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文檔簡介
1、風(fēng)濕病診療指南-白塞病1 白塞病白塞?。˙echets disease, BD) 風(fēng)濕病診療指南風(fēng)濕病診療指南 Dr.凌 風(fēng)濕病診療指南-白塞病2 概述概述 l白塞病(Bechets disease, BD)是一種慢性血管炎癥性疾病, 主要臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害, 也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng),消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等器官, 為一系統(tǒng)性疾病。 lEB病毒、單純皰疹病毒、鏈球菌、結(jié)核菌感染,以及免疫遺傳 因素(HLA-B51)可能與本病發(fā)病有關(guān)。 l患者外周血淋巴細(xì)胞亞群比例失調(diào),CD4+/CD8+比例倒置, CD45RA+細(xì)胞缺乏,淋巴細(xì)胞自分泌TNF-、IL-6、
2、IL-8以及IL- 1可溶性IL-2受體增加,均表明本病有自體免疫和細(xì)胞免疫異常。 l與其他血管炎疾病不同,它累及全身各大、中、小血管,其中以 靜脈受累最多。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病3 組織病理學(xué)改變:組織病理學(xué)改變: l血管周圍淋巴單核細(xì)胞浸潤,血管壁可有IgG、 IgM和C3沉積,大靜脈血栓形成,大動(dòng)脈由于 變性、壞死而形成的血管瘤。 l血管炎有滲出和增生兩種病變: l 滲出性改變?yōu)檠芮怀鲅?,管壁水腫, 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,纖維蛋白沉積等。 l 增生性病變是內(nèi)皮細(xì)胞和外膜細(xì)胞增生, 管壁增厚,有時(shí)有肉芽腫形成。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病4 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l本病全身各系統(tǒng)均可受累,但多種臨床表
3、現(xiàn)較 少同時(shí)出現(xiàn),有時(shí)須經(jīng)歷數(shù)年甚至更長的時(shí)間 才相繼出現(xiàn)。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病5 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l口腔潰瘍: l幾乎所有的患者均有類似口瘡性口炎的復(fù)發(fā)性、疼痛性口腔潰瘍 (Aphthous ulceration,阿弗他潰瘍),多數(shù)患者以此征為首發(fā) 癥狀。 l潰瘍可以發(fā)生在口腔的任何部位,多位于舌緣、頰、唇、軟腭、 咽、扁桃體等處。 l可為單發(fā),也可成批出現(xiàn),米粒或黃豆大小,圓形或橢圓形,邊 緣清楚,深淺不一,底部有黃色覆蓋物,周圍為一邊緣清晰的紅 暈伴有疼痛。約12周可自行消退不留疤痕。 l重癥者潰瘍深大愈合慢,偶可遺有疤痕。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?yōu)楸静?的最基本必備癥狀。 風(fēng)濕病診療指南-
4、白塞病6 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l生殖器潰瘍 l約75%患者出現(xiàn)生殖器潰瘍,病變與口腔潰瘍基本相 似。 l但出現(xiàn)次數(shù)少。 l潰瘍深大,疼痛劇、愈合慢。 l受累部位為外陰、陰道、肛周、宮頸、陰囊、陰莖等 處。 l陰道潰瘍可無疼痛僅有分泌物增多。 l有患者可因潰瘍深而致大出血或陰囊靜脈壁壞死破裂 出血。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病7 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l眼炎 l約50%左右的病人受累。 l眼炎可以在起病后數(shù)月甚至幾年后出現(xiàn)。 l眼部病變表現(xiàn)為視物模糊,視力減退,眼球充血,眼球痛,畏光流淚,異物感, 飛蚊癥和頭痛等。 l通常表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性、進(jìn)行性病程, 雙眼均可累及,眼受累致盲率可達(dá) 25%,是本癥致殘
5、的主要原因。 l最常見的眼部病變?yōu)樯啬ぱ祝╱veitis)。 l眼球其余各組織均可受累。 l角膜炎、皰疹性結(jié)膜炎、鞏膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、壞死性 視網(wǎng)膜血管炎、眼底出血等。 l前房積膿是色素膜炎的最嚴(yán)重形式。 l色素膜炎及視網(wǎng)膜血管炎為眼損害的特征性表現(xiàn)。 l此外可有晶狀體出血或萎縮、青光眼、視網(wǎng)膜脫落。 l單獨(dú)視盤水腫提示腦靜脈血栓、顱內(nèi)病變可導(dǎo)致視野缺損。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病8 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l皮膚病變 l皮損發(fā)病率高,可達(dá)80%。 l表現(xiàn)多種多樣,有結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹、丘疹、痤瘡樣 皮疹,多形紅斑、環(huán)行紅斑、壞死性結(jié)核疹樣損害、 大皰性壞死性血管炎、Sweet病
6、樣皮損、膿皮病等。 l一個(gè)患者可有一種以上的皮損。 l特別有診斷價(jià)值的體征是結(jié)節(jié)紅斑樣皮損和對微小創(chuàng) 傷(針刺)后的炎癥反應(yīng)。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病9 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l關(guān)節(jié)損害 l25-60%的患者有關(guān)節(jié)癥狀。 l表現(xiàn)為相對輕微的局限性、非對稱性關(guān)節(jié)炎。 l主要累及膝關(guān)節(jié)和其他大關(guān)節(jié)。 l本病有時(shí)在HLA-B27陽性病人中可累及骶髂關(guān) 節(jié),與強(qiáng)直性脊柱炎表現(xiàn)相似。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病10 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l神經(jīng)系統(tǒng)損害 l又稱神經(jīng)白塞病(neuro-Bechets disease),發(fā)病率約為5%50%。 常于病后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn),少數(shù)(5%)可為首發(fā)癥狀。 l臨床表現(xiàn)依受累部位不同
7、而各異。 l中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較多見,可有頭痛、頭暈,Horner綜合征、假性球麻 痹、呼吸障礙、癲癇、共濟(jì)失調(diào)、無菌性腦膜炎,視乳頭水腫,偏癱、 失語、 不同程度截癱、尿失禁、雙下肢無力,感覺障礙、意識障礙、精 神異常等。 l周圍神經(jīng)受累較少見,約為中樞病變的10%,表現(xiàn)較輕,僅有四肢麻木 無力,周圍型感覺障礙等。此外,當(dāng)出現(xiàn)非腦膜炎型的頭痛,嘔吐,顱 壓增高的表現(xiàn)時(shí),應(yīng)考慮到有腦血栓的形成。 l神經(jīng)系統(tǒng)損害亦有發(fā)作與緩解交替的傾向,可同時(shí)有多部位受累,神經(jīng) 系統(tǒng)受累者多數(shù)預(yù)后不佳,尤其是腦干和脊髓病損是本病致殘及死亡的 主要原因之一。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病11 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l消化道損
8、害 l又稱腸白塞病(intestinal Bechets disease)。 l發(fā)病率為10%50%。從口腔到肛門的全消化道均可受累,潰瘍 可為單發(fā)或多發(fā),深淺不一,可見于食道下端、胃部、回腸遠(yuǎn)端、 回盲部、升結(jié)腸,但以回盲部多見。 l臨床可表現(xiàn)為上腹飽脹、噯氣、吞咽困難、中下腹脹滿、隱痛、 陣發(fā)性絞痛、腹瀉、黑便、便秘等。 l嚴(yán)重者可有潰瘍穿孔,甚至可因大出血等并發(fā)癥而死亡。 l腸白塞病應(yīng)注意與炎性腸病及NSAIDs所致粘膜病變相鑒別,右 下腹疼痛應(yīng)注意與闌尾炎相鑒別,臨床上常常有因手術(shù)后傷口不 愈合的病例。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病12 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l血管損害 l本病的基本病變?yōu)檠苎?/p>
9、,全身大小血管均可累及,約10%20%患者 合并大中血管炎,是致死致殘的主要原因。 l動(dòng)脈系統(tǒng)被累及時(shí),動(dòng)脈壁的彈力纖維破壞及動(dòng)脈管壁內(nèi)膜纖維增生, 造成動(dòng)脈狹窄、擴(kuò)張或產(chǎn)生動(dòng)脈瘤,臨床出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn),可有頭暈、頭 痛、暈厥、無脈。 l主動(dòng)脈弓及其分支上的動(dòng)脈瘤有高度破裂的危險(xiǎn)性。 l靜脈系統(tǒng)較動(dòng)脈系統(tǒng)受累多見。 l25%左右患者發(fā)生表淺或深部的遷移性血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成, 造成狹窄與栓塞。 l下腔靜脈及下肢靜脈受累較多。可出現(xiàn)Budd-Chiari綜合征、腹水、下肢 浮腫。上腔靜脈梗阻可有頜面、頸部腫脹、上肢靜脈壓升高。 l淺表靜脈炎可引起遠(yuǎn)端肢體的結(jié)節(jié) 風(fēng)濕病診療指南-白塞病13 臨床
10、表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l肺部損害 l肺部損害發(fā)生率較低,約5%10%,但大多病情嚴(yán)重。 肺血管受累時(shí)可有肺動(dòng)脈瘤形成,瘤體破裂時(shí)可形成 肺血管-支氣管瘺,致肺內(nèi)出血;肺靜脈血 l栓形成可致肺梗塞; l肺泡毛細(xì)血管周圍炎可使內(nèi)皮增生纖維化影響換氣功 能。 l肺受累時(shí)患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等。 l大量咳血可致死亡。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病14 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l其他 l腎臟損害較少見,可有間歇性或持續(xù)性蛋白尿或血尿,腎性高血 壓,腎病理檢查可有IgA腎小球系膜增殖性病變或淀粉樣變。 l心臟受累較少。可有心肌梗塞、瓣膜病變、傳導(dǎo)系統(tǒng)受累、心包 炎等。心腔內(nèi)可有附壁血栓形成,少數(shù)病人心臟呈擴(kuò)心樣改
11、變、 縮窄性心包炎樣表現(xiàn),心臟病變與局部血管炎有關(guān)。 l 附睪炎發(fā)生率約為4%10%,較具特異性。急性起病,表現(xiàn)為 單或雙側(cè)附睪腫大疼痛和壓痛,12周可緩解,易復(fù)發(fā)。 l 妊娠期可使多數(shù)病人病情加重。也有眼色素膜炎緩解的報(bào)道。 可有胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩,產(chǎn)后病情大多加重。近10%的病人出現(xiàn) 纖維肌痛綜合征樣表現(xiàn),女性多見。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病15 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) l臨床表現(xiàn) l病程中有醫(yī)生觀察和記錄到的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、 眼炎、生殖器潰瘍以及特征性皮膚損害。 l另外出現(xiàn)大血管或神經(jīng)系統(tǒng)損害高度提示BD 的診斷。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病16 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) l實(shí)驗(yàn)室檢查 l本病無特異性實(shí)驗(yàn)室異
12、常。 l活動(dòng)期可有血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高; l部分患者冷球蛋白陽性。 l血小板凝集功能增強(qiáng)。 lHLA-B51陽性率5788 ,與眼、消化道病 變相關(guān)。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病17 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) l特殊檢查 l神經(jīng)白塞病常有腦脊液壓力增高,白細(xì)胞數(shù)輕度升高。腦CT及 磁共振(MRI)檢查對腦、腦干及脊髓病變有一定幫助,急性期 MRI的檢查敏感性高達(dá)96.5%,可以發(fā)現(xiàn)在腦干、腦室旁白質(zhì)和 基底節(jié)處的增高信號。慢性期行MRI檢查應(yīng)注意與多發(fā)性硬化相 鑒別。MRI可用于神經(jīng)白塞病診斷及治療效果隨訪觀察。 l胃腸鋇劑造影及內(nèi)窺鏡檢查、血管造影、彩色Doppler有助診斷 病變部位及范圍。 l肺
13、X線片可表現(xiàn)為單或雙側(cè)大小不一的彌漫性滲出或圓形結(jié)節(jié)狀 陰影,肺栓塞時(shí)可表現(xiàn)為肺門周圍的密度增高的模糊影。高分辨 的CT或肺血管造影、同位素肺通氣/灌注掃描等均有助于肺部病 變診斷。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病18 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) l針刺反應(yīng)試驗(yàn)(Pathergy test) l用20號無菌針頭在前臂屈面中部垂直刺入約 0.5cm沿縱向稍作捻轉(zhuǎn)后退出,2448小時(shí)后 局部出現(xiàn)直徑2mm的毛囊炎樣小紅點(diǎn)或膿皰 疹樣改變?yōu)殛栃浴?l此試驗(yàn)特異性較高且與疾病活動(dòng)性相關(guān)。靜脈 穿刺或皮膚創(chuàng)傷后出現(xiàn)的類似皮損具有同等價(jià) 值。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病19 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) l本病無特異性血清學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn),
14、診斷主要 根據(jù)臨床癥狀,故應(yīng)注意詳盡的病史采集及典 型的臨床表現(xiàn)。 l為便于本病的診斷,國際白塞病研究組于 1989年制定了白塞病國際分類標(biāo)準(zhǔn), 風(fēng)濕病診療指南-白塞病20 鑒別診斷鑒別診斷 l本病以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)者易誤診為其他疾病。以關(guān)節(jié)癥 狀為主要表現(xiàn)者,應(yīng)注意與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、賴特(Reiter)綜合 征、強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別; l皮膚粘膜損害應(yīng)與多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑、梅毒、Sweet病、 Stevens-Johnson綜合征、尋常性痤瘡、單純皰疹感染、熱帶口 瘡(Sprue)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、周期性粒細(xì)胞減少、AIDS病相 鑒別; l胃腸道受累應(yīng)與局限性腸炎(Crohn?。┖蜐冃越Y(jié)
15、腸炎相鑒別。 l神經(jīng)系統(tǒng)損害與感染性、變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓膜炎、腦脊髓腫瘤、 多發(fā)性硬化、精神病相鑒別; l附睪炎與附睪結(jié)核相鑒別。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病21 治療方案及原則治療方案及原則 l本病目前尚無公認(rèn)的有效根治辦法。 l多種藥物均有效,但停藥后大多易復(fù)發(fā)。 l治療的目的在于控制現(xiàn)有癥狀,防治重要臟器 損害,減緩疾病進(jìn)展。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病22 治療方案及原則治療方案及原則 l一般治療:急性活動(dòng)期,應(yīng)臥床休息。發(fā)作間 歇期應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)。如控制口、咽部感染、 避免進(jìn)刺激性食物。伴感染者可行相應(yīng)的治療。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病23 治療方案及原則治療方案及原則 l局部治療 l 口腔潰瘍
16、可局部用糖皮質(zhì)激素膏、冰硼散、 錫類散等,生殖器潰瘍用1:5000高錳酸鉀清 洗后加用抗生素軟膏; l眼結(jié)、角膜炎可應(yīng)用皮質(zhì)激素眼膏或滴眼液, 眼色素膜炎須應(yīng)用散瞳劑以防止炎癥后粘連, 重癥眼炎者可在球結(jié)膜下注射腎上腺皮質(zhì)激素。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病24 治療方案及原則治療方案及原則 l全身治療 l非甾類抗炎藥:具消炎鎮(zhèn)痛作用。對緩解發(fā)熱、 皮膚結(jié)節(jié)紅斑、生殖器潰瘍疼痛及關(guān)節(jié)炎癥狀 有一定療效,常用藥物有布洛芬0.40.6,3/d; 萘普生,0.20.4,2/d;雙氯酚酸鈉,25 mg, 3/d等,或其他COX-2選擇性抑制劑(見類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎治療)。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病25 治療方案及
17、原則治療方案及原則 l秋水仙堿:可抑制中性粒細(xì)胞趨化,對關(guān)節(jié)病 變、結(jié)節(jié)紅斑、口、陰潰瘍、眼色素膜炎均有 一定的治療作用,0.5mg,3/d。應(yīng)注意肝腎 等不良反應(yīng)。 l酞胺哌啶酮(Thalidomide):用于治療嚴(yán)重 的口腔、生殖器潰瘍。宜從小劑量開始,逐漸 增加至50mg,3/d。注意妊娠婦女禁用,以免 引起胎兒畸形,另外有引起神經(jīng)軸索變性的副 作用。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病26 治療方案及原則治療方案及原則 l腎上腺糖皮質(zhì)激素:對控制急性癥狀有效,停藥后易 復(fù)發(fā)。故主要用于全身癥狀重、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、 內(nèi)臟系統(tǒng)的血管炎、口、陰巨大潰瘍及急性眼部病變。 療程不宜過長,一般2周內(nèi)癥狀控
18、制即可逐漸減量后 停藥。有大靜脈炎時(shí)皮質(zhì)激素可能促進(jìn)血栓形成。長 期應(yīng)用可加速視網(wǎng)膜血管的閉塞。常用量為強(qiáng)的松 4060mg/d,重癥患者如嚴(yán)重眼炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病 變、嚴(yán)重血管炎患者可考慮采用靜脈應(yīng)用大劑量甲基 強(qiáng)的松龍沖擊,1000mg/d,3天為一療程,同時(shí)配合 免疫抑制劑效果更好。 風(fēng)濕病診療指南-白塞病27 治療方案及原則治療方案及原則 l免疫抑制劑:重要臟器損害時(shí)應(yīng)選用此類藥。常與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)用。此類藥 物副作用較大,用藥時(shí)間應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測。 l苯丁酸氮芥(chlorambucil, CB1348):用于治療視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血 管病變。用法為2mg,3/d。持續(xù)使用數(shù)月直
19、至病情控制至穩(wěn)定,然后逐漸減量至 小量維持。病情完全緩解半年后可考慮停藥 。但眼損害應(yīng)考慮用藥23年以上, 以免復(fù)發(fā)。用藥期間、應(yīng)定期眼科就診檢查。副作用有繼發(fā)感染,長期應(yīng)用有可 能停經(jīng)或精子減少、無精。 l硫唑嘌呤(Azathioprine):效果較苯丁酸氮芥差。用量0.1,2/d??梢种瓶谇?、 眼睛的病變、關(guān)節(jié)炎。停藥后易復(fù)發(fā)??膳c環(huán)孢素A聯(lián)用。 l甲氨蝶呤(Methotrexate):低劑量(每周7.515mg,口服或靜注)可用于治療 神經(jīng)系統(tǒng)病變及皮膚粘膜病變。停藥數(shù)月后病情可復(fù)發(fā),故需要長時(shí)間的治療。 副作用有消化道及骨髓抑制、肝損害等。 l環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide):在急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或肺血管炎、眼炎 時(shí),與強(qiáng)的松配合使用,采用大劑量靜脈沖擊療法,每次用量0.51.0/m體表面積。 34周后重復(fù)使用。使用時(shí)囑病人大量飲水,以避免出血性膀胱炎的發(fā)生,此外 可有消化道反應(yīng)及白細(xì)胞減少。對慢性病變作用有
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