淺談全科醫(yī)生的現(xiàn)狀與培養(yǎng)

1、淺談全科醫(yī)生的現(xiàn)狀與培養(yǎng) 我國(guó)全科醫(yī)生的現(xiàn)狀 全科醫(yī)學(xué)于20世紀(jì)80年代后期引入中國(guó)內(nèi)地。全科醫(yī)生作為醫(yī)療保健服務(wù)的“守門人”，負(fù)責(zé)基層衛(wèi)生保健服務(wù)工作，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍的主力軍，是社區(qū)衛(wèi)生人力資源中的核心資源。然而，我國(guó)目前全科醫(yī)生隊(duì)伍又是什么樣呢？ 目前我國(guó)全科醫(yī)生隊(duì)伍數(shù)量明顯不足，素質(zhì)偏低。由于缺乏崗位吸引力，基層醫(yī)生不愿晉升和注冊(cè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，人才引進(jìn)困難，流失嚴(yán)重。全國(guó)城鎮(zhèn)人口約59 379萬(wàn)人，按照全科醫(yī)生資格與配置要求的最低標(biāo)準(zhǔn)，城市社區(qū)需配置近12萬(wàn)名中級(jí)及以上全科醫(yī)生。目前我國(guó)具有全科醫(yī)學(xué)技術(shù)資格人員僅占配置需求的9.0%，注冊(cè)全科專業(yè)占配置需求的5.3%，且具備全科醫(yī)學(xué)

2、技術(shù)資格或執(zhí)業(yè)注冊(cè)人員中，排除不在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的人員，雖然崗位培訓(xùn)人數(shù)多，但培訓(xùn)對(duì)象中相當(dāng)一部分是醫(yī)生、醫(yī)士等初級(jí)資格人員。 一級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是承擔(dān)基層衛(wèi)生服務(wù)功能，發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)的地方。這些機(jī)構(gòu)迫切需要全科醫(yī)生，不改變?nèi)漆t(yī)生現(xiàn)狀，必將影響基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職能的實(shí)現(xiàn)。近幾年由于國(guó)家的重視，全科醫(yī)學(xué)社區(qū)發(fā)展很快，上述情況明顯改觀。 全科醫(yī)生的工作特點(diǎn) 全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，為患者、家庭和社區(qū)提供一體化的醫(yī)療保障服務(wù)，承擔(dān)預(yù)防保健、常見病、多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診，康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)和負(fù)責(zé)式管理。全科醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)生被認(rèn)為是保證提供綜合

3、性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和個(gè)體化衛(wèi)生服務(wù)的中心環(huán)節(jié)。 與其他?？漆t(yī)生相比，全科醫(yī)生最大的不同在于醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，處理各種健康問(wèn)題，其專業(yè)范圍比任何?？贫紡V泛，但其工作環(huán)境簡(jiǎn)單得多，沒(méi)有眾多高精尖的輔助檢查設(shè)備，主要依靠更廣泛、扎實(shí)的基本功和特有的臨床思維及服務(wù)模式。全科醫(yī)生繼承了傳統(tǒng)的同時(shí)，又結(jié)合現(xiàn)代時(shí)尚，是橫向信息交流的中心，所有?？浦R(shí)都在這兒匯集，締造形成獨(dú)特的知識(shí)和技能并應(yīng)用于實(shí)踐。 全科醫(yī)生應(yīng)具備的能力 全科醫(yī)生應(yīng)該是臨床技能全面，醫(yī)德高尚的高素質(zhì)基層醫(yī)療保健人才，應(yīng)具備：（1）首診接診能力；（2）基礎(chǔ)診治能力；（3）急癥急救能力；（4）慢性病管理能力；（5）患者教育能力；（6）協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診

4、能力；（7）建立和維護(hù)長(zhǎng)期醫(yī)患關(guān)系的能力等。 下面我們綜合介紹一下這幾種能力在實(shí)際臨床工作中的具體體現(xiàn)。 采集病史，患者往往以癥狀和問(wèn)題來(lái)診，首先要了解就診原因，全科醫(yī)生應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行全面了解，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行正確、全面的體檢。 我曾見過(guò)一位從外地轉(zhuǎn)來(lái)的40歲婦女，胸水，肺部病變，當(dāng)?shù)豤t檢查、多次抽胸水檢查被診斷為結(jié)核病，行抗癆治療半年療效不好轉(zhuǎn)診至北京。在京體檢中發(fā)現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，做穿刺檢查，病理診斷為肺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷明確。這位患者未能更早地明確診斷就是因?yàn)槲醋魅頇z查，未檢查鎖骨上淋巴結(jié)病變。 實(shí)驗(yàn)室檢查的選擇和解析 在選擇化驗(yàn)檢查前，應(yīng)做到針對(duì)性檢查。有的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不能對(duì)號(hào)入

5、座。如肝功能（alt）升高，膽紅素升高，不能就認(rèn)為是肝炎，也有可能是膽道疾病。類似這種將膽石癥患者誤診為急性黃疸性肝炎并轉(zhuǎn)診至傳染病醫(yī)院的案例屢見不鮮。 臨床處理 經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病例，仔細(xì)查體和正確分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，給出初步診斷，進(jìn)而做出臨床處理，處理時(shí)要按思路先對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，有時(shí)就地處理，有時(shí)需要轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院。處理包括如何處置，用什么藥物，還是進(jìn)一步檢查，查什么？進(jìn)一步觀察，一邊處理一邊觀察，觀察什么項(xiàng)目？這都是處理時(shí)應(yīng)該考慮到的。 急癥急救 在社區(qū)遇到急癥機(jī)會(huì)很多，全科醫(yī)生首先應(yīng)具備識(shí)別急癥病例能力，對(duì)社區(qū)急診患者建立初步診斷后開始急救，進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)病情和社區(qū)中心技術(shù)能力、儀器設(shè)備條件

6、，考慮在社區(qū)能否處理，如何處理，以全科醫(yī)生掌握緊急處理院前急救知識(shí)和技能，給予及時(shí)恰當(dāng)處理，使急癥患者在第一時(shí)間能得到有效救治。如不能處理，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院前做兩件事：一是醫(yī)生轉(zhuǎn)院前處理，如對(duì)急性中毒患者，在了解患者生命體征后，給予洗胃、吸氧、輸液處理，有條件者給予解毒劑及對(duì)癥處理；二是轉(zhuǎn)院前準(zhǔn)備，聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，寫好病情記錄和相關(guān)資料，檢查結(jié)果一起送往所轉(zhuǎn)醫(yī)院。 慢性病管理 常見的慢性病如糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病、慢性支氣管炎等，按每種慢性病管理原則和方法進(jìn)行管理，遵從雙向轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院醫(yī)囑，對(duì)下轉(zhuǎn)患者進(jìn)行管理，做家訪、門診觀察、定期服藥，用藥的觀察項(xiàng)目，病情變化，用藥副作用等觀察。 當(dāng)

7、然，能力培養(yǎng)是全方位的、立體的，含宣教、家訪，培養(yǎng)全身觀念、整體觀念，與社會(huì)、環(huán)境、人文統(tǒng)一觀點(diǎn)。 全科醫(yī)生的培養(yǎng) 全科醫(yī)生肩負(fù)著繁重的防治任務(wù)，而社區(qū)對(duì)其服務(wù)需求很高，期望值也很高，所以要求全科醫(yī)生必須接受培訓(xùn)。培養(yǎng)全科醫(yī)生要使他們掌握全科醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能，熟悉全科醫(yī)療的診療思維模式，提高其對(duì)社區(qū)常見健康問(wèn)題和慢病防治能力。具有為人民健康服務(wù)的職業(yè)素質(zhì)，能夠運(yùn)用生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向患者、家庭、社區(qū)提供初級(jí)衛(wèi)生的基本醫(yī)療服務(wù)，努力成為醫(yī)療保健提供者，保健方案決策者，健康知識(shí)傳播者，社區(qū)健康倡導(dǎo)者及健康資源管理者。 全科醫(yī)生雖然不需要達(dá)到?？漆t(yī)生

8、的深度和水平，但卻應(yīng)該在常見問(wèn)題上掌握一定的知識(shí)和技能，把先進(jìn)知識(shí)提煉出來(lái)，簡(jiǎn)單明了的概括總結(jié)，使得全科醫(yī)生能良好的理解、掌握并應(yīng)用自如。比如：對(duì)急性心肌梗死患者的處理，不需要全科醫(yī)生掌握溶栓、冠脈造影，支架等技術(shù)，但需要初步有個(gè)了解，使其對(duì)急性心肌梗死治療有一全面了解，指導(dǎo)以后的工作中遇到心肌梗死患者早期應(yīng)做哪些處理工作，評(píng)估預(yù)后等。 關(guān)于對(duì)全科醫(yī)生培養(yǎng)的具體問(wèn)題，主要需要在培訓(xùn)基地和臨床技能方面進(jìn)行培訓(xùn)。首先，應(yīng)該建立全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，以二、三級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)建立全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，這些基地應(yīng)該具備培訓(xùn)條件，并通過(guò)驗(yàn)收合格的單位成為基地。為培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，二、三級(jí)醫(yī)院要與社

9、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成一個(gè)培訓(xùn)基地，共同完成在社區(qū)和醫(yī)院不同的教學(xué)任務(wù)?；貞?yīng)有合格的教師隊(duì)伍，能夠講課和代教，有足夠的教學(xué)條件，門急診人數(shù)，病房床位和教學(xué)設(shè)備等。 在臨床技能培訓(xùn)方面，要以癥狀為導(dǎo)向，以社區(qū)需求為重點(diǎn)，“授之以漁”。采用舉例教學(xué)使之掌握基本技能和處理問(wèn)題的思路及綜合能力。采取講課與分散講課相結(jié)合，利用一切可能學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，在實(shí)踐中培養(yǎng)提高。多種形式如講課、病例討論、聯(lián)合查房（或?qū)？婆c全科一起查房）。網(wǎng)上會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診、全科沙龍、案例教學(xué)，從各方面提高全科醫(yī)生的動(dòng)手和操作能力。 繼續(xù)教育，不斷充電，根據(jù)需要設(shè)置講課內(nèi)容，采取模塊式教學(xué)，設(shè)計(jì)若干模塊，根據(jù)個(gè)人需求，以自選課程為原則，達(dá)

10、到學(xué)以致用的效果。 案例培養(yǎng) 提高全科醫(yī)生實(shí)際工作能力 十多年來(lái)，北京市衛(wèi)生局、北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)、北京醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心為培養(yǎng)全科醫(yī)生做了大量的工作，對(duì)提高全科醫(yī)生理論水平和工作能力都非常有益，全科醫(yī)生隊(duì)伍已初見雛形。理論培養(yǎng)固然重要，但技能培訓(xùn)同樣重要，技能不是單在課堂上就能學(xué)到的，能否應(yīng)用于實(shí)際工作是另一回事，能力是理論與基本功的結(jié)合。 北京全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)技能考核采取案例分析方法，模擬一個(gè)去社區(qū)站或社區(qū)中心看病的患者，從開始接診處理，到患者離開社區(qū)站的全過(guò)程。我們認(rèn)為這種考試更能夠反應(yīng)全科醫(yī)生在社區(qū)的實(shí)際工作能力。 通過(guò)考核可以看出絕大多數(shù)醫(yī)生都能對(duì)病例給予恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理，但是，也有少數(shù)醫(yī)生

11、處理患者有不盡人意的地方。如設(shè)定一位40歲男性患者，酒后次日發(fā)熱，伴咳嗽畏寒，既往健康。這一酒后伴呼吸道感染癥狀，理應(yīng)詢問(wèn)呼吸道相關(guān)病史，查生命體征，了解神志、血壓、脈搏等。但是我們個(gè)別全科醫(yī)生未作這些檢查，漏掉了此患者早期的休克表現(xiàn)（bp為90/50 mm hg）。我們的全科醫(yī)生竟然開具檢查結(jié)核菌實(shí)驗(yàn)，以除外肺部結(jié)核，做肺部ct和b超，查胸水（案例告知：胸部有叩濁，但聽到濕性音，胸部x線只報(bào)告肺炎）等，這些檢查顯然是沒(méi)有必要做。我們的全科醫(yī)生竟然診斷為成人呼吸窘迫綜合征（ards）。（案例告知呼吸次數(shù)24次/min）胸部x線結(jié)果也不支持這個(gè)診斷，為什么會(huì)想到ards？此案例存在體檢不規(guī)范、不正確的問(wèn)題，從而直接影響對(duì)患者的診斷與治療。 又如遇到一例