脛骨平臺骨折手術(shù)治療研究論文

1、脛骨平臺骨折手術(shù)治療研究論文 【摘要】目的總結(jié)脛骨平臺骨折手術(shù)治療的臨床結(jié)果，分析影響手術(shù)效果的相關(guān)因素。方法回顧分析2003年6月至2006年12月收住的38例脛骨平臺骨折手術(shù)后患者資料。骨折類型按Schatzker分型，型8例，型12例，型5例，型7例，型4例，型2例。型患者采用閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定，其余病例分別采用切開復(fù)位，解剖鋼板內(nèi)固定，有骨缺損者自體植骨。根據(jù)X線片骨折愈合情況，術(shù)后3個月開始部分負(fù)重，5個月完全負(fù)重。結(jié)果38例患者均獲得636個月隨訪，平均18個月，膝關(guān)節(jié)功能評分采用Rasmussen評分法，優(yōu)良率為86.84，2例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，1

2、例出現(xiàn)壞死缺損。結(jié)論手術(shù)是治療脛骨平臺骨折的有效方法，穩(wěn)定的內(nèi)固定、減少骨折塊血運(yùn)的破壞、采取正確的關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療是提高療效的關(guān)鍵。【關(guān)鍵詞】脛骨平臺；骨折；內(nèi)固定脛骨平臺骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折，若治療不當(dāng)，術(shù)后易致平臺再度塌陷，影響關(guān)節(jié)功能療效。筆者從2003年6月至2006年12月共治療脛骨平臺骨折38例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。1資料與方法1.1病例資料本組38例，閉合性骨折36例，開放性骨折2例；男29例，女9例；年齡2068歲，平均35.8歲。按Schatzker1分型，型8例為單純外側(cè)平臺劈裂骨折，型12例為外側(cè)平臺劈裂加塌陷骨折，型5例為外側(cè)平臺塌陷骨折，型7例為內(nèi)側(cè)平臺骨折，型4

3、例為雙側(cè)平臺骨折，型2例為雙髁及脛骨干骺端骨折。合并傷：側(cè)副韌帶損傷3例，交叉韌帶損傷4例，腓總神經(jīng)損傷1例，半月板損傷6例。骨折致傷原因：交通事故傷28例，墜落傷7例，砸傷2例，平地傷1例。1.2手術(shù)方法根據(jù)骨折類型、全身情況及局部軟組織情況選擇治療方法。對于型無移位骨折，行空心加壓螺釘固定。型、型采取膝外側(cè)切口，型采取膝內(nèi)側(cè)切口，型、型根據(jù)骨折情況選擇外側(cè)或雙側(cè)切口。切開關(guān)節(jié)囊和冠狀韌帶，檢查半月板和韌帶的損傷情況，從半月板下方顯示脛骨平臺，切除不能修復(fù)的半月板，暴露骨折端，觀察平臺的塌陷情況，對關(guān)節(jié)面塌陷的骨折于脛骨近段撬起骨折塊，整復(fù)關(guān)節(jié)面，臨時固定，脛骨近端骨折缺損處嵌入自體髂骨，修

4、復(fù)骨缺損并行韌帶修復(fù)。C型臂X線機(jī)觀察復(fù)位滿意后，取事先選好的松質(zhì)骨螺釘、解剖型鋼板內(nèi)固定?？p合冠狀韌帶，修復(fù)損傷的半月板及韌帶。術(shù)后行負(fù)壓引流，加壓包扎。1.3術(shù)后處理及功能鍛煉術(shù)后常規(guī)使用抗生素，于關(guān)節(jié)囊外放置引流，48h內(nèi)拔除。所有患者48h行股四頭肌功能鍛煉，35d開始CPM機(jī)被動鍛煉，有石膏外固定者34周后拆除行功能鍛煉。術(shù)后根據(jù)X線片骨折愈合情況3個月開始部分負(fù)重，5個月完全負(fù)重。2結(jié)果38例患者均獲得隨訪，時間636個月，平均18個月。術(shù)后6個月復(fù)查X線骨折全部愈合。膝關(guān)節(jié)功能評分采用Rasmussen2評分法，優(yōu)20例，良13例，可3例，差2例，優(yōu)良率達(dá)86.84(見表1)。1

5、例差的病人為型骨折且伴開放性損傷，術(shù)后伴有骨折延遲愈合而造成膝關(guān)節(jié)僵硬，2例術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例皮膚壞死缺損，經(jīng)皮瓣修復(fù)而愈。無一例發(fā)生內(nèi)固定物松動、斷裂及骨不連。表1本組資料38例患者的Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果n疼痛行走能力膝伸直缺失程度膝關(guān)節(jié)活動度膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性分?jǐn)?shù)(分)優(yōu)20不疼正常正常正常正常2730良13偶爾疼痛戶外超過1h10120屈曲20時不穩(wěn)定2026可3固定性疼痛戶外15min1h102090120伸直不穩(wěn)定小于101019差2活動后持續(xù)疼痛僅能室內(nèi)行走206090伸直不穩(wěn)定大于100103討論最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能(穩(wěn)定、對位良好、活動正常和無痛)是脛骨平

6、臺骨折手術(shù)的主要目的，即是要求治療達(dá)到解剖復(fù)位關(guān)節(jié)軟骨面、重建關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)下肢力線，早期功能鍛煉及避免術(shù)后并發(fā)癥3。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展和更新，手術(shù)治療脛骨平臺骨折取得了較好的療效。Su等4對38例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，滿意率為87.2，趙文明等5采用鋼板內(nèi)固定治療16例復(fù)雜脛骨平臺骨折的功能滿意率為88，這與筆者本組的臨床隨訪結(jié)果相一致。本組除8例型骨折采用經(jīng)皮內(nèi)固定外，其余30例均采用切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定。脛骨近關(guān)節(jié)部解剖形狀類似不規(guī)則的三角形，解剖鋼板是按照脛骨關(guān)節(jié)部位解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)，外形與關(guān)節(jié)部位骨骼外形匹配，能與骨面貼附，易于保持骨折復(fù)位，術(shù)中無須折彎塑形，可節(jié)約手術(shù)時間。鋼板近端

7、擴(kuò)張部有多孔，能充分利用脛骨髁部固定空間，釘孔的特殊性形狀及位置能保證螺釘向各個方向擰入，維持堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，同時，鋼板厚度較薄，可減少切口閉合困難。另外，解剖鋼板形成良好的支撐固定，有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。筆者在手術(shù)中盡量避免廣泛剝離，以減少血供破壞。型骨折閉合內(nèi)固定，血供破壞較少，效果均優(yōu)。型、型、型骨折采用C型臂X線檢查關(guān)節(jié)面，盡量避免切開關(guān)節(jié)囊。型、型骨折避免使用雙側(cè)切口，不進(jìn)行廣泛剝離。對復(fù)雜性骨折行三維CT檢查。本組中的6例復(fù)雜性骨折均行三維CT檢查，以明確骨折塊的移位程度。骨折復(fù)位后行C型臂X線透視，以確保固定位置及復(fù)位良好，避免二次手術(shù)。本組38例患者無一例因內(nèi)固定位置不佳而行

8、二次手術(shù)。對于年齡65歲以上骨質(zhì)疏松者或有骨缺損者，均行植骨。盡管手術(shù)治療脛骨平臺骨折取得了良好療效，但仍有并發(fā)癥的發(fā)生，影響手術(shù)療效。通過本組資料的隨訪，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，筆者體會到手術(shù)治療脛骨平臺骨折應(yīng)注意以下幾個方面。3.1骨折復(fù)位的問題這與骨折復(fù)雜程度及手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。張貴林等6總結(jié)了7種骨折手術(shù)復(fù)位不佳的原因：a)與脛骨棘相連的關(guān)節(jié)面同時出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、塌陷，復(fù)位后關(guān)節(jié)面連續(xù)性已恢復(fù)，但中心出現(xiàn)凹陷；b)骨折塊本身有壓縮，而手術(shù)時未將壓縮翹起；c)植骨不實(shí)，且螺釘擰得過緊，造成關(guān)節(jié)面再次移位；d)未清除脛骨平臺骨折間夾有的碎骨；e)骨折整體復(fù)位墊起不足；f)手術(shù)中攝X線片投照角度不佳

9、，造成復(fù)位良好的假象；g)骨折端過多填塞植骨，造成骨折分離移位。筆者認(rèn)為應(yīng)用三維CT正確顯示骨折的特征，準(zhǔn)確判斷骨折的性質(zhì)和程度，是取得手術(shù)滿意療效的前提，手術(shù)時嚴(yán)格依據(jù)骨折的臨床分型、選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路、充分暴露脛骨平臺骨折的關(guān)節(jié)面、徹底清理骨折創(chuàng)面、在直視下撬撥復(fù)位脛骨平臺關(guān)節(jié)面并充分植骨，以提高骨折復(fù)位的滿意度。3.2年齡與骨質(zhì)疏松的問題骨質(zhì)疏松不能形成堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，是高年齡患者術(shù)后療效較差的原因。骨質(zhì)疏松患者骨折時，骨折往往成粉碎型，關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重，內(nèi)固定效果較差。Ali等7對42例患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，60歲以上的患者內(nèi)固定失敗率為79，有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者手術(shù)則全部失敗，而60歲以下的患

10、者及無骨質(zhì)疏松或輕度骨質(zhì)疏松的患者內(nèi)固定失敗率為721.6。Stevens等8的報(bào)告則認(rèn)為40歲以下的患者療效較好。另外，高年齡患者的軟骨退化快，易發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎。本組隨訪的38例中，2例創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的患者年齡均在60歲以上，盡管筆者采用了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定并植骨，仍未能取得滿意療效。3.3膝關(guān)節(jié)早期的功能恢復(fù)問題解剖鋼板內(nèi)固定能形成較為良好的支撐固定，有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，但過早負(fù)重可導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷，甚至內(nèi)固定斷裂。Ali等7報(bào)告中有10例患者在術(shù)后6周內(nèi)負(fù)重，8例失敗，而另外36例患者在術(shù)后10周開始負(fù)重，失敗率僅為25。本組資料中的38例均在術(shù)后第2天行股四頭肌鍛煉，第5天行CPM機(jī)被動

11、膝關(guān)節(jié)小范圍功能鍛煉。早期CPM鍛煉能增加膝關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)和代謝活動，利于關(guān)節(jié)面骨折的磨合，促進(jìn)軟骨再生，消除黏連，防止關(guān)節(jié)攣縮。使用CPM機(jī)時開始活動度應(yīng)小，循序漸進(jìn)，逐漸增加CPM活動范圍。筆者認(rèn)為，術(shù)后16周禁止12負(fù)重行走，3個月后扶拐下地，部分負(fù)重，根據(jù)病人的身體情況、骨折類型及X線片骨折愈合情況，才能完全負(fù)重。對于高齡的骨質(zhì)疏松患者及嚴(yán)重塌陷型骨折負(fù)重較晚，年輕患者則負(fù)重較早，平均約5個月。筆者隨訪的38例患者，均未出現(xiàn)因早期負(fù)重而導(dǎo)致的并發(fā)癥。【參考文獻(xiàn)】1SchatzkerMcBroom，BruceD.Thetibialplateaufracture.TheTorontoexpe

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