醫(yī)院特殊單元護理質(zhì)量管理

1、資料目錄（特殊單元護理質(zhì)量管理）對應指標資料名稱備注（1）有效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等a. 手術(shù)室護理質(zhì)量檢查匯總（2009年、2010年）b. 手術(shù)室護理質(zhì)量與分析改進（2009年、2010年）突發(fā)事件演練資料（2） 制訂并實施手術(shù)室相關(guān)工作制度、工作流程、崗位職責、護理常規(guī)和操作常規(guī)。有完善的手術(shù)室工作制度、工作流程、崗位職責有手術(shù)室各級崗位準入 制度、培訓內(nèi)容執(zhí)行手術(shù)安全核查制度并有記錄有手術(shù)患者標本管理制度、實施記錄建立并實施手術(shù)中安全用藥制度建立并實施手術(shù)物品清點制度有手術(shù)患者交接、核查護理記錄（3）有對各項制度的培訓及考核*（4）有專項質(zhì)量管理考核標準

2、，定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施（5）有突發(fā)事件的應急預案，有演練（1）有效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等a. 消毒供應中心護理質(zhì)量檢查匯總（2009年、2010年）b. 消毒供應中心護理質(zhì)量與分析改進（2009年、2010年）c. 突發(fā)事件演練資料（2）有相關(guān)的護理管理核心制度、工作流程、崗位職責、操作常規(guī)。（核心制度包括消毒隔離制度、消毒滅菌監(jiān)測制度、設(shè)備管理制度、器械管理制度、職業(yè)安全防護制度、安全管理制度、一次性無菌物品管理制度、質(zhì)量管理追溯制度、與相關(guān)科室的聯(lián)系制度等）對應指標資料名稱備注*（3）有與相關(guān)科室關(guān)于滅菌物品質(zhì)量信息的反饋與記錄，并有

3、整改措施。（4）有各項培訓及考核記錄。*（5）有專項質(zhì)量管理考核標準，定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進（6）有各種安全警示標識（7）有突發(fā)事件的應急預案，有演練（1）有新生兒各項管理制度及工作流程a. 新生兒室護理質(zhì)量檢查匯總（2009年、2010年）b. 新生兒室護理質(zhì)量與分析改進（2009年、2010年）c. 突發(fā)事件演練資料（2）對護士進行各項制度及工作流程的培訓、考核并有記錄（3）有效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等（4）建立與完善新生兒病房安全管理制度有新生兒病室緊急風險預案或流程實施新生兒身份識別標識管理（5）有專業(yè)知識培訓計劃及考核記錄*（6）有護

4、理專項質(zhì)量管理考核標準，定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進（7）有突發(fā)事件的應急預案，有演練對應指標資料名稱備注（1）有效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等a. 介入診療室護理質(zhì)量檢查匯總（2010年）b. 介入診療室護理質(zhì)量與分析改進（2009年、2010年）c. 突發(fā)事件演練資料（2）有介入診療護理工作制度、崗位職責，護理操作規(guī)范及工作流程（3）科室藥品標識清晰，放置符合規(guī)范（4）搶救儀器專人管理，有定期檢修及保養(yǎng)記錄（5）對護士有培訓及考核記錄*（6）有護理專項質(zhì)量管理考核標準，定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進（7）有突發(fā)事件的應急預案，有演練（1）

5、有效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等a. 重癥監(jiān)護室護理質(zhì)量檢查匯總（2009年、2010年）b. 重癥監(jiān)護室護理質(zhì)量與分析改進（2009年、2010年）c. 突發(fā)事件演練資料（2）有重癥監(jiān)護室護理管理制度、規(guī)范、崗位職責、工作流程和護理常規(guī)（3）有患者安全管理制度，培訓、實施及考核記錄（4）對護士有培訓及考核記錄（5）重癥患者護理措施落實到位*（6）有護理專項質(zhì)量管理考核標準，定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進（7）有突發(fā)事件的應急預案，有演練對應指標資料名稱備注（1）有效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等a. 血液透析室護理質(zhì)量檢查匯總（2

6、009年、2010年）b. 血液透析室護理質(zhì)量與分析改進（2009年、2010年）c. 突發(fā)事件演練資料（2）有各項工作制度、崗位職責、工作流程、準入制度和技能標準（3）有急救設(shè)備及管理制度，急救設(shè)備處于備用狀態(tài)（4）有健康宣教制度及落實記錄（5）對護理人員有專項知識、操作技能培訓、考核并有記錄*（6）有護理專項質(zhì)量管理考核標準、定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進（7）有突發(fā)事件的應急預案，有演練（1）有效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等a. 急診護理質(zhì)量檢查匯總（2009年、2010年）b. 血液透析室護理質(zhì)量與分析改進（2009年、2010年）c. 突發(fā)事件演練資料（2）有急診室/科相關(guān)護理工作制度、工作流程、崗位職責、護理常規(guī)和操作常規(guī)（3）有應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災害事件等的搶救預案（4）有危急值報告制度，護士能掌握并正確運用報告流程（5）有醫(yī)療急救與院前急救銜接制度，保證危重患者救治的連續(xù)性和及時性（6）有完善的預檢分診制度。分診護士能對患者正確分診，對危及生命安全的患者優(yōu)先就診。對應指標資料名稱備注（7）搶救儀器、藥品、物品配備合理、管理規(guī)范，處于應急備用狀態(tài)，完好率