前停2天，風(fēng)險(xiǎn)高者停3天。Xa因子抑制劑在出血風(fēng)險(xiǎn)低者停1天，高風(fēng)險(xiǎn)者停2天。5.3PCI術(shù)中穿刺處出血盡量選擇橈動(dòng)脈而非股動(dòng)脈作為穿刺入路。5.4質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用在DAPT治療中，推薦使用質(zhì)子泵抑制劑作為預(yù)防消化道出血的藥物。在應(yīng)用氯吡格雷的患者中，聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑時(shí)，應(yīng)注意兩者之間的藥物相互作用。奧美拉唑?qū)β冗粮窭椎目寡“遄饔靡种谱蠲黠@，推薦使用具有與CYP2C19親和作用較低的質(zhì)子泵抑制劑，如泮

16、托拉唑、雷貝拉唑等。在口服達(dá)比加群酯治療者中，由于該藥在酸性環(huán)境中能夠更好的吸收，因此與質(zhì)子泵抑制劑等抑酸劑合用時(shí)會(huì)影響該藥物的吸收。5.5其他血壓管理、增加出血風(fēng)險(xiǎn)藥物的管理（非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等）、應(yīng)用華法林患者的INR監(jiān)測(cè)以及酒精攝入。6出血的治療按照出血的嚴(yán)重程度或缺血再發(fā)幾率選擇輸血、止血（按壓止血、鏡下止血、手術(shù)止血）、部分或完全停用抗栓藥物、替代治療或應(yīng)用拮抗劑治療。在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或紅細(xì)胞壓積25%及血紅蛋白低于7g/dl的患者中，推薦輸血治療。熟練掌握抗凝、抗血小板藥物的作用機(jī)制、半衰期以及腎功能的影響，對(duì)于提高治療的有效性具有重要意義。6.1何時(shí)停藥以及何時(shí)繼續(xù)治療一些小的出血事件、小范圍的操作（如皮膚、經(jīng)皮穿刺、牙齒、內(nèi)鏡等檢查），不需停用抗栓藥物。大出血時(shí)應(yīng)考慮中斷重要部位的手術(shù)（眼睛球后、脊髓、顱內(nèi)）和出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)（手術(shù)范圍大、重建手術(shù)、前列腺手術(shù)）。在缺血性腦卒中患者中，根據(jù)腦卒中范圍的大小，非VKA的口服抗凝藥物停用時(shí)間為312天。顱內(nèi)出血發(fā)生后，重啟抗凝治療應(yīng)更為慎重。華法林所致小出血如皮膚出血、瘀斑、牙齦出血等嚴(yán)密觀察，必要時(shí)或大出血情況下給VitK1510mg靜脈注射。UFH相關(guān)出血可給魚(yú)