快速衛(wèi)生評價表中文版.docx

1、23.3.03快速衛(wèi)生評估表評估日期：年 _月 _日地區(qū)：城市農(nóng)村評估地區(qū)： _省市郵政編碼： _填寫人：_縣（區(qū)）單位：_鄉(xiāng)（街道）村（號）1. 醫(yī)療衛(wèi)生部門情況1.1 主要問題和需求_1.2 可能的發(fā)展趨勢_1.3 當(dāng)?shù)噩F(xiàn)存的應(yīng)急能力和其他需求_2. 災(zāi)情2.1 災(zāi)情性質(zhì)- 主要危害： _- 其他危害： _- 預(yù)計(jì)發(fā)展： _- 其他相關(guān)事項(xiàng)： _2.2 受影響地區(qū)： （僅在為農(nóng)村時填寫）- 區(qū)域通道：主要路線及其情況： _離受影響地區(qū)以外的最近城鎮(zhèn)的距離：最近的運(yùn)營機(jī)場、港口或通航河流：_與進(jìn)出受影響地區(qū)有關(guān)的其他信息：_2.3受影響人口：-人數(shù) /估算： _-性別 /年齡區(qū)段（如果可以獲

2、得的話）： _- 安置 /搬遷模式： _- 信息來源與數(shù)據(jù)搜集方法： _3. 衛(wèi)生影響3.1 發(fā)病率和死亡率的三大原因來源： _參考時期： _發(fā)病率死亡率1.原因 _1.原因 _2.原因 _2.原因 _3.原因 _3.原因 _-粗略死亡率（ CMR ），如果可以獲得的話（請注明所使用的公式）：_ 每（人口） _ 每（時期） _CMR 是否超過每天1 10,000 人的閾值？（）是（）否（）不知道- 5 歲以下兒童死亡率（ MR ），如果可以獲得的話：_ 每（人口） _ 每（時期） _5 歲以下兒童的MR 是否超過每天2 10,000 人的閾值？（）是（）否（）不知道3.2 是否存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良

3、？（ ）是（ ）否（ ）不知道參考時期： _指標(biāo)： _方法： _來源： _如是的話，哪些人群面臨更多危險(xiǎn)？_營養(yǎng)不良是否超過以下閾值：5-10%= 中等（ ）是（ ）否（ ）不知道10%嚴(yán)重（）是（）否（）不知道3.3 爆發(fā)報(bào)告 /謠傳來源： _參考時期： _可能的診斷手段：_所使用的病例定義：_3.4 其他關(guān)切原因： _3.5 間接醫(yī)療衛(wèi)生影響：_3.6 緊急情況發(fā)生前的基準(zhǔn)發(fā)病率和死亡率數(shù)據(jù)，如可獲得時：發(fā)病率： _死亡率： _3.7 醫(yī)療衛(wèi)生情況的預(yù)計(jì)發(fā)展：未來數(shù)月的主要關(guān)切原因：_4. 醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急能力 ：當(dāng)前發(fā)揮作用并靠近受影響地區(qū)的資源4.1 已開展的工作_4.2 作業(yè)支持最近醫(yī)療

4、設(shè)施的位置名稱 /類型： _地點(diǎn)： _MOH ：（ ）是（ ）否（）不知道（亦請參閱HIC/IRAF表格）最近轉(zhuǎn)診設(shè)施：名稱 /類型： _地點(diǎn)： _MOH ：（ ）是（ ）否（）不知道（亦請參閱HIC/IRAF表格）外部援助最近組織 / 機(jī)構(gòu)： _相關(guān)資源： _通信情況：（ ）良好（ ）一般（ ）不足靠近受影響地區(qū)的貯存能力：（）是（）否（）不知道地點(diǎn)： _能力： _供給情況：（ ）良好（ ）一般（ ）不足病歷：（ ）可獲得（）無法獲得5. 其他重要需求：目前的可提供性5.1水：（ ）是 （ ）否（）不知道水源： _5.2排泄物處置： （ ）是（）否（ ）不知道5.3食物：（ ）是 （ ）否（

5、 ）不知道食物來源： _5.4避難所及現(xiàn)場環(huán)境： （ ）是 （ ）否（ ）不知道5.5肥皂與水桶： （ ）是（ ）否（ ）不知道5.6燃料與廚具： （ ）是（ ）否（ ）不知道5.7其他重要需求（如：衣物與毛毯）：（）是（）否（ ）不知道6.主要制約條件6.1 安全性（ ）良好（ ）一般（ ）糟糕請指明： _6.2運(yùn)輸與物流：（ ）良好 （ ）糟糕請指明： _6.3社會 /政治與地理限制： （ ）是 （ ）否 （ ）不知道請指明：_6.4 其他限制： _7. 醫(yī)療衛(wèi)生部門的評估結(jié)果7.1 目前的死亡率和發(fā)病率水平是否高于該地區(qū)每年此時的平均水平？（）是（）否（）不知道7.2 當(dāng)前死亡率、發(fā)病率、營養(yǎng)、水、避難所環(huán)境衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生的水平，是否符合國際標(biāo)準(zhǔn)？（）是（）否（）不知道7.3 在未來兩周里，死亡率是否會增加？（ ）是（ ）否（ ）不知道如是的話，請指明原因 _8. 關(guān)于公共衛(wèi)生措施的建議8.1 為降低可避免的死亡率和發(fā)病率，必須立即采取何種措施？（見以下8.6：請注明時間范圍）_時間范圍： _8.2 為防止發(fā)生這種情況，必須實(shí)施何種活動？_8.3 哪些風(fēng)險(xiǎn)需予以監(jiān)控？_8.4 我們該如何進(jìn)行監(jiān)控？_8.5 實(shí)施上述所有事項(xiàng)（8.2 8.4）