《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019》要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改284.中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019要點蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應臨床癥狀的一種腦卒中，占所有腦卒中的5%10%。顱內(nèi)動脈瘤是SAH最常見的病因（85%），其他病因包括非動脈瘤性中腦周圍出血（PMSAH）、腦動靜脈畸形（bAVM）、腦底異常血管網(wǎng)病、硬腦膜動靜脈瘺、夾層動脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結締組織病、顱內(nèi)腫瘤、血液病、凝血障礙性疾病及抗凝治療并發(fā)癥等，部分患者原因不明。SAH多合并復雜嚴重的并發(fā)癥，即便存活，患者仍易殘留神經(jīng)功能缺損，嚴重影響日常生活質(zhì)量。因此，國內(nèi)外研究者一直在積極探尋

2、針對SAH有效的診斷及治療方案。SAH的流行病學與危險因素一、發(fā)病率據(jù)統(tǒng)計，美國非創(chuàng)傷性SAH的發(fā)病率為（7.29.0）/10萬人年，該數(shù)據(jù)在過去30年中保持穩(wěn)定。而在非創(chuàng)傷性SAH中，病因主要是動脈瘤，約占全部病例的85%。二、患病率在美國，有5%的腦血管病患者為SAH，其中aSAH患者的患病率為80/10萬。三、病死率SAH患者病死率較高。四、危險因素危險因素可分為SAH的危險因素和動脈瘤危險因素。SAH的獨立的危險因素主要有吸煙、過量飲酒和高血壓。動脈瘤的危險因素可分為3類：動脈瘤發(fā)生的危險因素、動脈瘤增大及形態(tài)改變的危險因素、動脈瘤破裂的危險因素。這些危險因素分為可干預和不可干預兩種。

3、可干預的因素包括：吸煙、酗酒、高血壓、低脂血癥、治療時不全栓塞以及女性的激素替代治療；不可干預因素包括：性別、年齡、動脈瘤或SAH家族史、多發(fā)動脈瘤、腦動靜脈畸形、常染色體顯性多囊腎病。【推薦意見】：（1）SAH的病死率很高，應該盡快行腦血管檢查以明確病因，及時治療（級推薦，B級證據(jù)）。（2）動脈瘤、高血壓、吸煙、酗酒等為SAH的獨立危險因素，濫用多種藥物，如可卡因和苯丙醇胺與SAH的發(fā)病相關（級推薦，B級證據(jù)）。（3）如果一級親屬中有2例以上aSAH者，建議做CT血管造影（CTA）或MRA進行動脈瘤篩查（級推薦，C級證據(jù)）。（4）動脈瘤增大可能會增高破裂風險，應對未破裂動脈瘤進行定期影像學隨

4、訪（級推薦，B級證據(jù)）。（5）在討論動脈瘤風險時，除年齡、動脈瘤部位和大小外，尤其要考慮動脈瘤的形態(tài)學和血流動力學的因素（級推薦，B級證據(jù)）。急診診斷、臨床評估和處理一、SAH臨床診斷和評估大多數(shù)SAH患者因劇烈頭痛急診就醫(yī)。頭痛、腦膜刺激征陽性及頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影是經(jīng)典的診斷標準。SAH患者的急診診斷和處理與其預后密切相關，且需要神經(jīng)科、放射科、神經(jīng)介入醫(yī)生等共同合作，爭取及早診斷，以免漏診、誤診和貽誤治療。（一）臨床表現(xiàn)SAH患者的最突出的臨床癥狀是頭痛，無論在重體力活動時或情緒激動狀態(tài)下還是正常活動期間均可發(fā)病，發(fā)病時還可伴有惡心、嘔吐、意識障礙、局灶性神經(jīng)功能缺損、癲癇發(fā)作

5、和腦膜刺激征。若臨床上懷疑SAH時，應及時完善頭顱CT平掃檢查，必要時結合腰椎穿刺進行診斷分析，避免誤診或漏診。（二）影像學檢查1.頭顱CT平掃：CT是SAH診斷的首選檢查。在發(fā)病后6h內(nèi)，CT診斷SAH的敏感度為100%，發(fā)病6h后敏感度為85.7%。2.CTA：若患者病情許可，SAH患者均需行病因?qū)W檢查。隨著影像技術的發(fā)展，高分辨CTA對顱內(nèi)動脈瘤的診斷價值逐漸得到認可。CTA診斷動脈瘤的整體敏感度約為98%，特異度為100%。然而，動脈瘤的大小、部位和影像設備質(zhì)量影響著CTA檢查的敏感度及特異度。CTA對bAVM而言還是一種安全可靠的診斷工具，具有較好的臨床診斷及臨床決策指導應用價值。3

6、.MRI和MRA：MRI也是確診SAH的主要輔助診斷技術。4.DSA：DSA是動脈瘤和bAVM診斷的金標準。DSA仍是診斷bAVM最可靠、最重要的方法。（三）實驗室和其他檢查1.腰椎穿刺：對于疑診SAH但CT結果陰性的患者，需進一步行腰椎穿刺檢查。2.血液檢查：3.心電圖：（四）診斷和鑒別診斷SAH的臨床特點包括突發(fā)頭痛，伴惡心、嘔吐、意識障礙、癲癇、腦膜刺激征陽性及頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影。若癥狀不典型、頭顱CT陰性，仍疑診SAH，則應盡早行腰椎穿刺檢查，均勻血性腦脊液亦可確診SAH。SAH需與偏頭痛發(fā)作、腦膜炎等鑒別。若CT掃描發(fā)現(xiàn)縱裂或橫竇區(qū)域有高密度影，還應注意與顱內(nèi)靜脈竇血栓形

7、成進行鑒別。（五）病情評估和臨床分級【推薦意見】（1）對于突發(fā)劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽性的患者應高度懷疑aSAH診斷（級推薦，B級證據(jù)）。（2）對可疑SAH患者應首選CT檢查，并建議發(fā)病后盡快完善頭顱CT檢查（級推薦，A級證據(jù)）。（3）若CT結果陰性時，腰椎穿刺檢查有助于進一步明確診斷（級推薦，B級證據(jù)）。（4）SAH評分有助于評估預后及采取不同的治療手段。SAH早期應該使用GCS等工具進行評價（級推薦，B級證據(jù)）。Hunt-Hess量表簡單方便，臨床常用于選擇手術時參考。在預后評估方面，PAASH量表比WFNS量表的效能更好（級推薦，B級證據(jù)）。（5）CTA可以作為aSAH的主要的輔助診斷檢查

8、，并幫助指導制定動脈瘤治療方案；若CTA未發(fā)現(xiàn)出血病因，推薦應進行DSA檢查（級推薦，B級證據(jù)）。（6）建議有條件時進行高質(zhì)量的旋轉(zhuǎn)造影和3D-DSA檢查以進一步明確出血病因及確定治療方案（級推薦，B級證據(jù)）。（7）在DSA不能及時實施時，可予CTA或MRA檢查（級推薦，B級證據(jù)）。（8）對于無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、癲癇或局灶性神經(jīng)功能障礙的可疑SAH患者，建議完善CT平掃、CTA和（或）MRI及MRA等檢查，必要時行DSA檢查以排除動脈瘤以外的其他病因（級推薦，B級證據(jù)）。（9）首次CTA或DSA未發(fā)現(xiàn)動脈瘤或其他責任病灶時，可以在發(fā)病后24周復查血管影像學檢查（級推薦，D級證據(jù)）。二、SAH的

9、監(jiān)測和一般處理SAH患者可出現(xiàn)呼吸、體溫、血壓和血糖異常、心電改變、電解質(zhì)紊亂及其他影響預后的并發(fā)癥，因此，對患者密切的監(jiān)測和及時的治療是必要的。（一）呼吸管理應保持氣道通暢，必要時予吸氧。呼吸功能障礙明顯的患者，必要時可行氣管插管或氣管切開術輔助通氣，并通過血氣分析等檢查監(jiān)測血氧飽和度等重要指標。（二）發(fā)熱發(fā)熱與患者的預后不良有關。目前的研究尚不足以證明亞低溫治療的臨床療效。（三）血壓管理動脈瘤再出血后病死率和致殘率極高。血壓管理與SAH患者的預后關系尚不明確，目標血壓及降壓藥物選擇尚無統(tǒng)一標準，因此需個體化、綜合評估患者病情再確定具體控制血壓方案。對于非動脈瘤性SAH的血壓管理，目前仍缺乏

10、相關研究證據(jù)。（四）血糖監(jiān)測臨床研究顯示約1/3的SAH患者可發(fā)生高血糖，血糖升高是轉(zhuǎn)歸不良的獨立危險因素。建議空腹血糖應控制在10mmol/L以下，但血糖過低亦可導致病死率增加。（五）心電監(jiān)護（六）水電解質(zhì)平衡（七）血常規(guī)監(jiān)測（八）腦電圖監(jiān)測【推薦意見】：（1）注意保持呼吸道通暢（級推薦，B級證據(jù)）。（2）注意監(jiān)測血壓，保持在收縮壓160mmHg和平均動脈壓90mmHg（級推薦，C級證據(jù)）。（3）重視心電監(jiān)護，采取積極的預防措施，保護心功能（級推薦，B級證據(jù)）。（4）注意診治低鈉血癥（級推薦，B級證據(jù)）。（5）空腹血糖需控制在10mmol/L以下，同時應避免低血糖（級推薦，C級證據(jù)）。（6）

11、發(fā)熱時予對癥處理，但是亞低溫（33）治療存在爭議（級推薦，B級證據(jù)）。（7）連續(xù)腦電監(jiān)測有助于預測遲發(fā)性腦缺血發(fā)生（級推薦，C級證據(jù)）。蛛網(wǎng)膜下腔出血的手術治療一、手術時機二、動脈瘤治療方式（一）血管內(nèi)治療（二）外科手術夾閉治療（三）治療方式的選擇三、腦動靜脈畸形的治療方式（一）外科切除術（二）立體定向放射治療（SRS）（三）血管內(nèi)治療四、手術相關并發(fā)癥的防治（一）術中動脈瘤再破裂（二）血栓栓塞（三）支架或栓塞材料異位【推薦意見】：（1）應盡早對aSAH患者進行病因?qū)W治療（級推薦，A級證據(jù)）。（2）血管內(nèi)治療和夾閉術治療均可降低動脈瘤再破裂出血風險（級推薦，A級證據(jù)）。（3）栓塞術和夾閉術均可

12、治療動脈瘤，推薦首選栓塞治療以改善患者長期功能預后（級推薦，A級證據(jù)）。（4）推薦盡可能完全閉塞動脈瘤（級推薦，B級證據(jù)）。（5）傾向于栓塞術的因素：年齡70歲、不存在有占位效應的血腫、動脈瘤相關因素（后循環(huán)動脈瘤、窄頸動脈瘤、單葉形動脈瘤）；傾向于推薦夾閉術的因素：年齡較輕、合并有占位效應的血腫、動脈瘤相關因素（大腦中動脈及胼周動脈瘤、瘤頸寬、動脈瘤體直接發(fā)出血管分支、動脈瘤和血管形態(tài)不適于血管內(nèi)彈簧圈栓塞術）（級推薦，C級證據(jù)）。（6）支架輔助血管內(nèi)治療的患者圍手術期應使用抗血小板藥物治療，有條件時可完善血小板功能檢查（級推薦，D級證據(jù)）。（7）對bAVM破裂所致SAH患者，應給予積極治療

13、（級推薦，C級證據(jù)）。（8）破裂bAVM治療應盡可能完全消除畸形血管團（級推薦，D級證據(jù)）。對于中型、大型bAVM，若不能單次完全消除，可考慮分次栓塞、靶向栓塞、姑息性栓塞。預防再出血的藥物和其他治療【推薦意見】：（1）針對病因治療是預防再出血的根本措施（級推薦，A級證據(jù)）。（2）臥床休息有助于減少再出血，但需結合其他治療措施（級推薦，B級證據(jù)）。（3）對于需要推遲閉塞的動脈瘤，再出血風險較大且沒有禁忌證的患者，短期內(nèi)（72h）使用氨甲環(huán)酸或氨基己酸以降低動脈瘤的再出血是合理的（級推薦，B級證據(jù)）。（4）對于不明原因的SAH、不愿意手術的患者使用氨甲環(huán)酸或氨基己酸等止血藥是合理的，但要謹防深靜脈血栓形成（級推薦，C級證據(jù)）。并發(fā)癥及處理一、血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血的處理（一）血管痙攣（二）DCI（三）腦血管痙攣和DCI的處理【推薦意見】：（1）推薦使用尼莫地平以改善SAH的預后（級推薦，A級證據(jù)），其他鈣拮抗劑，無論是口服還是靜脈注射，療效均不確切。（2）建議維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，以預防遲發(fā)性腦缺血（級推薦，B級證據(jù)）。（3）可采用TCD技術檢測血管痙攣的發(fā)生（級推薦，B級證據(jù)）。（4）腦灌注成像有助于識別DCI的發(fā)生（級推薦，B級證據(jù)）。二、aSAH相關性腦積水的管理【推薦意見】：（1）對于aSAH伴發(fā)的急性癥狀性腦積水的患