中國(guó)《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專(zhuān)家共識(shí)》

1、2009 中國(guó)原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專(zhuān)家共識(shí) 1 、前言原發(fā)性肝癌（plc，以下簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌）是臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，已超過(guò)62.6萬(wàn)/年，居于惡性腫瘤的第5位；死亡接近60萬(wàn)/年，位居腫瘤相關(guān)死亡的第3位。肝癌在我國(guó)高發(fā)，目前，我國(guó)發(fā)病人數(shù)約占全球的55%；在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌嚴(yán)重威脅我國(guó)人民健康和生命。為了推動(dòng)我國(guó)臨床腫瘤學(xué)事業(yè)的發(fā)展，提高肝癌多學(xué)科規(guī)范化綜合治療和研究水平，積極學(xué)習(xí)和應(yīng)用國(guó)內(nèi)、外的符合循證醫(yī)學(xué)原則的高級(jí)別證據(jù)，制訂符合我國(guó)國(guó)情的肝癌臨床實(shí)踐指南，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（cslc）、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（c

2、sco）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組共同發(fā)起，組織多學(xué)科專(zhuān)家參與，制訂了本原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專(zhuān)家共識(shí)。2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召開(kāi)了三次專(zhuān)家共識(shí)研討會(huì)。會(huì)議由葉勝龍教授和秦叔逵教授共同主持，吳孟超院士、湯釗猷院士、孫燕院士和管忠震教授親臨指導(dǎo)，國(guó)內(nèi)肝癌診治領(lǐng)域的60多位著名專(zhuān)家出席會(huì)議。會(huì)上，專(zhuān)家們系統(tǒng)地復(fù)習(xí)了當(dāng)前肝癌的國(guó)際指南與共識(shí)，討論了肝癌的診斷、手術(shù)治療（肝切除與肝移植）、介入治療、局部消融治療（主要包括射頻消融、微波消融和高強(qiáng)度聚焦超聲治療）、放射治療、生物治療、分子靶向治療、系統(tǒng)化療以及中醫(yī)藥治療等一系列問(wèn)題。各位專(zhuān)家認(rèn)真準(zhǔn)備、積極參與

3、，基于尊重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的原則，與國(guó)際上的診治理念接軌，特別是針對(duì)我國(guó)肝癌診治的現(xiàn)狀和發(fā)展，大家各抒己見(jiàn)、集思廣益，提出了許多良好的建議。會(huì)后，由部分專(zhuān)家執(zhí)筆，廣泛征求意見(jiàn)，反復(fù)多次修改，最終形成了原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專(zhuān)家共識(shí)。2 、對(duì)國(guó)際肝細(xì)胞癌診療指南與共識(shí)的評(píng)價(jià)由于肝癌中大多數(shù)是肝細(xì)胞癌（hcc），臨床處理涉及內(nèi)科、外科、介入、放療、中醫(yī)科和醫(yī)學(xué)影像學(xué)等諸多學(xué)科，因此對(duì)于肝癌規(guī)范化診治需要多學(xué)科專(zhuān)家共同討論制訂，以便為患者在確診后選擇最適合的首選治療和綜合治療措施。目前國(guó)際上已有可供借鑒和參考的肝癌治療指南，主要包括：美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（nccn）肝癌臨床實(shí)踐指南；美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（aa

4、sld）hcc臨床治療指南；英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（bsg）治療指南；美國(guó)外科學(xué)院（acs）制定的共識(shí)。肝細(xì)胞癌的分期對(duì)于hcc的分期，在aasld、acs和nccn的指南中并不統(tǒng)一，側(cè)重點(diǎn)也不盡相同。nccn采用的tnm分期方式在國(guó)際上最為規(guī)范，但被認(rèn)可程度卻較低，原因在于：對(duì)于hcc的治療和預(yù)后至關(guān)重要的血管侵犯，在治療前（特別是手術(shù)前）難以準(zhǔn)確判斷；治療hcc非常強(qiáng)調(diào)肝功能代償，而tnm分期并沒(méi)有說(shuō)明患者肝功能狀況；各版tnm分期的變化較大，難以比較和評(píng)價(jià)。aasld采用的是巴塞羅那臨床肝癌（bclc）分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，并且具有循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)的支持，目前

5、全球范圍比較公認(rèn)而廣泛采用。肝細(xì)胞癌的監(jiān)測(cè)和篩查上述四項(xiàng)國(guó)際指南都十分強(qiáng)調(diào)肝細(xì)胞癌的早期篩查和早期監(jiān)測(cè)，均以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為依據(jù)，可信度較高。對(duì)篩查指標(biāo)的看法比較一致，主要包括血清甲胎蛋白（afp）和肝臟超聲檢查兩項(xiàng)。對(duì)于35歲的男性、具有乙肝病毒（hbv）和（或）丙肝病毒（hcv）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。對(duì)afp400 g/l而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、活動(dòng)性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；如能排除，應(yīng)進(jìn)行ct和（或）磁共振成像（mri）等檢查。如afp出現(xiàn)升高但并未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起afp增高的情況外，還應(yīng)密切追蹤afp的動(dòng)態(tài)變化

6、，將超聲檢查間隔縮短至12個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行ct和（或）mri檢查。若高度懷疑肝癌，則建議進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（dsa）肝動(dòng)脈碘油造影檢查。肝細(xì)胞癌的診斷hcc的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷方法包括血清腫瘤標(biāo)志物afp檢測(cè)、影像學(xué)檢查（包括超聲、ct、mri和dsa等）以及病理組織學(xué)檢查（主要是肝組織活檢）。bsg指南提出，對(duì)于有肝硬化的患者，首先應(yīng)確定肝硬化的存在，隨后以占位大小2 cm為界限開(kāi)始診斷流程；而對(duì)于非肝硬化患者，則以afp水平來(lái)引導(dǎo)診斷的流程。在國(guó)際上,目前應(yīng)用aasld的診斷流程較多，以占位1 cm、12 cm和2 cm，對(duì)腫物和診斷流程進(jìn)行區(qū)分，著重強(qiáng)調(diào)早期

7、診斷。肝細(xì)胞癌的治療acs的共識(shí)指出，hcc的治療目標(biāo)包括：治愈，局部控制腫瘤，為移植作準(zhǔn)備，局部控制腫瘤，開(kāi)展姑息治療。提高生活質(zhì)量也是重要的治療目標(biāo)之一。治療方法大致包括手術(shù)治療（肝切除術(shù)、肝移植和姑息治療手術(shù)）、非手術(shù)治療（局部治療、動(dòng)脈化療栓塞、化療、放療、生物治療和分子靶向治療）以及其他治療方法（包括參加臨床研究）。nccn強(qiáng)調(diào)，在遵循循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上與時(shí)俱進(jìn)，其2008版治療指南已引入了近兩年來(lái)肝癌治療領(lǐng)域的突破性進(jìn)展，即將分子靶向治療藥物索拉非尼列為不能手術(shù)和晚期hcc患者的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇之一。3、原發(fā)性肝癌的診斷肝癌的早期診斷肝癌的早期診斷原發(fā)性肝癌（plc，以下簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌）的早期

8、診斷至關(guān)重要。從20世紀(jì)7080年代起，由于血清甲胎蛋白（afp）、實(shí)時(shí)超聲顯像和ct的逐步普及和廣泛應(yīng)用，大大促進(jìn)了肝癌的早期診斷。由于早期診斷率明顯提高，手術(shù)切除率隨之提高，預(yù)后亦獲得明顯改善，肝癌的診斷，尤其是早期診斷，是臨床診療和預(yù)后的關(guān)鍵。就早期診斷而言，對(duì)于患者的肝病背景應(yīng)予充分重視。我國(guó)95%的肝癌患者具有乙肝病毒（hbv）感染的背景，10%有丙肝病毒（hcv）感染背景，還有部分患者h(yuǎn)bv和hcv重疊感染。對(duì)下列危險(xiǎn)人群應(yīng)特別加以關(guān)注：中老年男性中hbv載量高者、hcv感染者、hbv和hcv重疊感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。此類(lèi)人群在3540歲后，每6個(gè)月應(yīng)定期

9、進(jìn)行篩查（包括血清afp檢測(cè)和肝臟超聲檢查）；當(dāng)出現(xiàn)afp升高或肝區(qū)“占位性病變”時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)入診斷流程，嚴(yán)密觀察，力爭(zhēng)早期作出診斷。肝癌的實(shí)驗(yàn)室診斷方法目前，在我國(guó)肝癌的定性診斷仍以檢測(cè)血清afp為主，應(yīng)高度重視：1. 在我國(guó)，60%以上肝癌病例的血清afp400 g/l；2. 目前還沒(méi)有其他腫瘤標(biāo)志物的特異性可與afp相媲美；3. afp檢測(cè)較少依賴(lài)影像學(xué)設(shè)備和新技術(shù)。肝癌的影像學(xué)診斷方法近年來(lái)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查手段的進(jìn)步明顯，為臨床上肝癌的“四定”（定位、定性、定量、定期）和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。超聲檢查超聲檢查為非侵入性檢查，對(duì)人體組織無(wú)任何不良影響，其操作簡(jiǎn)單、直觀準(zhǔn)確、費(fèi)用低

10、廉、方便無(wú)創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。實(shí)時(shí)超聲造影對(duì)于小肝癌的鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值，常用于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，對(duì)于肝癌與肝囊腫和肝血管瘤的鑒別診斷較有參考價(jià)值，而術(shù)中超聲直接在開(kāi)腹后的肝臟表面探查，避免了超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前ct、超聲檢查皆未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。但是，超聲檢查容易受到檢查者經(jīng)驗(yàn)、手法和細(xì)致程度的影響。多層螺旋ctct的分辨率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于超聲，圖像清晰而穩(wěn)定，能全面客觀地反映肝癌的特性，用于肝癌常規(guī)診斷檢查和治療后的隨訪檢查。ct有以下方面的優(yōu)勢(shì)：ct增強(qiáng)掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系

11、；對(duì)門(mén)靜脈、肝靜脈和下腔靜脈是否有癌栓，肝門(mén)和腹腔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，肝癌是否侵犯鄰近組織器官都有重要的診斷價(jià)值；還可通過(guò)顯示肝臟的外形、脾臟的大小以及有無(wú)腹水來(lái)判斷肝硬化的輕重，因此ct已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。特別是ct動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以顯著提高小肝癌的檢出率；肝動(dòng)脈碘油栓塞34周后進(jìn)行ct掃描也能有效發(fā)現(xiàn)小肝癌病灶。磁共振成像（mri）mri具有很高的組織分辨率和多參數(shù)、多方位成像等特點(diǎn)，而且無(wú)輻射影響，因此mri是繼ct之后的又一高效而無(wú)創(chuàng)傷性的肝癌檢查診斷方法。應(yīng)用肝臟特異性mri造影劑能夠提高小肝癌檢出率，對(duì)肝癌與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的鑒別亦有較大幫助；另外，對(duì)于肝癌患者

12、肝動(dòng)脈化療栓塞（tace）療效的跟蹤觀察，mri較ct有更高的臨床價(jià)值，對(duì)肝內(nèi)小病灶的檢出、血管的情況以及腫瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)及其壞死狀況等的顯示有獨(dú)到之處，可以作為ct檢查的重要補(bǔ)充。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（pet）-ctpet-ct是將pet與ct融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由pet功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過(guò)ct形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了解整體狀況和評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時(shí)可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。選擇性肝動(dòng)脈造影選擇性肝動(dòng)脈造影是侵入性檢查，同時(shí)進(jìn)行化療和碘油栓塞還具有治療作用，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情

13、況，選擇性肝動(dòng)脈造影適用于其他檢查后仍未能確診的患者。肝細(xì)胞癌“五大型六亞型”：1. 彌漫型，小癌結(jié)節(jié)彌漫分布全肝；2. 巨塊型，瘤體直徑大于10 cm；3. 塊狀型，瘤體直徑在510 cm之間，根據(jù)腫塊數(shù)量和形態(tài)，又分為單塊型、融合塊狀型、多塊狀型；4. 結(jié)節(jié)型，瘤體直徑在35 cm之間，根據(jù)結(jié)節(jié)數(shù)量和形態(tài)，又可分為單結(jié)節(jié)型、融合結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型；5. 小癌型：瘤體直徑小于3 cm。dmondson-steiner分級(jí)法：級(jí)：癌細(xì)胞呈高分化狀態(tài)，核/質(zhì)比接近正常；級(jí)：癌細(xì)胞中度分化，但核/質(zhì)比增加，核染色更深；級(jí)：癌細(xì)胞分化較差，核/質(zhì)比更高，核異質(zhì)明顯，核分裂多見(jiàn)；級(jí)：癌細(xì)胞分化最差，胞質(zhì)

14、少，核染色質(zhì)濃染，細(xì)胞形狀極不規(guī)則，排列松散。（注：圖片由第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院病理科 叢文銘 提供）肝癌的病理診斷病理學(xué)檢查是診斷原發(fā)性肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍需特別重視結(jié)合臨床。肝癌病理組織學(xué)主要分為肝細(xì)胞癌（hcc）、肝內(nèi)膽管癌（icc）和混合性肝癌三種類(lèi)型。纖維板層癌是hcc的一種特殊類(lèi)型，常見(jiàn)于青少年，多不伴肝硬化，生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后較好。鑒于hcc與icc在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后等方面有所不同，應(yīng)注意鑒別，分別制定相應(yīng)的診療規(guī)范。主要診斷依據(jù)如下：1. hcc以梁索狀排列多見(jiàn)，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形，梁索間襯覆血竇，但也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)

15、上的特殊類(lèi)型，如常見(jiàn)的假腺管結(jié)構(gòu)等，需要仔細(xì)鑒別診斷。代表性免疫組化染色：肝細(xì)胞抗原（hep par1）示細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性，多克隆性癌胚抗原（pcea）示細(xì)胞膜（毛細(xì)膽管）陽(yáng)性，cd34示微血管彌漫陽(yáng)性。2. hcc大體分型可參考中國(guó)肝癌病理研究協(xié)作組于1979年制定的“五大型六亞型”分類(lèi)，癌細(xì)胞分化程度可參考埃德蒙森（edmondson）-斯坦納（steiner）四級(jí)分級(jí)法。3. icc以腺管狀排列為主，癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染或嗜堿性，纖維間質(zhì)豐富，但也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類(lèi)型，需要仔細(xì)鑒別診斷。代表性免疫組化染色：細(xì)胞角蛋白19（ck19）和黏糖蛋白-1（muc-1）示細(xì)

16、胞質(zhì)陽(yáng)性。4. icc的大體類(lèi)型可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤(rùn)型和結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型，癌細(xì)胞分化程度可分為好、中、差。5. 混合性肝癌為在一個(gè)肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在肝細(xì)胞癌和膽管癌兩種成分，生物學(xué)特性介于兩種類(lèi)型之間。小肝癌不完全等同于早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可出現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶，其手術(shù)切除療效不一定很好；另外，早期肝癌也并不完全代表肝功能處于代償狀態(tài)，也不代表都是可切除的。病理診斷報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)包括：腫瘤的部位、大小、數(shù)目、細(xì)胞和組織學(xué)類(lèi)型、分化程度、血管和包膜侵犯、衛(wèi)星灶和轉(zhuǎn)移灶，以及癌旁肝組織病變情況等。報(bào)告還可附有與肝癌藥物靶向分子、生物學(xué)行為以及判斷預(yù)后相關(guān)的免疫組化和分子標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果，以供臨床參

17、考。4、原發(fā)性肝癌的外科治療原發(fā)性肝癌（plc，以下簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌）的外科治療包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。肝切除術(shù)的基本原則包括：徹底性：完整切除腫瘤，切緣無(wú)殘留腫瘤；安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行評(píng)價(jià)，通常采用child-pugh分級(jí)評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能，采用ct和（或）磁共振成像（mri）計(jì)算余肝體積。肝切除術(shù)a、肝切除的方法分類(lèi)肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：腫瘤數(shù)目不超過(guò)2個(gè)；無(wú)門(mén)脈主干及一級(jí)分支、總肝管及一級(jí)分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；無(wú)肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移，完整切除肉眼所見(jiàn)腫瘤，切緣無(wú)殘癌；術(shù)后影像學(xué)檢查未見(jiàn)腫瘤殘存，術(shù)

18、前甲胎蛋白（afp）陽(yáng)性者術(shù)后隨訪2個(gè)月內(nèi)血清afp降至正常。b、肝癌手術(shù)治療的適應(yīng)證隨著現(xiàn)代肝臟外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤大小并不是手術(shù)的關(guān)鍵限制因素。能否切除和切除的療效不僅與腫瘤大小和數(shù)目有關(guān)，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無(wú)完整包膜及靜脈癌栓等有非常密切的關(guān)系。c、中華外科學(xué)會(huì)肝臟學(xué)組頒布的肝癌手術(shù)適應(yīng)證患者的一般情況（必備條件）：一般情況良好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害（child-pugh a級(jí)），或肝功能分級(jí)屬b級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到a級(jí)；肝儲(chǔ)備功能如吲哚菁綠15分鐘儲(chǔ)留率（icgr15）基本在正常范圍以內(nèi)；無(wú)不可切除的肝

19、外轉(zhuǎn)移性腫瘤?？尚懈涡愿吻谐木植坎∽冺殱M足下列條件：?jiǎn)伟l(fā)肝癌，表面較光滑，周?chē)缦掭^清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織30%但無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達(dá)全肝組織的50%以上；多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)?？尚泄孟⑿愿吻谐木植坎∽冺毞舷铝袟l件：35個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；腫瘤局限于相鄰23個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；肝中央?yún)^(qū)（中葉或、段）肝癌，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；肝門(mén)部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；周?chē)K器受侵犯者一并切除。姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合

20、并門(mén)靜脈癌栓（pvtt）和（或）腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門(mén)脈高壓以及難切性肝癌的切除。每種情況均有其對(duì)應(yīng)手術(shù)治療的適應(yīng)證（表1）。此外，對(duì)于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎和（或）肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈插管化療等。對(duì)于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能被發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如果懷疑切除不徹底，那么術(shù)后采用肝動(dòng)脈化療栓塞（tace）是理想的選擇，因除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施。此外，術(shù)后病例應(yīng)進(jìn)行肝炎病毒載量乙肝病毒（hbv）dna/丙肝病毒（hcv）rna

21、檢查，如有指征，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。肝移植術(shù)a、肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)目前，我國(guó)每年大約開(kāi)展4000例肝移植手術(shù)，其中肝癌患者比例高達(dá)40%。在我國(guó)，肝癌肝移植僅作為補(bǔ)充治療，用于無(wú)法手術(shù)切除、不能進(jìn)行射頻、微波和tace治療、肝功能不能耐受的患者。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國(guó)際上主要采用米蘭（milan）標(biāo)準(zhǔn)和加州大學(xué)舊金山分校（ucsf）標(biāo)準(zhǔn)；而國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位提出了不同標(biāo)準(zhǔn)，主要有上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)及成都標(biāo)準(zhǔn)等。這些標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但對(duì)腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，能使更多的肝癌患者

22、因手術(shù)受益，可能更為符合我國(guó)國(guó)情和患者的實(shí)際情況，但有待于依據(jù)高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而形成相對(duì)統(tǒng)一的中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。b、肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防一般認(rèn)為術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕熂翱共《局委熡锌赡軠p少肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但需要進(jìn)一步研究。c、肝移植及肝切除的選擇外科治療手段主要是肝切除和肝移植，如何選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，對(duì)于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除；如果合并肝硬化，肝功能失代償（child-pugh c級(jí)），且符合移植條件，應(yīng)首選肝移植；對(duì)于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好（child-pugh a級(jí)），是否可進(jìn)行肝移植，目前爭(zhēng)議較大。歐洲專(zhuān)家支持首選肝移植，理由是肝切除的

23、復(fù)發(fā)率高，符合milan標(biāo)準(zhǔn)的肝移植患者的長(zhǎng)期生存率和無(wú)瘤生存率顯著優(yōu)于肝切除患者。就某一患者而言，強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況，綜合評(píng)價(jià)分析，制定手術(shù)方案。此外，對(duì)于可切除的肝癌，即使影像學(xué)表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也應(yīng)進(jìn)行術(shù)前血管造影，因其可發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無(wú)法發(fā)現(xiàn)的病灶，還可明確有無(wú)血管侵犯。5、原發(fā)性肝癌的介入治療適用人群1. 不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌（plc，以下簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌）患者；2. 能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的患者。對(duì)于上述患者，放射介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國(guó)內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)表明，放射介入治療對(duì)于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌比較有

24、效。對(duì)于可切除肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括：血清甲胎蛋白（afp）水平；腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；門(mén)靜脈有無(wú)癌栓。適應(yīng)證和禁忌證肝動(dòng)脈化療（hai）和肝動(dòng)脈栓塞（hae）均有明確的適應(yīng)證和禁忌證（表1）；化療栓塞（tace）非常重要，單純給予hai是不夠的。表1 肝動(dòng)脈化療（hai）和肝動(dòng)脈栓塞（hae）的適應(yīng)證和禁忌證操作程序和要點(diǎn)1. 肝動(dòng)脈造影：采用塞爾丁格（seldinger）方法，經(jīng)動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。2. 灌注化療：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至腫瘤供