（醫(yī)學(xué)PPT課件）超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室舒張功能

1、超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室舒張功能超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室舒張功能1 前前 言言 心臟功能的實(shí)現(xiàn)依賴于收縮期射血和舒張期充盈。臨床上我們對(duì)收縮功能有了足夠的重視，但對(duì)于舒張功能的認(rèn)識(shí)相對(duì)較少。 2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)更新了急慢性心衰的診治指南，首次將心力衰竭分為射血分?jǐn)?shù)減低的心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）。指南推薦：男性EF小于52%； 女性EF小于54% 為異常2 射血分?jǐn)?shù)中間值和保留值心衰這類患者臨床癥狀缺乏特異性，且常合并其他非心血管系統(tǒng)疾病，不能很好地區(qū)別心衰與其他臨床情況，這使得臨床診斷變得復(fù)雜而棘手。這類患者表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)（LVE

2、F）正?；蜉p度減低（40），但舒張功能明顯受損。 左室舒張功能是左室心肌舒張和納血的能力，即左房向左室充盈血液的功能。舒張功能異常主要有三種表現(xiàn)形式，分別是左室充盈減低（弛緩功能減低）、左室充盈假性正常及晚期的限制型充盈異常3 超聲心動(dòng)圖是評(píng)估左室舒張功能的重要手段，但其評(píng)價(jià)指標(biāo)復(fù)雜，臨床應(yīng)用時(shí)常存在許多誤區(qū)，今天與大家交流分享的是-超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室舒張功能。4 一一. . 舒張功能障礙常見的病因舒張功能障礙常見的病因 舒張功能障礙常發(fā)生于年齡較大的患者，女性發(fā)病率高于男性，最常發(fā)生于高血壓，特別是有嚴(yán)重心肌肥厚的患者。 還見于缺血性心肌病、肥厚性心肌病、糖尿病性心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥

3、，限制性和浸潤(rùn)性心肌病、肥胖等。 房顫、肺部感染、腎功能不全、貧血等常會(huì)加重舒張功能不全。5 HFmrEF和HFpEF的臨床表現(xiàn)與HFrEF一致，主要是體循環(huán)及肺循環(huán)淤血的癥狀及體征。在治療上，目前醫(yī)學(xué)表明，還沒有一種治療能令人信服地證明其可降低HFpEF和HFmrEF患者的發(fā)病率和死亡率。 如果能夠早期識(shí)別舒張功能不全，并能給予相對(duì)準(zhǔn)確分級(jí)，對(duì)于臨床診治有更大的指導(dǎo)意義。6 二二. . 舒張功能障礙的病理生理舒張功能障礙的病理生理 舒張功能由左室主動(dòng)松弛性、左室順應(yīng)性及良好的彈性勢(shì)能三部分來(lái)實(shí)現(xiàn)。 松弛型為舒張期單位時(shí)間心腔內(nèi)壓力變化，松弛型發(fā)生于收縮期終止之后至舒張中期，是主動(dòng)耗能的過(guò)程，

4、順應(yīng)性為單位容積的變化引起的壓力變化，發(fā)生在舒張中晚期，代表左室擴(kuò)張的程度，是被動(dòng)過(guò)程。 因此任何原因?qū)е碌乃沙谶t緩、減低，彈性勢(shì)能及左室順應(yīng)性減低均可導(dǎo)致舒張功能障礙。7 心室舒張的彈性勢(shì)能主要來(lái)自于心室的收縮，心室收縮越好，舒張勢(shì)能越大。舒張功能障礙引起的主要生理變化是充盈壓升高。當(dāng)平均肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）12mmHg或當(dāng)左室舒張末期壓（LVEDP）16mmHg時(shí)，可視為充盈壓增高。如果沒有肺部疾病，肺動(dòng)脈壓力增加通常提示LV充盈壓增加。肺動(dòng)脈舒張壓與有創(chuàng)性測(cè)量的平均肺動(dòng)脈楔壓相關(guān)性良好。8 三三. 舒張功能評(píng)估時(shí)應(yīng)注意的原則舒張功能評(píng)估時(shí)應(yīng)注意的原則 左室舒張功能障礙患者常繼發(fā)于心

5、臟結(jié)構(gòu)異常。 對(duì)于一個(gè)生命體征、二維及多普勒參數(shù)均正常的患者，左室充盈壓的評(píng)估流程對(duì)其意義不大。 超聲心動(dòng)圖評(píng)估舒張功能時(shí)首先應(yīng)常規(guī)采集各房室腔徑大小及室壁厚度、血流多普勒參數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)、左房容積等。 9 其次在應(yīng)用舒張功能相關(guān)指標(biāo)時(shí)，要注意考慮患者年齡因素。二尖瓣E/A比值以及e對(duì)年齡依賴性較強(qiáng)，而E/e對(duì)年齡依賴性較低。對(duì)于老年人，注意選擇合適的診斷指標(biāo)。 最后，在評(píng)估舒張功能時(shí)，要綜合考慮各個(gè)指標(biāo)，一般選擇操作性強(qiáng)、可重復(fù)性、圖像質(zhì)量好的指標(biāo)。10 單個(gè)指標(biāo)正常不足以表明舒張功能正常，同樣，單個(gè)指標(biāo)異常亦不足以診斷舒張功能異常。 任何一個(gè)指標(biāo)不可單獨(dú)使用，需要基于臨床及二維超聲參數(shù)背

6、景，得到兩個(gè)或更多指標(biāo)的一致性，才可以充分評(píng)估舒張功能。11 四四. 評(píng)估舒張功能指標(biāo)的臨床意義及限評(píng)估舒張功能指標(biāo)的臨床意義及限制性制性 1. E/A比值：即二尖瓣前向血流E峰（快速舒張期）與A峰（心房收縮期即舒張晚期） 二尖瓣口血流模式包括正常. 比值為（12）松弛功能障礙（E/A2）。E/A比值獲取簡(jiǎn)單，具有可行性和可重復(fù)性，但是與左室舒張功能呈“U”型關(guān)系，導(dǎo)致很難區(qū)分正常和假性正?；愋?，尤其對(duì)于LVEF正常且無(wú)其他變量時(shí)。12 13 該比值受年齡因素影響，隨著年齡增長(zhǎng)而降低。另外還具有負(fù)荷依賴性，受心動(dòng)過(guò)速影響，不適用于房顫、房撲患者。二尖瓣重度反流E/A比值可大于2。但是，目前常

7、常單存依據(jù)該指標(biāo)診斷舒張功能不全，導(dǎo)致許多診斷誤差。14 2. 二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度e： 影響e的血液動(dòng)力學(xué)因素包括左室松弛，彈性勢(shì)能和充盈壓。間隔側(cè)e7cm/s，側(cè)壁側(cè)e10cm/s，提示松弛減低。 對(duì)于伴有冠狀動(dòng)脈疾病和節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，二尖瓣重度鈣化，外科置換瓣環(huán)或人工二尖瓣以及心包疾病的患者，準(zhǔn)確性有限。該指標(biāo)也同樣隨年齡增加而降低。15 16 3. 二尖瓣E/e比值： e可以校正左室松弛受損對(duì)二尖瓣E峰流速的影響，并且E/e比值可用來(lái)估測(cè)左室充盈壓。 E/e比值8通常提示左室充盈壓正常，比值14與左室充盈壓升高，具有高度特異性。 但是該比值的“灰色區(qū)域”8-14之間不能確定左室

8、充盈壓是否升高，需要借助其他指標(biāo)。對(duì)伴有冠狀動(dòng)脈疾病和節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；颊邷?zhǔn)確性降低。17 4. 左房最大容積指數(shù)： 左房容積反映的是升高的左室充盈壓隨著時(shí)間變化產(chǎn)生的累積效應(yīng)。 左房容積增加是死亡、心力衰竭、房顫和缺血性卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。 測(cè)量時(shí)注意采用雙平面辛普森法計(jì)算，條件允許情況下，建議采用三維容積測(cè)定，更接近CMR測(cè)量結(jié)果。 若上述指標(biāo)提示左室舒張功能減低，但左房不大，則對(duì)心臟功能影響不大，但左房向左室充盈受限到一定程度時(shí)，左房排空受阻，至左房擴(kuò)大，因此左房大小是反映左室舒張功能最直觀的指標(biāo)。18 5. ArA持續(xù)時(shí)間：心房收縮期肺靜脈血流和二尖瓣血流持續(xù)時(shí)間差與左室壓力升高相關(guān)

9、（受心房收縮和左室舒張末壓影響）。時(shí)間差大于30ms提示左室舒張末壓（LVEDP）升高。然而，對(duì)于部分患者，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）難以準(zhǔn)確獲取Ar波持續(xù)時(shí)間。也不適用于E峰和A峰發(fā)生融合的竇性心動(dòng)過(guò)速或度房室傳導(dǎo)阻滯的患者。19 6. 肺靜脈血流參數(shù)： 包括收縮期（S）流速，舒張期（D）流速，以及S/D比值。 S波流速（S1與S2之和）受左房壓變化、左房收縮力以及左室和右室收縮力的影響。 D波流速主要受舒張?jiān)缙谧笫页溆晚槕?yīng)性的影響，且與二尖瓣E峰流速同步變化。20 左房順應(yīng)性降低和左房平均壓（LAP）升高與S波流速減低和D波流速增加相關(guān)。 在LVEF減低的患者中，S波流速下降，S/D比值1

10、，以及收縮期充盈分?jǐn)?shù)40提示LAP升高。但是常難以獲得較高質(zhì)量的圖像。21 7. 彩色M-型血流傳播速度（Vp）Vp是充盈早期首次速度反轉(zhuǎn)的斜率。最常用斜率法取得，四心腔切面M-型掃描線取樣框放置在二尖瓣口至心尖的LV流入道，將彩色血流基線調(diào)整至低于Nyquist極限取得。正常值Vp50cm/s，大多數(shù)EF值減低的患者Vp減低。若其它多普勒參數(shù)不能對(duì)舒張功能做出評(píng)價(jià)，E/Vp2能較準(zhǔn)確的提示PCWP（肺毛細(xì)血管平均楔壓）15 mmHg；患者LV容積及EF值正常但充盈壓異常時(shí)，會(huì)有假性正常的Vp。22 8.Tei指數(shù)取樣容積置于左室流出道與二尖瓣口之間，獲得收縮期左室流出道及舒張期二尖瓣前向血流

11、的速度圖；二尖瓣關(guān)閉至主動(dòng)脈瓣開放為等容收縮時(shí)間（IVCT，20-60ms）；主動(dòng)脈瓣血流頻譜開始到結(jié)束為射血時(shí)間(ET，250-300ms)；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉至二尖瓣開放為等容舒張時(shí)間（IVRT，70-90ms）。23 測(cè)量參數(shù)IVRT、IVCT、Tei指數(shù)(IVRT+IVCT)/ET；正常值：Tei 指數(shù)范圍為0.390.10。IVRT也是衡量舒張功能的一個(gè)重要指標(biāo)，正常值為7090ms，大于90ms為舒張功能異常；小于70ms則提示限制型充盈障礙。Tei 指數(shù)從出生后至3歲之間有所下降，但3歲以后至成人階段保持相對(duì)穩(wěn)定。測(cè)量方法簡(jiǎn)便，重復(fù)性強(qiáng)，可反映左室的整體功能（收縮及舒張），心臟功能下降

12、，Tei 指數(shù)增加。24 9.室壁斑點(diǎn)追蹤技術(shù)通過(guò)對(duì)心肌運(yùn)動(dòng)的分析也能反映心臟的功能狀態(tài)。應(yīng)用應(yīng)變分析軟件斑點(diǎn)追蹤成像（STI）技術(shù)，采用空間與時(shí)間圖像處理法計(jì)算斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)軌跡，得到收縮期和舒張期相鄰兩個(gè)斑點(diǎn)間的相對(duì)改變，準(zhǔn)確地在高幀頻二維動(dòng)態(tài)灰階圖像上自如辨認(rèn)并追蹤每個(gè)相應(yīng)聲學(xué)斑點(diǎn)的幾何位移，從而定量分析左室17節(jié)段的應(yīng)變能力。25 測(cè)量參數(shù)S(Strain)反映心肌在張力作用下變形的能力；SR(Strain Rate)反映了心肌發(fā)生變形的速度，單位為1/S。舒張期應(yīng)變率的分析，可評(píng)估早期舒張功能受損。老年人、高血壓、心肌缺血、心肌病等存在舒張功能異?；颊咦笫倚募】v向及徑向的動(dòng)態(tài)應(yīng)變及應(yīng)變率

13、表現(xiàn)為絕對(duì)值減低或反向26 五五. . 舒張功能負(fù)荷試驗(yàn)舒張功能負(fù)荷試驗(yàn)許多舒張功能異常的患者是有癥狀的，主要在用力時(shí)出現(xiàn)，這主要是因?yàn)樾枰岣叱溆瘔簛?lái)維持足夠的LV充盈和每博輸出量。E/e比值已被應(yīng)用于負(fù)荷狀態(tài)下LV充盈壓的評(píng)估。對(duì)于心肌松弛性受損的患者，其e值隨負(fù)荷運(yùn)動(dòng)增加的幅度顯著低于二尖瓣血流E值，從而導(dǎo)致E/e比值的升高。最適合做舒張功能負(fù)荷試驗(yàn)的患者人群是舒張功能不全級(jí)的患者，這些患者在靜息狀態(tài)下表現(xiàn)為心肌松弛受損而左房平均壓正常。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)可表現(xiàn)左心舒張期壓力增高。27 六六. . 評(píng)估舒張功能的流程評(píng)估舒張功能的流程3 31. 對(duì)于EF正常的左室舒張功能障礙的診斷流程28 2. 對(duì)于EF減低患