中國醫(yī)療保險立法難點問題研究0001

1、中國醫(yī)療保險立法難點問題研究王秋紅醫(yī)療保險制度是社會保障制度的重要組成部分，是國家 的基本經(jīng)濟制度之一。加快醫(yī)療保險制度改革，建立健全與 經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的多層次的醫(yī)療保險體系，既是完善社 會主義市場經(jīng)濟體制的重要保證，又是構(gòu)建社會主義和諧社 會的必然要求。當(dāng)前，加快醫(yī)療保險立法進(jìn)程，為醫(yī)療保險制度的改革 和深化提供良好的法律環(huán)境和法律支持，對于更好地推動醫(yī) 療保險工作，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療和健康，促進(jìn)社會主義市場 經(jīng)濟體制的完善和發(fā)展具有重要意義。本文旨在立足中國國 情，通過分析研究醫(yī)療保險立法的難點問題，提出相關(guān)立法 建議，以期對我國醫(yī)療保險立法有所幫助。一、醫(yī)療保險立法的時機問題 醫(yī)療保險

2、立法的條件是否具備，時機是否成熟，直接關(guān) 系著醫(yī)療保險立法的進(jìn)程。我們可以從四個方面檢驗和解答 立法的時機問題。1. 醫(yī)療保險的立法狀況：醫(yī)療保險是世界上立法最早的 社會保險項目。自 1883 年德國頒布世界第一部疾病保險 法以來，世界各國對醫(yī)療保險制度的實踐和探索就沒有停 止過，相繼根據(jù)本國國情制定了不用類型的旨在保障人們身 體健康的醫(yī)療保險制度。我國 20 世紀(jì) 50 年代初期，效仿前 蘇聯(lián)的辦法實行國家社會保障，建立了公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療 制度。80 年代以來，隨著經(jīng)濟發(fā)展和改革開放的深入，又對 傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度進(jìn)行了積極的改革探索。特別是近 10 年來，國家制定并實施了一系列醫(yī)療保障體

3、系建設(shè)的重大改 革舉措：1998 年起在全國范圍內(nèi)改革原有的公費醫(yī)療和勞保 醫(yī)療建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度； 2003 年啟動新型農(nóng) 村合作醫(yī)療制度試點； 2003 年建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度， 2005 年開始城市醫(yī)療救助試點；去年 7 月在全國啟動城鎮(zhèn)居民基 本醫(yī)療保險試點。這幾項制度的建立和實施，標(biāo)志著我國完 整的醫(yī)療保障體系基本形成，對緩解人民因病致貧、因病返 貧問題。改善民生和促進(jìn)發(fā)展將起著巨大的積極作用。2. 醫(yī)療保險立法存在的問題：對比中外醫(yī)療保險立法的 狀況可以看出，世界各國的醫(yī)療保險制度，從其誕生到逐步 得到確立和發(fā)展，無一不是同醫(yī)療保險立法相伴相生的。但 是，我國醫(yī)療保險立

4、法的進(jìn)程卻明顯滯后于醫(yī)療保險改革實 踐。主要表現(xiàn)在： （ 1）法律體系不健全。社會保險作為社會 保障的核心內(nèi)容，至今尚未制定法律，包括醫(yī)療保險在內(nèi)的 各個社會保險項目，也幾乎是處于立法的空白地帶?，F(xiàn)有的 醫(yī)療保險制度規(guī)定只是零散地分布在各種法律、條例、決定 和通知之中，相互之間缺少必要銜接，不能形成配套的法律 體系，在實踐中許多問題無法可依。 （ 2）立法層次低。醫(yī)療保險立法在社會保障立法中是一部很重要的法律，在立法層 次上理應(yīng)由全國人民代表大會或全國人大常委會制定，但現(xiàn) 實中確實行政立法代替了人大立法， 多數(shù)以“規(guī)定”、“條例”、 “辦法”、“決定”、“意見”、“通知”等形式發(fā)布，立法層次

5、低，法律效用弱。 （ 3）實施機制弱。因為立法層次低、法律 效力弱的原因，醫(yī)療保險制度缺乏合法的籌資機制、穩(wěn)定的 保障機制、嚴(yán)格的管理機制、有效的運行機制和有力的監(jiān)督 機制，致使在擴面征繳、基金監(jiān)督和違法處罰中缺乏法律手 段和強制力，在相當(dāng)程度上削弱了醫(yī)療保險的權(quán)威性和推動 力。上述現(xiàn)象既表明了國家對于醫(yī)療保險立法的嚴(yán)重不足， 也反映了醫(yī)療保險制度的運行對醫(yī)療保險法律制度的迫切 需要。3. 加快醫(yī)療保險立法的緊迫性：當(dāng)前我國正處在完善社 會主義市場經(jīng)濟體制和全面建設(shè)小康社會的重要時期，加快 醫(yī)療保險立法刻不容緩。第一，市場經(jīng)濟是法制經(jīng)濟，中國 要深入進(jìn)行市場經(jīng)濟改革，沒有醫(yī)療保險法律制度的建立

6、， 就不可能建立起完善的市場經(jīng)濟制度，完成改革。第二，隨 著城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的建設(shè)和推進(jìn)，醫(yī)療保險面對更為 廣大的社會群體，將會遇到更為復(fù)雜的問題，沒有法律作后 盾，醫(yī)療保險制度很難順利推進(jìn)。第三，當(dāng)前醫(yī)療保險工作 實踐中出現(xiàn)了許多制約工作開展的突出問題和矛盾，如基金 征繳難、保障能力弱，覆蓋面不夠?qū)挕嵤┓秶粔驈V、社 會化管理程度不高、社會統(tǒng)籌層次低、政策不統(tǒng)一、管理成 本高、缺乏有效監(jiān)督等等，這些問題的存在，原因是多方面 的但從根本上來說，還是立法滯后，改革目標(biāo)和模式的不固 定，缺乏長期性和穩(wěn)定性。因此無論是解決當(dāng)前醫(yī)療保險工 作存在的問題，還是進(jìn)一步完善醫(yī)療保險體系，立法都是一 個

7、亟須解決的問題。4. 加快醫(yī)療保險立法的可行性：目前，我國醫(yī)療保險改 革和發(fā)展的實踐相當(dāng)豐富，將改革實踐的經(jīng)驗總結(jié)上升為法 律而形成立法的條件已基本成熟。第一，立法基礎(chǔ)和依據(jù)已 經(jīng)存在。十屆全國人大二次會議通過的憲法修正案，第一次 把國家建立健全同經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的社會保障制度寫 進(jìn)了憲法，偉推動醫(yī)療保險立法提供了憲法保障。第二，通 過多年的醫(yī)療保險改革實踐，我國建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適 應(yīng)的多層次的醫(yī)療保險體系的目標(biāo)和模式已基本明確，醫(yī)療 保險事業(yè)的改革、發(fā)展、實踐已經(jīng)為醫(yī)療保險立法提供了堅 實的基礎(chǔ)。因此，加快醫(yī)療保險立法的條件已經(jīng)具備，時機已經(jīng)成 熟。二、醫(yī)療保險立法的原則問題立法原則的

8、確定是否準(zhǔn)確，是否符合中國國情，直接決 定著醫(yī)療保險立法的方向，關(guān)系著立法的成敗。在立法中應(yīng) 做好以下兩點：1. 立足國情，借鑒國外一個國家的醫(yī)療保險制度，一定要與本國的國情國力相 適應(yīng)。因此，正確認(rèn)識我國的基本國情同時借鑒國外醫(yī)療保 險發(fā)展改革和立法的經(jīng)驗，是做好我國醫(yī)療保險立法的基本 前提。從國情看：第一，我國目前仍處于社會主義初級階段， 生產(chǎn)力水平仍比較低，經(jīng)濟不發(fā)達(dá)，決定了醫(yī)療保障水平不 能過高。第二，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和較大的地區(qū)差異，決定了城 鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度必須要區(qū)別對待，醫(yī)療保險政策在維護大政 方針全國統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，允許各地在具體辦法上體現(xiàn)差別。 第三，我國人口眾多而且老齡化進(jìn)程快，與

9、發(fā)達(dá)國家不同的 是“未富先老” ，醫(yī)療保障壓力大。第四，人們的醫(yī)療保險 意識還不強，投資意識比較比較淡薄，往往把個人繳納醫(yī)療 保險費當(dāng)成額外負(fù)擔(dān)。第五，我國目前正處在完善市場經(jīng)濟 經(jīng)濟體制的關(guān)鍵階段，醫(yī)療保險立法要有利于社會主義市場 經(jīng)濟體制的完善。以上國情直接影響著我國的醫(yī)療保險立 法。2. 準(zhǔn)確把握立法原則。根據(jù)以上分析，醫(yī)療保險立法應(yīng)準(zhǔn)確把握以下原則：一是與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)原則。這是我國醫(yī)療保險立 法應(yīng)遵循的首要原則。中國的國情決定了醫(yī)療保險水平不可 能太高，如果醫(yī)療保險水平超過了生產(chǎn)力水平，勢必使社會 資金向非生產(chǎn)性領(lǐng)域傾斜，導(dǎo)致投入社會再生產(chǎn)的資金減 少，不利于國家經(jīng)濟的發(fā)展。但水

10、平也不能過低，如果醫(yī)療 保險滯后就不能保障人民的醫(yī)療和健康，不利于維護社會穩(wěn) 定，也不利于促進(jìn)經(jīng)濟發(fā)展。二是權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一原則。在立法中必須明確享受保 險權(quán)利是建立在參保繳費的基礎(chǔ)之上的主導(dǎo)思想，要進(jìn)一步 強化權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一的原則，以激勵用人單位與勞動者參 保繳費的積極性。三是效率與公平相結(jié)合原則。在立法中既要體現(xiàn)社會公 平，又要注重效率優(yōu)先，使醫(yī)療保險待遇既有主要體現(xiàn)國民 收入再分配和社會公平的大致相同的基本待遇部分，也要有 主要體現(xiàn)勞動者勞動貢獻(xiàn)大小的部分，以符合市場經(jīng)濟的要 求。四是城鄉(xiāng)有別和城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一原則。我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu) 和較大地區(qū)差異的現(xiàn)實，要求我們在做到保障方式和標(biāo)準(zhǔn)等 方

11、面的政策城鄉(xiāng)有別的前提下，要努力實現(xiàn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一。五是立足當(dāng)前，著眼長遠(yuǎn)原則。醫(yī)療保險立法是一項十 分復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及社會多方面利益。立法是否成功， 必須經(jīng)過長期的實踐檢驗。因此，我們應(yīng)先定大的框架和原 則，以后逐步完善，為后來的制度擴展留有余地。三、醫(yī)療保險立法的內(nèi)容問題醫(yī)療保險立法的內(nèi)容是醫(yī)療保險法的主體部分。根據(jù)立 法原則，醫(yī)療保險法應(yīng)包括以下內(nèi)容：1. 調(diào)整對象。醫(yī)療保險法調(diào)整的是醫(yī)療保險關(guān)系，涉及 參保單位、參保人、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和政府等 五方的責(zé)、 權(quán)、利分配， 社會主體非常廣泛， 關(guān)系比較復(fù)雜。 主要包括：（1）從繳費主體看，醫(yī)療保險要始終強調(diào)勞資分 責(zé)、政府擔(dān)保

12、。即參保繳費本身就是勞動者和用人單位的責(zé) 任，而不是政府應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，政府的責(zé)任就是最后兜底 及對無收入群體提供參保補貼和對特困人群提供社會醫(yī)療 救助。換句話說，政府是擔(dān)保人而不是責(zé)任人。但在特殊情 況下，國家公務(wù)員參保繳費，政府作為雇主就應(yīng)該承擔(dān)用人 單位的繳費責(zé)任。 （ 2）從保障方式看，醫(yī)療機構(gòu)與參保人之 間是醫(yī)療服務(wù)提供者與被提供者之間的關(guān)系，醫(yī)療保險經(jīng)辦 機構(gòu)則是作為“第三方支付組織” ，代表參保人統(tǒng)一管理醫(yī) 保基金，并按規(guī)定向提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費 用，因此協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保、藥四方的管理難度較大。 （ 3）醫(yī) 療保險關(guān)系主體與客體的具體界定，包括參加醫(yī)療保險，繳 納醫(yī)療保

13、險費，醫(yī)療保險關(guān)系的建立、存續(xù)、轉(zhuǎn)移、中斷和 終止，醫(yī)療保險待遇的支付及相關(guān)服務(wù)的提供。明確和處理 好以上幾方面的關(guān)系是保證醫(yī)療保險立法穩(wěn)步前進(jìn)的基礎(chǔ)。2. 覆蓋范圍。根據(jù)中央構(gòu)建和諧社會關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展 的要求，醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次的醫(yī)療保 險體系。（1）在城鎮(zhèn)健全完善以城鎮(zhèn)職工、靈活就業(yè)人員和 進(jìn)城務(wù)工人員為覆蓋對象，以基本醫(yī)療保險偉主體、公務(wù)員醫(yī)療補助、大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī) 療保險并存的多層次的醫(yī)療保險體系。 （ 2）在城鎮(zhèn)建立由基 本醫(yī)療保險覆蓋范圍之外的、無收入的城鎮(zhèn)居民參加的城鎮(zhèn) 居民醫(yī)療保險制度。 （ 3）在農(nóng)村全面推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療 制度

14、。（4）在城市和農(nóng)村建立社會醫(yī)療救助制度，開展醫(yī)療 救助。通過建立以上四項制度，就可以構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)居民的 多層次的醫(yī)療保險體系。3. 統(tǒng)籌層次。目前我國醫(yī)療保險主要還是縣（區(qū)）級統(tǒng) 籌，統(tǒng)籌層次太低，調(diào)劑能力差，不利于提高保障能力，不 利于職工轉(zhuǎn)移流動。今后隨著縣（區(qū)）級經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī) 療消費差異逐步縮小，醫(yī)療保險要逐步向市級統(tǒng)籌轉(zhuǎn)變，以 提高保障能力，降低管理成本。4. 資金籌集、管理與待遇支付。這個問題是醫(yī)療保險制 度的核心問題。 （1）關(guān)于資金籌集，要強調(diào)勞資分責(zé)，雙反 負(fù)擔(dān)， 政府最后擔(dān)保。（2）關(guān)于資金管理， 要實行統(tǒng)帳結(jié)合， 明確個人賬戶資金的個人私有性質(zhì)，實帳運營。 （ 3）關(guān)

15、于待 遇支付，要明確享受待遇的條件和標(biāo)準(zhǔn)，包括享受人的身份 限制、繳費年限限制及就醫(yī)機構(gòu)限制等條件。 （ 4）法律對資 金籌集、管理與待遇支付中心的籌集比例、個人賬戶規(guī)模比 例與待遇支付比例，只能原則性地作成分和質(zhì)量的定性描 述，而不是規(guī)定具體的比例數(shù)值，今后可以授權(quán)國務(wù)院根據(jù) 情況具體確定和適時調(diào)整。5. 基金監(jiān)管。醫(yī)療保險立法應(yīng)明確基金的監(jiān)管機制。建 議成立由政府牽頭，勞動保障、財政、審計等部門以及社會 各界人士和參保人代表參加的基金監(jiān)督委員會，實行集權(quán)監(jiān) 督，再加上基金信息及時披露公開， 就可以強化基金的監(jiān)管。6. 法律責(zé)任。醫(yī)療保險涉及醫(yī)、藥、患保等多個主體， 信息不對稱，面臨道德風(fēng)險

16、、利益博弈、欺詐與反欺詐等多 種考驗，法律應(yīng)當(dāng)設(shè)計具體的法律責(zé)任，特別是要對欠繳醫(yī) 療保險費的行為進(jìn)行約束，以強化資金的籌集；對危害基金 安全、欺詐冒領(lǐng)套取醫(yī)保資金的行為，要給予嚴(yán)懲，這樣有 利于防范和懲處各種違法行為。四、醫(yī)療保險立法的方法問題 醫(yī)療保險是社會保障的重要組成部分，加快醫(yī)療保險立 法，必然牽連到整個社會保障立法的規(guī)劃結(jié)構(gòu)。選擇適合我 國國情的社會保障立法架構(gòu)模式，能夠加快醫(yī)療保險立法進(jìn) 程，很好地促進(jìn)醫(yī)療保險改革的實踐與深化。1.我國社會保障立法不宜采用“大法統(tǒng)一”模式。 當(dāng)前，法學(xué)界公認(rèn)社會保障法是一個單獨的部門法。根 據(jù)法學(xué)理論和立法技術(shù)要求，一個部門法的立法工作，最好 先

17、制定一部統(tǒng)一的綜合性的法典式的法律。在此基礎(chǔ)上陸續(xù) 頒布單行法、實施細(xì)則、立法及司法解釋等。但目前從我國 實際出發(fā)，分配比較懸殊情況，內(nèi)容涵蓋各個保障項目的龐 大法典式的社會保障大法師非常困難的。德國自 1970 年開 始編撰社會保障法典，內(nèi)容包括社會保險、社會照顧、社會 救濟三大部分，但至今尚未完成。因此在社會保障立法體系 的架構(gòu)上，我國不宜采用“大法統(tǒng)一”模式，而應(yīng)結(jié)合我國 法律體系已形成的體系特點，采用“多法并行”的模式，即 對社會保障的各個項目如社會保險及其子項目養(yǎng)老保險、失 業(yè)保險、醫(yī)療保險、最低生活保障等采取平行的專門立法的 形式進(jìn)行立法。這就為改革實踐相對完善成熟的醫(yī)療保險的 立

18、法打破了立法架構(gòu)的“瓶頸”限制。2.搶抓有利時機，加快立法步驟。根據(jù)社會保障“多法并行”的立法架構(gòu)模式，當(dāng)前，我 們應(yīng)當(dāng)抓有利時機，加快醫(yī)療保險的單項立法。一是建議全 國人大常委會將相對完善成熟、對社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展具有 直接影響的醫(yī)療保險項目， 列入近期立法規(guī)劃， 盡快頒布醫(yī) 療保險法。二是全國人大常委會可以授權(quán)國務(wù)院在醫(yī)療 保險法的統(tǒng)領(lǐng)下， 分別制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條例 、 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險條例 、農(nóng)村合作醫(yī)療條例 和社 會醫(yī)療救助條例 。三是國務(wù)院各主管部門可以再貫徹醫(yī) 療八年法及四個條例中制定具體的實施細(xì)則。3. 提高立法層次，搞好立法銜接。在醫(yī)療保險立法中藥搞好三個轉(zhuǎn)變，即行政立法向人大 立法轉(zhuǎn)變、地方立法向中央立法轉(zhuǎn)變、分散立法向相對集中 立法轉(zhuǎn)變。在立法