肝膿腫合并肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房文檔資料

1、目錄目錄病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介姓名：姓名：* 職業(yè)：農(nóng)民職業(yè)：農(nóng)民性別：女性別：女 工作單位：無(wú)工作單位：無(wú)年齡：年齡：68歲歲 婚姻：已婚婚姻：已婚 住址：江蘇溧水洪藍(lán)鎮(zhèn)陳卞村住址：江蘇溧水洪藍(lán)鎮(zhèn)陳卞村供史者：患者本人供史者：患者本人出生地：江蘇出生地：江蘇 民族：漢民族：漢 入院日期：入院日期：2012-07-25 16:37記錄日期：記錄日期：2012-07-25 16:44病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介主訴：右上腹痛伴發(fā)熱主訴：右上腹痛伴發(fā)熱6天天現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者6天前無(wú)明顯誘因的情況下出現(xiàn)右上腹痛，天前無(wú)明顯誘因的情況下出現(xiàn)右上腹痛，呈持續(xù)性，初為不劇烈隱痛，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)放射呈持續(xù)性，初為

2、不劇烈隱痛，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)放射痛，彎腰及體位改變疼痛無(wú)緩解，無(wú)腹脹，有發(fā)熱，熱痛，彎腰及體位改變疼痛無(wú)緩解，無(wú)腹脹，有發(fā)熱，熱峰熱型不詳，最高體溫達(dá)峰熱型不詳，最高體溫達(dá)39.0，先于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，先于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療（具體不詳），未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。（具體不詳），未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。2012-07-24日凌晨仍有熱，腹痛，輕微腹脹，日凌晨仍有熱，腹痛，輕微腹脹，伴惡心，未嘔吐，遂于溧水縣人民醫(yī)院就診，伴惡心，未嘔吐，遂于溧水縣人民醫(yī)院就診，查查ct提示：肝左外葉低密度灶；肝內(nèi)膽管結(jié)石提示：肝左外葉低密度灶；肝內(nèi)膽管結(jié)石伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；入院后給予抗炎、抑酸、補(bǔ)；入院后給予抗炎、抑酸、補(bǔ)液等治療。

3、液等治療。24號(hào)約號(hào)約13：15突然出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之不應(yīng)，突然出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之不應(yīng)，體溫為體溫為41，給予地塞米松、平衡液等治療，給予地塞米松、平衡液等治療，神智轉(zhuǎn)清，神智轉(zhuǎn)清，25日早晨體溫恢復(fù)正常。病程中患日早晨體溫恢復(fù)正常。病程中患者一般情況尚可，生命體征較平穩(wěn)，無(wú)咳嗽咳者一般情況尚可，生命體征較平穩(wěn)，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)嘔血便血，食納較差，睡眠尚可，二便痰，無(wú)嘔血便血，食納較差，睡眠尚可，二便正常。正常。病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介既往史：患者否認(rèn)既往史：患者否認(rèn)“傷寒、肝炎、結(jié)核傷寒、肝炎、結(jié)核”等等慢性傳染病史，否認(rèn)慢性傳染病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心高血壓、糖尿病、心臟病臟病”等慢性病史，否

4、認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，等慢性病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，有膽囊炎病史，具體不詳，未予手術(shù)治療，有膽囊炎病史，具體不詳，未予手術(shù)治療，否認(rèn)其他重大外傷及手術(shù)輸血史，預(yù)防接種否認(rèn)其他重大外傷及手術(shù)輸血史，預(yù)防接種隨社會(huì)。隨社會(huì)。個(gè)人史：患者出生居于原籍，久居當(dāng)?shù)?。否認(rèn)個(gè)人史：患者出生居于原籍，久居當(dāng)?shù)?。否認(rèn)“日本血吸蟲(chóng)病日本血吸蟲(chóng)病”疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)工業(yè)毒疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)煙酒等不物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好，適齡婚育，育有子女良嗜好，適齡婚育，育有子女2人，子女及配人，子女及配偶均體健。偶均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。家族史：

5、否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介 體格檢查體格檢查t：36.8 ，p:72次次/分分 ， r：18次次/分，分， bp：119/69mmhg。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，出血點(diǎn)及蜘蛛。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，出血點(diǎn)及蜘蛛痣，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，其他無(wú)異常。痣，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，其他無(wú)異常。專(zhuān)科檢查專(zhuān)科檢查上腹部壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，未及腫塊，肝脾肋上腹部壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，未及腫塊，肝脾肋下未及，下未及，murphy征陰性，肝脾區(qū)叩擊痛（征陰性，肝脾區(qū)叩擊痛（-），移動(dòng)），移動(dòng)性濁音（性濁音（-）病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介 輔助檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介ct檢查

6、提示檢查提示（外院，（外院，2012-07-24）肝左葉低密度灶：膿腫？占位？肝左葉低密度灶：膿腫？占位？肝內(nèi)膽管結(jié)石、積氣。膽囊萎縮、肝內(nèi)膽管結(jié)石、積氣。膽囊萎縮、積氣，建議積氣，建議mrcp檢查，雙腎囊腫檢查，雙腎囊腫可能；左腎靜脈改變及左側(cè)卵巢可能；左腎靜脈改變及左側(cè)卵巢靜脈增粗；胡桃?jiàn)A綜合征可能。靜脈增粗；胡桃?jiàn)A綜合征可能。x線：線：心肺未見(jiàn)明確異常，兩肋膈角尚清晰心肺未見(jiàn)明確異常，兩肋膈角尚清晰。 輔助檢查輔助檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介入院初步診斷：入院初步診斷：1.肝膿腫肝膿腫 2.肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石診治計(jì)劃：完善相關(guān)檢查，明確診斷，診治計(jì)劃：完善相關(guān)檢查，明確

7、診斷，排除手術(shù)禁忌癥，擇日進(jìn)行手術(shù)。排除手術(shù)禁忌癥，擇日進(jìn)行手術(shù)。目前目前暫給予抗炎、抑酸、糾正電解質(zhì)、補(bǔ)液暫給予抗炎、抑酸、糾正電解質(zhì)、補(bǔ)液等治療。等治療。告知患者家屬病情較重，密切告知患者家屬病情較重，密切觀察生命征。觀察生命征。目錄目錄護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估術(shù)前術(shù)前（1）健康史及相關(guān)因素）健康史及相關(guān)因素1）一般情況：）一般情況：* 68 68歲歲 已婚已婚 女女 農(nóng)民；農(nóng)民；2）腹痛的誘因：無(wú)明顯誘因）腹痛的誘因：無(wú)明顯誘因3）腹痛的性質(zhì)：）腹痛的性質(zhì)：右上腹痛，呈持續(xù)性，初為上腹右上腹痛，呈持續(xù)性，初為上腹隱痛，不劇烈，無(wú)腰背放射痛，彎腰及體位改變隱痛，不劇烈，無(wú)腰背放射痛，彎腰及體位改變

8、疼痛無(wú)緩解疼痛無(wú)緩解4）既往史：）既往史：有膽囊炎病史有膽囊炎病史，具體不詳，未予手術(shù)，具體不詳，未予手術(shù)治療，治療，用藥史不詳。無(wú)慢性病、傳染病、過(guò)敏史。用藥史不詳。無(wú)慢性病、傳染病、過(guò)敏史。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估術(shù)前術(shù)前（2）身體狀況）身體狀況1）局部：）局部：右上腹痛，呈持續(xù)性，有壓痛，無(wú)肌右上腹痛，呈持續(xù)性，有壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，未及腫塊，緊張及反跳痛，未及腫塊，murphy征陰性，腹征陰性，腹平坦，未見(jiàn)腹壁淺靜脈怒張，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波，平坦，未見(jiàn)腹壁淺靜脈怒張，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波，肝脾區(qū)叩擊痛（肝脾區(qū)叩擊痛（-），移動(dòng)性濁音陰性。），移動(dòng)性濁音陰性。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估術(shù)前術(shù)前（2）身體狀況）身

9、體狀況2）全身：）全身：t：36.8，p:72次次/分分 ，r：18次次/分，分， bp：119/69mmhg。腹痛，輕微腹脹，伴惡心，。腹痛，輕微腹脹，伴惡心，未嘔吐。有發(fā)熱，具體熱峰熱型不詳，未嘔吐。有發(fā)熱，具體熱峰熱型不詳，最高體溫達(dá)最高體溫達(dá)39.0。皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)。皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及蜘蛛痣。鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白及蜘蛛痣。鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估術(shù)前術(shù)前（2）身體狀況）身體狀況 3）輔助檢查：血紅蛋白下降，）輔助檢查：血紅蛋白下降，wbc和和ne比例上升，比例上升，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶上升，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶上升，ct提示提示肝左葉低密肝左

10、葉低密度灶，肝內(nèi)膽管結(jié)石、積氣。度灶，肝內(nèi)膽管結(jié)石、積氣。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估術(shù)前術(shù)前（3）心理和社會(huì)支持情況）心理和社會(huì)支持情況患者是患者是68歲的農(nóng)村婦女，職業(yè)是農(nóng)民，接受教育較歲的農(nóng)村婦女，職業(yè)是農(nóng)民，接受教育較少，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，病人及家屬對(duì)治療和費(fèi)用均少，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，病人及家屬對(duì)治療和費(fèi)用均存在擔(dān)憂，但對(duì)治療及護(hù)理尚配合。存在擔(dān)憂，但對(duì)治療及護(hù)理尚配合。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估術(shù)后術(shù)后（1）手術(shù)情況：）手術(shù)情況：全麻，行部分肝切除全麻，行部分肝切除+膽囊切除術(shù)。術(shù)中出血量膽囊切除術(shù)。術(shù)中出血量400ml,尿尿400ml，補(bǔ)液量，補(bǔ)液量2000ml，引流管：腹腔，引流管：腹腔引流管引流管2根，

11、留置尿管根，留置尿管1根。根。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估術(shù)后術(shù)后（2）身體狀況：）身體狀況：術(shù)后生命體征平穩(wěn)，傷口無(wú)滲血、滲液，引流管術(shù)后生命體征平穩(wěn)，傷口無(wú)滲血、滲液，引流管通暢，病人疼痛尚能耐受，睡眠良好。沒(méi)有出血、通暢，病人疼痛尚能耐受，睡眠良好。沒(méi)有出血、感染、瘺、血糖異常等并發(fā)癥發(fā)生。感染、瘺、血糖異常等并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估術(shù)后術(shù)后（3）心理和認(rèn)知情況：）心理和認(rèn)知情況：患者對(duì)治療及護(hù)理較配合，經(jīng)常翻身，在護(hù)士指患者對(duì)治療及護(hù)理較配合，經(jīng)常翻身，在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。家屬照顧細(xì)致，積極掌握健導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。家屬照顧細(xì)致，積極掌握健康教育知識(shí)?？到逃R(shí)。目錄目錄護(hù)理診斷護(hù)理診斷術(shù)

12、前術(shù)前l(fā)疼痛疼痛l體溫過(guò)高體溫過(guò)高l焦慮焦慮l知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏護(hù)理診斷護(hù)理診斷術(shù)后術(shù)后l清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效l自理能力的下降自理能力的下降l舒適的改變舒適的改變l營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)l有脫管的可能有脫管的可能l有皮膚完整性受損有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的危險(xiǎn)l知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏l潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥目錄目錄護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)前術(shù)前1、疼痛疼痛 與與肝臟炎性滲出物局部刺激或肝臟炎性滲出物局部刺激或膽囊結(jié)石突然膽囊結(jié)石突然嵌頓及其周?chē)M織炎癥有關(guān)嵌頓及其周?chē)M織炎癥有關(guān)護(hù)理護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制：患者疼痛減輕或得到控制護(hù)理護(hù)理措施措施：u取舒適體位，指導(dǎo)其節(jié)律呼吸取舒適體位，指導(dǎo)其節(jié)律

13、呼吸u禁食、胃腸減壓，減輕腹脹禁食、胃腸減壓，減輕腹脹、腹痛腹痛u觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果u控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：2012-07-26 07:45患者患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕主訴疼痛減少，腹痛程度減輕2012-07-25 17：00護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)前術(shù)前2、體溫過(guò)高、體溫過(guò)高 與肝膿腫及其產(chǎn)生的毒素吸收或與肝膿腫及其產(chǎn)生的毒素吸收或膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)護(hù)理護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)：患：患者

14、體溫降至正常范圍者體溫降至正常范圍護(hù)理護(hù)理措施措施：l病室內(nèi)溫度和濕度：保持空氣新鮮，維持室溫于病室內(nèi)溫度和濕度：保持空氣新鮮，維持室溫于18-22度，濕度為度，濕度為50%-70%l保持舒適：衣著適量，床褥勿多，及時(shí)更換濕衣褲。保持舒適：衣著適量，床褥勿多，及時(shí)更換濕衣褲。l觀察：加強(qiáng)對(duì)體溫的測(cè)量觀察：加強(qiáng)對(duì)體溫的測(cè)量l攝水量：每天攝入足夠水量攝水量：每天攝入足夠水量l物理或藥物降溫物理或藥物降溫護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：2012-07-25 18:00病人體溫恢復(fù)正常病人體溫恢復(fù)正常2012-07-25 17：00護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)前術(shù)前3.焦慮：與住院環(huán)境陌生、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)焦慮：與住院

15、環(huán)境陌生、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān) 護(hù)理護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)：病人焦慮情緒改善，主動(dòng)配合治療：病人焦慮情緒改善，主動(dòng)配合治療 護(hù)理護(hù)理措施措施：n 熱情接待病人，熱情接待病人，詳細(xì)介紹環(huán)境、管床醫(yī)生及護(hù)士，詳細(xì)介紹環(huán)境、管床醫(yī)生及護(hù)士， 妥善安置病人妥善安置病人n 講解疾病及治療的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者配合治療講解疾病及治療的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者配合治療n 加強(qiáng)護(hù)患溝通，了解病人所需加強(qiáng)護(hù)患溝通，了解病人所需 護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：2012-07-26 08:00焦慮焦慮情緒減輕，對(duì)疾病有一定的了解情緒減輕，對(duì)疾病有一定的了解，能積極配合治療能積極配合治療2012-07-25 17：00護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)前術(shù)前4

16、.知識(shí)缺乏：知識(shí)缺乏：與與對(duì)即將進(jìn)行的手術(shù)對(duì)即將進(jìn)行的手術(shù)及身體恢復(fù)及身體恢復(fù)不不 了解有關(guān)了解有關(guān) 護(hù)理護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)：病人能說(shuō)出疾病的相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)配合：病人能說(shuō)出疾病的相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)配合完成術(shù)前準(zhǔn)備完成術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理護(hù)理措施措施： 與病人溝通，講解手術(shù)過(guò)程、術(shù)前、術(shù)中與病人溝通，講解手術(shù)過(guò)程、術(shù)前、術(shù)中 的配合及相關(guān)注意事項(xiàng)的配合及相關(guān)注意事項(xiàng) 做好術(shù)前病人的各項(xiàng)檢查準(zhǔn)備工作：皮試、做好術(shù)前病人的各項(xiàng)檢查準(zhǔn)備工作：皮試、 備皮、備血、禁備皮、備血、禁飲食飲食、胃腸道準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：2012-07-30 08:00病人主病人主動(dòng)配合術(shù)前各項(xiàng)檢查，準(zhǔn)備手術(shù)動(dòng)配合術(shù)前各項(xiàng)檢查，準(zhǔn)

17、備手術(shù)。2012-07-29 15：00護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)后術(shù)后1.清理呼吸道無(wú)效：與全麻、呼吸道分泌物增加清理呼吸道無(wú)效：與全麻、呼吸道分泌物增加及腹部切口疼痛有關(guān)及腹部切口疼痛有關(guān) 護(hù)理護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效的咳嗽咳痰，呼吸道通：病人能進(jìn)行有效的咳嗽咳痰，呼吸道通暢暢護(hù)理護(hù)理措施措施： 全麻未完全清醒時(shí)，給予去枕平臥、頭偏向一側(cè)全麻未完全清醒時(shí)，給予去枕平臥、頭偏向一側(cè) 吸氧吸氧 協(xié)助病人按壓切口，指導(dǎo)進(jìn)行有效咳嗽、咳痰協(xié)助病人按壓切口，指導(dǎo)進(jìn)行有效咳嗽、咳痰 遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥及霧化遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥及霧化 協(xié)助翻身拍背協(xié)助翻身拍背 護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：2012-08-01 7:45病人

18、呼吸道通暢病人呼吸道通暢，能有能有效咳嗽咳痰效咳嗽咳痰2012-07-31 18:00護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)后術(shù)后2.生活自理能力下降：與術(shù)后臥床休息，留置引流生活自理能力下降：與術(shù)后臥床休息，留置引流 管有關(guān)管有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：生活需要得到滿足：生活需要得到滿足 護(hù)理措施護(hù)理措施：生活必需品放在患者觸手可及生活必需品放在患者觸手可及 的地方的地方協(xié)助生活護(hù)理，協(xié)助大、小便，協(xié)助生活護(hù)理，協(xié)助大、小便， 溫水擦身溫水擦身加強(qiáng)巡視病房，及時(shí)解加強(qiáng)巡視病房，及時(shí)解 決病人所需決病人所需 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)：2012-08-01 08:00病人術(shù)后生病人術(shù)后生活需要得到滿足活需要得到滿足2012-0

19、7-31 18:003.舒適的改變：與切口痛、長(zhǎng)時(shí)間臥床，留置舒適的改變：與切口痛、長(zhǎng)時(shí)間臥床，留置引流管的刺激有關(guān)引流管的刺激有關(guān) 護(hù)理護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)：疼痛感減輕，病人感覺(jué)良好：疼痛感減輕，病人感覺(jué)良好 護(hù)理護(hù)理措施措施：p 做各種操作動(dòng)作輕柔，避免引起病人疼痛做各種操作動(dòng)作輕柔，避免引起病人疼痛p 術(shù)后血壓穩(wěn)定后給予半臥位，放松腹肌，術(shù)后血壓穩(wěn)定后給予半臥位，放松腹肌， 減輕不適感減輕不適感p 保持床單位清潔平整保持床單位清潔平整，做好生活護(hù)理，做好生活護(hù)理p 觀察疼痛的部位、范圍、持續(xù)時(shí)間，必要時(shí)觀察疼痛的部位、范圍、持續(xù)時(shí)間，必要時(shí) 遵醫(yī)囑使用止痛藥物遵醫(yī)囑使用止痛藥物 護(hù)理措施護(hù)理措施

20、術(shù)后術(shù)后護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：2012-08-03 08:00疼痛感減疼痛感減輕，睡眠逐漸改善輕，睡眠逐漸改善 2012-08-02 18:004.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與術(shù)中出血與術(shù)中出血及術(shù)后禁食及術(shù)后禁食有關(guān)有關(guān) 護(hù)理護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)得以維持患者營(yíng)養(yǎng)得以維持 護(hù)理護(hù)理措施措施：p 術(shù)后患者禁食期間，遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸注術(shù)后患者禁食期間，遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸注 血制品或腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持。血制品或腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持。p 鼓勵(lì)病人多食高蛋白、高熱量、富含維生素鼓勵(lì)病人多食高蛋白、高熱量、富含維生素 和膳食纖維的食物，保證足夠的體液攝入量。和膳食纖維的食物，保證足夠的體液攝入量。

21、 護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)后術(shù)后護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)：2012-08-03患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體液平衡。體液平衡。2012-08-02 18:005.有脫管的可能：與引流管堵塞、扭曲，有脫管的可能：與引流管堵塞、扭曲， 或患者活動(dòng)度過(guò)大等有關(guān)或患者活動(dòng)度過(guò)大等有關(guān) 護(hù)理護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)：各引流管引流通暢，未發(fā)生脫管各引流管引流通暢，未發(fā)生脫管 護(hù)理護(hù)理措施措施：p 定時(shí)擠壓引流管，防止堵塞定時(shí)擠壓引流管，防止堵塞p 巡視病房，保持引流管的通暢巡視病房，保持引流管的通暢p 注意觀察引流液的色、量及性質(zhì)注意觀察引流液的色、量及性質(zhì)p 妥善固定，防止扭曲、牽拉妥善固定，防止扭曲、牽拉護(hù)理措施護(hù)理措

22、施術(shù)后術(shù)后 護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：2012-08-04 08:00病人置管期病人置管期間引流通暢，未脫出間引流通暢，未脫出2012-08-03 18:006.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后長(zhǎng)期臥床與術(shù)后長(zhǎng)期臥床 及留置多根管道等有關(guān)及留置多根管道等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：保持患者皮膚完整性：保持患者皮膚完整性護(hù)理護(hù)理措施措施： 向病人及家屬說(shuō)明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等的向病人及家屬說(shuō)明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等的 重要性及措施重要性及措施協(xié)助患者修剪指（趾）甲協(xié)助患者修剪指（趾）甲，溫水擦洗溫水擦洗qd， 衣服柔軟，床鋪平整衣服柔軟，床鋪平整經(jīng)常翻身經(jīng)常翻身 護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)后術(shù)后護(hù)理

23、護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：2012-08-05 08:00住院期間病住院期間病人的皮膚完整人的皮膚完整，無(wú)壓瘡。，無(wú)壓瘡。2012-08-04 18:007.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：目標(biāo)：患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)護(hù)理護(hù)理措施：措施： 經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足 病人的需求病人的需求 講解各引流管引流的目的，及護(hù)理注意事項(xiàng)講解各引流管引流的目的，及護(hù)理注意事項(xiàng) 根據(jù)病人理解程度，根據(jù)病人理解程度，講解疾病講解疾病及手術(shù)后康復(fù)及手術(shù)后康復(fù) 治療、功能鍛煉治療、功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)，消除焦慮。的相關(guān)知識(shí)，消除焦慮。護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)后術(shù)后護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：2012-