最新再讀ONTARGET臨床研究及中國(guó)數(shù)據(jù)啟示PPT文檔

1、 內(nèi)容內(nèi)容 心血管事件鏈回顧心血管事件鏈回顧 ontarget研究的設(shè)計(jì)與臨床地位研究的設(shè)計(jì)與臨床地位 ontarget研究中國(guó)亞組數(shù)據(jù)研究中國(guó)亞組數(shù)據(jù) arb心血管保護(hù)相關(guān)臨床研究心血管保護(hù)相關(guān)臨床研究心血管病事件鏈心血管病事件鏈危險(xiǎn)因素和血管緊張素危險(xiǎn)因素和血管緊張素iiii的作用的作用1dzau vj, et al. circulation 2006;114:28502870; 2figure adapted from dzau v, braunwald e. am heart j 1991;121:12441263; 3yusuf s, et al. lancet 2004;364:9

2、379524在事件鏈上的任何一點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)都可改變心血管疾病進(jìn)展，提供心血管保護(hù)作用 * 危險(xiǎn)因素的相加作用表現(xiàn)在cv事件的風(fēng)險(xiǎn)中心/腦血管死亡終末期腎病腎病大量蛋白尿微蛋白尿內(nèi)皮功能障礙危險(xiǎn)因素高血壓, 糖尿病, 肥胖, 吸煙, 年齡動(dòng)脈粥樣硬化 左室肥厚心梗卒中重塑心室擴(kuò)張認(rèn)知功能障礙充血性心衰繼發(fā)性卒中終末期心臟病，腦損傷和癡呆血管緊張素ii4 dzau vj, et al. circulation 2006;114:28502870; dzau v, et al. am heart j 1991;121:12441263; yusuf s, et al. lancet 2004;364:

3、937952cv high-risk心血管高危心血管高危death 死亡死亡 remodelling重塑重塑congestive heart failure/secondary stroke充血性心衰充血性心衰/卒中再發(fā)卒中再發(fā)myocardial infarction and stroke心梗及卒中心梗及卒中hyper-tension高血壓高血壓atherosclerosis and left ventricular hypertrophyhf心衰心衰 death死亡死亡ventricular dilation/cognitive dysfunction心室擴(kuò)大及充血性障礙心室擴(kuò)大及充血性障

4、礙risk factors危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素lifevaluevalheftvaliantcharmontargetontarget研究研究 arb是是針對(duì)心血管高?；颊呤箩槍?duì)心血管高?；颊呤录溨虚g環(huán)節(jié)的唯一研究件鏈中間環(huán)節(jié)的唯一研究中國(guó)高血壓治療指南變更中國(guó)高血壓治療指南變更20052005年指南年指南20102010年指南年指南arbarb類類藥物藥物適應(yīng)癥適應(yīng)癥2 2型糖尿病腎病型糖尿病腎病蛋白尿蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚左室肥厚aceiacei所致咳嗽所致咳嗽糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿蛋白尿/ / 微量白蛋白尿微量白蛋白尿冠心病冠心病心力衰竭心力衰竭左心室肥厚左

5、心室肥厚心房顫動(dòng)預(yù)防心房顫動(dòng)預(yù)防aceiacei引起的咳嗽引起的咳嗽代謝綜合征代謝綜合征arb：冠心病(心梗后)/心衰 ontarget valiant val-heft charm life 明確了沒(méi)有心衰的廣泛心血管明確了沒(méi)有心衰的廣泛心血管疾病或高危糖尿病患者中疾病或高危糖尿病患者中arbarb的地位的地位目前目前arb關(guān)于心血管保護(hù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)關(guān)于心血管保護(hù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 內(nèi)容內(nèi)容 心血管事件鏈回顧心血管事件鏈回顧 ontarget研究的設(shè)計(jì)與臨床地位研究的設(shè)計(jì)與臨床地位 ontarget研究中國(guó)亞組數(shù)據(jù)研究中國(guó)亞組數(shù)據(jù) arb心血管保護(hù)相關(guān)臨床研究心血管保護(hù)相關(guān)臨床研究7ontar

6、get研究背景研究背景hope研究研究雷米普利的心血管保護(hù)作用雷米普利的心血管保護(hù)作用雷米普利雷米普利, n=4645; 安慰劑安慰劑, n=4652mi, 卒中卒中, 心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡mi卒中卒中22%p0.00126%p0.00120%p0.00132%p0.001% 雷米普利治療相比安慰劑危險(xiǎn)性降低雷米普利治療相比安慰劑危險(xiǎn)性降低10 yusuf s., et al. n engl j med 2000;342:145153- acei（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）類藥物在15%到25%的患者中耐受性不良 arb類藥物（替米沙坦）是否同樣有效，并且患者耐受性更佳？ 兩

7、類藥物聯(lián)用是否更具優(yōu)勢(shì)？8ontarget研究研究 最大規(guī)模的最大規(guī)模的arb心血管保護(hù)作用研究心血管保護(hù)作用研究40個(gè)國(guó)家，超過(guò)個(gè)國(guó)家，超過(guò)31000例患者，為期例患者，為期5.5年年非洲非洲/中東中東2 個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家大洋洲大洋洲 2 個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家亞洲亞洲8 個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家歐洲歐洲 23 個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家北美北美 3 個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家南美南美2 個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家入組患者：沒(méi)有心衰的血管病或高危糖尿病患者 75%入組患者有冠心病史 22%的入組患者有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作史 14%的入組患者有外周動(dòng)脈疾病病史 37%的入組患者具有糖尿病史ontarget研究：研究：75%入組患者有冠心病史入組患者有冠心病史

8、 研究入組了符合以下標(biāo)準(zhǔn)的研究入組了符合以下標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動(dòng)脈疾病患者近冠狀動(dòng)脈疾病患者近2 2萬(wàn)名萬(wàn)名： 心肌梗死史（梗死后2天以上，無(wú)并發(fā)癥） 穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛史大于30天、確診的冠狀動(dòng)脈多支病變 多血管ptca術(shù)后超過(guò)30天 多血管cabg術(shù)大于4年，或術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛 8 the ontarget/transcend investigators. am heart j 2004;148:52-61. ontarget研究研究22%的入組患者有卒中的入組患者有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作史短暫性腦缺血發(fā)作史 研究入組了符合以下標(biāo)準(zhǔn)的卒中研究入組了符合以下標(biāo)準(zhǔn)的卒中/ /tiatia患者近

9、患者近6 6千名千名： 卒中病史 tia（短暫性腦缺血發(fā)作）大于7天小于1年 the ontarget/transcend investigators. am heart j 2004;148:52-61. ontarget研究研究14%的入組患者有外周動(dòng)脈疾病病史的入組患者有外周動(dòng)脈疾病病史 研究入組了符合以下標(biāo)準(zhǔn)的外周動(dòng)脈疾病患者近研究入組了符合以下標(biāo)準(zhǔn)的外周動(dòng)脈疾病患者近4 4千名千名： 四肢血管旁路手術(shù)或血管成形術(shù)病史 四肢或足部截肢術(shù)病史 間歇性跛行伴至少一側(cè)踝:腕血壓比值50%)the ontarget/transcend investigators. am heart j 200

10、4;148:52-61. ontarget研究研究37%的入組患者具有糖尿病史的入組患者具有糖尿病史 研究入組了符合以下標(biāo)準(zhǔn)的伴終末器官損害的高危糖尿病研究入組了符合以下標(biāo)準(zhǔn)的伴終末器官損害的高危糖尿病患者近患者近1 1萬(wàn)名：萬(wàn)名： 視網(wǎng)膜病變 左心室肥大 大量或微量蛋白尿 心血管疾病史 the ontarget/transcend investigators. am heart j 2004;148:52-61. 14ontarget: 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)*聯(lián)合目前的最佳標(biāo)準(zhǔn)治療 批準(zhǔn)用于治療高血壓的最大劑量ontargetontarget transcendtranscend隨機(jī)分組隨機(jī)分組

11、 (n= 5,926)n = 8,542美卡素美卡素80mg/d +安慰劑安慰劑n = 8,576雷米普利雷米普利10mg/d +安慰劑安慰劑n = 2,972安慰劑安慰劑*n = 2,954美卡素美卡素 80mg/d* 隨機(jī)分組隨機(jī)分組 (n=25,620)6 周時(shí)隨訪周時(shí)隨訪每每6個(gè)月隨訪，共個(gè)月隨訪，共 5.5 年年6 周時(shí)隨訪周時(shí)隨訪每每6個(gè)月隨訪，共個(gè)月隨訪，共 5.5 年年5.5 年年篩選篩選n = 8,502美卡素美卡素80mg/d +雷米普利雷米普利10mg/d the ontarget investigators. n engl j med 2008;358:1547599

12、the transcend investigators. lancet 2008; 372: 1174- 83人群主要基線特征雷米普利組替米沙坦組兩藥聯(lián)合組n857685428502年齡66.466.466.5女性%27.226.326.5冠心病%74.474.574.7腦卒中/tia%21.020.620.9糖尿病%36.738.037.9血壓141.8/82.1141.7/82.1141.9/82.1他汀類藥物61.062.061.8抗血小板藥物80.581.181.1-受體阻滯劑56.556.957.4觀察指征：觀察指征： 復(fù)合轉(zhuǎn)歸：心血管死亡、卒中、心肌梗死和因心衰住院 主要轉(zhuǎn)歸：心血

13、管死亡、卒中、心肌梗死（與雷米普利hope研究一致）主要結(jié)論：替米沙坦主要結(jié)論：替米沙坦 80mg降低降低cv風(fēng)險(xiǎn)與雷米普利風(fēng)險(xiǎn)與雷米普利 10mg 一樣有效一樣有效替米沙坦更好雷米普利雷米普利更好替米沙坦*復(fù)合cv終點(diǎn) = cv死亡，非致命性心肌梗死，chf入院，非致命性卒中hope試驗(yàn)中的主要預(yù)后（cv原因死亡 + mi + 卒中）0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 復(fù)合終點(diǎn)*次要復(fù)合終點(diǎn): hope 主要終點(diǎn)p 0.01 vs. 非劣效性邊界 (1.13)the ontarget investigators. n engl j med 2008;358:15471559ontarge

14、t研究證實(shí)，研究證實(shí)，美卡素美卡素80mg可降低包括冠心病患者在內(nèi)的血管事件高可降低包括冠心病患者在內(nèi)的血管事件高?；颊咝难苁录陌l(fā)病率與死亡率?；颊咝难苁录陌l(fā)病率與死亡率 hope研究證實(shí)：雷米普利與安慰劑治療相比可降低22的心血管風(fēng)險(xiǎn)。 ontarget研究證實(shí)美卡素 （替米沙坦）具有與雷米普利同樣的心血管保護(hù)效果，且耐受性更佳、治療依從性更好。 yusuf s, et al. n engl j med 2000;342:145-53.ontarget investigators. n engl j med 2008;358:1547-59. 永久性終止試驗(yàn)用藥的原因雷米普利n=85

15、76替米沙坦n=8542替米沙坦 vs. 雷米普利rr p低血壓1492241.510.0001暈厥15181.200.593咳嗽359930.260.0001腹瀉12191.590.20水腫25100.400.0115腎臟損害59681.160.41所有原因209819620.940.02ontarget0.40.60.81.01.21.41.6composite(p = 0.8522)cv deathmistrokechf hospramipril + telmisartan betterramipril betterrr (95% ci)note that the outcomes ar

16、e presented as point estimates with confidence intervals. the solid lineis the 95% ci for each outcome聯(lián)合治療與單藥療效對(duì)照替米沙坦+雷米普利更優(yōu)雷米普利更優(yōu)綜合心血管死亡心肌梗塞腦卒中充血性心衰住院永久性終止試驗(yàn)用藥的原因雷米普利n=8576雷米普利 + 替米沙坦n=8502雷米普利 + 替米沙坦 vs. 雷米普利rr p低血壓1494052.740.0001暈厥15291.950.032咳嗽3593921.100.176腹瀉12393.280.0001水腫25180.730.30腎臟損害5

17、9931.590.0047所有原因209824921.200.0001美卡素美卡素對(duì)于預(yù)防心血管事件高?；颊咛悄?qū)τ陬A(yù)防心血管事件高?；颊咛悄虿⌒掳l(fā)方面也具有獨(dú)特作用病新發(fā)方面也具有獨(dú)特作用profess和和transcend薈萃分析顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療方案相比，薈萃分析顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療方案相比，美卡美卡素素（替米沙坦）可以顯著降低（替米沙坦）可以顯著降低 新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)約新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)約16%。11 kintscher u. j hypertens. 2009;27(suppl 2):s36-s39. 內(nèi)容內(nèi)容 心血管事件鏈回顧心血管事件鏈回顧 ontarget研究的設(shè)計(jì)與臨床地位研究的設(shè)計(jì)與臨

18、床地位 ontarget研究中國(guó)亞組數(shù)據(jù)研究中國(guó)亞組數(shù)據(jù) arb心血管保護(hù)相關(guān)臨床研究心血管保護(hù)相關(guān)臨床研究ontarget中國(guó)亞組數(shù)據(jù)已公布中國(guó)亞組數(shù)據(jù)已公布 最終有1159例患者隨機(jī)分組 美卡素80mg組，n=390 雷米普利10mg組，n=385 聯(lián)合治療（美卡素 80mg+雷米普利10mg）組，n=384 12 yu li-tian et al. chin med j. 2011;124(12):1763-1768ontarget中國(guó)亞組中國(guó)亞組研究研究納入納入56.1%的冠心病患者的冠心病患者tia：短暫性腦缺血發(fā)作患者比例（%） yu li-tian et al. chin med

19、 j. 2011;124(12):1763-1768ontargetontarget中國(guó)亞組中國(guó)亞組研究顯示：研究顯示：美卡素美卡素 80mg依依從性更好從性更好單藥治療組聯(lián)合治療組足量使用藥物的患者比例(%)足量服用藥物的患者比例 yu li-tian et al. chin med j. 2011;124(12):1763-1768心血管死亡心血管死亡心梗心梗卒中卒中復(fù)合心血管終點(diǎn)復(fù)合心血管終點(diǎn)（心血管死亡、心梗、（心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院）卒中、因心衰而住院）ontargetontarget中國(guó)亞組中國(guó)亞組研究顯示：研究顯示：美卡素美卡素80mg80mg顯著降顯著降低心血管高

20、?；颊呓K點(diǎn)事件發(fā)生低心血管高?；颊呓K點(diǎn)事件發(fā)生 yu li-tian et al. chin med j. 2011;124(12):1763-1768次要復(fù)合次要復(fù)合心血管終點(diǎn)心血管終點(diǎn)（心血管死亡、（心血管死亡、心梗、卒中）心梗、卒中）因充血性因充血性心衰住院心衰住院發(fā)生率(%)*心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院p0.05ontarget研究結(jié)論：研究結(jié)論：替米沙坦80mg與雷米普利10mg同樣可以降低心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)從主要結(jié)果來(lái)看，聯(lián)合 用藥并不能很大程度上提高療效 但是會(huì)有更高的不良反應(yīng)：低血壓、暈厥、腎功能損害中國(guó)亞組數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)患者對(duì)替

21、米沙坦有更高的依從性，而且替米沙坦組在復(fù)合轉(zhuǎn)歸優(yōu)于雷米普利 內(nèi)容內(nèi)容 心血管事件鏈回顧心血管事件鏈回顧 ontarget研究的設(shè)計(jì)與臨床地位研究的設(shè)計(jì)與臨床地位 ontarget研究中國(guó)亞組數(shù)據(jù)研究中國(guó)亞組數(shù)據(jù) arb心血管保護(hù)相關(guān)臨床研究心血管保護(hù)相關(guān)臨床研究 危險(xiǎn)因素 高血壓 代謝綜合征 血脂異常臨床疾病心絞痛 tia 跛行 蛋白尿 糖尿病 中度腎臟疾病心血管事件心梗卒中亞臨床器官損害 lvh imt 微量蛋白尿 輕度腎臟損害終末期器官衰竭chf esrd死亡 cv高危高危 ? 心梗后+ lvd valiant 高血壓 life心衰charm heaalval-heft elite iia

22、rb 對(duì)心血管事件作用的研究對(duì)心血管事件作用的研究（ontarget研究之前）研究之前）既往的既往的arb心血管保護(hù)研究的局限心血管保護(hù)研究的局限value2高血壓 + 額外危險(xiǎn)因素對(duì)于心肌梗死：纈沙坦 阿替洛爾高血壓高血壓charm4心力衰竭坎地沙坦 = 標(biāo)準(zhǔn)治療(charm增加部分 :坎地沙坦 +acei 標(biāo)準(zhǔn)治療)elite ii6心力衰竭 氯沙坦 = 卡托普利心力衰竭心力衰竭/ /新近心肌梗死新近心肌梗死valiant3新近心肌梗死纈沙坦 = 卡托普利val-heft5心力衰竭纈沙坦 = 標(biāo)準(zhǔn)治療i-preserve7心力衰竭 厄貝沙坦 = 標(biāo)準(zhǔn)治療既往的既往的arb研究中，沒(méi)有與研究

23、中，沒(méi)有與hope研究類似，在廣泛的心血管高?；颊咧羞M(jìn)行的研究研究類似，在廣泛的心血管高?；颊咧羞M(jìn)行的研究dahlf b, et al. lancet 2002; 359: 9951003julius s, et al. lancet. 2004;363:2022-31pfeffer ma, et al. n engl j med 2003;349:1893-906pfeffer ma, et al. lancet 2003 362: 75966cohn jn, et al. n engl j med 2003;345;1667-75pitt b, et al. lancet 2000; 355: 158287massie bm, et al. n engl j med 2008 4;359:2456-67冠心病冠心病腦血管病腦血管病外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病糖尿病伴靶器糖尿病伴靶器官損害官損害心血管高?；颊咝难芨呶；颊呷肴虢M時(shí)組時(shí)