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1、2014版?？剖蟀踩繕?biāo)十一、廣東省血液凈化護(hù)理質(zhì)量安全目標(biāo)第三版修改稿 （一）嚴(yán)格體液管理、提高患者干體重自我管理依從性。1 .每名透析患者均配備慢病管理護(hù)士并讓患者知 曉。2 .主管護(hù)士至少每月協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行階段性干體重評估, 及時對干體重進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。3 .通過各種宣教途徑對患者進(jìn)行相關(guān)疾病知識、飲食、行為及依從性干預(yù)、患者知曉干體重的概念和意義、參與干 體重的評估調(diào)整、有效控制干體重、使患者透析間期體重增 長控制在干體重的3%-5%o4 .對新病人及不穩(wěn)定患者實施個性化評估指導(dǎo)，必要時 進(jìn)行及時評估和提高階段性評估頻率。（二）加強(qiáng)用藥安全管理、提高患者服藥依從性。l護(hù)士應(yīng)掌握透析科常用

2、藥物如抗凝劑、鐵劑、促紅素、 磷結(jié)合劑、抗高血壓藥物的種類及作用機(jī)理與使用方法。5 .正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理使用藥物。6 .密切觀察用藥療效，如有并發(fā)癥及早發(fā)現(xiàn)并遵醫(yī)囑及 時處理。7 .護(hù)士向長期維持性透析患者及其監(jiān)護(hù)人提供足夠的 指導(dǎo)知識，患者知曉常用藥物的服用方法及劑量，了解各種并發(fā)癥、參與疾病自我管理中。8 .護(hù)士應(yīng)至少每季度調(diào)查患者服藥依從性并有持續(xù)改 進(jìn)措施。（三）落實血壓管理、有效控制血壓。1 .通過各種宣教途徑對患者進(jìn)行知識、飲食、行為及依 從性干預(yù)、讓患者知曉血壓控制的重要性和方法。2 .透析前血壓常規(guī)控制在140/90mmhg （參考 k/d0qihdadequacy2006 ）

3、或透析間期血壓控制在 150/90mmhg （參考等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)），當(dāng)中需考慮部分透析患者的年 齡、疾病等個體化差異。3 .有條件者，教會患者自我監(jiān)測血壓的方法。4 .護(hù)士至少每季度一次對規(guī)律充分透析患者（依據(jù) k/doqi指南、每周規(guī)律透析三次、不小于12小時的患者） 進(jìn)行血壓的評估管理、對未達(dá)理想標(biāo)準(zhǔn)者配合醫(yī)生擬定并落 實持續(xù)改進(jìn)方案、不斷改善患者臨床結(jié)局。（四）關(guān)注營養(yǎng)管理、降低營養(yǎng)不良的發(fā)生。1 ,通過各種宣教途徑對患者進(jìn)行知識、飲食、行為及依 從性干預(yù)、使患者參與到飲食營養(yǎng)的管理中、提高患者飲食 自我管理水平。2 .患者能知道至少三種以上高磷、高鉀飲食。3 .血清白蛋白(album

4、in)23.5g/dlo4.護(hù)士至少每季度對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行整體評 估，對未達(dá)理想標(biāo)準(zhǔn)者有持續(xù)改進(jìn)方案、不斷改善患 者臨床結(jié)局。(五)落實透析充分性管理、減少透析并發(fā)癥及年 度維持性透析患者死亡率。l準(zhǔn)確規(guī)范執(zhí)行透析醫(yī)囑、確?；颊哂行肝鰰r間。2 .通過多種途徑對患者進(jìn)行管理、提升患者透析充分 性、改善透析質(zhì)量。3 .主管護(hù)士至少每季度對標(biāo)準(zhǔn)透析劑量的維持性透析 患者(每周透析3次、12小時)透析充分性進(jìn)行評估、評估 方法正確、對未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者有持續(xù)改進(jìn)方案、不斷改善患者臨 床結(jié)局。4 .透析充份性評價標(biāo)準(zhǔn)：kt/v1. 2； urr265% (每周 透析 3 次)(k/doqi hd adequ

5、acy2006)o5 .每季統(tǒng)計維持性血液透析患者透析充分性達(dá)標(biāo)率 (kt/v1.2； urr265%)。6 .每年統(tǒng)計維持性血液透析患者死亡率。（六）規(guī)范設(shè)備管理、確保透析設(shè)備安全。1 .血液凈化及急救設(shè)備有設(shè)備管理制度、操作規(guī)范、使用者經(jīng)過培訓(xùn)與考核記錄。2 .建立透析設(shè)備檔案、對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)、確保 透析機(jī)及其它相關(guān)設(shè)備正常運行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄， 每次治療病人之前，機(jī)器必須完成自檢程序。3 .對制度落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄、對存在的問題 與缺陷有改進(jìn)措施。4 .落實高值耗材的安全管理（耗材可追溯性，患者知情 同意，出入庫管理）。5 .每半年有血液透析機(jī)的參數(shù)校檢記錄。6,有

6、設(shè)備使用的應(yīng)急管理機(jī)制，并有應(yīng)急演練。（七）落實感染控制管理、防止交叉感染。1 .有醫(yī)院及血液透析?？聘腥竟芾淼南嚓P(guān)制度、流程,科室檢查制度、流程落實情況、對存在問題與缺陷有改進(jìn)措 施。2 .透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析 液、反滲水、血液透析濾過置換液的細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。3 .新入科病人（包括外院血透轉(zhuǎn)入患者）、輸血前、首 次接受血液透析治療前應(yīng)進(jìn)行hcv、hbv、梅毒、艾滋病等傳 染病的實驗室檢查，第3個月復(fù)查，以后每6個月至1年至 少檢查一次。4 .傳染性疾病病人必須隔離治療，透析機(jī)必須固定使用, 不得與正常患者交叉使用，同時不同傳染病之間的透析機(jī)也 不得交叉使用，治

7、療后機(jī)器應(yīng)徹底消毒。5 .貫徹并落實手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實施規(guī)范。6 .配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi) 生提供必需的保障與有效的監(jiān)控措施。7 .杜絕經(jīng)由血液透析機(jī)內(nèi)部的污染傳播；須有嚴(yán)格的透 析機(jī)消毒制度，如：班次之間不同患者之間的消毒，一天治 療結(jié)束后的終末消毒，尤其需要注意的是當(dāng)患者出現(xiàn)與透析 相關(guān)的熱源反應(yīng)，透析器出現(xiàn)破膜產(chǎn)生漏血污染透析液管 路，及動脈壓或靜脈壓過高時出現(xiàn)血液從感應(yīng)器接口反沖入 機(jī)器而污染透析機(jī)內(nèi)部，這時需要通知工程師打開機(jī)器進(jìn)行 徹底清潔方可確保透析機(jī)終末消毒的成功。8 .杜絕經(jīng)由血液透析機(jī)外部污染的傳播：與前同，每班 治療結(jié)束后都要對透析機(jī)行表面消

8、毒維護(hù)，有血污立即有效 處理。須做好班次之間不同患者之間的消毒，一天治療結(jié)束 后的終末消毒，一周機(jī)器運作之后表面的徹底清潔與消毒維護(hù)保養(yǎng)，及當(dāng)有血液噴濺時對血污染的及時、特殊、有效處 理。9 .有醫(yī)院感染緊急情況處理預(yù)案并能定期演練。10 .醫(yī)療廢棄物管理符合有關(guān)規(guī)定。11 .有年度血透患者乙肝病毒表面抗原或e抗原轉(zhuǎn)陽病 例數(shù)，有年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。（八）關(guān)注血管通路管理、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。1 .建立并落實血管通路的質(zhì)量監(jiān)測評估制度、追蹤通路 并發(fā)癥的發(fā)生率及預(yù)后、建議予b超客觀評估內(nèi)痿功能，采 用相應(yīng)措施延長通路使用時間。2 .指導(dǎo)病人內(nèi)瘦手術(shù)前的準(zhǔn)備和術(shù)后注意事項以及內(nèi)

9、痿開始使用后的自我維護(hù)。3 .嚴(yán)格掌握內(nèi)痿的初次使用時間，保證內(nèi)痿的成熟度。4 .有計劃地正確使用內(nèi)瘦，保證充足的血流量。5 .進(jìn)行內(nèi)瘦的穿刺過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避 免局部感染。6 .培養(yǎng)患者良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防內(nèi)痿及留置導(dǎo)管感染。7嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)管護(hù)理操作規(guī)程，遵循無菌操作原 則，確保操作安全。8 .指導(dǎo)病人及其家屬透析間期對導(dǎo)管的正確自我護(hù)理 及發(fā)生脫落、出血時的緊急處理方法。9 .護(hù)士至少每季一次對維持性透析患者血管通路掌握情況進(jìn)行調(diào)查，對存在問題有整改措施并持續(xù)改進(jìn)。（九）嚴(yán)格透析器復(fù)用管理規(guī)范、確保透析質(zhì)量有效性。1 .對透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。2 .除依法批準(zhǔn)的

10、有明確標(biāo)識的可重復(fù)使用的血液透析器外，不復(fù)用任何透析器。3 .醫(yī)院對透析器復(fù)用的知情同意有明確的規(guī)定。3.1 復(fù)用前應(yīng)向患者或家屬、授權(quán)委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情 同意書。3. 2艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者及其它可能通過血液傳播傳染病的患者使用 過的血液透析器不復(fù)用。3.3丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者使用過的血液透析器在復(fù)用時應(yīng)與其他患者的血液透析器隔離。4 .所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的要求、需注明記錄 日期及時間并簽名。5 .科室復(fù)用記錄完整、復(fù)用案例與透析器可追溯。6 .科室有監(jiān)督檢查、對復(fù)用過程發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措

11、 施。7 .從事血液透析復(fù)用的人員必須是護(hù)理人員、技術(shù)員或 經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員。復(fù)用人員經(jīng)過充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教 育，能理解復(fù)用的每個環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個流程進(jìn)行 操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。8 .復(fù)用過程中對消毒劑過敏的患者使用過的透析器不 復(fù)用。9 .有血液透析器復(fù)用操作規(guī)程、有設(shè)備檢測記錄。9.1 復(fù)用設(shè)備設(shè)計合理，并能測試能夠完成預(yù)定的任 務(wù)。9. 2血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，標(biāo)簽必須能夠 確認(rèn)使用該血液透析器的患者，復(fù)用及透析后字跡應(yīng)不受影 響，血液透析器標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號、批號、血液及透析 液流向等相關(guān)信息。抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過規(guī)定要求。1.1 1采用半自動復(fù)用流程，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次。1.2 2采用自動復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過10次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過 20次。11 .廢棄血液透析器有登記、有處理流程。12 .科室有監(jiān)督檢查、對發(fā)現(xiàn)問題有改進(jìn)措施。（十）加強(qiáng)安全管理、提高應(yīng)急能力、預(yù)防跌倒發(fā)生。l護(hù)士熟悉透析患者