最新：最新中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃李偉PPT文檔文檔資料

1、 血脂異常：高膽固醇血癥血脂異常：高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥 低高密度脂蛋白血癥低高密度脂蛋白血癥 混合型高脂血癥混合型高脂血癥 其中以低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇 (ldl-c) (ldl-c) 增高為主要表現(xiàn)的高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝scvd，包括冠心病、缺血性卒中以及外周動(dòng)脈疾病）最重要的危險(xiǎn)因素。 20072007年年中國(guó)成人血脂異常防治指南中國(guó)成人血脂異常防治指南美國(guó)美國(guó)acc acc 和和 aha2013aha2013年年成人降膽固醇治療指南成人降膽固醇治療指南我國(guó)血脂異常防治指南修訂工作完成之前，為規(guī)范我國(guó)血脂異常臨我國(guó)血脂異常防治指南修

2、訂工作完成之前，為規(guī)范我國(guó)血脂異常臨床防治實(shí)踐，中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃（床防治實(shí)踐，中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃（ccepccep）委員會(huì)組織專家制定這）委員會(huì)組織專家制定這一專家建議。一專家建議。主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：一、一、ascvd ascvd 一級(jí)預(yù)防中血脂異常的干預(yù)一級(jí)預(yù)防中血脂異常的干預(yù)二、二、ascvd ascvd 二級(jí)預(yù)防中血脂異常的干預(yù)二級(jí)預(yù)防中血脂異常的干預(yù)三、降低膽固醇目標(biāo)值三、降低膽固醇目標(biāo)值四、臨床引用他汀類(lèi)藥物需注意的幾個(gè)問(wèn)題四、臨床引用他汀類(lèi)藥物需注意的幾個(gè)問(wèn)題五、小結(jié)（十大要點(diǎn)）五、小結(jié)（十大要點(diǎn)）一、一、ascvd ascvd 一級(jí)預(yù)防中血脂異常的干預(yù)一級(jí)預(yù)防中血脂異常的干預(yù)

3、目標(biāo)人群目標(biāo)人群：是尚無(wú)冠心病、缺血性卒中和外周血管疾病病史的人群。 （一）一級(jí)預(yù)防中需要干預(yù)的血脂異常類(lèi)型 （二）降膽固醇的治療措施 中國(guó)成人血脂正常值：中國(guó)成人血脂正常值：總膽固醇（總膽固醇（tctc）3.53.56.1mmol/l6.1mmol/l高密度脂蛋白膽固醇（高密度脂蛋白膽固醇（hdl-chdl-c）-1.0-1.04 42.07mmol/l2.07mmol/l低密度脂蛋白膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇（ldl-cldl-c）-3.12mmol/l3.12mmol/l （青年（青年2.7mmol/l2.7mmol/l） （中老年（中老年3.4mmol/l3.4mmol/l）極低密度脂

4、蛋白膽固醇（極低密度脂蛋白膽固醇（vldl-cvldl-c）-0.21-0.210.78mmol/l0.78mmol/l甘油三酯（甘油三酯（tgtg）-0.5-0.51.7mmol/l1.7mmol/l（一）一級(jí)預(yù)防中需要干預(yù)的血脂異常類(lèi)型（一）一級(jí)預(yù)防中需要干預(yù)的血脂異常類(lèi)型 流行病學(xué)與觀察性研究發(fā)現(xiàn)，流行病學(xué)與觀察性研究發(fā)現(xiàn)，ldl-cldl-c水平與水平與ascvdascvd的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。隨著隨著ldl-cldl-c水平增高，水平增高，ascvdascvd的發(fā)病率和致殘率也增高。的發(fā)病率和致殘率也增高。 近年大量研究證實(shí)，近年大量研究證實(shí)，ldl-cldl-c是

5、致動(dòng)脈粥樣硬化病變的基本因素。是致動(dòng)脈粥樣硬化病變的基本因素。 大量隨機(jī)化臨床研究也證實(shí)，降低大量隨機(jī)化臨床研究也證實(shí)，降低ldl-cldl-c可顯著減少可顯著減少ascvdascvd事件風(fēng)險(xiǎn)。因事件風(fēng)險(xiǎn)。因此在降脂治療中，應(yīng)將此在降脂治療中，應(yīng)將ldl-cldl-c作為主要干預(yù)靶點(diǎn)。作為主要干預(yù)靶點(diǎn)。 流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，hdl-chdl-c與與tgtg水平與水平與ascvdascvd的發(fā)病存在相關(guān)性。但近的發(fā)病存在相關(guān)性。但近年來(lái)所完成的多項(xiàng)以升高年來(lái)所完成的多項(xiàng)以升高h(yuǎn)dl-chdl-c和和/ /或降低或降低tgtg為治療目標(biāo)的藥物試驗(yàn)未能降低為治療目標(biāo)的藥物試驗(yàn)未能降低

6、主要心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生率。主要心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生率。 在保證在保證ldl-cldl-c達(dá)標(biāo)的前提下，力爭(zhēng)將達(dá)標(biāo)的前提下，力爭(zhēng)將hdl-chdl-c和和tgtg控制于理想范圍（控制于理想范圍（ hdl-chdl-c 1.01.04 4mmol/lmmol/l，tgtg1.7mmol/l1.7mmol/l）。）。若若tgtg嚴(yán)重升高（嚴(yán)重升高（ 5.65.6mmol/lmmol/l），為減低），為減低急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，可首選或聯(lián)合貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物治療。急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，可首選或聯(lián)合貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物治療。（二）降膽固醇的治療措施（二）降膽固醇的治療措施1 1生活方式干預(yù)方案生活方式干預(yù)方案（

7、應(yīng)作為血脂異常管理和預(yù)防應(yīng)作為血脂異常管理和預(yù)防ascvdascvd的基礎(chǔ)）的基礎(chǔ)） (1) (1) 控制飲食中膽固醇的攝入?？刂骑嬍持心懝檀嫉臄z入。 膽固醇攝入量膽固醇攝入量 200mg/d 200mg/d， 飽和脂肪酸攝人量不超過(guò)總熱量的飽和脂肪酸攝人量不超過(guò)總熱量的10%10%， 反式脂肪酸不超過(guò)總熱量的反式脂肪酸不超過(guò)總熱量的1%1%。 增加蔬菜、水果、粗纖維食物、富含增加蔬菜、水果、粗纖維食物、富含 n,-3 n,-3 脂肪酸的魚(yú)類(lèi)的攝入。脂肪酸的魚(yú)類(lèi)的攝入。 食鹽攝人量控制在食鹽攝人量控制在 6g/d 6g/d。 限制飲酒（酒精攝入量男性限制飲酒（酒精攝入量男性 25g/d 25g

8、/d，女性，女性 15g/d 15g/d）。）。 (2) (2)增加體力運(yùn)動(dòng)。每日?qǐng)?jiān)持增加體力運(yùn)動(dòng)。每日?qǐng)?jiān)持30-60 min 30-60 min 的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少5d5d。需要減重者還應(yīng)繼續(xù)增加每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間。需要減重者還應(yīng)繼續(xù)增加每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間。 (3) (3)維持理想體質(zhì)量。通過(guò)控制飲食總熱量攝入以及增加運(yùn)動(dòng)量，將體質(zhì)維持理想體質(zhì)量。通過(guò)控制飲食總熱量攝入以及增加運(yùn)動(dòng)量，將體質(zhì)指數(shù)維持在指數(shù)維持在 25kg/m2 25kg/m2。超重或肥胖者減重的初步目標(biāo)為體質(zhì)量較基線降低。超重或肥胖者減重的初步目標(biāo)為體質(zhì)量較基線降低 10%10%。 (4) (4)

9、控制其他危險(xiǎn)因素。強(qiáng)化生活方式干預(yù)還可對(duì)血壓、血糖以及整體控制其他危險(xiǎn)因素。強(qiáng)化生活方式干預(yù)還可對(duì)血壓、血糖以及整體心血管健康產(chǎn)生有益影響。心血管健康產(chǎn)生有益影響。 生活方式干預(yù)應(yīng)作為血脂異常管理和預(yù)防生活方式干預(yù)應(yīng)作為血脂異常管理和預(yù)防ascvdascvd的基礎(chǔ)，積極有效的生的基礎(chǔ)，積極有效的生活方式治療有助于減少用藥劑量。活方式治療有助于減少用藥劑量。2 2藥物治療：藥物治療： 他汀類(lèi)他汀類(lèi) 貝特類(lèi)貝特類(lèi) 煙煙酸類(lèi)酸類(lèi) 膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）（依折麥布） （1 1）自）自19941994年年4s4s研究發(fā)表研究發(fā)表2020年以來(lái)，陸續(xù)完成的一系列他汀干預(yù)年以來(lái)，陸續(xù)完

10、成的一系列他汀干預(yù)試驗(yàn)顯示：對(duì)于伴或不伴有膽固醇升高的心血管高危人群，他汀類(lèi)試驗(yàn)顯示：對(duì)于伴或不伴有膽固醇升高的心血管高危人群，他汀類(lèi)藥物可有效降低藥物可有效降低ascvdascvd的發(fā)生率和總死亡率。的發(fā)生率和總死亡率。 （2 2）心腎保護(hù)研究（）心腎保護(hù)研究（sharpsharp研究）表明：對(duì)于慢性腎病患者，聯(lián)合研究）表明：對(duì)于慢性腎病患者，聯(lián)合應(yīng)用辛伐他汀和依折麥布可顯著降低不良心血管事件的發(fā)生率。應(yīng)用辛伐他汀和依折麥布可顯著降低不良心血管事件的發(fā)生率。 （3 3）近年來(lái)數(shù)項(xiàng)隨機(jī)化臨床研究發(fā)現(xiàn)：）近年來(lái)數(shù)項(xiàng)隨機(jī)化臨床研究發(fā)現(xiàn)： 貝特類(lèi)貝特類(lèi)和和煙煙酸類(lèi)酸類(lèi)藥物藥物雖可雖可降低降低tgtg

11、并升高并升高h(yuǎn)dl-chdl-c，卻未能顯著減少受試者主要心血管終點(diǎn)事件與，卻未能顯著減少受試者主要心血管終點(diǎn)事件與全因死亡率。全因死亡率。 什么什么情況下使用情況下使用貝特類(lèi)貝特類(lèi)和煙和煙酸類(lèi)酸類(lèi)藥物藥物：（1 1）不推薦）不推薦首選首選這兩類(lèi)藥物用于血脂異常藥物干預(yù)，除非患者這兩類(lèi)藥物用于血脂異常藥物干預(yù)，除非患者tgtg嚴(yán)嚴(yán)重升高或患者不能耐受他汀類(lèi)藥物治療。重升高或患者不能耐受他汀類(lèi)藥物治療。（2 2）當(dāng)患者經(jīng)過(guò)強(qiáng)化生活方式治療以及他汀類(lèi)藥物充分治療后）當(dāng)患者經(jīng)過(guò)強(qiáng)化生活方式治療以及他汀類(lèi)藥物充分治療后tgtg仍仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮在他汀類(lèi)藥物治療基礎(chǔ)上加用不達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮在他汀類(lèi)藥物治

12、療基礎(chǔ)上加用貝特類(lèi)貝特類(lèi)或煙或煙酸類(lèi)酸類(lèi)藥藥物物。關(guān)于他汀類(lèi)藥物不耐受者：關(guān)于他汀類(lèi)藥物不耐受者：強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，既追求強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，既追求ldl-cldl-c達(dá)標(biāo)，也要考慮安全性、耐受性和費(fèi)用達(dá)標(biāo)，也要考慮安全性、耐受性和費(fèi)用 美國(guó)美國(guó)acc acc 和和 aha2013aha2013年年成人降膽固醇治療指南成人降膽固醇治療指南積極推薦的積極推薦的高強(qiáng)度他汀治療策略不適合我國(guó)。高強(qiáng)度他汀治療策略不適合我國(guó)。 臨床上，少數(shù)患者可能不能耐受常規(guī)劑量的他汀類(lèi)藥物治療，臨床上，少數(shù)患者可能不能耐受常規(guī)劑量的他汀類(lèi)藥物治療，此時(shí)可考慮以下措施：此時(shí)可考慮以下措施： (1) (1) 更換另一種藥代動(dòng)力

13、學(xué)特征不同的他汀類(lèi)藥物；更換另一種藥代動(dòng)力學(xué)特征不同的他汀類(lèi)藥物； (2) (2) 減少他汀類(lèi)藥物劑量或改為隔日一次用藥；減少他汀類(lèi)藥物劑量或改為隔日一次用藥； (3) (3) 換用其他種類(lèi)藥物（如依折麥布）替代；換用其他種類(lèi)藥物（如依折麥布）替代； (4) (4) 單獨(dú)或聯(lián)合使用貝特類(lèi)或煙酸緩釋劑；單獨(dú)或聯(lián)合使用貝特類(lèi)或煙酸緩釋劑； (5) (5) 進(jìn)一步強(qiáng)化生活方式治療；進(jìn)一步強(qiáng)化生活方式治療； (6) (6) 若患者需使用但不能耐受大劑量他汀類(lèi)藥物治療，可用中若患者需使用但不能耐受大劑量他汀類(lèi)藥物治療，可用中小劑量他汀類(lèi)藥物聯(lián)合依折麥布。小劑量他汀類(lèi)藥物聯(lián)合依折麥布。二、ascvd 二級(jí)

14、預(yù)防中血脂異常的干預(yù)目標(biāo)人群：已經(jīng)患有 ascvd 的患者。他汀類(lèi)藥物適用于所有無(wú)禁忌證的 ascvd 患者其他種類(lèi)的調(diào)脂藥物（如貝特類(lèi)、煙酸類(lèi)、膽固醇吸收抑制劑等）不作為首選藥物治療。三、降低膽固醇目標(biāo)值三、降低膽固醇目標(biāo)值 美國(guó)美國(guó)acc acc 和和 aha2013aha2013年年成人降膽固醇治療指南成人降膽固醇治療指南放棄了降膽固醇治療目標(biāo)放棄了降膽固醇治療目標(biāo)值，而是根據(jù)患者心血管危險(xiǎn)水平應(yīng)用不同劑量與強(qiáng)度的他汀藥物。值，而是根據(jù)患者心血管危險(xiǎn)水平應(yīng)用不同劑量與強(qiáng)度的他汀藥物。 然而，治療目標(biāo)值：基于流行病學(xué)、遺傳學(xué)和然而，治療目標(biāo)值：基于流行病學(xué)、遺傳學(xué)和rctrct結(jié)果，廣大醫(yī)

15、生熟悉、結(jié)果，廣大醫(yī)生熟悉、廣泛應(yīng)用且行之有效。廣泛應(yīng)用且行之有效。 明確目標(biāo)值，有助于臨床醫(yī)生根據(jù)患者基線膽固醇（明確目標(biāo)值，有助于臨床醫(yī)生根據(jù)患者基線膽固醇（ldl-cldl-c）水平選擇適）水平選擇適宜的藥物種類(lèi)和劑量。保證有效、安全、經(jīng)濟(jì)。宜的藥物種類(lèi)和劑量。保證有效、安全、經(jīng)濟(jì)。危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層分為兩種情況（層次）進(jìn)行危險(xiǎn)分層：分為兩種情況（層次）進(jìn)行危險(xiǎn)分層：1 1、無(wú)、無(wú)ascvdascvd患者（發(fā)生患者（發(fā)生ascvdascvd 的風(fēng)險(xiǎn)）：的風(fēng)險(xiǎn)）：低危：低危：無(wú)高血壓或無(wú)高血壓或3 3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素* * 中危：有高血壓或中危：有高血壓或 3 3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素項(xiàng)

16、其他危險(xiǎn)因素* * 高危：糖尿病、慢性腎病高危：糖尿病、慢性腎病(3(3或或4 4期期) ) 、高血壓、高血壓+ 1+ 1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素* * 2 2、有、有ascvdascvd患者：患者：高危：高危： ascvdascvd極高危：極高危：acsacs、 ascvdascvd合并糖尿病、冠脈介入圍術(shù)期患者合并糖尿病、冠脈介入圍術(shù)期患者* *其他危險(xiǎn)因素包括其他危險(xiǎn)因素包括: :年齡年齡( (男男4545歲歲, ,女女5555歲歲), ), 吸煙吸煙, ,高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/l,1.04mmol/l,體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)2828/ /, ,早發(fā)現(xiàn)缺血性

17、心血管病家族史。早發(fā)現(xiàn)缺血性心血管病家族史。 降低膽固醇目標(biāo)值降低膽固醇目標(biāo)值20072007年年中國(guó)成人血脂異常防治指南中國(guó)成人血脂異常防治指南建議將高危人群建議將高危人群ldl-cldl-c控制控制在在2.6mmol/l,2.6mmol/l,將極高危人群將極高危人群ldl-cldl-c控制在控制在2.1mmol/l2.1mmol/l。近年發(fā)表的多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，對(duì)于高危、極高危的近年發(fā)表的多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，對(duì)于高危、極高危的ascvdascvd患患者，進(jìn)一步降低者，進(jìn)一步降低ldl-cldl-c水平可能更多獲益。水平可能更多獲益。20102010年發(fā)表的降膽固醇治療協(xié)作組（年發(fā)表的

18、降膽固醇治療協(xié)作組（cttctt）薈萃分析顯示，與）薈萃分析顯示，與ldl-ldl-c c 2.0mmol/l2.0mmol/l的患者相比，將的患者相比，將ldl-cldl-c水平進(jìn)一步降低可能更多獲益。水平進(jìn)一步降低可能更多獲益。因此，專家組建議應(yīng)用他汀類(lèi)藥物將因此，專家組建議應(yīng)用他汀類(lèi)藥物將ascvdascvd患者（包括極高危）的患者（包括極高危）的ldl-cldl-c控制在控制在1.8mmol/l1.8mmol/l。降低膽固醇目標(biāo)值降低膽固醇目標(biāo)值2014中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議ascvd一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防降膽固醇治療的目標(biāo)值一級(jí)預(yù)防與

19、二級(jí)預(yù)防降膽固醇治療的目標(biāo)值 臨床疾患和臨床疾患和( (或或) )危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 目標(biāo)目標(biāo)ldlc(mmol/lldlc(mmol/l) ascvdascvd（包括極高?；颊撸òO高?；颊撸?1.81.8糖尿病糖尿病+ +高血壓或高血壓或 3 3項(xiàng)項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素其他危險(xiǎn)因素* * 1.81.8糖尿病糖尿病 2.62.6慢性腎病慢性腎病(3(3或或4 4期期) 2.6) 2.6高血壓高血壓+ 1+ 1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素* * 2.62.6高血壓或高血壓或 3 3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素* * 3.43.4無(wú)高血壓或無(wú)高血壓或3 3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素* * 4.14.

20、1 注注1:ascvd:動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病,ldl-c:低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇,*其他危險(xiǎn)因素包括其他危險(xiǎn)因素包括:年齡年齡(男男45歲歲,女女55歲歲),吸煙吸煙,高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/l,體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)28/,早發(fā)現(xiàn)缺血性早發(fā)現(xiàn)缺血性心血管病家族史。心血管病家族史。 注注2：患者超過(guò)上述值即應(yīng)啟動(dòng)生活方式干預(yù)或生活方式干預(yù)藥物治療。具體治療方法應(yīng)根據(jù)：患者超過(guò)上述值即應(yīng)啟動(dòng)生活方式干預(yù)或生活方式干預(yù)藥物治療。具體治療方法應(yīng)根據(jù)患者患者ldl-c升高程度、危險(xiǎn)分層情況、體重和生活方式干預(yù)的潛力等。升高程度、危險(xiǎn)分層

21、情況、體重和生活方式干預(yù)的潛力等。1 1、流行病學(xué)研究與現(xiàn)有臨床試驗(yàn)顯示，由于遺、流行病學(xué)研究與現(xiàn)有臨床試驗(yàn)顯示，由于遺傳學(xué)背景的差異，我國(guó)人群對(duì)于大劑量、高強(qiáng)度傳學(xué)背景的差異，我國(guó)人群對(duì)于大劑量、高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療的耐受性和安全性較差，發(fā)生肝他汀類(lèi)藥物治療的耐受性和安全性較差，發(fā)生肝毒性、肌肉毒性的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于歐美國(guó)家患者，毒性、肌肉毒性的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于歐美國(guó)家患者，并且中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療可使大多數(shù)患者并且中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療可使大多數(shù)患者 ldl-c ldl-c 達(dá)標(biāo)，因此不推薦我國(guó)患者常規(guī)選擇大劑達(dá)標(biāo)，因此不推薦我國(guó)患者常規(guī)選擇大劑量高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療。量高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療。四

22、、臨床引用他汀類(lèi)藥物需注意的幾個(gè)問(wèn)題四、臨床引用他汀類(lèi)藥物需注意的幾個(gè)問(wèn)題2 2、他汀類(lèi)藥物治療是血脂異常防治以及、他汀類(lèi)藥物治療是血脂異常防治以及 ascvd - ascvd - 級(jí)預(yù)級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防的基石。對(duì)于具備他汀類(lèi)藥物治療適應(yīng)證防與二級(jí)預(yù)防的基石。對(duì)于具備他汀類(lèi)藥物治療適應(yīng)證的患者應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)治療，并根據(jù)具體情況確定適宜的治的患者應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)治療，并根據(jù)具體情況確定適宜的治療強(qiáng)度。只要合理用藥，他汀類(lèi)藥物具有良好的安全性療強(qiáng)度。只要合理用藥，他汀類(lèi)藥物具有良好的安全性和耐受性，其肌肉與肝臟不良反應(yīng)以及對(duì)血糖的不良影和耐受性，其肌肉與肝臟不良反應(yīng)以及對(duì)血糖的不良影響發(fā)生率很低，長(zhǎng)期治療的獲

23、益遠(yuǎn)大于不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。響發(fā)生率很低，長(zhǎng)期治療的獲益遠(yuǎn)大于不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。ldl-c ldl-c 達(dá)標(biāo)后，需要長(zhǎng)期維持治療并使達(dá)標(biāo)后，需要長(zhǎng)期維持治療并使 ldl-c ldl-c 維持于目維持于目標(biāo)值以下。標(biāo)值以下。3 3、對(duì)于、對(duì)于 ascvd ascvd 的二級(jí)預(yù)防，盡管他汀等藥物治療至關(guān)的二級(jí)預(yù)防，盡管他汀等藥物治療至關(guān)重要，仍需充分強(qiáng)調(diào)生活方式治療的重要性。不進(jìn)行充重要，仍需充分強(qiáng)調(diào)生活方式治療的重要性。不進(jìn)行充分的生活方式治療（特別是控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、維持分的生活方式治療（特別是控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、維持理想體質(zhì)量、戒煙限酒），任何藥物治療措施均難以達(dá)理想體質(zhì)量、戒煙限酒），任何藥物治療

24、措施均難以達(dá)到理想效果。因此在充分合理的藥物治療同時(shí)，必須為到理想效果。因此在充分合理的藥物治療同時(shí)，必須為患者做出有針對(duì)性的生活方式治療方案?；颊咦龀鲇嗅槍?duì)性的生活方式治療方案。4 4、目前我國(guó)、目前我國(guó) ascvd ascvd 的防治處于關(guān)鍵時(shí)期。對(duì)于的防治處于關(guān)鍵時(shí)期。對(duì)于 ascvd ascvd 患者及其高危人群，應(yīng)采取非藥物治療與藥物治療并重患者及其高危人群，應(yīng)采取非藥物治療與藥物治療并重的策略，綜合防控血脂異常、高血壓、高血糖、吸煙、的策略，綜合防控血脂異常、高血壓、高血糖、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、超重和（或）肥胖等危險(xiǎn)因素，合理應(yīng)用抗缺乏運(yùn)動(dòng)、超重和（或）肥胖等危險(xiǎn)因素，合理應(yīng)用抗血小板

25、藥物。只有這樣，才能最大程度的減少血小板藥物。只有這樣，才能最大程度的減少 ascvd ascvd 的的發(fā)生和致死或致殘的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生和致死或致殘的風(fēng)險(xiǎn)。5 5、肝臟安全性、肝臟安全性 所有他汀類(lèi)藥物均可引發(fā)肝酶升高。在所有接受他汀治所有他汀類(lèi)藥物均可引發(fā)肝酶升高。在所有接受他汀治療患者中，約療患者中，約1-2%1-2%的患者出現(xiàn)肝酶水平升高超過(guò)正常值的患者出現(xiàn)肝酶水平升高超過(guò)正常值上限上限3 3倍，停藥后肝酶水平即可降至正常。倍，停藥后肝酶水平即可降至正常。 單一的輕中度肝酶升高（不伴有膽紅素升高）并不反映單一的輕中度肝酶升高（不伴有膽紅素升高）并不反映藥物真是的藥物真是的“毒性毒性”。肝酶升

26、高僅代表肝細(xì)胞內(nèi)酶的釋。肝酶升高僅代表肝細(xì)胞內(nèi)酶的釋放，并不是評(píng)價(jià)肝功能的明確指標(biāo)。能評(píng)價(jià)肝功能的指放，并不是評(píng)價(jià)肝功能的明確指標(biāo)。能評(píng)價(jià)肝功能的指標(biāo)包括：白蛋白、凝血酶原時(shí)間、直接膽紅素。因此單標(biāo)包括：白蛋白、凝血酶原時(shí)間、直接膽紅素。因此單一的一的astast和和altalt升高不具有臨床意義。升高不具有臨床意義。 相關(guān)禁忌：活動(dòng)性肝病、不明原因轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高、任相關(guān)禁忌：活動(dòng)性肝病、不明原因轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高、任何原因轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)何原因轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)3 3倍正常上限、失代償性肝硬化、倍正常上限、失代償性肝硬化、急性肝功能衰竭。急性肝功能衰竭。 注：非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪肝性肝炎可安全

27、注：非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪肝性肝炎可安全應(yīng)用他汀。慢性肝臟疾病和代償性肝硬化不屬于用藥禁應(yīng)用他汀。慢性肝臟疾病和代償性肝硬化不屬于用藥禁忌。忌。6 6、我國(guó)血脂異常防治指南建議，他汀治療開(kāi)始后、我國(guó)血脂異常防治指南建議，他汀治療開(kāi)始后4-84-8周周復(fù)查肝功能，如無(wú)異常，則逐步調(diào)整為復(fù)查肝功能，如無(wú)異常，則逐步調(diào)整為 6-12 6-12 個(gè)月復(fù)查個(gè)月復(fù)查1 1次；如次；如astast或或altalt超過(guò)超過(guò)3 3倍正常上限值倍正常上限值(uln)(uln)，應(yīng)暫停給藥，應(yīng)暫停給藥，且仍需每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。輕度的肝酶升且仍需每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。輕度的肝酶升高小于正常值

28、上限高小于正常值上限3 3倍并不是治療的禁忌證，患者可以繼倍并不是治療的禁忌證，患者可以繼續(xù)服用他汀，部分患者升高的續(xù)服用他汀，部分患者升高的altalt可能會(huì)白行下降?？赡軙?huì)白行下降。不同膽固醇降幅所需他汀藥物及劑量不同膽固醇降幅所需他汀藥物及劑量藥物藥物ldi-c降幅降幅30% 38% 41% 47% 55%阿托伐他?。ò⑼蟹ニ。╩g） 10 20 40 80辛伐他汀辛伐他汀 （mg） 10 20 40 80瑞舒伐他?。ㄈ鹗娣ニ。╩g） 5 10 20氟伐他汀氟伐他汀 （mg） 40 80洛伐他汀洛伐他汀 （mg） 20 40或或80 80普伐他汀普伐他汀 （mg） 20 40 80

29、他汀類(lèi)藥物治療的劑量強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療的劑量強(qiáng)度 他汀類(lèi)藥物強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物強(qiáng)度 他汀類(lèi)藥物他汀類(lèi)藥物高強(qiáng)度（可降低高強(qiáng)度（可降低ldl-c50%） 阿托伐他汀阿托伐他汀40（80）mg/天天 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20（40）mg/天天中等強(qiáng)度（可降低中等強(qiáng)度（可降低ldl-c30%50%） 阿托伐他汀阿托伐他汀10（80）mg/天天 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5（10）mg / 天天 辛伐他汀辛伐他汀 20（40）mg / 天天 氟伐他汀氟伐他汀 80 mg / 天天 洛伐他汀洛伐他汀 40 mg / 天天 普伐他汀普伐他汀40（80）mg / 天天低強(qiáng)度（可降低低強(qiáng)度（可降低ldl-c30%） 辛

30、伐他汀辛伐他汀 10 mg / 天天 氟伐他汀氟伐他汀 2040 mg / 天天 2014 2014 年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治 專家建議專家建議 十大要點(diǎn)十大要點(diǎn)生活方式干預(yù)是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病一級(jí)預(yù)防的生活方式干預(yù)是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病一級(jí)預(yù)防的基石基石低密度脂蛋白膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇（ldl-cldl-c）升高是致動(dòng)脈粥樣硬化形）升高是致動(dòng)脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵，成的關(guān)鍵，ldl-c ldl-c 是最主要的調(diào)脂治療的靶點(diǎn)是最主要的調(diào)脂治療的靶點(diǎn)他汀類(lèi)藥物是干預(yù)血脂異常的主要藥物他汀類(lèi)藥物是干預(yù)血脂異常的主要藥物根據(jù)患者具體情況確定個(gè)體化

31、的他汀類(lèi)藥物用藥劑量根據(jù)患者具體情況確定個(gè)體化的他汀類(lèi)藥物用藥劑量不能耐受常規(guī)劑量他汀類(lèi)藥物可采用替代措施不能耐受常規(guī)劑量他汀類(lèi)藥物可采用替代措施根據(jù)心血管整體風(fēng)險(xiǎn)水平制定降膽固目標(biāo)值是合理的根據(jù)心血管整體風(fēng)險(xiǎn)水平制定降膽固目標(biāo)值是合理的他汀類(lèi)藥物適用于所有無(wú)禁忌證的動(dòng)脈粥樣硬化性心血他汀類(lèi)藥物適用于所有無(wú)禁忌證的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者管疾病患者我國(guó)人群使用大劑量他汀的耐受性和安全性差我國(guó)人群使用大劑量他汀的耐受性和安全性差有他汀類(lèi)藥物治療適應(yīng)證的人群，長(zhǎng)期治療大于獲益有他汀類(lèi)藥物治療適應(yīng)證的人群，長(zhǎng)期治療大于獲益采取適合于我國(guó)具體情況的血脂異常防治策略采取適合于我國(guó)具體情況的血脂異常防

32、治策略 ascot ascot 研究被眾多指南引用研究被眾多指南引用 為高血壓患者的血脂管理提供重要依據(jù)為高血壓患者的血脂管理提供重要依據(jù)ascot 研究被眾多指南引用，為高血壓患者的血脂管理提供重要依據(jù)1. rabar s, et al. bmj. 2014 jul 17;349:g4356; 2. stone nj, et al. j am coll cardiol. 2014 jul 1;63(25 pt b):2889-934; 3. 中華心血管病雜志. 2007, 35(5): 390-419. 4. circulation. 2004;110:227-239. 5. eur hea

33、rt j. 2011 jul;32(14):1769-818. 6. j clin lipidol. 2014 jan-feb;8(1)29-60acc/aha血脂指南2nice指南1esc/eas血脂指南5ias血脂指南6中國(guó)血脂指南3atpiii血脂指南4ascotascot患者：患者：高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素患者高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素患者ascot患者*危險(xiǎn)因素：年齡55歲；男性；微量白蛋白尿/蛋白尿；吸煙；早發(fā)冠心病家族史；血漿tc/hdl-c比值6；2型糖尿病；其他明確的心電圖異常；lvh；既往卒中/tia；外周動(dòng)脈疾病sever ps, et al,

34、lancet. 2003;361:1149-58 基線平均血壓：164.2/95mmhg基線ldl-c：3.4mmol/l至少合并3個(gè)cv危險(xiǎn)因素*高血壓合并高膽固醇血癥患者ascot患者顯著特征ascotllaascotlla研究方案研究方案主要終點(diǎn):非致死性心梗和致死性冠心病立普妥10 mg/d安慰劑計(jì)劃隨訪5年入選患者（n=10,305）40-79 歲高血壓合并至少3個(gè)cv危險(xiǎn)因素*tc 6.5 mmol/l (250 mg/dl)由于立普妥組獲益顯著，研究在平均隨訪3.3年后提前終止*危險(xiǎn)因素：年齡55歲；男性；微量白蛋白尿/蛋白尿；吸煙；早發(fā)冠心病家族史；血漿tc/hdl-c比值6；

35、2型糖尿?。黄渌鞔_的心電圖異常；lvh；既往卒中/tia；外周動(dòng)脈疾病sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-58立普妥立普妥 顯著降低高血壓合并高膽固醇血癥顯著降低高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)達(dá)伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)達(dá)36%36%致死性冠心病和非致死性心梗-36%（p=0.0005）阿托伐他汀10mg安慰劑ascot-lla研究是一項(xiàng)雙盲、多中心、前瞻性、隨機(jī)開(kāi)放盲終點(diǎn)對(duì)照研究，共入選10,305名40-79歲、總膽固醇6.5mmol/l、至少有3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者，在嚴(yán)格降壓的基礎(chǔ)上，隨機(jī)聯(lián)合阿托伐他汀1

36、0mg/日或安慰劑治療sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-58立普妥立普妥 顯著降低高血壓合并高膽固醇血癥顯著降低高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)27%27%致死性和非致死性卒中-27%（p=0.0236）01230.00.51.01.52.02.53.03.5年累積事件發(fā)生率(%)阿托伐他汀10mg安慰劑ascot-lla研究是一項(xiàng)雙盲、多中心、前瞻性、隨機(jī)開(kāi)放盲終點(diǎn)對(duì)照研究，共入選10,305名40-79歲、總膽固醇6.5mmol/l、至少有3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者，在嚴(yán)格降壓的基礎(chǔ)上，隨

37、機(jī)聯(lián)合阿托伐他汀10mg/日或安慰劑治療sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-58ascot-llaascot-lla及其延長(zhǎng)期研究設(shè)計(jì)及其延長(zhǎng)期研究設(shè)計(jì)1. sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-582. sever ps, et al. eur heart j. 2008;29:499-5083. european heart journal (2011) 32, 2525ascot-lla13.3年5.5年2.2年ascot-lla延長(zhǎng)期2ascot-lla 長(zhǎng)期隨訪35.5年原安慰劑組全部改為阿托伐他汀10

38、mg/d安慰劑 vs 阿托伐他汀研究設(shè)計(jì)ascot-llaascot-lla延長(zhǎng)期研究：延長(zhǎng)期研究：立普妥立普妥 顯著降低高血壓合并高膽固醇血癥伴有顯著降低高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素患者冠心病風(fēng)險(xiǎn)達(dá)多個(gè)危險(xiǎn)因素患者冠心病風(fēng)險(xiǎn)達(dá)36%36%sever ps, et al. eur heart j. 2008;29:499-508lla研究結(jié)束lla延長(zhǎng)期結(jié)束*事件數(shù)致死性心梗和非致死性chd-36%（p0.0001）累積事件發(fā)生率（%）年ascot-llaascot-lla延長(zhǎng)期研究：延長(zhǎng)期研究：ascotascot降脂分支被提前終止后降脂分支被提前終止后, ,除原治療組繼續(xù)接受阿托

39、伐他汀治療外除原治療組繼續(xù)接受阿托伐他汀治療外, ,安慰劑組亦接受阿托伐安慰劑組亦接受阿托伐他汀他汀( (每日每日10 mg)10 mg)治療治療, ,研究者對(duì)受試者繼續(xù)進(jìn)行為期研究者對(duì)受試者繼續(xù)進(jìn)行為期2.22.2年的延長(zhǎng)期隨訪年的延長(zhǎng)期隨訪ascot-llaascot-lla糖尿病亞組糖尿病亞組：立普妥立普妥 顯著降低高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素顯著降低高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素伴糖尿病患者總體心血管事件和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)伴糖尿病患者總體心血管事件和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)23% 23% ascot-llaascot-lla糖尿病亞組：糖尿病亞組：ascotascot研究中基線時(shí)共有研究中基線時(shí)共有2,5322,532名患者存在糖尿病，對(duì)這些合并糖尿病的高血壓患者進(jìn)名患者存在糖尿病，對(duì)這些合并糖尿病的高血壓患者進(jìn)行分析行分析sever ps, et al. diabetes care . 2005;28:11511157由于入選患者數(shù)較少，效力不足以評(píng)估非致死性心梗和致死性冠心病，因此，在ascot-dm亞組分析中對(duì)總心血管事件和手術(shù)進(jìn)行了分析。定義為：心血管死亡、非致死m(xù)i、不穩(wěn)定型心絞痛、慢性穩(wěn)定型心絞痛、危及生命的心律失常、非致死性心衰、非致死性卒中