藥品經(jīng)營 質(zhì)量管理 規(guī)范認(rèn)證 申請書

1、 受理編號：藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請書（零售企業(yè)）申請單位： （公章）填報日期 年 月 日受理部門：受理日期： 年 月 日上饒市食品藥品監(jiān)督管理局制 填 報 說 明1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。2、報送認(rèn)證申請書及其他申報情況表時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。3、認(rèn)證申請書以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用a4型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。企業(yè)名稱地 址郵編經(jīng)營方式經(jīng)營范圍經(jīng)濟(jì)性質(zhì)開辦時間職工人數(shù)上年銷售額（萬元）法定代表人(企業(yè)負(fù)責(zé)人)職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱質(zhì)量

2、管理部門負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱聯(lián)系人電話傳真企 業(yè) 基 本 情 況縣（市、區(qū)）藥品監(jiān)督管理部門初審欄12個月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品的問題經(jīng)銷假劣藥品問題的說明及審查結(jié)果審 查 意 見 經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）設(shè)區(qū)市級藥品監(jiān)市局藥品監(jiān)督管理部門受理意見理部門受理意見經(jīng)辦人： 審 核： 年 月 日（公章）現(xiàn)場檢查情況檢查時間檢查組成員檢查結(jié)論自： 年 月 日至： 年 月 日組長：組員：市局藥監(jiān)部門審查意見 審查人:負(fù)責(zé)人： 年 月 日公示情況公示時間公示形式公示結(jié)果自： 年 月 日至： 年 月 日市局藥監(jiān)部門審批意見審查意見審查人： 年 月 日審核意見負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見審

3、 批： 年 月 日gsp認(rèn)證申報資料初審表審 查 項 目審查結(jié)果一、藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照二、企業(yè)實施gsp情況的自查報告三、企業(yè)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理人員情況四、企業(yè)藥品驗收、養(yǎng)護(hù)人員情況表五企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲等設(shè)施、設(shè)備情況表六、企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度目錄七、企業(yè)質(zhì)量管理人員、設(shè)置與職能框圖八、企業(yè)經(jīng)營場所和倉庫的平面布局圖審查人： 審查日期： 年 月 日注：本表由初審部門根據(jù)審查結(jié)果填寫?！皩彶榻Y(jié)果”欄根據(jù)實際情況填寫“合格”或“合理缺項”字樣附件2：企業(yè)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理人員情況表序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注填報單位：（蓋章） 填報日期: 年 月 日注：1、填報本表時

4、，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。 2、表中的企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。附件3：企業(yè)藥品驗收養(yǎng)護(hù)人員情況表填報單位：（蓋章） 填報日期: 年月日序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注注：填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。附件4：企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表填報單位：（蓋章） 填報日期: 年月日營業(yè)場所及輔助辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷柜面積陰涼庫面積常溫庫面積設(shè)施設(shè)備備注填寫說明： 1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實際填寫。如無欄目所設(shè)項目，應(yīng)注明“無此項”