江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準（最新版）

1、江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準（2013版）科室：患者姓名：病案號（住院號）：經(jīng)治醫(yī)生：項目缺陷內(nèi)容扣分標準基本規(guī)則（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名重度缺陷（2）病歷記錄系統(tǒng)拷貝行為導致的原則性錯誤重度缺陷（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺陷，填寫不完整1/處（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等1/項（5）使用無電子簽名的計算機word文檔打印病歷重度缺陷（6）缺入院記錄、住院病歷、或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄重度缺陷（7）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院（死亡）記錄等重

2、要記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成5/項（8）其他各項記錄未按規(guī)定時限完成（除外31條內(nèi)容）2/項（9）缺醫(yī)囑開立的檢驗、檢查報告單2/項（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗。檢查報告單5/項（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，或電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名2/次病案首頁（12）門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷2（13）出院主要診斷選擇錯誤5（14）出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷2(15)藥物過敏欄空白或填寫錯誤2（16）手術(shù)操作名稱填寫不規(guī)范或漏填3/項住院病歷病史（17）主訴記錄不完整、不能導致第一診斷5（18）主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符5（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨

3、狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清2/項（20）缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或者陰性資料2（21）既往病史缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等）1/項（22）個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范1/項體格檢查（23）遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全5（24）陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征3（25）缺專科情況記錄，專科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷）2診斷（26）主要診斷不確切，依據(jù)不充分重度缺陷（27）主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷2/項（28）

4、其它主要疾病誤診、漏診5病程記錄（29）首次病程記錄無病例特點：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性，無主治以上醫(yī)師審簽等3/項（30）對待診、待查的病歷首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）10（31）主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成，無對新入院、危重、診斷未明、診療不佳的病人進行重點檢查、分析討論及審簽重度缺陷（32）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽重度缺陷（33）未按照規(guī)定書寫各級醫(yī)師查房記錄3/次（34）缺患者入院后或治療前、治療中病情評估記錄3（35）病情變化時無分

5、析、判斷、處理及結(jié)果的記錄3/次（36）缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄5（37）缺反映特殊檢查（治療）情況記錄2（38）缺會診記錄單或會診記錄單不規(guī)范2（39）缺會診意見執(zhí)行情況的記錄2（40）缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄3（41）缺重要治療措施的記錄3（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)癥、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄5（43）已輸血病歷中缺輸血前9項檢查報告單/化驗結(jié)果5（44）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）5（45）搶救記錄書書寫不規(guī)范3（46）缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或記錄不規(guī)范3/項（47）住院30天以上

6、病例缺大查房記錄、評價分析記錄3（48）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄重度缺陷（49）應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄重度缺陷（50）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄重度缺陷（51）疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書寫不規(guī)范、不完整、缺記錄者簽名及主持人審簽3/項（52）

7、缺術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師手術(shù)前審批意見，或缺手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄；或缺特殊手術(shù)相關(guān)審批記錄單2/項（53）缺手術(shù)病人手術(shù)記錄、麻醉記錄、或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤重度缺陷（54）缺有創(chuàng)診療操作記錄5/項（55）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范3/項（56）缺手術(shù)安全核查記錄重度缺陷（57）缺手術(shù)前、手術(shù)后麻醉訪視記錄或記錄不完整2（58）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中重度缺陷（59）缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄，或術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄2（60）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療重度缺陷（61）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護記錄5（6

8、2）缺傳染病疫情報告記錄2（63）缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄2知情同意書（64）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名重度缺陷（65）缺術(shù)中擴大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名重度缺陷（66）特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書等缺談話醫(yī)師簽名5/項（67）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復印件重度缺陷（68）患者選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄5（69）病危（重）患者無書面病危（重）通知書5（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范2/次（71）應(yīng)用特殊藥品

9、、耗材等，缺患方簽字同意的記錄2/項（72）將特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書擅自更改為“志愿書”“協(xié)議書”等不規(guī)范格式；或授權(quán)委托書、同意書書寫不規(guī)范（如非患者本人簽字未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容等）3/項出院（死亡）記錄（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合2（74）缺出院（死亡）記錄重度缺陷（75）死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范；出院（死亡）記錄不完整，不規(guī)范5其他（76）醫(yī)學院校附屬醫(yī)院相關(guān)病例缺教學查房記錄（可另頁）2（77）記錄內(nèi)容醫(yī)護描述不一致或檢查醫(yī)囑與報告單不一致2/項（78）醫(yī)囑開立和停止時間不明確、內(nèi)容書寫不規(guī)范、缺醫(yī)師簽名2/項（79）其它病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損；排序有誤、報告單張貼錯誤、缺頁等）2/項（80）病歷中出現(xiàn)該標準中未能涉及的其他嚴重不符合規(guī)范者酌情扣1-5說明：1.住院病歷質(zhì)量判定標準包括七個部分80個條款，每份病歷均需逐項全面檢查，不得漏項。2.住院病歷質(zhì)量判定分為甲級、乙級、丙級（即不合格病例）：（1）每份病歷扣分15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達1630分為中度缺陷，乙級病歷；扣分31