小肝癌微創(chuàng)外科治療研究進(jìn)展

1、小肝癌微創(chuàng)外科治療研究進(jìn)展【關(guān)鍵詞】 肝腫瘤；肝切除術(shù)；外科手術(shù)，微創(chuàng)性 自1987年3月法國(guó)醫(yī)師mouret1首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(lc)成功實(shí)施以來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和設(shè)備的改進(jìn)，微創(chuàng)外科得到蓬勃發(fā)展，近年來一些外科醫(yī)生開始探索微創(chuàng)手術(shù)治療小肝癌并取得了一定的成果。由于微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低，病人痛苦少，恢復(fù)快，且治療效果明顯，很受病人的歡迎。在肝癌外科治療方面，腹腔鏡肝臟外科以及經(jīng)動(dòng)脈栓塞化療(ctace)、射頻消融(rfa)、經(jīng)皮無水乙醇注射(pei)、微波固化治療(mct)、外科冷凍等肝癌局部治療方法不斷興起，為外科治療小肝癌提供了全新的微創(chuàng)外科手段。加上肝臟腫瘤與肝臟功能相互制

2、約的特殊性，小肝癌微創(chuàng)治療的地位也越趨重要。1 微創(chuàng)手術(shù)1.1 腹腔鏡肝臟惡性腫瘤切除術(shù) 目前開展腹腔鏡下切除的肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌、局限的轉(zhuǎn)移性肝癌，如結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移、乳腺癌肝轉(zhuǎn)移等。要求患者全身狀況良好，無心、肺、腎等重要臟器功能障礙，無凝血功能障礙。由于原發(fā)性肝癌患者大多有肝炎和肝硬化的背景，其手術(shù)耐受性大大降低，腹腔鏡下切除應(yīng)有嚴(yán)格的手術(shù)指征，對(duì)肝功能的要求應(yīng)符合以下條件：血漿白蛋白濃度35g/l；血清膽紅素濃度25.7mol/l；15min血內(nèi)吲哚氰綠滯留率(icgr-15)40%；凝血酶原時(shí)間不超過正常的60%2。常用的斷肝方法有：刮吸斷肝法3：術(shù)中通過專用手術(shù)器械解剖出肝內(nèi)

3、的管道結(jié)構(gòu)，可根據(jù)管道的粗細(xì)不同予電凝或鉗夾處理。同步吸引可以及時(shí)吸除肝組織碎屑、積血、積液及電灼產(chǎn)生的煙霧，保證手術(shù)野的清晰。微波凝固(microwave coagulation)斷肝法：在腹腔鏡引導(dǎo)下，先將微波天線插入肝組織的擬定切線處，調(diào)節(jié)微波功率，打開開關(guān)，固化1020s至肝組織發(fā)白冒煙即可拔出天線，再刺入鄰近肝組織，兩針間距為11.5cm，待擬定切線全部固化后再用電凝鉤分離肝臟組織。這種切肝方法費(fèi)時(shí)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，而且凝固的肝組織較厚，術(shù)后遺留的壞死組織過多，有引起繼發(fā)感染的可能。此外，微波天線插入肝組織較為盲目，有刺傷深部大血管引起大出血的可能，如果穿透肝組織還可能損傷周圍臟器。內(nèi)鏡

4、式胃腸離斷釘合器(endo-gia)斷肝法:在離斷肝組織的同時(shí)可閉合其中的管道結(jié)構(gòu)，尤其是離斷大血管時(shí)，此法安全可靠。但每次離斷肝臟組織厚度不能超過1.5cm，每次切肝長(zhǎng)度為3cm，完成肝切除所需的鉗夾次數(shù)較多，且鉗夾一次的費(fèi)用過高，價(jià)格昂貴，難以推廣應(yīng)用。此外，遇有肝內(nèi)較大血管時(shí)一定要確定endo-gia的金屬底板前緣超過血管時(shí)方可切斷，否則會(huì)引起大出血；插入釘合器斷肝時(shí)，有誤傷深部大血管，引起大出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)。氬氣凝血器(argon-beam coagulator)斷肝法：利用氬激光的高能光束在肝切面表層形成3mm厚的焦痂而達(dá)到止血目的，止血效果佳，但無解剖分離肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)的功能，且價(jià)格昂

5、貴難以推廣應(yīng)用。超聲刀(ultrasonic scalpel)切肝法：利用高頻超聲振蕩使肝組織崩裂破碎而將較致密的結(jié)締組織如血管、膽管等保留下來，并同步進(jìn)行沖洗和吸引，使肝內(nèi)管道暴露出來，然后用電凝、欽夾夾閉或endo-gia離斷。這種方法切斷肝硬化肝臟時(shí)速度十分緩慢，且價(jià)格昂貴。高壓水刀(waterjet-cutter)斷肝法：利用高壓的生理鹽水通過小噴頭(直徑為20m或70m)時(shí)產(chǎn)生的強(qiáng)大沖擊力來粉碎、分離肝組織，可保留細(xì)小管道，便于分別處理。同超聲刀一樣，對(duì)硬化的肝組織分離困難，并且高壓水噴產(chǎn)生的碎屑會(huì)影響視野。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療肝癌具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快且患者免疫系

6、統(tǒng)受打擊較輕等優(yōu)點(diǎn)，有利于患者早期進(jìn)行化療等腫瘤的綜合治療，但其遠(yuǎn)期療效由于缺乏大宗病例的研究還存在較多爭(zhēng)議，主要集中在術(shù)后生存時(shí)間、腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移上。有研究表明4，腹腔鏡肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)近期療效要優(yōu)于開腹切除術(shù)，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。1.2 手助腹腔鏡肝切除術(shù)(hand-assisted laparoscopic liver resection,hallr)hallr采用腹腔鏡器械在handport手助裝置的輔助下完成肝切除，兼有傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，具有能用手暴露、觸摸、牽拉、分離，容易控制出血，易于取出肝標(biāo)本等優(yōu)勢(shì)。手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)腹腔鏡肝切除術(shù)大，總體優(yōu)勢(shì)并不明顯，但由于手能進(jìn)

7、入腹腔便于進(jìn)行切割、打結(jié)等精細(xì)操作，因此在復(fù)雜的腹腔鏡肝切除術(shù)中仍有一定優(yōu)勢(shì)，其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步探討。2 其他微創(chuàng)治療方法 近年來，肝癌微創(chuàng)治療方法發(fā)展迅速510，并逐步形成新的特色學(xué)科。在臨床上，這些微創(chuàng)方法已取代或正在取代過去傳統(tǒng)的手術(shù)治療。2.1 放射介入治療主要包括經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)(tae)或化療栓塞術(shù)(tace)、肝動(dòng)脈栓塞療法(tae/tace)，目前已成為治療不能切除的巨大、多發(fā)性肝癌的首選方法，對(duì)于腫瘤巨大或多發(fā)不能行手術(shù)切除者，只要肝功能良好，都可以行tace，門靜脈分支癌栓也不是絕對(duì)禁忌證。tace目前多采用seldinger法，經(jīng)股動(dòng)脈插管，先作肝動(dòng)脈造影，注入化療藥物(

8、氟尿嘧啶、順氯胺鉑、絲裂霉素等)，同時(shí)進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞治療。常用栓塞材料包括:超液化碘油、明膠海綿、含藥微球、微囊、不銹鋼圈等。一個(gè)療程34次，每次間隔812周左右。因?yàn)楦伟┑难┲饕ㄟ^肝動(dòng)脈，tace可導(dǎo)致腫瘤壞死11。隨著放射影像技術(shù)和器械的改進(jìn)，目前tace可超選至肝葉、肝段動(dòng)脈，對(duì)患者的創(chuàng)傷較以往進(jìn)行肝固有動(dòng)脈的栓塞要小得多；tace也可以有效控制肝癌破裂出血，對(duì)于某些小肝癌破裂出血的急癥是治療的首選方法。對(duì)大肝癌患者，部分病人在tace后可獲得二期切除的機(jī)會(huì)。tace用來治療肝癌切除術(shù)后的復(fù)發(fā)也取得了一定的療效，一般tae/tace治療的5年生存率在5%15%之間。也有報(bào)道1年生存率

9、為72%88%，3年生存率達(dá)38%48%12，但術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用tace預(yù)防肝癌術(shù)后的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)作用尚有待進(jìn)一步證實(shí)。2.2 pei 主要通過b超引導(dǎo)下經(jīng)皮將無水乙醇注入肝癌組織，對(duì)于特殊部位的腫瘤，可通過腹腔鏡或術(shù)中操作。乙醇使細(xì)胞脫水、蛋白變性、小血管血栓形成而導(dǎo)致肝癌壞死。其治療效果可通過彩超、ct、mri監(jiān)測(cè)。對(duì)初發(fā)或術(shù)后復(fù)發(fā)的、直徑3cm的孤立性，或少量多發(fā)性肝癌(一般少于3個(gè))，療效較佳。對(duì)不適合手術(shù)治療的大肝癌或復(fù)發(fā)灶，也可采取多點(diǎn)注射治療，具有微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)和反復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)肝功能影響較小。近年來上海東方肝膽外科醫(yī)院報(bào)道對(duì)1500例肝癌采用pei治療共注射10547次，3cm和35

10、cm的肝癌患者的1年及3年生存率分別為100%、81%和92%、48.9%，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。2.3 rfa 是通過450500kh的微波產(chǎn)生的能量以熱傳導(dǎo)的方式導(dǎo)致腫瘤組織凝固壞死，操作時(shí)在實(shí)時(shí)b超或ct引導(dǎo)下用ebv針準(zhǔn)確穿刺肝癌，探針周圍溫度可達(dá)50100，是一種有效安全的高溫物理方法。對(duì)于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的小肝癌，尤其是伴有重度肝硬化的、或位于肝門區(qū)靠近大血管的小肝癌，療效好且損傷小。目前認(rèn)為，直徑在3.5cm腫瘤可一次治愈。隨著探針技術(shù)改進(jìn)，對(duì)于較大肝癌也可進(jìn)行毀損，射頻可與tace聯(lián)合應(yīng)用，明顯提高療效。rfa可經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡或在術(shù)中進(jìn)行，通過ct、mri或彩超可檢測(cè)其療效。張智堅(jiān)報(bào)道7，

11、1999年10月2000年10月，對(duì)100例肝癌行射頻治療，其中小肝癌甲胎蛋白轉(zhuǎn)陰占75%（21/28)，明顯下降為21.43%(6/28)。b超復(fù)查腫瘤縮小，mri或ct提示直徑3cm肝癌也有較好的療效。氬氦刀冷凍范圍為6cm，在術(shù)中b超監(jiān)控下可精確冷凍超過腫瘤邊緣1cm以保證腫瘤完全被毀損，對(duì)于小肝癌效果最佳；術(shù)前、術(shù)中b超監(jiān)護(hù)癌腫所在部位、大小及深度，其與大血管的關(guān)系清晰可辨，因而不易造成意外損傷；冷凍治療后對(duì)肝癌復(fù)發(fā)者可根據(jù)情況再次冷凍治療，需切除者因癌腫變小且周圍形成纖維組織增生帶，使手術(shù)方便易行；肝癌經(jīng)冷凍治療的同期進(jìn)行手術(shù)切除，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。一系列研究表明冷凍外科可有效治療肝癌

12、，包括可手術(shù)切除肝癌、大肝癌(5cm)，其并發(fā)癥發(fā)生率為8%41%，病死率為0%17%，2年生存率為30%60%9,18。冷凍治療對(duì)以后的各種其他治療不但不會(huì)造成副影響，而且提供了更加有利的條件。對(duì)于肝癌切除術(shù)后的復(fù)發(fā)灶，冷凍外科治療也初步顯示了令人滿意的效果19。另外，氬氦刀在ct引導(dǎo)下可對(duì)肺轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行冷凍滅活，由于僅殺傷轉(zhuǎn)移病灶，對(duì)肺功能影響小，不失為一種較好的微創(chuàng)方法20。2.6 131i碘油及125i放射性粒子內(nèi)放射治療傳統(tǒng)外放射治療在摧毀腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)正常肝組織產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷，其應(yīng)用受限。隨著技術(shù)的改進(jìn)，前者采用介入方法通過動(dòng)脈注入32p-gms與超液化碘油的混懸液，后者可在b超引

13、導(dǎo)下植入或術(shù)中植入癌灶，副損傷明顯減少，患者能夠很好耐受，療效有明顯提高。一組前瞻性臨床試驗(yàn)比較經(jīng)動(dòng)脈放療與tace，發(fā)現(xiàn)兩種療法療效相似，1年生存率分別為38%、42%，而患者對(duì)前一種治療耐受性更好21，經(jīng)動(dòng)脈放射治療可降低肝癌切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率22。2.7 高功率聚焦超聲(hifu)治療由于人體肋骨對(duì)超聲的阻擋以及超聲定位的限制，目前還難以在臨床廣泛應(yīng)用，有待于在技術(shù)上的更大突破。hifu不需要穿刺，相對(duì)于射頻、微波和冷凍而言，是一種更微創(chuàng)的技術(shù)，因此對(duì)不宜手術(shù)的肝癌病人是更理想的一種治療手段，但不適合于大肝癌的治療。 然而，無論采取何種治療方法，微創(chuàng)要以療效作為前提，目前具有微創(chuàng)特征的治療

14、盡管是肝癌治療的重要組成部分，還不足以成為肝癌治療的主流，原因在于：這些治療與手術(shù)相比較，多數(shù)為非根治性方法，都有治療不徹底性的特點(diǎn)，已確認(rèn)的如放射介入、pei等，治療后難以將癌細(xì)胞徹底消滅；在良好掌握適應(yīng)證的前提下，二期切除率的報(bào)道均20%；腹腔鏡下的肝癌肝切除在國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，適用于肝臟周邊型的肝癌，射頻、微波、冷凍等局部治療盡管被寄以很大的厚望，但適應(yīng)證相對(duì)狹窄。盡管肝癌病人初診時(shí)僅有約1/5的病人有手術(shù)切除機(jī)會(huì)，絕大多數(shù)病人選擇介入、局部治療，但腫瘤縮小后二期切除5年生存率達(dá)60%以上。因此，手術(shù)還是顯著提高肝癌療效的最重要措施。對(duì)肝癌病人，尤其是可切除性肝癌而片面強(qiáng)調(diào)治療的微創(chuàng)化，可

15、能會(huì)導(dǎo)致病人失去根治性切除的機(jī)會(huì)，影響療效。由于采用了非根治性治療，殘余癌細(xì)胞生長(zhǎng)更為活躍，更易轉(zhuǎn)移，需要更頻繁的、大量的治療，可能反而增加創(chuàng)傷。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine)要求在選擇治療方法時(shí)應(yīng)視病人個(gè)體的狀況而定/【參考文獻(xiàn)】 tomping rk. laparoscopic cholecystectemy treat or appertunity j. arch surg，1990，125(4)：1245-1246.berends fj, meijer s, prevoo w, et al. technical considerations in lapar

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