醫(yī)院感染管理手冊

1、金州區(qū)中醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊科 室： 年 份： 填 表 說 明1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實認真記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查（每月一次）存在的問題，應(yīng)有整改措施，并在下次科室醫(yī)院感染管理會議上做出小結(jié)，以體現(xiàn)持續(xù)改進。6、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義，培訓(xùn)要有針對性，具體內(nèi)容可另附頁備查。7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。8、醫(yī)院感染管理會議、培訓(xùn)及考試每季度至少進行一次，新上崗人員有考試

2、記錄及試卷。9、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄說明：重點科室監(jiān)測環(huán)境指手術(shù)室、化驗室、供應(yīng)室、胃鏡室等；監(jiān)測類別指空氣、物體表面、工作人員手、消毒藥械、滅菌效果等；結(jié)果為監(jiān)測的菌落數(shù)；評價填監(jiān)測結(jié)果合格、不合格。如監(jiān)測結(jié)果不合格應(yīng)分析原因，并重新監(jiān)測。10、普通科室的監(jiān)測按季度填寫，監(jiān)測類別指治療室、換藥室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒藥械、滅菌效果等。 目 錄1、醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理流程2、院感質(zhì)控小組成員名單及職責(zé)3、醫(yī)院感染病例的報告及處理流程4、醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告及處理流程5、醫(yī)療廢物的管理及處置流程6、職業(yè)暴露的管理及處置流程7、醫(yī)院感染管理工作計劃8、院感質(zhì)控自查記錄（

3、每月）9、院感管理會議記錄（每季度）10、院感培訓(xùn)記錄（至少每季度）11、醫(yī)務(wù)人員（每季度）、新上崗人員院感考試成績一覽表12、醫(yī)院感染病例登記表13、抗生素使用登記表14、 微生物監(jiān)測記錄15、 紫外線燈管監(jiān)測登記表16、 職業(yè)暴露登記表17、 季度醫(yī)院感染管理監(jiān)測情況統(tǒng)計表18、 醫(yī)院感染管理年度總結(jié)醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理流程醫(yī)院感染管理委員會決策、組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科計劃監(jiān)督監(jiān)測培訓(xùn)指導(dǎo)檢查抗生素的管理重 點科 室醫(yī) 院感 染管 理制 度的 建設(shè)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)消 毒藥 械（劑）及 一 次 性醫(yī) 療用 品管 理醫(yī)療廢物管理醫(yī) 務(wù)人 員職 業(yè)暴 露防 護院感病例監(jiān)測感染控制小組監(jiān)督、自查

4、復(fù)查、總結(jié)、評估持續(xù)改進降低醫(yī)院感染率科室醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé)組 長： 副 組 長： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護士： （一）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)： 1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度并組織實施。2、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，對醫(yī)院感染可疑病例及可能存在感染的環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，及時采取有效防治措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。3、對監(jiān)測的各項指標或發(fā)生的院內(nèi)感染作好登記，按相關(guān)規(guī)定及時上報醫(yī)院感染管理科。 4、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，

5、及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按傳染病防治法的規(guī)定報告。 5、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例的報告及抗感染藥物使用，做到合理使用抗感染藥物，提高標本送檢率。6、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的學(xué)習(xí)。7、督促本科室人員嚴格執(zhí)行各項無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個人防護。8、做好護工、陪護、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。 （二）醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：1、在科主任、護士長的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識、接受本科室人員的技術(shù)咨詢。2、負責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報告感染病例。3、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標準，

6、參加本科醫(yī)院感染病例會診，向主管醫(yī)師就預(yù)防控制醫(yī)院感染提出建議。4、及時反饋和上報有關(guān)醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時，立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。5、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用，認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。6、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)生合理使用抗感染藥物，提高標本送檢率。（三）醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責(zé)： 1、在科主任護士長及院感專職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作常規(guī)、手衛(wèi)生的落實，及時反饋有關(guān)信息。2、在日常護理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時通報主管醫(yī)師，并協(xié)助和督促醫(yī)生

7、及時報告醫(yī)院感染病例和送檢標本，降低漏報率，預(yù)防和控制感染。3、指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑與消毒藥械，指導(dǎo)護士抗菌藥物的正確配制。4、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況和一次性醫(yī)療用品使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運情況，完善各種登記記錄。5、負責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理知識的宣傳，并組織科內(nèi)護理人員參加醫(yī)院感染管理和自我防護知識培訓(xùn)。（四）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)：1、嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程。2、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟適用。3、認真掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗，查找感染源、感染途

8、徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病歷報告卡送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按傳染病防治法的規(guī)定報告。4、積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)。5、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷與血液污染。6、嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度 為防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法及醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置規(guī)范，結(jié)合我院實際制定本制度。1、 各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)

9、院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。 2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標準進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染病例時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)報告科主任并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科接到報告后，立即進行調(diào)查、核實。對明確診斷的病例應(yīng)在出院病例首頁其他診斷欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，對不能確診的醫(yī)院感染病例須將該病員的全部資料報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定；特殊情況應(yīng)及時匯報與處理。 3、臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例除按要求上報外還應(yīng)采取有效控制措施，減少醫(yī)

10、院感染的擴散，院感科應(yīng)給予指導(dǎo)并進行效果評價；確診為傳染病病例的，按中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的有關(guān)規(guī)定進行報告和控制；檢驗科發(fā)現(xiàn)攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa)、耐萬古霉素腸球菌（vre)等多重耐藥菌病人時應(yīng)立即報告院感科和病人所在科室，院感科應(yīng)做好登記并指導(dǎo)科室采取消毒隔離措施。4、感染管理科于每月不定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報告及漏報情況，對高?？剖覍嵤┠繕诵员O(jiān)測。5、臨床科室發(fā)現(xiàn)在短時間內(nèi)有3例以上同種同源的感染病例，或3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象時，必須立即報告院

11、感科，院感科立即向醫(yī)院感染委員會及主管院長報告，并到科室進行調(diào)查核實，確定為醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，應(yīng)立即啟動金州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，并按醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告及處置管理規(guī)范的規(guī)定進行報告和處理。發(fā)生以下情形時，應(yīng)當于12小時內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生局報告，并同時向區(qū)疾控中心報告。、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。 發(fā)生以下情形時，應(yīng)當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求，在2小時內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生局及區(qū)疾控中心報告。、10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；、可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。6、如有漏報或遲報醫(yī)院感染病例的應(yīng)按照

12、醫(yī)院感染管理處罰制度的有關(guān)規(guī)定進行處罰；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行，有瞞報、遲報或不報的應(yīng)追究相關(guān)人員及科室負責(zé)人的責(zé)任。金州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院感染報告流程報告科主任，同時于24小時內(nèi)填表上報院感科臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī) 院感染病例（或疑似感染病例）院感科立即調(diào)査、核實，明確診斷的按醫(yī)院感染病例處理；不能確診的交與院感委員會認定或否定（如遇醫(yī)院感染暴發(fā)啟動“醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；傳染病按傳染病處理）采取有效控制措施效果評價，反饋金州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，進行結(jié)果反饋，對相關(guān)責(zé)任人及科室進行處理分析調(diào)査結(jié)果，寫出調(diào)査報告，盡快制定針對性的隔離、治療措施立即啟動“金州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

13、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案”按要求向上級衛(wèi)生行政主管部門報告進行病原學(xué)檢測：對可能的傳染源及傳播途徑進行微生物檢測，包括感染病人、接觸者、可疑的環(huán)境傳染源、可能成為傳播途徑的物品、醫(yī)護人員及陪護人員等根據(jù)流行病學(xué)及病原學(xué)調(diào)查結(jié)果，最終確定隔離人群（包括確診感染患者、與之密切接觸者、可能攜帶病原者）及無需隔離人群（包括確診非感染患者、無密切接觸病原者、非病原攜帶者）初步對感染者、可疑感染者及相關(guān)接觸者進行隔離報告院感委員會及主管院長病例進行確診，核實流行或暴發(fā)報告院感科醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)：短時間內(nèi)出現(xiàn)3例臨床癥狀相似、病原體相同的醫(yī)院感染病例醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度 按照國務(wù)院醫(yī)療廢物管理條例和衛(wèi)

14、生部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實際情況制定本制度。 1、組織全院職工對醫(yī)療廢物相關(guān)知識的學(xué)習(xí)、使之能熟練掌握醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存、個人防護等知識。 2、醫(yī)療廢物必須分類收集，警示標識清楚，杜絕醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝，設(shè)置有顏色的污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)用垃圾（感染性廢棄物），銳器物使用后應(yīng)放入專用銳器盒（防滲漏、耐刺）內(nèi)，使用的污物袋和銳器盒應(yīng)堅韌耐用、不漏水。當盛裝醫(yī)療廢物的口袋或容器達到3/4滿時應(yīng)使用有效地封口方式，使容器封口嚴密；禁止將放入包裝物或容器內(nèi)的醫(yī)療廢物取出。 3、隔離的傳染病病人所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當使用雙層包裝物，并及時密閉

15、；包裝物或容器外層被感染性廢物污染時應(yīng)在其外增加一層包裝。 4、醫(yī)療廢物的院內(nèi)運送、存貯應(yīng)專人管理，各科室每天由專人將分類包裝好的醫(yī)療廢物專線密閉運送至醫(yī)療廢物暫存點，做到交接清楚、責(zé)任明確，認真做好登記與雙簽字，登記資料至少保存3年。 5、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過48小時，醫(yī)療廢物暫時儲存地點應(yīng)遠離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動區(qū)，以及生活垃圾存放場所，封閉加鎖管理并設(shè)置明顯的醫(yī)療廢物的警示標識和“禁止吸煙、飲食” 警示標識，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。 6、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療廢物處理人員必須嚴格遵守醫(yī)療廢物工作流程和相關(guān)規(guī)定，做好自我防護，防止職業(yè)暴露

16、，并防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生。 7、每天運送工作結(jié)束后，應(yīng)對運送工具進行清潔和消毒；醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后對暫存地點、設(shè)施、設(shè)備進行清潔和消毒。 8、院感管理科每月定期與不定期相結(jié)合的方式進行專項檢查，對檢中發(fā)現(xiàn)的問題，責(zé)令科室立即整改，并進行整改后的督查。金州區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程手術(shù)室、骨外科、內(nèi)科、急診科、化驗室、門診、等科室實驗室藥劑科放射科感染性廢物病理性廢物藥物性廢物化學(xué)性廢物 由產(chǎn)生廢物的各科室負責(zé)分類收集損傷性廢物被病人體液污染的各種物品，各種廢棄標本，病理組織標本、蠟塊，使用后的一次性醫(yī)療用品及醫(yī)療器械，病原體的培養(yǎng)基、標本、和菌種（需蒸汽滅菌）。一次性注射器

17、針筒、一次性輸液器管路等一次性注射器、輸液器針頭1.醫(yī)用銳器，如：縫合針、刀片2.載玻片、玻璃試管、安瓿1.大批量者，與藥劑科聯(lián)系，由專業(yè)部門回收處理；2.少量可隨感染性廢物處理黃色包裝袋黃色利器包裝盒過期、淘汰、變質(zhì)、或被污染的廢棄的藥品。如：抗菌藥物、致癌性藥物、免疫抑制劑，廢棄的疫苗、血液制品等醫(yī)學(xué)影像室、實驗室廢棄的化學(xué)試劑廢棄的過氧乙酸、戊二醛等消毒劑廢棄的汞血壓計、溫度計黃色包裝袋每日各科室由專人負責(zé)將醫(yī)療廢物運送至醫(yī)療廢物暫存點（執(zhí)行雙簽字）交由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位處理（雙簽字并保管好三聯(lián)單）醫(yī)務(wù)人員標準預(yù)防制度與職業(yè)暴露防護措施一、標準預(yù)防制度在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上做好個

18、人防護是防止醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的有效措施，醫(yī)務(wù)人員要認真執(zhí)行標準預(yù)防制度。1、 將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為有傳染性，需進行隔離，既要防止血源性疾病的傳播，又要防止非血源性疾病的傳播；強調(diào)雙向防護，既要防止疾病從患者傳給醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給病人；根據(jù)疾病的傳播途徑采取有效的隔離措施，其重點是洗手和洗手的時機。2、 認真執(zhí)行洗手與手消毒：接觸患者前后均應(yīng)洗手；皮膚表面接觸血液、深層體液或可能受污染的器具后應(yīng)立即洗手或手消毒；脫去手套后，即使手套表面沒有破損也應(yīng)馬上清洗雙手。3、在處理血液、體液、分泌物、排泄物或其它有潛在傳染性物質(zhì)時或預(yù)計上訴物質(zhì)會發(fā)生飛濺時需要正確

19、使用個人防護設(shè)備，包括手套、口罩帽子、面罩、護目鏡、隔離衣、滲透圍裙、防水鞋、鞋套等。4、及時、正確處理使用后被污染的儀器、設(shè)備及布類，防止微生物污染其他患者和環(huán)境。5、小心處理銳器，針頭使用后切勿套上針帽，應(yīng)將針頭置于固定的容器內(nèi)。6、注意環(huán)境控制，對環(huán)境進行日常清潔與衛(wèi)生出置。7、正確處理醫(yī)療廢物。8、任何地方被血液、體液污染，應(yīng)先清潔后再用稀釋的含有效氯的消毒劑消毒，再脫手套，認真清洗雙手。9、應(yīng)記錄及報告血液、體液暴露的情況。二、職業(yè)暴露的防護措施1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加有關(guān)職業(yè)暴露防護知識的培訓(xùn)，熟悉發(fā)生職業(yè)暴露后的處理和報告流程。2、認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手：是預(yù)防感染傳播最有效最經(jīng)

20、濟的措施。接觸患者前后，包括脫手套后，手或身體其他部位被患者血液、體液、人體組織污染后立即用肥皂和流動水清洗。3、各科室應(yīng)根據(jù)科室特點準備足夠的防護用品，如：手套、口罩帽子、護目鏡、面罩、防滲透圍裙、防水鞋、防水隔離衣、鞋套等；離開工作場所時應(yīng)將防護用物脫去，放置在指定位置并洗手或手消毒。4、醫(yī)務(wù)人員特別是供應(yīng)室、手術(shù)室、醫(yī)療廢物處置等重點科室每年應(yīng)進行健康體檢一次，根據(jù)情況進行疫苗接種。 5、 醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 6、掌握銳器的正確使用方法以及用后處理程序；針頭使用后切勿回套上針帽，應(yīng)將針頭放入耐

21、刺、防滲漏的利器盒內(nèi)，確需回帽時必須單手回套；不能弄斷、打破或扭曲或隨意丟棄已開封或使用后的針頭；禁止手持銳器物隨意走動；日常工作中避免徒手傳遞針頭、刀片等銳器。三、意外暴露后的處理1、皮膚意外接觸到血液、體液，應(yīng)立即用肥皂和清水沖洗。2、血液、體液意外進入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗。 3、被血液、體液污染的針頭刺傷后，應(yīng)當立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓； 受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。 4、意外暴露后應(yīng)立即采取有

22、效預(yù)防措施并在48小時內(nèi)填表上報醫(yī)院感染科，院感科應(yīng)進行調(diào)査與分析，提出防止措施，根據(jù)有關(guān)規(guī)定做好相關(guān)的化驗檢查、疫苗接種等處理。 5、可疑暴露于hbv感染的血液、體液時，24小時內(nèi)注射抗乙肝病毒高價抗體。 6、可疑暴露于hiv感染的血液、體液時，應(yīng)在2小時內(nèi)上報院感科，并在上級醫(yī)院及專家的指導(dǎo)下，盡快于暴露后對其暴露級別以及暴露源的病毒載量水平進行評估和確定，并做出相應(yīng)處置。 7、跟蹤期間特別是最初的012周內(nèi)，不應(yīng)獻血和母乳喂養(yǎng)，性生活時戴避孕套。職 業(yè) 暴 露 處 理 程 序發(fā)生職業(yè)暴露后報告科主任、護士長填表，報告院感科院感科調(diào)查、分析原因進一步采取防治措施采取職業(yè)暴露防護措施定時隨訪

23、和咨詢科室醫(yī)院感染管理年度工作計劃 科室： 年度： 科主任： 年 月 醫(yī)院感染培訓(xùn)一覽表培訓(xùn)日期主講人培訓(xùn)內(nèi)容金州區(qū)中醫(yī)院科室院感監(jiān)控自查記錄表科室： 檢查者：時間： 年 月 日項 目 院 感 控 制 措 施是否手衛(wèi)生1、水龍頭功能良好，能正常使用2、擦手毛巾一人一用3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液4、手衛(wèi)生依從性強，護士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征無菌原則1、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期2、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，注明開啟時間3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；

24、無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間4、酒精、碘酒等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明開啟時間，瓶蓋嚴密5、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，手衛(wèi)生符合要求6、進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生7、一次性物品不得重復(fù)使用8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無破損消毒 隔離1、治療室每日紫外線照射消毒兩次，記錄規(guī)范；燈管按規(guī)定進行監(jiān)測并記錄，每周用75%酒精至少擦試一次并記錄。2、各消毒液濃度符合要求，做好監(jiān)測，監(jiān)測記錄保存完好。3、治療室、換藥車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放