病歷質(zhì)量持續(xù)改進管理及獎懲辦法

1、 院醫(yī)務(wù)201264號關(guān)于印發(fā)病歷質(zhì)量持續(xù)改進管理及獎懲辦法（試行）的通知各科室、各分院：為進一步提高病歷質(zhì)量，按病歷書寫基本規(guī)范2010版、住院病歷書寫質(zhì)量評估標準、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等相關(guān)法規(guī)，強化病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫，完善病歷質(zhì)量流程，經(jīng)院長辦公會討論通過病歷質(zhì)量持續(xù)改進管理及獎懲辦法（試行），現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。附件：1.病歷質(zhì)量持續(xù)改進管理及獎懲辦法（試行） 2.合肥市第一人民醫(yī)院住院歸檔/運行病歷評分標準二一二年六月二十六日主題詞：衛(wèi)生 病歷質(zhì)量 管理辦法 通知 合肥市第一人民醫(yī)院 2012年6月26日 共印60份附件1病歷質(zhì)量持續(xù)改進管理及獎懲辦法（試行）根據(jù)醫(yī)

2、療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范2010版、住院病歷書寫質(zhì)量評估標準、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、新版等級醫(yī)院評審標準等相關(guān)法規(guī)，規(guī)范病歷書寫，建立病歷質(zhì)量監(jiān)控組織，強化病歷質(zhì)量管理，完善病歷質(zhì)量流程，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，特制定我院病歷質(zhì)量持續(xù)改進管理及獎懲辦法。 一、加強病歷質(zhì)量組織管理1、建立病案三級質(zhì)控組織：第一級：各科室成立病歷質(zhì)量管理小組，科主任任組長、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士、住院總為成員。負責出科前的全部病歷質(zhì)控工作，每月由科主任負責召開一次病歷質(zhì)量管理小組例會，解決本科病歷質(zhì)量問題并有記錄，以備后查, 從及時性、真實性、完整性、規(guī)范性四方面對病案質(zhì)量監(jiān)控。第二級：病案管理辦公室設(shè)置病

3、歷質(zhì)檢組，主任任組長，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為質(zhì)檢成員，主要負責歸檔病案每月及時性、完整性、規(guī)范性檢查（抽查歸檔病案2030%）及獎懲工作，檢查合格的病案歸檔上架, 不合格病案通知責任科室及時整改。第三級：院病案管理委員會（下設(shè)質(zhì)控中心專家督導組）和醫(yī)務(wù)部負責每季（抽查歸檔病案和運行病歷及門診病歷10%）對全院病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查、執(zhí)行獎懲。2、建立院、科二級病歷質(zhì)控員隊伍：院病案管理委員會下設(shè)質(zhì)控中心，質(zhì)控中心由病案專家督導組成員、病案管理辦公室病案質(zhì)檢組成員、各住院科室病歷質(zhì)控員（以上報病案管理辦公室為準）組成，形成院、科二級病歷質(zhì)量質(zhì)控員隊伍。強化全院病案基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量管理和

4、質(zhì)控。二、強化病歷質(zhì)量管理和質(zhì)控：1、病案質(zhì)控目的:按衛(wèi)生部2010版病歷書寫基本規(guī)范、住院病歷書寫質(zhì)量評估標準、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、新版等級醫(yī)院評審標準，通過每月、每季定量抽查全院歸檔病案、運行病歷及門診病歷，強化病歷質(zhì)量管理，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，確保病案書寫記錄的及時性、完整性、整潔性、真實性、規(guī)范性、科學性。2、病案質(zhì)控目標：（1）病案甲級率大于90%，無丙級病案；（2）出院病案3個工作日歸檔率95%，出院病案7天歸檔率100%。3、病案質(zhì)控檢查方法：（1）病案質(zhì)量檢查標準以衛(wèi)生部制定的（2010年版）病歷書寫基本規(guī)范、住院病歷書寫質(zhì)量評估標準、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定為評價標準。（2）終末

5、質(zhì)量評價（歸檔病歷）：住院病歷質(zhì)量評價實行百分制。首先執(zhí)行30項單項否決篩選（附1住院歸檔/運行病歷評分標準），如存在一項單項否決，該病歷為不合格住院病歷（按丙級病案），不再進行病歷質(zhì)量評價。對篩選合格的住院病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。對每一書寫項目內(nèi)的單項扣分采取累加計分法，最高不超過本項目的標準分值。如：病案首頁項目10分，入院記錄20分，病程記錄50分，出院記錄10分，輔助檢查及醫(yī)囑5分，書寫基本要求5分。總分100分。等級劃分：90分為甲級病案；75分90分為乙級病案；75分為丙級病案。（3）環(huán)節(jié)質(zhì)量評價（運行病歷）：對住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，先除去“病案首頁”10分和“出院記錄”1

6、0分兩項，即80分評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。（4）每次對病案基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量進行質(zhì)控，應有記錄和評分。（5）歸檔病歷質(zhì)量首先由書寫病歷的臨床醫(yī)師參照標準進行自查，在病歷送達病案室之前由科室病歷質(zhì)管小組組長把關(guān)，保證病歷書寫出科質(zhì)量，確保出科無丙級病歷、自評甲級率大于90%。 (6)病歷送達病案室歸檔后，由病案管理辦公室質(zhì)控人員每月通過（抽查歸檔病案2030%）對歸檔病歷書寫質(zhì)量的及時性、完整性、規(guī)范性、整潔性檢查來評定病歷等級，計算甲級病案率。并將問題以“整改通知”形式下達書寫科室，限期72小時內(nèi)對問題病案整改并及時返還病案室。（7）院病案管理委員會下設(shè)質(zhì)控中心

7、與醫(yī)務(wù)部每季組織對全院各住院科室部分運行病歷和終末病歷及部分門診病歷進行隨機抽查（10%），強化病案內(nèi)涵質(zhì)量控制，并把病案質(zhì)量檢查結(jié)果做為醫(yī)院對科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全及評優(yōu)綜合考核的條件。三、獎懲（一）處罰：1、住院科室病歷質(zhì)量管理小組無病案質(zhì)控月記錄及病歷質(zhì)控員（以上報病案管理辦公室為準），扣500元。2、門急診病歷：每份不合格病歷，扣50元。3、住院病歷：（1）病人出院后3個工作日住院科室上交歸檔病歷95%。（2）出院病案歸檔超7日，每份遲歸檔病歷每天扣10元，按天累計。（3）如有遺失，按每份病歷5000元處罰，因此導致醫(yī)療糾紛或事故，責任人承擔相應法律責任。（4）每份丙級病案扣1000元

8、。（5）住院科室乙級病案大于10%，每月扣1000元。4、病歷首頁：（1）住院科室病歷首頁無科主任（或委托病區(qū)主任）和質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士簽字及質(zhì)控等級，每份扣100元。（2）病歷首頁每缺一項扣50元（5項按丙級病歷處理）。 5、歸檔病歷醫(yī)護記錄嚴重不符，每份扣500元。6、病歷不完整，或缺其它重要醫(yī)療記錄，每份扣200元。7、住院科室歸檔病歷應在右上角標注頁碼，無標注頁碼每份扣50元。8、住院科室歸檔病歷出現(xiàn)丙級病案年終評先評優(yōu)（科室和個人）一票否決。9、住院科室歸檔病歷出現(xiàn)丙級病案責任人晉升職稱、年終獎勵一票否決；(二)獎勵：住院科室全年病案甲級率大于90%，無丙級病案，出院病案7天歸檔率1

9、00%，做為科室和個人院單項獎、評先評優(yōu)、晉升職稱優(yōu)先條件。1.做為年終院“優(yōu)秀病案科室”單項獎及評先評優(yōu)資格條件。2.做為個人職稱晉升優(yōu)先資格條件.3.做為個人評優(yōu)評先資格條件。四、本辦法從2012年7月1日起執(zhí)行，由醫(yī)務(wù)部、病案管理辦公室負責修訂、解釋；由病案管理委員會、醫(yī)務(wù)部、經(jīng)濟核算中心負責全院監(jiān)督執(zhí)行。附件2 合肥市第一人民醫(yī)院住院歸檔/運行病歷評分標準日期： 年 月 日 質(zhì)控醫(yī)師： 病歷評分： 病區(qū)： 病人姓名： 住院號： 入院日： 住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 科室主任： 出院日： 缺陷內(nèi)容扣分標準病案首頁10分醫(yī)療信息未填寫(指空白首頁)或大于5項未填寫首頁項目未填寫單項否決2/項傳

10、染病漏報單項否決血型或hbsag、hcv-ab、hiv-ab書寫錯誤單項否決主要診斷選擇錯誤3無科主任、副主任醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師和護士簽字、科室病歷質(zhì)量等級2/項醫(yī)院感染未填2藥物過敏未填寫2不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)1/項入院記錄20分無入院記錄（由實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）單項否決入院記錄未在24小時內(nèi)完成單項否決主訴描述有缺陷2無現(xiàn)病史4現(xiàn)病史描述有缺陷3主訴與現(xiàn)病史不符2無既往史/家族史/個人史1/項無體格檢查4體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征無輔助檢查記錄2無?？茩z查3專科查體記錄有缺陷2無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定

11、診斷書寫有缺陷2缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期3不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)1/項病程記錄50分首次病程未在患者入院后8小時內(nèi)完成單項否決首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者單項否決患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師或科主任查房記錄單項否決醫(yī)師在交接班后24小時內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄單項否決如是轉(zhuǎn)科病人，小時內(nèi)無轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄單項否決對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程單項否決疑難或危重病例無科主任或副主任醫(yī)師查房記錄單項否決搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見單項否決無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書

12、或無患者/家屬、醫(yī)師簽字單項否決新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認單項否決中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄。無麻醉記錄或麻醉醫(yī)師簽名單項否決單項否決手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成單項否決無手術(shù)記錄或無手術(shù)醫(yī)師簽名單項否決植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中單項否決無死亡搶救記錄單項否決搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成單項否決如是尸檢者缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄 單項否決對病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病程3無階段小結(jié)3病程記錄50分治療或檢查不當3病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果3檢查結(jié)果異常無分析，判斷，處理的記錄2重要治療未做記錄或記錄有缺陷2未對治療中改變的藥物

13、、治療方式進行說明2無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄3上級醫(yī)師查房無重點內(nèi)容或未體現(xiàn)教學意識2無會診記錄或請會診記錄2自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字操作無記錄無術(shù)前小結(jié)記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷3無術(shù)后首次病程記錄無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄3術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)1/項出院記錄10分缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄單項否決無死亡討論記錄單項否決產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符單項否決出院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2無出院醫(yī)囑2死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符2死亡記錄中未寫明死亡原因2不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)1/項輔助檢查及醫(yī)囑5分缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告。缺常規(guī)檢驗報告。單項否決醫(yī)囑（護理級別）與病情不符2檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項及無必要的標記等)1/項書寫基本要求5分病歷中摹仿或替他人簽名單項否決缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整單項否決涂改/偽造/拷貝病歷造成原