《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018年版）》要點(diǎn)匯編_1

1、本word文檔 可編輯 可修改296.甲狀腺癌診療規(guī)范（2018年版）要點(diǎn)甲狀腺癌（ThyroidCancer）是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或?yàn)V泡旁上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，也是頭頸部最為常見的惡性腫瘤。近年來，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率增長(zhǎng)迅速，據(jù)全國(guó)腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)城市地區(qū)女性甲狀腺癌發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤的第4位。我國(guó)甲狀腺癌將以每年20%的速度持續(xù)增長(zhǎng)。根據(jù)腫瘤起源及分化差異，甲狀腺癌又分為：甲狀腺乳頭狀癌（PTC）、甲狀腺濾泡癌（FTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）以及甲狀腺未分化癌（ATC），其中PTC最為常見，約占全部甲狀腺癌的85%90%，而PTC和FTC合稱分化型甲狀腺癌

2、（DTC）。二、診療技術(shù)和應(yīng)用（一）高危人群的監(jiān)測(cè)篩查有如下病史時(shí)需要高度警惕甲狀腺癌，盡早進(jìn)行篩查：童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；全身放射治療史；DTC、MTC或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征、Carney綜合征、沃納綜合征和加德納綜合征）等的既往史或家族史。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀。通常在體檢時(shí)通過甲狀腺觸診和頸部超聲檢查而發(fā)現(xiàn)甲狀腺小腫塊。合并甲狀腺功能異常時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退。晚期局部腫塊疼痛，可出現(xiàn)壓迫癥狀，?？蓧浩葰夤?、食管，使氣管、食

3、管移位。腫瘤局部侵犯重時(shí)可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難或交感神經(jīng)受壓引起霍納綜合征，侵犯頸叢可出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛等癥狀。2.體征甲狀腺癌體征主要為甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定，并逐漸增大，質(zhì)地硬，邊界不清，初起可隨吞咽運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)，后期多不能移動(dòng)。若伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可觸診頸部淋巴結(jié)腫大。3.侵犯和轉(zhuǎn)移（1）局部侵犯：（2）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：4.常見并發(fā)癥大部分的甲狀腺癌是分化型甲狀腺癌，生長(zhǎng)相對(duì)較緩慢，極少引起并發(fā)癥。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查甲狀腺癌實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查包括血常規(guī)、肝腎功能等其他必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。如需進(jìn)行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療的患者，還需要

4、進(jìn)行凝血功能等檢查。甲狀腺癌患者通常可伴有鈣、磷和鎂等離子的代謝異常，血清鈣磷鎂水平測(cè)定，有助于甲狀腺功能的評(píng)估。對(duì)需要將促甲狀腺激素（TSH）抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者（特別是絕經(jīng)后婦女），根據(jù)醫(yī)療條件酌情評(píng)估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測(cè)；可選用血清鈣/磷、24小時(shí)尿鈣/磷、骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物測(cè)定。2.甲狀腺激素、甲狀腺自身抗體及腫瘤標(biāo)志物檢查（1）甲狀腺激素檢測(cè)：（2）甲狀腺自身抗體檢測(cè)：（3）甲狀腺癌瘤標(biāo)志物檢測(cè)：包括甲狀腺球蛋白（Tg），降鈣素（Ct）和癌胚抗原（CEA）。（4）用于診斷的相關(guān)分子檢測(cè)：（四）超聲檢查1.結(jié)節(jié)的良惡性鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象中特異性較高的

5、為：微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比1；其他惡性征象包括：實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結(jié)異常超聲征象等。頸部淋巴結(jié)異常征象主要包括：淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、囊性變、高回聲、周邊血流，此外還包括淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、淋巴門消失或皮髓質(zhì)分界不清等。對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)的鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。2.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（US-FNAB）FNAB利用細(xì)針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，從中獲取細(xì)胞成分，通過細(xì)胞學(xué)診斷對(duì)目標(biāo)病灶性質(zhì)進(jìn)行判斷。US-FNAB可提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)有利于穿刺過程中對(duì)重要組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)及判斷穿刺后有無血腫，推薦作為進(jìn)一步

6、確定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷方法。（1）甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的適應(yīng)證：（2）US-FNAB的排除指征：（3）甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的禁忌證：3.隨訪中的超聲檢查對(duì)于未行手術(shù)治療的患者超聲隨訪中應(yīng)注意原結(jié)節(jié)體積是否增大或出現(xiàn)前述惡性征象。（五）影像學(xué)檢查1.電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）CT掃描對(duì)評(píng)價(jià)甲狀腺腫瘤的范圍、與周圍重要結(jié)構(gòu)如氣管、食管、頸動(dòng)脈的關(guān)系及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值。由于甲狀腺病變可侵入上縱隔或出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，故掃描范圍應(yīng)常規(guī)包括上縱隔。CT對(duì)中央組淋巴結(jié)、上縱隔組淋巴結(jié)和咽后組淋巴結(jié)觀察具有優(yōu)勢(shì)，并可對(duì)胸骨后甲狀腺病變、較大病變及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)行觀察，可清晰顯示各種

7、形態(tài)大小的鈣化灶，但對(duì)于最大徑5mm結(jié)節(jié)及彌漫性病變合并結(jié)節(jié)的患者觀察欠佳。對(duì)于甲狀腺再次手術(shù)的病例，了解殘留甲狀腺、評(píng)估病變與周圍組織的關(guān)系及評(píng)價(jià)甲狀腺局部及頸部的復(fù)發(fā)很有幫助。2.磁共振成像（MRI）可評(píng)價(jià)病變范圍及與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、DWI等功能成像可對(duì)結(jié)節(jié)良、惡性進(jìn)行評(píng)估。其不足在于對(duì)鈣化不敏感，檢查時(shí)間長(zhǎng)，易受呼吸和吞咽動(dòng)作影響，故甲狀腺M(fèi)RI檢查不如超聲及CT檢查普及，目前在甲狀腺的影像檢查方面應(yīng)用不多。3.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（PET-CT）不推薦作為甲狀腺癌診斷的常規(guī)檢查方法，對(duì)于下列情況，有條件者可考慮使用：DTC患者隨訪中出現(xiàn)Tg升高（10ng/ml

8、），且131I診斷性全身顯像（Dx-WBS）陰性者查找轉(zhuǎn)移灶；MTC療前分期以及術(shù)后出現(xiàn)降鈣素升高時(shí)查找轉(zhuǎn)移灶；甲狀腺未分化癌療前分期和術(shù)后隨訪；侵襲性或轉(zhuǎn)移性DTC患者進(jìn)行131I治療前評(píng)估（表現(xiàn)為PET-CT代謝增高的病灶攝取碘能力差，難以從131I治療中獲益）。4.甲狀腺癌功能代謝顯像甲狀腺癌功能代謝顯像原理是利用甲狀腺癌細(xì)胞對(duì)一些放射性顯像藥具有特殊的攝取濃聚機(jī)制，將這些顯像物引入體內(nèi)后可被甲狀腺癌組織攝取和濃聚，應(yīng)用顯像儀器如SPECT或SPECT-CT、PET-CT進(jìn)行掃描，獲取病灶位置、形態(tài)、數(shù)量及代謝等信息進(jìn)行定位、定性、定量分析。目前臨床上多使用99mTcO4-進(jìn)行甲狀腺顯像

9、。（六）聲帶功能評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估2.術(shù)后評(píng)估（七）甲狀腺癌細(xì)胞病理診斷規(guī)范（八）甲狀腺癌組織病理診斷規(guī)范1.重要性及目的2.術(shù)前穿刺病理診斷3.術(shù)中冰凍病理診斷4.術(shù)后石蠟病理診斷（九）鑒別診斷1.甲狀腺腺瘤：2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：3.亞急性甲狀腺炎：4.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（又稱橋本甲狀腺炎）：5.纖維性甲狀腺炎：三、甲狀腺癌的診斷：分類和分期（一）甲狀腺癌的組織學(xué)分類（二）甲狀腺癌的分期四、甲狀腺癌的外科治療和常見并發(fā)癥（一）甲狀腺癌的外科治療1.治療原則DTC的治療以外科治療為主，輔以術(shù)后內(nèi)分泌治療、放射性核素治療，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。MTC以外科治療為主，某些情況下需輔

10、以放射治療、靶向治療。未分化癌的治療，少數(shù)患者有手術(shù)機(jī)會(huì)，部分患者行放療、化療可能有一定效果，但總體來說預(yù)后很差、生存時(shí)間短。同時(shí)需要注意，腫瘤治療的個(gè)體化很重要，每一個(gè)患者病情、訴求不同，臨床診治有一定靈活性。2.分化型甲狀腺癌的外科治療（1）原發(fā)灶的處理（2）區(qū)域淋巴結(jié)的處理3.MTC的外科治療對(duì)于MTC，建議行全甲狀腺切除。4.未分化癌外科治療少數(shù)未分化癌患者就診時(shí)腫瘤較小，可能有手術(shù)機(jī)會(huì)。多數(shù)未分化癌患者就診時(shí)頸部腫物已較大，且病情進(jìn)展迅速，無手術(shù)機(jī)會(huì)。5.圍手術(shù)期治療（二）常見的術(shù)后并發(fā)癥1.出血2.喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷3.甲狀旁腺功能減退4.感染5.淋巴漏6.局部積液（血清腫

11、）7.其他少見并發(fā)癥五、分化型甲狀腺癌的131I治療（一）DTC術(shù)后死亡危險(xiǎn)分層及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層1.低風(fēng)險(xiǎn)分層2.中風(fēng)險(xiǎn)分層3.高風(fēng)險(xiǎn)分層（二）131I治療指征1.2015ATA指南對(duì)高危復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層患者強(qiáng)烈推薦131I治療。2.對(duì)中危分層患者可考慮131I治療，但其中有鏡下甲狀腺外侵犯但癌灶較小或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)少、受累直徑小且不伴高侵襲性組織亞型或血管侵犯等危險(xiǎn)因素的中危患者經(jīng)131I治療后未能改善總體預(yù)后，可不行131I治療。3.對(duì)低危分層患者，不推薦行131I治療。4.2015ATA指南對(duì)低危人群中淋巴結(jié)受累5個(gè)（無節(jié)外侵犯、累及0.2cm）者，已不再推薦行131I治療。但若從便于通過監(jiān)測(cè)

12、血清Tg水平及131I全身顯像后續(xù)隨訪的角度來看，可行131I清甲治療。（三）131I治療禁忌證1.妊娠期或哺乳期婦女2.計(jì)劃6個(gè)月內(nèi)妊娠者。（四）131I清甲治療劑量1.推薦采用30mCi進(jìn)行中、低?；颊叩那寮字委?。2.對(duì)于伴有可疑或已證實(shí)的鏡下殘存病灶或高侵襲性組織學(xué)亞型（高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型等）但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的中、高危患者，推薦131I輔助治療劑量為150mCi。3.對(duì)于甲狀腺未近全切術(shù)后，需要清灶治療的患者，考慮使用較高劑量的131I。4.頸部殘留手術(shù)未切除的DTC組織、伴發(fā)頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但無法手術(shù)或患者拒絕手術(shù)的、全甲狀腺切除術(shù)后不明原因血清Tg尤其是刺激性Tg水平升高者，清甲

13、治療同時(shí)應(yīng)兼顧清灶治療，131I劑量為100200mCi。對(duì)于青少年、育齡婦女、高齡患者和腎臟功能輕中度受損的患者，可酌情減少131I劑量。（五）TSH抑制治療的目標(biāo)1.對(duì)于高危患者，初始TSH應(yīng)控制在0.1mU/L。2.對(duì)于中?；颊?，初始TSH應(yīng)控制在0.10.5mU/L。3.對(duì)于未檢出血清Tg的低?；颊撸徽撌欠褚研?31I清甲治療，TSH應(yīng)控制在0.52mU/L。4.對(duì)于已行131I清甲治療并且低水平Tg的低?；颊撸蛭葱?31I清甲治療、Tg水平稍高的低?；颊?，TSH應(yīng)控制在0.10.5mU/L。5.對(duì)于腺葉切除患者，TSH應(yīng)控制在0.52mU/L。6.對(duì)于影像學(xué)療效不滿意（SIR）的

14、患者，在沒有特殊禁忌證的情況下，TSH應(yīng)無限期控制在0.1mU/L。7.對(duì)于血清學(xué)療效不滿意（BIR）的患者，根據(jù)初始ATA危險(xiǎn)分層、Tg水平、Tg變化趨勢(shì)以及TSH抑制治療的不良反應(yīng)，應(yīng)控制TSH在0.10.5mU/L。8.對(duì)于初始評(píng)為高危，但治療反應(yīng)為滿意（臨床或血清學(xué)無病狀態(tài)）或療效不明確的患者，TSH控制在0.10.5mU/L最多5年，并隨后降低TSH抑制程度。9.對(duì)于治療反應(yīng)為滿意（臨床或血清學(xué)無病狀態(tài)）或療效不明確的患者，特別是復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為低危者，TSH控制在0.52mU/L。10.對(duì)于未行131I清甲治療或輔助治療并且為療效滿意或療效不明確的患者，滿足頸部超聲陰性，抑制性Tg較低或

15、未檢出，并且Tg或TgAb未呈增高趨勢(shì)，TSH控制在0.52mU/L。（六）局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的應(yīng)用131I清灶治療的原則（七）Tg陽(yáng)性131I全身掃描陰性患者的治療原則六、甲狀腺癌的放射治療甲狀腺癌對(duì)放射治療敏感性差，單純放射治療對(duì)甲狀腺癌的治療并無好處，外照射放療僅在很小一部分患者中使用。放射治療原則上應(yīng)配合手術(shù)使用，主要為術(shù)后放射治療。（一）放射治療指征1.高分化的乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌2.髓樣癌3.未分化癌（ATC）4.甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶姑息放療（二）外照射技術(shù)1.放療前應(yīng)詳細(xì)檢查以明確腫瘤的具體清況，為靶區(qū)的制定作準(zhǔn)備2.照射劑量3.外照射的并發(fā)癥七、甲狀腺癌的全身治療內(nèi)科治療對(duì)部

16、分對(duì)放射性碘治療不敏感并出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者和甲狀腺未分化癌有效。化療對(duì)分化型甲狀腺癌療效差，靶向治療更為重要；而對(duì)甲狀腺未分化癌主要的內(nèi)科治療是化療。（一）分子靶向治療1.分化型甲狀腺癌存在血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）及其受體（VEGFR）的高表達(dá)和諸如RET異位、BRAFV600E突變、RAS點(diǎn)突變等變異。作用于這些靶點(diǎn)的多激酶抑制劑可延長(zhǎng)中位無進(jìn)展生存期，并使部分患者的腫瘤縮小。2.對(duì)于進(jìn)展較迅速，有癥狀的晚期放射性碘難治性分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀癌和Hrthle細(xì)胞癌）患者，可考慮使用多激酶抑制劑索拉非尼。索拉非尼在我國(guó)獲批的適應(yīng)證是：局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的進(jìn)展性的放射性碘難治性（RAI

17、）分化型甲狀腺癌。3.對(duì)于進(jìn)展較迅速，有癥狀的晚期甲狀腺髓樣癌患者，國(guó)外指南推薦vandetanib和cabozantinib。（二）化學(xué)治療對(duì)于A期和B期甲狀腺未分化癌，可考慮在放療基礎(chǔ)上加用化療?；熆梢耘c放療同步使用，也可在放療后輔助性給予。使用的藥物包括紫杉類、蒽環(huán)類和鉑類，具體方案見表6。同步化放療時(shí)，化療方案推薦采用每周方案。對(duì)于C期甲狀腺未分化癌，可考慮給予全身化療。推薦用于C期甲狀腺未分化癌的方案包括紫杉醇聯(lián)合鉑類、多西紫杉醇聯(lián)合多柔比星、紫杉醇單藥、多柔比星單藥。具體方案見表7。八、甲狀腺癌的中醫(yī)中藥治療九、甲狀腺癌多學(xué)科綜合治療模式和隨訪（一）甲狀腺癌的多學(xué)科綜合治療模式甲

18、狀腺癌的治療、隨訪過程中應(yīng)以外科為主導(dǎo)。根據(jù)患者不同病情與核醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、放療科、腫瘤內(nèi)科等共同協(xié)商制訂個(gè)體化的綜合治療方案。1.對(duì)于低危分化型甲狀腺癌患者，外科手術(shù)+術(shù)后的外源性甲狀腺素的替代治療或TSH抑制治療即可。2.對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移高危分化型甲狀腺癌患者，外科手術(shù)+術(shù)后131I治療+術(shù)后TSH抑制治療是主要的綜合治療模式。3.對(duì)于不可手術(shù)切除的局部病灶，可以考慮局部射頻消融或外照射。4.甲狀腺髓樣癌的治療應(yīng)以外科治療為主，不需要TSH抑制治療，但需要甲狀腺素補(bǔ)充治療。5.對(duì)于甲狀腺未分化癌，如果無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和氣道梗阻，可首選外照射+手術(shù)/手術(shù)+外照射。外科的作用主要是解除氣道梗阻（氣管切開），在條件許可的情況盡量切除腫瘤。（二）甲狀腺癌的術(shù)后隨訪對(duì)甲狀腺癌患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的目的在于：對(duì)臨床治愈者進(jìn)行監(jiān)控，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移；對(duì)DTC復(fù)發(fā)或帶瘤生存