某醫(yī)院質(zhì)量手冊(cè)【一份非常好的專業(yè)參考資料】

1、aa慢性病防治院 質(zhì)量手冊(cè) 文件編號(hào)：ca-zlsc版本/狀態(tài)：a/0 第 28頁(yè)共26頁(yè)目 錄第一章 醫(yī)院簡(jiǎn)介-3第二章 質(zhì)量管理體系說(shuō)明-4第三章 職責(zé)與權(quán)限-5第四章 質(zhì)量管理體系-74.1總要求-74.2文件要求-7第五章 管理職責(zé)-105.1管理承諾-105.2以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)-105.3質(zhì)量方針-105.4策劃-105.5職責(zé)、權(quán)限和溝通-115.6管理評(píng)審-11第六章 資源管理-136.1資源提供-136.2人力資源-136.3基礎(chǔ)設(shè)施-136.4工作環(huán)境-13第七章 服務(wù)實(shí)現(xiàn)-147.1服務(wù)實(shí)現(xiàn)的策劃-147.2與顧客有關(guān)的過程-157.3設(shè)計(jì)和開發(fā)-167.4采購(gòu)-167.5

2、服務(wù)的提供-177.6監(jiān)視和測(cè)量裝置的控制-18第八章 測(cè)量、分析和改進(jìn)-198.1總則-198.2監(jiān)視和測(cè)量-198.3不合格服務(wù)控制-218.4數(shù)據(jù)分析-218.5改進(jìn)-22附a：質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)圖附b：質(zhì)量管理體系職能分解表第一章 醫(yī)院簡(jiǎn)介aa慈愛慢性病防治院是aa市衛(wèi)生局直屬的醫(yī)療事業(yè)單位，位于關(guān)愛街善心路521號(hào)，業(yè)務(wù)用房面積3000平方米，主要承擔(dān)全市慢性病非傳染性疾病、結(jié)核病防治、性病艾滋病、麻風(fēng)病、精神病防治及其醫(yī)療、預(yù)防、保健工作任務(wù)，為社會(huì)保險(xiǎn)局的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位。 本院設(shè)有3個(gè)門診部（民生門診部、普濟(jì)門診部、惠民門診部）和8個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心。醫(yī)院醫(yī)技隊(duì)伍實(shí)力雄厚，擁有主

3、任醫(yī)師26人，副主任醫(yī)師16人，中級(jí)職稱醫(yī)技人員30人。設(shè)備齊全，擁有進(jìn)口b超、腦電圖、x光、臨床生化、微波治療儀器，目前已開設(shè)內(nèi)科、兒科、婦科、骨外科、皮膚性病科、口腔科、計(jì)劃免疫科等臨床科室及檢驗(yàn)科、心電b超室、放射科。醫(yī)院堅(jiān)持以病人為中心，全心全意為人民服務(wù)的宗旨，狠抓醫(yī)院職工職業(yè)道德建設(shè)工作，以良好的醫(yī)德風(fēng)尚服務(wù)病人，連續(xù)多年被市衛(wèi)生局評(píng)為“精神文明建設(shè)先進(jìn)單位”。我們決心以優(yōu)良的醫(yī)術(shù)，優(yōu)良的服務(wù)為第一位患者提供滿意的醫(yī)療服務(wù)，為提高轄區(qū)人民群眾的健康水平作做貢獻(xiàn)。第二章 質(zhì)量管理體系說(shuō)明一、質(zhì)量管理體系覆蓋產(chǎn)品：慢性病防治、門診醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)二、質(zhì)量管理體系過程要素（要求）：iso

4、9001：2000中除7.3設(shè)計(jì)和開發(fā)要求之外的所有要素。三、質(zhì)量方針目標(biāo)：描述了醫(yī)院在一個(gè)時(shí)期所為之努力的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)。作為全體員工質(zhì)量管理體系運(yùn)行活動(dòng)的指南。四、質(zhì)量手冊(cè)：描述了醫(yī)院的質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)、質(zhì)量職責(zé)和適用的質(zhì)量管理體系過程。質(zhì)量手冊(cè)對(duì)外用于證實(shí)本醫(yī)院有能力實(shí)現(xiàn)質(zhì)量保證，對(duì)內(nèi)作為質(zhì)量管理體系的綱領(lǐng)性文件。五、程序文件、作業(yè)文件：為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量手冊(cè)所提出的質(zhì)量管理體系要求或慢性病防治、門診醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)要求，對(duì)完成活動(dòng)的方法和步驟進(jìn)行明確規(guī)定的執(zhí)行性文件，是質(zhì)量手冊(cè)的支持性文件?；緝?nèi)容包括：活動(dòng)的目的、適用范圍、部門職責(zé)、工作流程、程序或管理要求、支持文件、保存記錄等。六、質(zhì)量

5、記錄表格：為保證質(zhì)量手冊(cè)、程序文件和作業(yè)文件所提出的質(zhì)量管理體系活動(dòng)在醫(yī)院內(nèi)正常開展和落實(shí)，所編制的指導(dǎo)員工進(jìn)行服務(wù)作業(yè)并記錄的文件，是質(zhì)量手冊(cè)、程序文件和作業(yè)文件的支持性文件。七、醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)：見附a八、質(zhì)量管理體系職能分解表：見附b第三章 職責(zé)與權(quán)限3.1院長(zhǎng)職責(zé)3.1.1向組織傳達(dá)滿足顧客和執(zhí)行國(guó)家法律法規(guī)的重要性和必要性；3.1.2制訂批準(zhǔn)醫(yī)院質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)，批準(zhǔn)質(zhì)量手冊(cè)和體系文件；3.1.3主持管理評(píng)審，對(duì)體系有效性作出評(píng)價(jià)；3.1.4確保質(zhì)量管理體系順利實(shí)施所必需的資源；3.1.5負(fù)責(zé)合同審批（或授權(quán)他人審批）；3.1.6規(guī)定組織內(nèi)各部門質(zhì)量職責(zé)和權(quán)限；3.1.7任命管

6、理者代表。3.2管理者代表職責(zé)（除負(fù)原有工作職能外）3.2.1按照iso9001標(biāo)準(zhǔn)要求,組織編寫、建立文件化質(zhì)量管理體系，負(fù)責(zé)審核質(zhì)量手冊(cè)、體系文件；3.2.2組織實(shí)施、維護(hù)iso9001質(zhì)量管理體系，并負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系改進(jìn)；3.2.3組織內(nèi)部質(zhì)量審核，向最高管理者報(bào)告質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況；3.2.4組織和協(xié)調(diào)質(zhì)量管理體系運(yùn)行的內(nèi)部溝通；3.2.5負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系與外部的聯(lián)系。3.3辦公室職責(zé)3.3.1負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系文件控制;3.3.2負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系質(zhì)量記錄的控制;3.3.3負(fù)責(zé)本部質(zhì)量目標(biāo)落實(shí)與執(zhí)行；3.3.4協(xié)助組織管理評(píng)審工作，保持評(píng)審資料；3.3.5負(fù)責(zé)人力資源管理工作；3.4.

7、6負(fù)責(zé)基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備的提供與管理；3.4.7負(fù)責(zé)工作環(huán)境的提供與管理；3.3.8負(fù)責(zé)顧客投訴的處理工作，組織顧客滿意率調(diào)查工作；3.3.9負(fù)責(zé)不合格評(píng)審與控制；3.3.10負(fù)責(zé)本部門糾正措施和預(yù)防措施的制訂與落實(shí)；3.3.11負(fù)責(zé)顧客反饋與投訴糾正和預(yù)防措施的控制。3.4醫(yī)務(wù)科職責(zé)3.4.1負(fù)責(zé)質(zhì)量記錄的控制與管理；3.4.2負(fù)責(zé)組織醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)過程的策劃；3.4.3負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)過程中與顧客的溝通與交流；3.4.4負(fù)責(zé)合格供方的評(píng)審、采購(gòu)及采購(gòu)物資的驗(yàn)證與確認(rèn)；3.4.5負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)提供過程的管理與控制；3.4.6負(fù)責(zé)藥品的防護(hù)與管理；3.4.7負(fù)責(zé)監(jiān)視和測(cè)量裝置的控制。3.4.8協(xié)助組織內(nèi)

8、部審核，保持內(nèi)審資料；3.4.9負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系過程的監(jiān)視和測(cè)量；3.4.10負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的監(jiān)視和測(cè)量；3.4.11負(fù)責(zé)質(zhì)量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析；3.4.12負(fù)責(zé)不合格評(píng)審與控制；3.4.13負(fù)責(zé)本部門糾正措施和預(yù)防措施的制訂與落實(shí)；3.4.14負(fù)責(zé)糾正和預(yù)防措施的控制。3.5 護(hù)理部職責(zé)3.5.1負(fù)責(zé)組織護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)過程的策劃；3.5.2負(fù)責(zé)護(hù)理服務(wù)過程中與顧客的溝通與交流；3.5.3負(fù)責(zé)護(hù)理服務(wù)提供過程的管理與控制；3.5.4負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系過程的監(jiān)視和測(cè)量；3.5.5負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的監(jiān)視和測(cè)量；3.5.6負(fù)責(zé)不合格評(píng)審與控制；3.5.7負(fù)責(zé)本部門糾正措施和預(yù)防措施的制訂與落實(shí)；3.

9、5.8負(fù)責(zé)糾正和預(yù)防措施的控制。3.6 門診部職責(zé)3.6.1負(fù)責(zé)本部門文件控制、質(zhì)量記錄控制；3.6.2負(fù)責(zé)本部門相關(guān)質(zhì)量目標(biāo)落實(shí)與執(zhí)行；3.6.3負(fù)責(zé)門診醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)過程的策劃；3.6.4負(fù)責(zé)門診醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)過程中與顧客的溝通與交流；3.6.5負(fù)責(zé)門診醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的提供控制，做好相應(yīng)的服務(wù)記錄；3.6.6負(fù)責(zé)門診醫(yī)療和護(hù)理過程中藥品的防護(hù)與管理；3.6.7負(fù)責(zé)基礎(chǔ)設(shè)施、監(jiān)視和測(cè)量裝置的維護(hù)保養(yǎng)與正確使用；3.6.8負(fù)責(zé)門診服務(wù)結(jié)果的監(jiān)視和測(cè)量；3.6.9負(fù)責(zé)門診服務(wù)結(jié)果不合格的糾正與處理；3.6.10負(fù)責(zé)本部糾正措施和預(yù)防措施的制訂與落實(shí)；3.7慢病科職責(zé)3.7.1負(fù)責(zé)本部門文

10、件控制、質(zhì)量記錄控制；3.7.2負(fù)責(zé)本部門相關(guān)質(zhì)量目標(biāo)落實(shí)與執(zhí)行；3.7.3負(fù)責(zé)慢性病防治項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)過程的策劃；3.7.4負(fù)責(zé)慢性病防治過程中與顧客的溝通與交流；3.7.5負(fù)責(zé)慢性病防治的提供控制，做好相應(yīng)的服務(wù)記錄；3.7.6負(fù)責(zé)慢性病防治過程中藥品的防護(hù)與管理；3.7.7負(fù)責(zé)設(shè)施的維護(hù)保養(yǎng)與正確使用；3.7.8負(fù)責(zé)慢性病防治結(jié)果的監(jiān)視和測(cè)量；3.7.9負(fù)責(zé)慢性病防治結(jié)果不合格的糾正與處理；3.7.10負(fù)責(zé)本部糾正措施和預(yù)防措施的制訂與落實(shí)；3.8防保科職責(zé)3.8.1負(fù)責(zé)本部門文件控制、質(zhì)量記錄控制；3.8.2負(fù)責(zé)本部門相關(guān)質(zhì)量目標(biāo)落實(shí)與執(zhí)行；3.8.3負(fù)責(zé)預(yù)防保健項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)過程的策劃；3.8.

11、4負(fù)責(zé)預(yù)防保健過程中與顧客的溝通與交流；3.8.5負(fù)責(zé)預(yù)防保健的提供控制，做好相應(yīng)的服務(wù)記錄；3.8.6負(fù)責(zé)基礎(chǔ)設(shè)施的維護(hù)保養(yǎng)與正確使用；3.8.7負(fù)責(zé)預(yù)防保健結(jié)果的監(jiān)視和測(cè)量；3.8.8負(fù)責(zé)預(yù)防保健結(jié)果不合格的糾正與處理；3.8.9負(fù)責(zé)本部糾正措施和預(yù)防措施的制訂與落實(shí)；第四章 質(zhì)量管理體系4.1總要求 為了實(shí)施醫(yī)院質(zhì)量管理，確保給社會(huì)和顧客提供切實(shí)可靠的慢性病防治、門診醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，醫(yī)院按照iso 9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求，同時(shí)考慮慢性病防治、門診醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)工作的特點(diǎn)和要求建立質(zhì)量管理體系，形成文件，加以實(shí)施和保持，并持續(xù)改進(jìn)其有效性。4.1.1根據(jù)慢性病防治、門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，

12、醫(yī)院對(duì)影響質(zhì)量的內(nèi)部管理活動(dòng)進(jìn)行了識(shí)別與策劃，決定選擇iso 9001：2000標(biāo)準(zhǔn)中除7.3設(shè)計(jì)和開發(fā)之外的所有要求作為質(zhì)量管理體系控制的過程。4.1.2醫(yī)院通過質(zhì)量手冊(cè)文件，對(duì)慢性病防治、門診醫(yī)療服務(wù)相關(guān)質(zhì)量管理過程的順序和相互作用進(jìn)行確定和溝通。4.1.3為確保以上過程有效運(yùn)作和控制，醫(yī)院通過程序文件、作業(yè)文件和質(zhì)量記錄表格等明確了過程運(yùn)行準(zhǔn)則，以及所需的評(píng)定方法。4.1.4醫(yī)院根據(jù)質(zhì)量管理體系的需要在各崗位配備合適的人員，配備必要的環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備以及其它支持性服務(wù)，并提供質(zhì)量管理體系運(yùn)行所必要的信息，利用這些資源和信息支持質(zhì)量管理體系的有效運(yùn)作，并對(duì)其運(yùn)行過程進(jìn)行監(jiān)控。4.1.5測(cè)量

13、、監(jiān)控和分析質(zhì)量管理體系過程，采取必要的措施，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，最終實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)遠(yuǎn)目的。對(duì)上述質(zhì)量管理體系過程的管理和控制要求，在本手冊(cè)各相關(guān)章節(jié)中將作詳細(xì)描述。醫(yī)院所有工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照質(zhì)量管理體系文件的規(guī)定執(zhí)行，以滿足iso 9001：2000標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)的要求。4.2文件的總要求4.2.1醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件包括：a) 質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo):ca-fzmb（單獨(dú)）；b) 質(zhì)量手冊(cè)ca-zlsc；c) 程序文件匯編:ca-cxwj包括iso 9001:2000標(biāo)準(zhǔn)所要求的程序文件與體系運(yùn)行所必須的程序文件11個(gè)；d) 作業(yè)文件匯編: ca-zywj包括體系

14、運(yùn)行和慢性病防治、門診醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)過程實(shí)現(xiàn)所必須的作業(yè)文件34個(gè)；e) 質(zhì)量記錄：ca-zljl為證實(shí)質(zhì)量管理體系有效性而必須具備的（包括iso 9001：2000標(biāo)準(zhǔn)所要求）的質(zhì)量記錄。 質(zhì)量管理體系文件的詳略程度是根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模和工作特點(diǎn)、工作的復(fù)雜程度和管理過程的相互作用、員工所接受的教育和能力等因素確定。4.2.2質(zhì)量手冊(cè) 醫(yī)院編制并保持質(zhì)量手冊(cè)，質(zhì)量手冊(cè)是質(zhì)量管理體系最高層次文件，其中明確了醫(yī)院質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、部門的職責(zé)權(quán)限和相互關(guān)系，界定了質(zhì)量管理體系的范圍，確定了過程的相互作用、控制方法和管理原則，以及所引用的程序文件名稱等。4.2.3文件控制4.2.3.1醫(yī)院建立文件控

15、制程序，由辦公室組織對(duì)質(zhì)量管理體系所要求的文件予以控制，并達(dá)到以下控制要求：a) 所有質(zhì)量管理體系文件，在正式發(fā)布前，均應(yīng)按規(guī)定的程序得到審核和批準(zhǔn)，以確保文件是充分的和適宜的；b) 確保文件在對(duì)應(yīng)新的工作要求和服務(wù)對(duì)象時(shí)得到評(píng)審，必要時(shí)進(jìn)行修改，修改必須再次得到批準(zhǔn)；c) 文件必須按規(guī)定的程序以適宜的方式表明其修訂狀態(tài)，防止誤用過時(shí)文件或無(wú)效文件；d) 充分識(shí)別文件的使用范圍，確保在使用場(chǎng)所可獲得有關(guān)版本的適用文件；e) 確保文件保持清晰、易于識(shí)別和檢索；f) 確保外來(lái)文件得到識(shí)別和確定，并控制其分發(fā)；b)防止作廢文件的非預(yù)期使用，若因任何原因而保留作廢文件時(shí)，對(duì)這些文件加以適當(dāng)標(biāo)識(shí)。4.2

16、.3.2質(zhì)量管理體系文件分“受控”文件和 “非受控”文件，醫(yī)院內(nèi)各部門及質(zhì)量活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)所使用文件必須是“受控”文件，不準(zhǔn)使用“非受控”文件；因宣傳和介紹醫(yī)院需要而用于外部的文件，是非受控文件，文件更改時(shí)不予控制。4.2.3.3作為質(zhì)量記錄的文件,如：管理評(píng)審計(jì)劃、項(xiàng)目質(zhì)量計(jì)劃、內(nèi)審計(jì)劃按記錄控制程序要求進(jìn)行。4.2.4質(zhì)量記錄的控制4.2.4.1建立記錄控制程序，由醫(yī)務(wù)部組織，各部門配合對(duì)質(zhì)量管理體系所要求的記錄予以控制和保持，提供符合要求的質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行的證據(jù)。4.2.4.2質(zhì)量記錄控制的要求a) 根據(jù)質(zhì)量記錄的性質(zhì),劃分質(zhì)量記錄的類別,并對(duì)其識(shí)別、檢索、貯存、保護(hù)、保存期限和處置方式作

17、出規(guī)定；b) 工作過程中所產(chǎn)生的質(zhì)量記錄應(yīng)保證清晰；c) 各部門按規(guī)定的要求進(jìn)行收集和保存質(zhì)量記錄；d) 質(zhì)量記錄管理應(yīng)便于存取和檢索；e) 作好保管場(chǎng)所維持，避免保存過程中損壞、變質(zhì)和丟失；f) 質(zhì)量記錄按規(guī)定期限保存，超期文件按規(guī)定移交、處置或銷毀。第五章 管理職責(zé)5.1管理承諾 院長(zhǎng)通過以下活動(dòng),保證質(zhì)量管理體系建立和不斷改進(jìn)其有效性，并對(duì)此承諾提供證據(jù)：a) 向醫(yī)院各部門和人員傳達(dá)滿足顧客、法律、法規(guī)要求的重要性；b) 制定和頒布質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)；c) 定期進(jìn)行管理評(píng)審；d) 確?？色@得必要的資源。5.2以顧客為關(guān)注焦點(diǎn) 醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的核心是顧客滿意，在本手冊(cè)7.2章節(jié)里規(guī)定了對(duì)顧客要求

18、的識(shí)別和評(píng)審,在8.2.1中明確提出了對(duì)顧客滿意與不滿意信息的收集與調(diào)查,確保顧客的需求與期望得到確定、轉(zhuǎn)化和實(shí)現(xiàn)。5.3質(zhì)量方針 結(jié)合慢性病防治、門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn),由院長(zhǎng)確定并頒布質(zhì)量方針,并于每年度管理評(píng)審時(shí)對(duì)質(zhì)量方針的適宜性進(jìn)行討論分析,根據(jù)評(píng)審結(jié)果，若需要可以對(duì)質(zhì)量方針進(jìn)行更改與修訂。醫(yī)院院長(zhǎng)應(yīng)該注意確保質(zhì)量方針：a)與醫(yī)院的宗旨相適應(yīng)；b)包括對(duì)滿足要求和持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系有效性的承諾；c)提供制定和評(píng)審質(zhì)量目標(biāo)的框架；d)在組織內(nèi)得到溝通和理解；e)在持續(xù)適宜性方面得到評(píng)審。5. 4策劃5.4.1質(zhì)量目標(biāo)為確保質(zhì)量方針得到貫徹落實(shí)，院長(zhǎng)在質(zhì)量方針基礎(chǔ)上建立相關(guān)職能和不同層次上的質(zhì)

19、量目標(biāo)，一般與質(zhì)量方針同時(shí)發(fā)布。質(zhì)量目標(biāo)包括滿足產(chǎn)品要求所需要的內(nèi)容。質(zhì)量目標(biāo)應(yīng)是可測(cè)量的，并與質(zhì)量方針保持一致。年度管理評(píng)審時(shí)，對(duì)質(zhì)量目標(biāo)適宜性進(jìn)行評(píng)審。必要時(shí)，提出改進(jìn)要求。5.4.2質(zhì)量管理體系策劃 本醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)和滿足iso 9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)所需的資源和過程加以識(shí)別和策劃，形成了以質(zhì)量手冊(cè)和程序文件為主要內(nèi)容的文件化質(zhì)量管理體系。 在對(duì)質(zhì)量管理體系進(jìn)行更改策劃與實(shí)施時(shí)，必須保持質(zhì)量管理體系符合iso 9001：2000的要求，也就是保持質(zhì)量管理體系的完整性。5.5職責(zé)、權(quán)限和溝通5.5.1職責(zé)與權(quán)限 本手冊(cè)第3章明確了醫(yī)院內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)和相互關(guān)系,并對(duì)各部門質(zhì)量職責(zé)

20、和權(quán)限進(jìn)行了規(guī)定和溝通,以促進(jìn)有效的質(zhì)量管理。5.5.2管理者代表 院長(zhǎng)在管理層中指定一名成員為管理者代表,該成員除擔(dān)任其它方面的職責(zé)之外，還具有質(zhì)量管理方面職責(zé)和權(quán)限：詳見3.2章節(jié)5.5.3內(nèi)部溝通 醫(yī)院建立院領(lǐng)導(dǎo)及管理干部深入科室制度、會(huì)議制度、請(qǐng)示報(bào)告制度，利用會(huì)議、請(qǐng)示報(bào)告等形式，確保在不同的層次和職能之間，就質(zhì)量管理體系的過程有效性及其存在問題進(jìn)行溝通。5.6管理評(píng)審5.6.1總則 按照管理評(píng)審程序，每年組織一次質(zhì)量管理體系管理評(píng)審，評(píng)審包括質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、體系改進(jìn)與變更的機(jī)會(huì)和需要，并以此來(lái)保持質(zhì)量管理體系持續(xù)的適宜性、充分性和有效性。辦公室保持管理評(píng)審的記錄。5.6.1評(píng)審

21、輸入 進(jìn)行管理評(píng)審前,由管理者代表組織各部門提供書面管理評(píng)審材料作為管理評(píng)審輸入。管理評(píng)審的輸入應(yīng)包括前期的工作業(yè)績(jī)和存在問題及改進(jìn)建議。具體包括：a) 內(nèi)外部質(zhì)量審核結(jié)果；b) 顧客反饋和調(diào)查的資料；c) 所取得的成績(jī)（含質(zhì)量目標(biāo)完成的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）d) 預(yù)防和糾正措施的狀況；e) 上次管理評(píng)審的措施落實(shí)結(jié)果；f) 可能影響質(zhì)量管理體系變化的因素分析。5.6.2評(píng)審輸出 院長(zhǎng)或管理者代表，將評(píng)審結(jié)論形成書面的管理評(píng)審報(bào)告及相關(guān)文件,作為管理評(píng)審輸出。管理評(píng)審輸出除對(duì)質(zhì)量管理體系的評(píng)價(jià)之外，還應(yīng)包括：a) 質(zhì)量管理體系及其過程的改進(jìn)措施；b) 質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)的改進(jìn)；c) 資源需求等。第六章 資

22、源管理6.1資源的提供 為了保證質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行和不斷改進(jìn)，達(dá)到顧客滿意的質(zhì)量目標(biāo)，醫(yī)院適時(shí)確定并提供質(zhì)量管理體系各過程所需的資源。6.2人力資源6.2.1總則6.2.1.1根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況,辦公室識(shí)別崗位人力資源配備要求，管理層確定調(diào)配具有適當(dāng)能力的人員進(jìn)入相應(yīng)的工作崗位。6.2.1.2對(duì)人員能力的判斷從教育、培訓(xùn)、技能和經(jīng)歷等方面考慮。6.2.2能力、意識(shí)和培訓(xùn) 辦公室、醫(yī)務(wù)科通過人力資源管理程序?qū)σ韵逻^程進(jìn)行管理和控制：a) 識(shí)別質(zhì)量管理體系對(duì)影響質(zhì)量活動(dòng)人員能力的需求；b) 通過培訓(xùn)或其它方式讓員工的素質(zhì)能滿足上述需求；c) 評(píng)價(jià)醫(yī)院?jiǎn)T工培訓(xùn)結(jié)果（或工作業(yè)績(jī)）的有效性；d) 加強(qiáng)

23、員工崗位質(zhì)量意識(shí)教育，使員工明確所從事工作的相關(guān)性和重要性，并清楚如何為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)做出貢獻(xiàn)；e) 保持教育、經(jīng)歷、培訓(xùn)和資格的適當(dāng)記錄。6.3設(shè)施：辦公室、醫(yī)務(wù)科組織，各部門相關(guān)人員配合，按照基礎(chǔ)設(shè)施控制程序?qū)?shí)現(xiàn)服務(wù)符合性所需要的工作場(chǎng)所和相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備、硬件和軟件、支持性服務(wù)（通訊、運(yùn)輸?shù)龋┻M(jìn)行識(shí)別、提供和維護(hù)。6.4工作環(huán)境6.4.1為了實(shí)現(xiàn)慢性病防治、門診醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的符合性，各部門按照衛(wèi)生、綠化管理制度保持工作區(qū)域環(huán)境清潔、條理，特殊區(qū)域應(yīng)按照醫(yī)院感染控制管理制度要求，保持相應(yīng)區(qū)域的環(huán)境條件。6.4.2管理層和辦公室通過組織、協(xié)調(diào)及提供相應(yīng)的后勤保證，來(lái)實(shí)現(xiàn)良好的工作氛圍，保證

24、員工在團(tuán)結(jié)、友愛與和諧的環(huán)境中工作。第七章 服務(wù)實(shí)現(xiàn)7.1實(shí)現(xiàn)過程的策劃7.1.1為確保慢性病防治、門診醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程得到有效控制，除保持和執(zhí)行本手冊(cè)及同時(shí)頒布的程序文件外，醫(yī)院對(duì)慢性病防治、門診醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程應(yīng)進(jìn)行具體策劃，針對(duì)各服務(wù)項(xiàng)目編制相應(yīng)的執(zhí)行指導(dǎo)性文件。具體詳見作業(yè)文件匯編。7.1.2服務(wù)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)過程策劃時(shí)，注意明確以下幾方面的內(nèi)容：a) 項(xiàng)目的質(zhì)量目標(biāo)；b) 針對(duì)項(xiàng)目所需建立過程及文件，以及所需提供的資源和設(shè)施；c) 驗(yàn)證的方式、方法和驗(yàn)收準(zhǔn)則，過程確認(rèn)活動(dòng)安排與要求；d) 對(duì)過程及服務(wù)的符合性提供信任所必須的記錄。7.1.3服務(wù)項(xiàng)目策劃的文件經(jīng)過院長(zhǎng)或管理者代表審批后，按照

25、文件控制程序發(fā)放到有關(guān)部門落實(shí)與執(zhí)行。特殊項(xiàng)目的策劃文件在過程實(shí)施完成后，作為質(zhì)量記錄與過程實(shí)施的記錄一起保存。7.2與顧客有關(guān)的過程7.2.1與產(chǎn)品有關(guān)的要求的確定 通過與顧客的接觸、洽談和收集相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)方信息，識(shí)別顧客的要求，這些要求包括：a) 顧客提出明確要求；b) 顧客無(wú)明確要求，但預(yù)期或?qū)崿F(xiàn)服務(wù)所必須的要求；c) 慢性病防治、門診醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的義務(wù)，包括法律和法規(guī)要求。d) 組織內(nèi)部所提出的附加要求，如：項(xiàng)目特殊要求、管理措施等；7.2.2與產(chǎn)品有關(guān)要求的評(píng)審7.2.2.1顧客直接的服務(wù)要求結(jié)合各專業(yè)服務(wù)過程，由顧客與相關(guān)服務(wù)提供人員協(xié)商確定，此過程結(jié)合7.5服務(wù)提供

26、一起進(jìn)行。7.2.2.2醫(yī)務(wù)科對(duì)于法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)變化、顧客反饋等所引起的顧客要求變化，進(jìn)行整理匯總，并組織相關(guān)人員進(jìn)行評(píng)審，必要時(shí)可結(jié)合管理評(píng)審對(duì)顧客要求進(jìn)行評(píng)審，確保相關(guān)顧客要求得到規(guī)定與滿足。7.2.2.3對(duì)顧客要求的評(píng)審應(yīng)在其接受服務(wù)之前進(jìn)行，并確保：a) 服務(wù)的要求得到規(guī)定；b) 與以前表述不一致的顧客要求已與顧客進(jìn)行溝通并得到解決；c) 醫(yī)院有能力滿足規(guī)定的要求。7.2.2.4醫(yī)務(wù)科保持評(píng)審結(jié)果記錄，并負(fù)責(zé)發(fā)布與顧客有關(guān)的信息。7.2.2.5當(dāng)服務(wù)要求發(fā)生變更導(dǎo)致體系文件變更時(shí)，辦公室按照文件控制程序規(guī)定對(duì)有關(guān)體系文件進(jìn)行更改。當(dāng)服務(wù)要求發(fā)生變更不會(huì)導(dǎo)致體系文件變更時(shí)，醫(yī)務(wù)科通過發(fā)布

27、與顧客有關(guān)的信息，確保相關(guān)人員知道已經(jīng)變更內(nèi)容和有關(guān)信息。7.2.3顧客溝通7.2.3.1傳遞服務(wù)信息：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各專業(yè)服務(wù)科室采用召開會(huì)議、咨詢、廣告、宣傳資料等形式，主動(dòng)向顧客介紹慢性病防治、門診醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)動(dòng)態(tài)、服務(wù)承諾、顧客需知等；7.2.3.2收集服務(wù)信息：各業(yè)務(wù)科室在服務(wù)過程中，聽取顧客反映，收集與分析相關(guān)服務(wù)信息，及時(shí)掌握服務(wù)動(dòng)態(tài)和顧客要求動(dòng)向。7.2.3.3問詢和咨詢：顧客對(duì)于服務(wù)業(yè)務(wù)的咨詢和提問，由業(yè)務(wù)部門具體解答。暫時(shí)未能解答的，詳細(xì)記錄顧客名稱、聯(lián)系方式及問詢內(nèi)容，會(huì)同有關(guān)人員研究后給予答復(fù)。7.2.3.4顧客投訴處理a)公布投訴電話，設(shè)立意見箱等，確保服務(wù)對(duì)象投

28、訴渠道暢通。b)辦公室對(duì)顧客舉報(bào)服務(wù)質(zhì)量的信息進(jìn)行登記，并識(shí)別與確認(rèn)信息的準(zhǔn)確性。c)若顧客投訴情況屬實(shí)，辦公室組織相關(guān)部門按照不合格服務(wù)控制程序糾正和預(yù)防控制程序規(guī)定，組織實(shí)施與驗(yàn)證。d)辦公室保持與顧客溝通的信息及處理記錄。并于年度管理評(píng)審前進(jìn)行匯總分析，提供與顧客要求符合性的有關(guān)資料。7.3設(shè)計(jì)和開發(fā) 根據(jù)慢性病防治、門診醫(yī)療服務(wù)工作是按照法律法規(guī)要求結(jié)合醫(yī)師的工作經(jīng)驗(yàn)來(lái)實(shí)現(xiàn)的特點(diǎn)，本醫(yī)院的工作過程中將不涉及設(shè)計(jì)和開發(fā)過程，因此按照iso 9001：2000第1.2條款規(guī)定，決定將本條款予以刪減。7.4采購(gòu)7.4.1.1醫(yī)院制定采購(gòu)控制程序，由醫(yī)務(wù)科組織供方選擇和采購(gòu)過程控制，確保采購(gòu)物

29、資符合采購(gòu)要求?？刂频姆绞胶统潭龋鶕?jù)采購(gòu)物資對(duì)健康服務(wù)的影響程度來(lái)確定。7.4.1.2醫(yī)院對(duì)采購(gòu)物資的供方能力進(jìn)行調(diào)查、評(píng)價(jià)、選擇。選擇評(píng)價(jià)和重新評(píng)價(jià)的準(zhǔn)則在采購(gòu)控制程序予以規(guī)定。7.4.1.3醫(yī)務(wù)科保持供方評(píng)價(jià)的結(jié)果資料。7.4.2采購(gòu)信息當(dāng)慢性病防治、門診醫(yī)療服務(wù)的過程中需要采購(gòu)時(shí)，需由醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)或采購(gòu)計(jì)劃，采購(gòu)文件必須明確擬采購(gòu)產(chǎn)品的相關(guān)信息。如：名稱、數(shù)量、規(guī)格型號(hào)、質(zhì)量要求等。適當(dāng)時(shí)，在采購(gòu)文件中還可以規(guī)定以下質(zhì)量保證要求：a)對(duì)供方的產(chǎn)品、程序、過程、設(shè)備進(jìn)行批準(zhǔn)的要求；b)對(duì)供方的人員進(jìn)行資格鑒定的要求；c)對(duì)供方質(zhì)量管理體系的要求。采購(gòu)文件在實(shí)施前，需要經(jīng)過院長(zhǎng)或授權(quán)人的

30、審批，確保采購(gòu)文件的要求是適宜的。7.4.3采購(gòu)產(chǎn)品的驗(yàn)證7.4.3.1藥品管理員負(fù)責(zé)對(duì)采購(gòu)藥品進(jìn)行驗(yàn)證。7.4.3.2由于醫(yī)院或顧客原因，若需要在供方的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施驗(yàn)證時(shí)，應(yīng)該在采購(gòu)文件中對(duì)驗(yàn)證方式、方法、時(shí)間安排、放行準(zhǔn)則作出規(guī)定。7.5服務(wù)的提供7.5.1運(yùn)作控制 由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織，各專業(yè)科室按照服務(wù)提供控制程序規(guī)定，針對(duì)顧客提供其所需的健康服務(wù)。具體服務(wù)提供時(shí)應(yīng)該注意以下幾個(gè)方面：a) 通過與顧客溝通明確具體的服務(wù)要求（參見7.2.2）；b) 為保證慢性病防治、門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，遵守必要的指導(dǎo)性文件；c) 提供良好設(shè)施設(shè)備，保證工作的正常開展；d) 使用合格的監(jiān)視和測(cè)量裝置（檢測(cè)儀器）

31、，保證量值準(zhǔn)確；e) 按照服務(wù)實(shí)現(xiàn)的安排，對(duì)服務(wù)過程進(jìn)行監(jiān)控；7.5.2服務(wù)提供過程的確認(rèn) 根據(jù)醫(yī)療防治與服務(wù)的特點(diǎn)，本醫(yī)院的主要服務(wù)工作過程均是由具有國(guó)家法定資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥劑師、護(hù)士等員工提供與實(shí)施。所以，本院慢性病防治、門診醫(yī)療服務(wù)工作具有實(shí)現(xiàn)本體系所策劃的結(jié)果的能力。7.5.3標(biāo)識(shí)和可追溯性 醫(yī)務(wù)科、辦公室及相關(guān)科室對(duì)慢性病防治、門診醫(yī)療服務(wù)等相關(guān)過程及其影響因素進(jìn)行適當(dāng)標(biāo)識(shí)，并針對(duì)測(cè)量和監(jiān)控的要求，對(duì)服務(wù)的狀態(tài)進(jìn)行標(biāo)識(shí)。并通過醫(yī)療日志、檢驗(yàn)日志等記錄服務(wù)的唯一性標(biāo)識(shí)，以便在有可追溯性要求時(shí)，實(shí)現(xiàn)其追溯目的。7.5.4顧客財(cái)產(chǎn)：本醫(yī)院中所謂的顧客財(cái)產(chǎn)，是健康服務(wù)過程中所獲得的顧客的與

32、有關(guān)健康的信息等。顧客財(cái)產(chǎn)的收集：健康服務(wù)過程中，在不同階段保留與顧客有關(guān)的信息資料。如：門診登記、檢驗(yàn)記錄等。顧客財(cái)產(chǎn)的保管：以上資料各專業(yè)科定必須專人管理。包含顧客信息的資料未經(jīng)顧客許可不許復(fù)制與外傳。顧客財(cái)產(chǎn)的保密：a)醫(yī)院向顧客承諾顧客信息保密保證。b)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)過程中，嚴(yán)守職業(yè)道德。c)若有特殊需要，經(jīng)過醫(yī)院院長(zhǎng)和顧客批準(zhǔn)后方可復(fù)制或外借。d)當(dāng)發(fā)現(xiàn)未能保密的情況時(shí)，向顧客通報(bào)并協(xié)商處理。7.5.5產(chǎn)品防護(hù)：根據(jù)慢性病防治、門診醫(yī)療服務(wù)工作的特點(diǎn)，醫(yī)院制定藥品管理制度對(duì)服務(wù)過程各階段的藥品進(jìn)行標(biāo)識(shí)、貯存和保護(hù)，以保證提供的藥品合格并滿足顧客要求。7.6監(jiān)視和測(cè)量裝置（簡(jiǎn)稱檢測(cè)設(shè)備）

33、的控制7.6.1醫(yī)務(wù)科根據(jù)顧客及發(fā)展需求，組織各部門確定必需的檢測(cè)設(shè)備。7.6.2設(shè)備使用人員按照設(shè)備使用說(shuō)明書、操作規(guī)程等進(jìn)行設(shè)備操作、使用和維護(hù)，確保測(cè)量能力測(cè)量要求相一致。7.6.3醫(yī)務(wù)科組織按檢測(cè)設(shè)備控制程序進(jìn)行檢測(cè)設(shè)備檢定與校準(zhǔn)。a)對(duì)照能溯源到國(guó)家基準(zhǔn)的檢測(cè)設(shè)備，定期或在使用前進(jìn)行校準(zhǔn)或調(diào)整。當(dāng)沒有國(guó)家基準(zhǔn)時(shí)，記錄校準(zhǔn)的依據(jù)；b)進(jìn)行調(diào)整或必要時(shí)的再調(diào)整；c)進(jìn)行檢測(cè)器具狀態(tài)的標(biāo)識(shí)；d)防止發(fā)生可能使校準(zhǔn)失效的調(diào)整；e)在搬運(yùn)、維護(hù)和貯存期間防止損壞和失效。7.6.4在服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)檢測(cè)設(shè)備偏離校準(zhǔn)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)評(píng)價(jià)以往檢測(cè)結(jié)果的有效性，并對(duì)該設(shè)備以及受影響的服務(wù)對(duì)象采取適當(dāng)措施。保存

34、設(shè)備的校準(zhǔn)記錄及評(píng)價(jià)后所采取措施的驗(yàn)證記錄。7.6.5用于監(jiān)視和測(cè)量規(guī)定要求的軟件，在初次使用前確認(rèn)前其滿足預(yù)期用途的能力，必要時(shí)進(jìn)行再確認(rèn)。第八章 測(cè)量、分析和改進(jìn)8.1總則 醫(yī)院為證實(shí)慢性病防治、門診醫(yī)療服務(wù)的有效性、確保質(zhì)量管理體系有效性和實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理體系不斷改進(jìn)的需要，對(duì)質(zhì)量管理體系及服務(wù)過程的測(cè)量、分析和改進(jìn)進(jìn)行策劃、規(guī)定和實(shí)施。8.2監(jiān)視和測(cè)量8.2.1顧客滿意 醫(yī)院各部門在正常服務(wù)過程中，通過與顧客直接接觸收集顧客滿意與不滿意的有關(guān)信息，并通過內(nèi)部溝通渠道向醫(yī)務(wù)科反饋。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室將采取顧客不滿意度調(diào)查表方式，定期（每年2次）或不定期對(duì)接受服務(wù)的顧客跟蹤調(diào)查，收集、整

35、理和監(jiān)控顧客對(duì)服務(wù)滿足其要求的信息。作為對(duì)質(zhì)量管理體系業(yè)績(jī)和質(zhì)量目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度的一種測(cè)量，同時(shí)作為質(zhì)量改進(jìn)的基礎(chǔ)依據(jù)。 顧客不滿意度調(diào)查表發(fā)放范圍：為接受慢性病防治、門診醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人。 顧客滿意率：以顧客不滿意度調(diào)查表中顧客確認(rèn)項(xiàng)目總數(shù)為分母，以不滿意的確認(rèn)項(xiàng)目為分子，1以上兩數(shù)據(jù)之比所得的差即為顧客滿意率。8.2.2內(nèi)部審核8.2.2.1醫(yī)院建立內(nèi)部審核程序，對(duì)內(nèi)部審核的策劃、審核實(shí)施、結(jié)果報(bào)告和審核記錄的保持進(jìn)行明確規(guī)定。8.2.2.2醫(yī)院每年進(jìn)行不少于1次的的內(nèi)部審核。通過內(nèi)部審核來(lái)確定質(zhì)量管理體系是否滿足服務(wù)實(shí)現(xiàn)的策劃、iso9001：2000標(biāo)準(zhǔn)要求、組織所確定的質(zhì)量管理體

36、系要求，運(yùn)行是否有效。8.2.2.3根據(jù)審核的目的、區(qū)域、重要程度以及以往審核的結(jié)果，審核前由管理者代表組建審核小組，并對(duì)審核方案進(jìn)行策劃，審核組長(zhǎng)組織編制內(nèi)部審核實(shí)施計(jì)劃，規(guī)定審核范圍、時(shí)間、方法、審核人員等，管理者代表批準(zhǔn)后執(zhí)行。其中人員安排時(shí)應(yīng)注意，審核員不能參與自己所負(fù)責(zé)部門的審核工作。8.2.2.4接受審核的區(qū)域發(fā)現(xiàn)不合格時(shí)，由部門管理者及時(shí)采取措施，實(shí)施糾正或采取必要的糾正措施。8.2.2.5醫(yī)務(wù)科、辦公室負(fù)責(zé)措施跟蹤，對(duì)糾正措施實(shí)施驗(yàn)證，并將驗(yàn)證結(jié)果進(jìn)行報(bào)告與記錄。8.2.3過程的測(cè)量和監(jiān)控 醫(yī)院通過季度工作檢查、內(nèi)部審核、管理評(píng)審等方式，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室及管理層對(duì)質(zhì)量管理體系過程進(jìn)行測(cè)量和監(jiān)控，并對(duì)各過程證實(shí)和持續(xù)滿足策劃的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，若未達(dá)到策劃的結(jié)果時(shí)，開出內(nèi)審不合格報(bào)告或改進(jìn)通知單，由各責(zé)任部門進(jìn)行措施落實(shí)，確保服務(wù)的符合性。8.2.4服務(wù)的測(cè)量和監(jiān)控8.2.4.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室每季度對(duì)各