江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準（最新版）

1、江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準（2013版）科室：患者姓名：病案號（住院號）：經(jīng)治醫(yī)生：項目缺陷內(nèi)容扣分標準基本規(guī)則（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名重度缺陷（2）病歷記錄系統(tǒng)拷貝行為導致的原則性錯誤重度缺陷（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺陷，填寫不完整1/處（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等1/項（5）使用無電子簽名的計算機word文檔打印病歷重度缺陷（6）缺入院記錄、住院病歷、或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄重度缺陷（7）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術記錄、出院（死亡）記錄等重

2、要記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成5/項（8）其他各項記錄未按規(guī)定時限完成（除外31條內(nèi)容）2/項（9）缺醫(yī)囑開立的檢驗、檢查報告單2/項（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗。檢查報告單5/項（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，或電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名2/次病案首頁（12）門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷2（13）出院主要診斷選擇錯誤5（14）出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷2(15)藥物過敏欄空白或填寫錯誤2（16）手術操作名稱填寫不規(guī)范或漏填3/項住院病歷病史（17）主訴記錄不完整、不能導致第一診斷5（18）主訴與現(xiàn)病史不相關、不相符5（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨

3、狀況、診治經(jīng)過及結果等描述不清2/項（20）缺與鑒別診斷有關的陽性或者陰性資料2（21）既往病史缺與主要診斷相關內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等）1/項（22）個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關的內(nèi)容，記錄不規(guī)范1/項體格檢查（23）遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全5（24）陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征3（25）缺專科情況記錄，專科檢查不全面，應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷）2診斷（26）主要診斷不確切，依據(jù)不充分重度缺陷（27）主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷2/項（28）

4、其它主要疾病誤診、漏診5病程記錄（29）首次病程記錄無病例特點：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性，無主治以上醫(yī)師審簽等3/項（30）對待診、待查的病歷首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）10（31）主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成，無對新入院、危重、診斷未明、診療不佳的病人進行重點檢查、分析討論及審簽重度缺陷（32）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽重度缺陷（33）未按照規(guī)定書寫各級醫(yī)師查房記錄3/次（34）缺患者入院后或治療前、治療中病情評估記錄3（35）病情變化時無分

5、析、判斷、處理及結果的記錄3/次（36）缺重要檢查結果異常的分析及相應處理意見的記錄5（37）缺反映特殊檢查（治療）情況記錄2（38）缺會診記錄單或會診記錄單不規(guī)范2（39）缺會診意見執(zhí)行情況的記錄2（40）缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄3（41）缺重要治療措施的記錄3（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應癥、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應記錄5（43）已輸血病歷中缺輸血前9項檢查報告單/化驗結果5（44）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）5（45）搶救記錄書書寫不規(guī)范3（46）缺交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結等或記錄不規(guī)范3/項（47）住院30天以上

6、病例缺大查房記錄、評價分析記錄3（48）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄重度缺陷（49）應該有術前討論或病情較重、手術難度較大的病例無以科室為單位的術前討論記錄；記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄重度缺陷（50）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄重度缺陷（51）疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術前討論記錄書寫不規(guī)范、不完整、缺記錄者簽名及主持人審簽3/項（52）

7、缺術前小結、上級醫(yī)師手術前審批意見，或缺手術者術前查看患者的相關記錄；或缺特殊手術相關審批記錄單2/項（53）缺手術病人手術記錄、麻醉記錄、或手術診斷、手術部位描述錯誤重度缺陷（54）缺有創(chuàng)診療操作記錄5/項（55）手術、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范3/項（56）缺手術安全核查記錄重度缺陷（57）缺手術前、手術后麻醉訪視記錄或記錄不完整2（58）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中重度缺陷（59）缺術后連續(xù)三天病程記錄，或術后三天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄2（60）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療重度缺陷（61）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護記錄5（6

8、2）缺傳染病疫情報告記錄2（63）缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄2知情同意書（64）缺特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名重度缺陷（65）缺術中擴大手術范圍的知情同意書（術前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名重度缺陷（66）特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書等缺談話醫(yī)師簽名5/項（67）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復印件重度缺陷（68）患者選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄5（69）病危（重）患者無書面病危（重）通知書5（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范2/次（71）應用特殊藥品

9、、耗材等，缺患方簽字同意的記錄2/項（72）將特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書擅自更改為“志愿書”“協(xié)議書”等不規(guī)范格式；或授權委托書、同意書書寫不規(guī)范（如非患者本人簽字未注明簽字人與患者關系或條款內(nèi)容等）3/項出院（死亡）記錄（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合2（74）缺出院（死亡）記錄重度缺陷（75）死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范；出院（死亡）記錄不完整，不規(guī)范5其他（76）醫(yī)學院校附屬醫(yī)院相關病例缺教學查房記錄（可另頁）2（77）記錄內(nèi)容醫(yī)護描述不一致或檢查醫(yī)囑與報告單不一致2/項（78）醫(yī)囑開立和停止時間不明確、內(nèi)容書寫不規(guī)范、缺醫(yī)師簽名2/項（79）其它病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損；排序有誤、報告單張貼錯誤、缺頁等）2/項（80）病歷中出現(xiàn)該標準中未能涉及的其他嚴重不符合規(guī)范者酌情扣1-5說明：1.住院病歷質(zhì)量判定標準包括七個部分80個條款，每份病歷均需逐項全面檢查，不得漏項。2.住院病歷質(zhì)量判定分為甲級、乙級、丙級（即不合格病例）：（1）每份病歷扣分15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達1630分為中度缺陷，乙級病歷；扣分31