鄉(xiāng)村旅游與農(nóng)村生態(tài)環(huán)境綜述

1、摘要我國鄉(xiāng)村旅游發(fā)展迅猛， 在帶來明顯經(jīng)濟、 社會效益的同時 對鄉(xiāng)村生態(tài)環(huán)境的影響不容忽視。各方必須共同努力， 關(guān)鍵是要保護和建設(shè)好農(nóng)村生態(tài)環(huán)境， 減少 鄉(xiāng)村旅游對農(nóng)村生態(tài)環(huán)境的負面影響， 實現(xiàn)二者的良性互動及協(xié)調(diào)發(fā) 展。關(guān)鍵詞鄉(xiāng)村旅游；農(nóng)村生態(tài)環(huán)境；協(xié)調(diào)發(fā)展自 20 世紀八十年代， 鄉(xiāng)村旅游在我國廣大農(nóng)村地區(qū)蓬勃發(fā)展起來， 現(xiàn)已成為我國旅游業(yè)的 重要組成部分和促進農(nóng)村社會經(jīng)濟發(fā)展的重要支撐。據(jù)測算， 2008 年全國鄉(xiāng)村旅游接待游客超過 385 億人次，鄉(xiāng)村 旅游收入達到 573 億元，農(nóng)民直接就業(yè)達到 495萬人，間接就業(yè)、季 節(jié)性就業(yè)達到 1，840 萬人。然而，在鄉(xiāng)村旅游快速發(fā)展的同時

2、， 一個不容忽視的問題就是農(nóng) 村生態(tài)環(huán)境正經(jīng)歷著前所未有的嬗變。為此，如何正確認識和處理鄉(xiāng)村旅游與農(nóng)村生態(tài)環(huán)境之間的關(guān)系， 已成為鄉(xiāng)村旅游乃至農(nóng)村社會經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展的重大課題。一、鄉(xiāng)村旅游及農(nóng)村生態(tài)環(huán)境鄉(xiāng)村旅游是立足于農(nóng)村， 利用鄉(xiāng)村 自然和人文景觀、農(nóng)耕文化、農(nóng)家生活、民俗民風等旅游資源，通過 科學(xué)規(guī)劃和開發(fā)設(shè)計，為游客提供觀光、休閑、度假、體驗、教育、 娛樂、健身等多項需求的旅游經(jīng)營活動。它的生命線是鄉(xiāng)村性， 表現(xiàn)為鄉(xiāng)村性的建筑、 服飾、食品、田野、 果園、環(huán)境等自然物質(zhì)方面和鄉(xiāng)村的民俗傳統(tǒng)、 鄉(xiāng)風鄉(xiāng)貌、語言文化、 制度規(guī)范等精神文化方面， 也即原生態(tài)的或鄉(xiāng)村性的生態(tài)環(huán)境， 包括 鄉(xiāng)村性自

3、然生態(tài)環(huán)境和鄉(xiāng)村性人文生態(tài)環(huán)境。鄉(xiāng)村旅游的產(chǎn)生與發(fā)展有其深刻背景和時代使命，一是城市化、 工業(yè)化快速推進， 人們在物質(zhì)生活不斷得到滿足的同時開始追求精神 生活的滿足，同時也是城市居民迫于工作和生活的雙重壓力而渴望遠 離喧囂的都市、 回歸淳樸的自然， 由此形成了對鄉(xiāng)村旅游的巨大需求 動力；二是農(nóng)村謀求脫貧致富，縮小城鄉(xiāng)差別，由此構(gòu)成了鄉(xiāng)村旅游 強大的供給動力。我國鄉(xiāng)村旅游發(fā)展迅猛，目前已形成多種模式，根據(jù)全國鄉(xiāng)村旅游發(fā)展綱要20092015年征求意見稿，我國鄉(xiāng)村旅游將形成領(lǐng) 域?qū)拸V、規(guī)模較大、特色突出、發(fā)展規(guī)范的大格局，成為新農(nóng)村建設(shè) 的重要載體， 推動實現(xiàn)農(nóng)村產(chǎn)業(yè)發(fā)展、 農(nóng)民增收和農(nóng)村社會和諧

4、穩(wěn)定 的三大目標。由此可見，我國鄉(xiāng)村旅游發(fā)展充滿機遇，前景廣闊。 二、鄉(xiāng)村旅游與農(nóng)村生態(tài)環(huán)境互動關(guān)系分析自鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)生之時 起，鄉(xiāng)村旅游與生態(tài)環(huán)境注定是不可割裂的， 他們既相互促進又相互 制約。農(nóng)村生態(tài)環(huán)境是鄉(xiāng)村旅游的根基， 沒有良好的生態(tài)環(huán)境， 鄉(xiāng)村旅 游發(fā)展就會受到制約。而作為衍生物的鄉(xiāng)村旅游對農(nóng)村生態(tài)環(huán)境的影響則是非常深遠 的，是二者關(guān)系中的最主要方面，也是我們應(yīng)該關(guān)注的重點。一鄉(xiāng)村旅游與農(nóng)村生態(tài)環(huán)境互促共進 1、良好的生態(tài)環(huán)境是發(fā)展鄉(xiāng)村旅游的基礎(chǔ)鄉(xiāng)村性生態(tài)環(huán)境是鄉(xiāng)村旅游的內(nèi)核，是鄉(xiāng)村旅游的拉力源。鄉(xiāng)村旅游得以存在和發(fā)展的根本就是鄉(xiāng)村獨有的人居環(huán)境、 田園 風光、生活方式、民俗民風和生產(chǎn)

5、活動等城市所不具備的要素。大凡鄉(xiāng)村旅游都是在鄉(xiāng)村自然生態(tài)環(huán)境優(yōu)越、 人文生態(tài)景觀豐富 的地區(qū)發(fā)展起來的。如筆者所在的湖北省荊州市的桃花村鄉(xiāng)村旅游就是發(fā)端于曼妙 嬌艷的遍野桃花； 張新場村鄉(xiāng)村旅游則因楚國高等級貴族古墓葬熊家 冢而插上騰飛的翅膀。全國各地鄉(xiāng)村旅游發(fā)展得好的地區(qū)， 也都因有良好的鄉(xiāng)村性生態(tài) 環(huán)境，如四川郫縣友愛鄉(xiāng)鄉(xiāng)村旅游是在發(fā)展園藝、盆栽、林果的基礎(chǔ) 上嫁接鄉(xiāng)村旅游； 浙江省淳安縣立足于優(yōu)美的自然生態(tài)環(huán)境和特色民 俗、節(jié)慶發(fā)展鄉(xiāng)村旅游； 云南省根據(jù)生態(tài)性、 民族性、地域性的差異， 因地制宜、因勢利導(dǎo)，打造出鄉(xiāng)村旅游的多種不同發(fā)展模式。2、鄉(xiāng)村旅游促進農(nóng)村生態(tài)環(huán)境保護和建設(shè)。保護和改

6、善鄉(xiāng)村生態(tài)環(huán)境是鄉(xiāng)村旅游的內(nèi)在要求； 同時，鄉(xiāng)村旅 游發(fā)展增強了農(nóng)村經(jīng)濟實力， 當?shù)卣娃r(nóng)民有能力對旅游環(huán)境資源 進行投資，提高資源環(huán)境質(zhì)量。1 促進鄉(xiāng)村自然生態(tài)環(huán)境保護和建設(shè)。鄉(xiāng)村自然生態(tài)環(huán)境處于鄉(xiāng)村生態(tài)環(huán)境系統(tǒng)的中心層次， 也是鄉(xiāng)村 旅游吸引物的最直接表現(xiàn)形式。沒有清新和美的田園風光、 自然和諧的奇山秀水、 豐富多樣的動 植物資源，鄉(xiāng)村旅游就會成為無源之水、無本之木因此，鄉(xiāng)村旅游應(yīng)充分認識到自然生態(tài)環(huán)境不能被破壞、 不能被 挪作他用，通過制定法律法規(guī)，推行綠色生產(chǎn)、保護農(nóng)田、保護野生 動物、關(guān)閉土法工廠和采礦廠等， 有效地保護富有價值的鄉(xiāng)村旅游資 源。2促使鄉(xiāng)村人文生態(tài)資源得到最大程度的

7、保護和改善。鄉(xiāng)村人文生態(tài)環(huán)境是鄉(xiāng)村旅游品位提升、 內(nèi)涵延伸的著力點， 鄉(xiāng) 村旅游開發(fā)主要就是對人文資源的開發(fā)。鄉(xiāng)村人文生態(tài)環(huán)境包含非常豐富的內(nèi)容，比如古跡、古鎮(zhèn)、古建 筑、飲食、語言、服飾、特產(chǎn)、手工藝、民俗、民風等。這些都是鄉(xiāng)村文化的魂寶，是深深吸引鄉(xiāng)村旅游者眼球的尤物， 能帶給旅游者極大的體驗、教育、休閑、娛樂享受。沒有開發(fā)鄉(xiāng)村旅游之前， 這些豐富資源可能會被埋沒、 不受重視、 遭受人為破壞或經(jīng)歷風雨摧殘而日益破敗、 凋毀，其巨大價值白白閑 置或流失。許多鄉(xiāng)村旅游地正是認識到這一點， 一些傳統(tǒng)的、 土得掉渣的東 西被視如珍寶，有效地被保護起來，如對歷史古跡、古鎮(zhèn)、古建筑進 行復(fù)古修繕，對當

8、地傳統(tǒng)習(xí)俗、特色有意識地加以保護，對那些瀕臨 淘汰的民族手工藝加以繼承和延續(xù)。通過鄉(xiāng)村旅游的發(fā)展， 祖先遺留下來的這些寶貴財富得以最大程 度地被保護起來。3 促進村容改善。一是鄉(xiāng)村人居環(huán)境明顯改善。發(fā)展鄉(xiāng)村旅游就有了動力、 能力和積極性去翻修或新建住房， 就 能主動要求改水、改電、改廚、改廁，就有了村鎮(zhèn)整體規(guī)劃的愿望， 于是一些村容整潔、 各具特色的旅游小城村鎮(zhèn)應(yīng)運而生， 鄉(xiāng)村旅游地 村容村貌煥然一新；二是交通越來越暢通。過去鄉(xiāng)村交通的典型特征是羊腸小道、泥濘崎嶇、坑坑洼洼，外 面的進不來，里面的出不去；開發(fā)鄉(xiāng)村旅游后，這種狀況得到極大改 觀，鄉(xiāng)村旅游地基本實現(xiàn)了村村通公路，且基本改道拉直；三

9、是綠化 走進鄉(xiāng)村人家。過去綠化似乎只是城市的專利，鄉(xiāng)村就是土里土氣。開發(fā)鄉(xiāng)村旅游后， 人們在村落道路兩旁植樹， 在自家庭院種花種 草，美化家園，努力營造出更加清新、優(yōu)美的村容村貌，綠化在鄉(xiāng)村 愈益受到青睞。4 促進鄉(xiāng)村文明程度提高。一是掀起了農(nóng)民求知熱。受鄉(xiāng)村旅游的外來影響以及從業(yè)素質(zhì)需要， 學(xué)文化、學(xué)技術(shù)成了 農(nóng)民的自覺行動，許多村民學(xué)起了普通話，甚至外語和電腦，互聯(lián)網(wǎng) 也已進入一些農(nóng)民家庭， 成為他們收集和傳遞信息的重要手段； 二是 農(nóng)民環(huán)境意識大大提高?？捎^的收益使農(nóng)民認識到了鄉(xiāng)村旅游的重要性， 也意識到環(huán)境的 重要性， 農(nóng)民對自然環(huán)境的保護意識由從前的不感興趣、 不關(guān)心發(fā)生 重大轉(zhuǎn)變，

10、 環(huán)境保護成了農(nóng)民的自覺行動， 注重衛(wèi)生健康也成為農(nóng)民 的一種生活習(xí)慣；三是鄉(xiāng)村生產(chǎn)生活方式文明化發(fā)展。鄉(xiāng)村旅游的外來和示范效應(yīng)明顯促進了鄉(xiāng)村居民思想觀念的更 新和開放，農(nóng)民樂意嘗試和接受新的生產(chǎn)方式方法， 提高生產(chǎn)技術(shù)水 平；也有意識地參照城市模式改掉陋習(xí)，養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，形成文明化 的生活方式；四是農(nóng)民的精神面貌也發(fā)生了巨大變化， 生活積極性提 高，樂觀熱情，熱愛家園，在旅游鄉(xiāng)村，人與自然顯得日益和諧。二鄉(xiāng)村旅游與農(nóng)村生態(tài)環(huán)境相互制約。農(nóng)村生態(tài)環(huán)境保護和建設(shè)滯后制約鄉(xiāng)村旅游的發(fā)展。沒有優(yōu)越的鄉(xiāng)村性生態(tài)環(huán)境，鄉(xiāng)村旅游自然難以啟動。啟動了鄉(xiāng)村旅游后如果不對生態(tài)環(huán)境進行有力保護和建設(shè)，則鄉(xiāng)村旅游必

11、定難以持續(xù)發(fā)展。鄉(xiāng)村生態(tài)環(huán)境是脆弱的，很多地方發(fā)展鄉(xiāng)村旅游過程中缺少對生 態(tài)環(huán)境的足夠重視，面對急劇膨脹的相對于未開發(fā)旅游之前的成倍數(shù) 增加的人流、物流、車流所帶來的各種污染無所作為，特別是農(nóng)家樂 旅游，普遍存在污染排放無節(jié)制、無處理的情況。如武漢市梁子湖因湖泊周邊的旅游賓館飯店和農(nóng)家樂的污水，以及水上游覽活動船舶的油類污物直接排入湖中而受到污染，有旅游經(jīng)營活動的東側(cè)水域水質(zhì)明顯較無旅游經(jīng)營活動的西側(cè)水域差，這樣不僅使得人們對旅游地的環(huán)境印象大打折扣，而且還要為先污染后治理 付出巨大代價，可能形成被動保護局面。此外，開發(fā)鄉(xiāng)村旅游后如果不對鄉(xiāng)村性生態(tài)環(huán)境進行深入挖掘、 加強建設(shè)，也極易失去吸引力

12、。特別是鄉(xiāng)村旅游資源的文化內(nèi)涵，如果不突出，鄉(xiāng)村旅游很難持續(xù)興盛。如湖北荊州市桃花村鄉(xiāng)村旅游由于缺少深度開發(fā)， 只能在桃花盛 開的前后若干天形勢火暴， 而一年中的其他 300多天游客無幾， 非常 冷清。三鄉(xiāng)村旅游給農(nóng)村生態(tài)環(huán)境帶來巨大沖擊。 鄉(xiāng)村旅游往往肩負當?shù)匾月梅鲐殹?以旅促農(nóng)的重任， 在經(jīng)濟增長 的趕超心態(tài)下，極易短視，一味追求短期經(jīng)濟效益。若鄉(xiāng)村旅游的開發(fā)、發(fā)展未經(jīng)調(diào)查研究、科學(xué)論證，忽視環(huán)境影 響評價與區(qū)域規(guī)劃，缺乏科學(xué)管理、監(jiān)控，將導(dǎo)致生態(tài)環(huán)境諸多負面 效應(yīng)。1、鄉(xiāng)村自然環(huán)境壓力增大。主要表現(xiàn)為 1 環(huán)境承載力超標。 每個旅游地具有明顯的游覽時間集中性， 每個旅游地都有一定的 環(huán)境

13、承載力。外來人數(shù)增加，意味著環(huán)境承載量擴大，對環(huán)境產(chǎn)生負影響，環(huán) 境效益逐漸減少。當旅游人數(shù)的增長超過環(huán)境承載力時， 旅游環(huán)境將遭到破壞甚至 嚴重衰退。2 大量污染物產(chǎn)生。 鄉(xiāng)村旅游帶來陡增的人流、物流，產(chǎn)生大量的污染物，嚴重污染 水體、土壤、植被、大氣。一是固體廢棄物污染。主要是指生活垃圾，包括各類塑料制品及包裝物塑料袋飲料瓶、 快餐飯盒等，還有爐渣、煤灰、廢紙、口香糖等；旅游區(qū)內(nèi)的飯店、 旅館產(chǎn)生的有機垃圾，包括剩茶剩飯、瓜果皮核、菜根菜葉、人畜禽 糞便、動物尸體等，這些廢棄物如果未經(jīng)處理而隨意堆放， 則對水體、 土壤、植被等都將產(chǎn)生嚴重污染；二是廢水污染。生活污水在沒有處理設(shè)備的情況下直

14、接排入河道或房屋周圍， 直 接污染水體、土壤和植被。3能源和水等資源消耗量大，存在浪費現(xiàn)象。 大量客流、車流的進入，旅游地水、電、燃料、日用品、糧食等 用量大增，而且大多處于無節(jié)制狀態(tài)，生活資源壓力大，有悖于節(jié)約 型社會建設(shè)精神。2、環(huán)境退化和生態(tài)破壞。不合理的土地利用， 飯店、賓館和旅游設(shè)施工程建設(shè)會導(dǎo)致旅游 區(qū)的自然景觀破壞、生物多樣性減少、環(huán)境退化、水土流失、洪災(zāi)頻 發(fā)等一系列問題。尤其是生態(tài)遭受重創(chuàng)，建設(shè)過程中過多使用推土機、挖掘機，有 的干脆先將現(xiàn)狀夷為平地，再重新挖湖堆山、種樹鋪草、亭臺樓閣一 應(yīng)俱全；或盲目模仿城市園林綠地的造景手法， 追求高檔次、大投入， 或南轅北轍，北方地區(qū)模

15、仿江南景致，南方地區(qū)模仿蒙古牧區(qū)景觀， 對現(xiàn)有地形、植物、池塘、衍生物等進行大肆破壞。旅游者過度地利用脆弱的自然環(huán)境， 對自然生態(tài)也是一種嚴重摧 殘，如在旅游地過分踐踏草地致使野草死亡，隨意拍照、喂食和參觀野生動物會極大地改變動物的生活習(xí)性。三、鄉(xiāng)村旅游與農(nóng)村生態(tài)環(huán)境協(xié)調(diào)發(fā)展的思考鄉(xiāng)村旅游與鄉(xiāng)村生 態(tài)環(huán)境的互動關(guān)系中，互促共進是我們的根本目標，要求我們必須正 確有效地規(guī)避二者之間的相互制約關(guān)系， 關(guān)鍵的是要保護和建設(shè)好鄉(xiāng) 村生態(tài)環(huán)境，減少鄉(xiāng)村旅游對鄉(xiāng)村生態(tài)環(huán)境的負面影響。這需要鄉(xiāng)村旅游各方共同努力，以生態(tài)環(huán)境保護和建設(shè)為前提， 實現(xiàn)二者的良性互動及協(xié)調(diào)發(fā)展。一地方政府要加強宏觀管理。鄉(xiāng)村旅游與

16、鄉(xiāng)村生態(tài)環(huán)境協(xié)調(diào)發(fā)展是一個系統(tǒng)工程，政府必須擔 負起統(tǒng)領(lǐng)者的重任，發(fā)揮好管理協(xié)調(diào)作用。首先，要做好鄉(xiāng)村生態(tài)環(huán)境和鄉(xiāng)村旅游之間的協(xié)調(diào)發(fā)展規(guī)劃。二者的協(xié)調(diào)，要求規(guī)劃先行，并在其指導(dǎo)下實現(xiàn)兩者的良性互動。政府部門要充分調(diào)查和研究，對交通優(yōu)勢、資源優(yōu)勢、環(huán)境承載 力和市場潛力進行科學(xué)論證，做好鄉(xiāng)村旅游環(huán)保評估，突出環(huán)境效益, 加強土地資源、水資源、動植物資源保護和水土保持，準確進行鄉(xiāng)村 旅游的功能定位和產(chǎn)品開發(fā)。第二，各地要結(jié)合實際情況，建立健全鄉(xiāng)村旅游發(fā)展的環(huán)保法規(guī) 體系，對鄉(xiāng)村旅游發(fā)展進行指導(dǎo)和監(jiān)管，以保證鄉(xiāng)村旅游發(fā)展的正確 方向和鄉(xiāng)村旅游資源的可持續(xù)利用。第三，要加強鄉(xiāng)村旅游的有序引導(dǎo)和扶持。要

17、嚴格項目審批、環(huán)評、環(huán)保治理等制度，強化動態(tài)監(jiān)督管理； 加大生態(tài)環(huán)保的宣傳和教育；推進環(huán)保節(jié)能，支持節(jié)能節(jié)水減排，倡 導(dǎo)低碳旅游方式；對鄉(xiāng)村旅游環(huán)保投入給予必要扶持， 重點是環(huán)境管 理體系建設(shè)和污染治理基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的資金支持；構(gòu)建行之有效的協(xié) 調(diào)和監(jiān)督機制，可成立鄉(xiāng)村旅游發(fā)展專門工作組，形成鄉(xiāng)村旅游環(huán)保 工作合力。二鄉(xiāng)村旅游地必須堅持綠色環(huán)保、內(nèi)涵型經(jīng)營。各鄉(xiāng)村旅游地經(jīng)營者包括企業(yè)、農(nóng)村社區(qū)和農(nóng)民的作為直接影響 和作用于鄉(xiāng)村生態(tài)環(huán)境，他們是鄉(xiāng)村旅游生態(tài)環(huán)保措施的身體力行者， 肩負著旅游地生態(tài)環(huán)境保護的重任。因此，鄉(xiāng)村旅游經(jīng)營者要堅持生態(tài)環(huán)保經(jīng)營理念， 不斷提升自身 環(huán)保意識和素質(zhì)，積極配合當?shù)?/p>

18、鄉(xiāng)村旅游整體發(fā)展規(guī)劃和環(huán)保要求， 不亂排亂放廢棄物，節(jié)約用水、節(jié)約能源，積極利用新能源、新材料， 廣泛運用節(jié)能節(jié)水減排技術(shù)，積極發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟，創(chuàng)建綠色環(huán)保鄉(xiāng)村 游；要以身作則，引導(dǎo)和監(jiān)督游客行為，自覺保護生態(tài)環(huán)境；可于旅 游地入口、景點及設(shè)施邊緣等重要場所樹立醒目警示標牌， 適時恰當 地提醒游客保護生態(tài)環(huán)境。同時，鄉(xiāng)村旅游地應(yīng)密切關(guān)注景區(qū)游客容量， 協(xié)調(diào)好游客集中期 間的各項工作，使游覽活動處于環(huán)境承載力允許的范圍之內(nèi)。此外，鄉(xiāng)村旅游不能只向自然環(huán)境要效益， 我們必須充分挖掘其 文化內(nèi)涵，以豐富深厚的文化生態(tài)提升鄉(xiāng)村游的魅力， 實現(xiàn)可持續(xù)發(fā) 展。三鄉(xiāng)村游客應(yīng)加強環(huán)保自律。游客作為鄉(xiāng)村旅游的消費

19、者，其行為方式同樣直接影響和作用于鄉(xiāng)村生態(tài)環(huán)境，是外來的重要影響因子。因此，鄉(xiāng)村旅游發(fā)展和鄉(xiāng)村生態(tài)環(huán)境保護更要靠廣大旅客支持， 游客應(yīng)該提高意識， 遵守社會公德和旅游地規(guī)章制度， 自覺保護生態(tài) 環(huán)境。主要參考文獻 1 中國政府網(wǎng)旅游局就全國鄉(xiāng)村旅游發(fā)展綱要公 開征求意見 2009722 蒙睿鄉(xiāng)村旅游生態(tài)環(huán)境保護的系統(tǒng)觀分析 云 南師范大學(xué)學(xué)報， 200573 鄧明艷， 曾菊新武漢城市圈旅游生態(tài)環(huán)境 保護機制研究 特區(qū)經(jīng)濟， 200910本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感

20、染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -a

21、ssociated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感

22、染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準 , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （A

23、TS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ; 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%; G少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標準：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性 機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v 100 X 10gL

24、） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人HAR VAF HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸

25、困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功

26、能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡

27、菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影

28、、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染， 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺

29、炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見， 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎

30、的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎

31、， 約1/4呈肺葉或肺段實變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革

32、蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時內(nèi)采血標本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存