最新化療所致胃腸道副李俊PPT文檔

1、胃腸道毒性是化療最常見的早期副反應(yīng) 惡心、嘔吐 食欲減退 腹瀉 便秘 黏膜炎(口腔潰瘍) 腹脹 腹痛 惡心、嘔吐防治措施心理疏導(dǎo)。減少不良刺激飲食調(diào)理。正確使用止吐藥。預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥，接受高、中度致吐化療藥物者，聯(lián)合應(yīng)用地塞米松和5-ht3受體拮抗劑。接受輕度致吐藥者，僅必要時(shí)給予單次劑量皮質(zhì)激素或胃復(fù)安。掌握好化療藥物給藥時(shí)間。靜脈化療于餐后34h用藥較適宜。睡眠中給藥亦可預(yù)防所致嘔吐?？诜o藥者宜餐后服用，減少藥物對黏膜的刺激。水電平衡 必要時(shí)予補(bǔ)液或腸外營養(yǎng)，預(yù)防電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。cinv化療所致的惡心、嘔吐（chemotherapy-induce

2、d nausea and vomiting） cinv的危害 對患者：嚴(yán)重的惡心嘔吐導(dǎo)致患者營養(yǎng)缺乏，脫水和電解質(zhì)失衡 對醫(yī)生：降低患者對治療的依從性，無法繼續(xù)治療癌癥，貽誤控制腫瘤的時(shí)機(jī)，直接威脅患者的生命 對家屬：更大的心理負(fù)擔(dān)cinv的發(fā)病機(jī)制 化療藥物刺激胃腸道。尤其是嗜鉻細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)。神經(jīng)遞質(zhì)與相應(yīng)受體結(jié)合產(chǎn)生的神經(jīng)沖動。由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)傳入嘔吐中樞而導(dǎo)致嘔吐； 化療藥物及其代謝產(chǎn)物直接刺激ctz（ chemoreceptor trigger zone，催吐化學(xué)感受區(qū)）。進(jìn)而傳遞至嘔吐中樞引發(fā)嘔吐； 感覺、精神因子直接刺激大腦皮質(zhì)通路導(dǎo)致嘔吐，此類多見于預(yù)期性clnv。cin

3、v的分類clnv按照發(fā)生的時(shí)間，可分為急性、延遲性和預(yù)期性嘔吐三大類。急性惡心嘔吐：指發(fā)生于化療后24小時(shí)內(nèi)的惡心嘔吐。多于靜脈給藥124小時(shí)后開始。此期發(fā)生的惡心嘔吐最為嚴(yán)重。延遲性惡心嘔吐：指發(fā)生在給藥24小時(shí)后或更長時(shí)間的惡心嘔吐。盡管嚴(yán)重性減輕，但惡心嘔吐時(shí)間長，影響營養(yǎng)和全身狀況。預(yù)期性惡心嘔吐：多是條件反射所致，如有人看到醫(yī)院的環(huán)境、醫(yī)生的辦公室，就可觸發(fā)惡心嘔吐。cinv發(fā)生的影響因素 藥物因素 化療藥物致吐作用的強(qiáng)弱 藥物單次劑量、用法 既往化療是否合理有效應(yīng)用鎮(zhèn)吐藥 非藥物因素 年齡較輕者、女性、低酒精攝入量、既往妊娠期嘔吐者、既往化療惡心嘔吐控制不良者，均可增加惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)

4、化療藥的致吐潛能-高度高度致吐風(fēng)險(xiǎn)：嘔吐發(fā)生率高度致吐風(fēng)險(xiǎn)：嘔吐發(fā)生率90%化療藥的致吐潛能-中度中度致吐風(fēng)險(xiǎn)嘔吐發(fā)生率中度致吐風(fēng)險(xiǎn)嘔吐發(fā)生率30% 90%化療藥的致吐潛能-低度低度致吐風(fēng)險(xiǎn)：嘔吐發(fā)生率低度致吐風(fēng)險(xiǎn)：嘔吐發(fā)生率30%化療藥的致吐潛能-極低度極低度致吐風(fēng)險(xiǎn)：嘔吐發(fā)生率極低度致吐風(fēng)險(xiǎn)：嘔吐發(fā)生率10%延遲性嘔吐這是卡鉑、順鉑、環(huán)磷酰胺（阿霉素）的嘔吐強(qiáng)度圖。由于藥物隨著時(shí)間推移仍會出現(xiàn)嘔吐，所以這四種藥物易引起延遲性嘔吐。與嘔吐反應(yīng)有關(guān)的主要神經(jīng)受體與嘔吐反應(yīng)有關(guān)的主要神經(jīng)受體l 5- 5-羥色胺受體羥色胺受體( (即即5-ht5-ht3 3受體受體) ) l 多巴胺多巴胺l 乙酰

5、膽堿乙酰膽堿l 皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇l 組胺組胺l 大麻素大麻素l 阿片阿片l 神經(jīng)激肽神經(jīng)激肽-1 -1受體受體(nk-1(nk-1受體，位于大腦嘔吐和前庭中樞受體，位于大腦嘔吐和前庭中樞) )止吐藥物大致分類 5-羥色胺拮抗劑 nk1 受體拮抗劑:神經(jīng)激肽-1（neurokinin）拮抗劑 阿瑞匹坦（aprepitant） 皮質(zhì)激素 多巴胺拮抗劑 吩噻嗪類(異丙嗪、氯丙嗪等) 精神類(氟哌啶醇、勞拉西泮、地西泮 ) 甲氧氯普胺（胃復(fù)安） 大麻酚類(屈大麻酚,大麻隆)5-ht5-ht3 3受體拮抗劑主宰止吐受體拮抗劑主宰止吐治療治療l 5-ht5-ht3 3受體拮抗藥問世于受體拮抗藥問世于2

6、020世紀(jì)世紀(jì)9090年代初，之前止吐藥年代初，之前止吐藥主要是皮質(zhì)類固醇類、甲氧氯普胺等。主要是皮質(zhì)類固醇類、甲氧氯普胺等。l 但甲氧氯普胺有明顯的錐體外系副作用而使其臨床使但甲氧氯普胺有明顯的錐體外系副作用而使其臨床使用受到限制。用受到限制。l 5-ht5-ht3 3受體拮抗藥具有高選擇性和高效、強(qiáng)效的鎮(zhèn)吐作受體拮抗藥具有高選擇性和高效、強(qiáng)效的鎮(zhèn)吐作用，一經(jīng)問世，就被廣泛用于癌癥化療、放療及麻醉、用，一經(jīng)問世，就被廣泛用于癌癥化療、放療及麻醉、術(shù)后引起的惡心和嘔吐。術(shù)后引起的惡心和嘔吐。l 目前目前5-ht5-ht3 3受體拮抗藥已經(jīng)主宰整個(gè)止吐藥市場，占受體拮抗藥已經(jīng)主宰整個(gè)止吐藥市場，

7、占99.699.6以上的份額以上的份額! !5-ht3受體拮抗藥的止吐作用機(jī)理5-羥色胺(5-ht)是人體內(nèi)一種重要的中樞遞質(zhì)，其受體分為5-ht1，5-ht2，5-ht3，5-ht4等4種類型及若干亞型。5-ht3受體廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(ap)、孤束核(nts)和外周神經(jīng)系統(tǒng)(迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)等)的神經(jīng)細(xì)胞上，介導(dǎo)5-ht誘發(fā)的去極化效應(yīng)。5-ht3受體拮抗藥可能通過作用于迷走神經(jīng)上的5-ht3受體，抑制迷走神經(jīng)傳入纖維的興奮，和通過作用于ap和nts上的5-ht3受體，抑制兩者的興奮，阻斷向嘔吐中樞的傳人沖動，抑制了嘔吐。5-ht3ra的作用機(jī)制常用常用5-ht3 ra5

8、-ht3 ra的特點(diǎn)的特點(diǎn)消除半衰消除半衰期期與與5-ht3r5-ht3r親和親和力力pkipki（- -kiki） 用法用法分類分類 恩丹西酮恩丹西酮3 34h4h8.398.398mg8mg，3 3次次/ /日日第一第一代代多拉司瓊多拉司瓊7.3h7.3h7.67.610mg/10mg/日日第一第一代代托烷司瓊托烷司瓊8h8h/ /5mg/5mg/日日第一第一代代格拉司瓊格拉司瓊9h9h8.918.913mg/3mg/日日第一第一代代雷莫司瓊雷莫司瓊6h6h/ /0.3mg/0.3mg/日日第一第一代代帕洛諾司瓊帕洛諾司瓊40h40h10.4510.450.25mg0.25mg第二第二代代

9、5-ht3 ra5-ht3 ra的療效比較的療效比較急性嘔吐急性嘔吐延遲性嘔吐延遲性嘔吐嘔吐全程控制嘔吐全程控制惡心程度惡心程度第二代第二代相當(dāng)或優(yōu)于相當(dāng)或優(yōu)于第一代第一代第二代第二代全面優(yōu)于全面優(yōu)于第一代第一代對高度止吐風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)合治療對高度止吐風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)合治療 單藥5-ht3ra雙藥治療(+地塞米松)三藥聯(lián)合(+地塞米松+ 安定或nk1 ra)更多多天給藥化療方案的嘔吐預(yù)防 高中度致吐風(fēng)險(xiǎn)的化療方案，5-ht3 ra 和地塞米松應(yīng)在每天化療藥物應(yīng)用前給予 化療期間和結(jié)束后2-3 天均可出現(xiàn)延遲性嘔吐 palonosetron 可以用于多天化療方案以代替其他需要每天使用的5-ht3 ra ，且重

10、復(fù)使用可認(rèn)為是安全的 aprepitant （3天用法）可用于高度致吐的多天化療方案，用藥至第5天是安全的食欲減退 是常見的胃腸道反應(yīng)，因病人不思飲食，影響營養(yǎng)攝取，使病人身體衰弱,降低對化療的耐受性.給合適的止吐藥物,使惡心嘔吐減少到最低程度，相應(yīng)改善病人的食欲；必要時(shí)于化療同時(shí)給予甲地孕酮或甲孕酮（參見第11章），可增進(jìn)食欲，減少化療反應(yīng)，提高對化療的耐受性；少吃多餐，給病人所喜歡的食物；給高蛋白、富含維生素、易消化的飲食，要少而精，多變換品種，以提高病人食欲，增加熱量，改善營養(yǎng)狀況；提供有利于進(jìn)餐的環(huán)境，避免接觸烹調(diào)異味；調(diào)整電解質(zhì)平衡；檢測血漿蛋白水平；營養(yǎng)不良病人宜適當(dāng)減少化療藥物劑

11、量；必要時(shí)給予經(jīng)腸道內(nèi)（口服或鼻飼全營養(yǎng)素）或腸道外（通過鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)靜脈）補(bǔ)充營養(yǎng)。腹瀉 每日腹瀉超過5次或出現(xiàn)血性腹瀉時(shí)，應(yīng)立即停止化療并及時(shí)對癥治療。 輕者停止化療或應(yīng)用止瀉藥即可控制。 腹瀉次數(shù)越多或年老體弱患者需要補(bǔ)充足夠的能量，維持水及電解質(zhì)平衡，尤其要防止低鉀血癥的發(fā)生。 大便培養(yǎng)陽性者應(yīng)予抗感染治療，主要是針對大腸桿菌感染。 由5-fu、cpt-11、hcpt等導(dǎo)致的腹瀉，可能會引直嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)積極治療。遲發(fā)性腹瀉 在用藥24小后至下一療程之間的任何時(shí)間發(fā)生類似霍亂的分泌性正瀉。 伊立替康引起的遲發(fā)性腹瀉與方案、人種等有關(guān)。單藥化療從靜脈滴注到首次稀便或水樣便的中位時(shí)間

12、為5天，約14%的治療周期出現(xiàn)度腹瀉；聯(lián)合化療中約4%的周期中出現(xiàn)度腹瀉。中國人應(yīng)用cpt-11引起遲發(fā)性腹瀉發(fā)生率較白種人低，主要原因可能與尿苷二磷酸葡醛酸轉(zhuǎn)移酶1a（ugt1a）基因單核苷酸多態(tài)性（snp）有關(guān)。 既往接受過腹部盆腔放療的患者，基礎(chǔ)白細(xì)胞較低、一般狀態(tài)評分大于2及女性患者。遲發(fā)性腹瀉治療 如治療不當(dāng)，腹瀉可能危及生命，尤其對于合并中性粒細(xì)胞減少癥的患者更是如此。一旦出現(xiàn)稀便或水樣便或異常腸蠕動，必須立即開始洛哌丁胺治療。首次稀便后立即服用2片（4mg）。以后每2個(gè)小時(shí)1片（2mg），至少12小時(shí)中途不能更改劑量，直到腹瀉停止后繼續(xù)服用12小時(shí)，但總的服用時(shí)間不超過48小時(shí)。

13、患者同時(shí)需口服補(bǔ)液（水和電解質(zhì)）。如遲發(fā)性腹瀉超過24小時(shí)，伴有發(fā)熱或度中性粒細(xì)胞減少，凡此3種情況之下，應(yīng)給予廣譜抗生素如喹諾酮，口服大于7天。如遲發(fā)性腹瀉為度或使用洛哌丁胺后已超過48小時(shí)，則除住院補(bǔ)液、抗生素預(yù)防、胃腸外支持治療外，還需改用其他抗腹瀉治療，如生長抑素。洛派丁胺不預(yù)防性給藥,即使前1周期出現(xiàn)遲發(fā)性腹瀉的患者也不預(yù)防性給藥 便秘病因使用有神經(jīng)毒性的藥物，包括長春花生物堿（長春新堿、長春酰胺、長春瑞濱）、依托泊苷和順鉑。其他如多西他賽、米托蒽醌等。長春花生物堿尤以長春新堿最為突出，偶可發(fā)生麻痹性腸梗阻。對高齡患者有必要減量使用。應(yīng)用5-ht3受體拮抗劑.處理1。膳食富含纖維，多

14、食新鮮水果和蔬菜，充分?jǐn)z入液體,有助于軟化糞便。2。進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，有助于胃腸道蠕動。3。適當(dāng)補(bǔ)充液體，防止嘔吐和腹瀉所導(dǎo)致的脫水。4。控制使用5-ht3受體拮抗劑的次數(shù)；5。對于有便秘史的患者應(yīng)用長春堿類化療藥或（和）合并應(yīng)用5-ht3受體拮抗劑，可預(yù)防性應(yīng)用大便軟化劑乳果糖,便塞停(比沙可啶),或緩瀉劑如酚酞、番瀉葉、6。開塞露 灌腸(肥皂水)7.必要時(shí)攝腹部平片，了解腸道情況（腸梗阻）。黏膜炎黏膜炎 從口腔到肛門整個(gè)消化道黏膜的炎癥。 抗腫瘤藥物對增殖旺盛的正常組織如口腔黏膜的損害較大，導(dǎo)致口腔炎、口腔潰瘍的發(fā)生率可高達(dá)66.0%，其中50%需要治療。消化道上皮細(xì)胞更新受到抑制，可使從口

15、腔到肛門的整個(gè)消化道黏膜變薄，易于產(chǎn)生繼發(fā)感染，如口角炎、舌炎、腸炎、直腸炎等，可引起上消化道潰瘍與出血、出血性或假膜性腹瀉等。還可引起因營養(yǎng)吸收障礙所致的消化功能低下?？谇谎资强谇火つさ难装Y，包括舌黏膜、上顎黏膜及牙齦黏膜的炎癥。正常情況下口腔細(xì)胞更新較快，一個(gè)周期714天。直接口腔毒性一般發(fā)生于化療后57天；間接口腔炎由骨髓抑制引起，用藥后1214天發(fā)生，以抗代謝藥與抗生素類用藥后多見，反應(yīng)常與劑量有關(guān)并呈累積性。 食管也可發(fā)生類似病變，表現(xiàn)為吞咽困難。 體質(zhì)衰弱和有免疫抑制的患者易繼發(fā)真菌感染。黏膜炎 40%的標(biāo)準(zhǔn)化療和76%的骨髓移植患者可有口腔黏膜炎。 與藥物、給藥方案/方式有關(guān)。d

16、dp、5-fu和mtx較為常見。大劑量5fu給藥可產(chǎn)生嚴(yán)重的黏膜炎，伴血性腹瀉，重者可致命。而每周給藥通常較5天連續(xù)給藥的黏膜炎為輕?？勾x藥物直接動脈內(nèi)用藥時(shí)的黏膜炎也較為明顯。黏膜炎預(yù)防：在化療前直到化療后數(shù)小時(shí)，口含冰塊降低患者的口腔溫度，可以減輕作用持續(xù)時(shí)間短的化療藥物引起的口腔炎經(jīng)口腔黏膜吸收的谷氨酰胺（力太）、角質(zhì)化細(xì)胞生長因子（palifermin,商品名 kepivance）和重組人小腸三葉因子（recom-biant human intestinal terfoil factor ,rhitf）預(yù)防給藥也能夠減少后一療程黏膜炎的發(fā)生率及降低其嚴(yán)重程度。rhitf口腔噴劑（濃度

17、包括10mg/ml和80mg/ml兩種）用法為300/次，一天8次，連續(xù)14天。氨磷汀也有一定的預(yù)防作用，但是毒副作用較大。如果使用5-fu后，早期出現(xiàn)嚴(yán)重的黏膜反應(yīng)和粒細(xì)胞缺乏，應(yīng)懷疑患者具有二氫嘧啶脫氫酶缺乏病，應(yīng)立即停止并且以后禁止使和5-fu。 培美曲塞引起的口腔潰瘍可用葉酸及維生素b12來預(yù)防。使用前1周開始使用酸及維生素b12，葉酸3501000g/d（常用劑量400g/d，推薦用含復(fù)合維生素和礦物質(zhì)的制劑）至末次培美曲塞給藥后21天停手。維生素b12每次1000g ，首次培美曲塞給藥前7天肌內(nèi)注射1次。以后每3個(gè)療程 （9周）肌注1次，可與培美曲塞同一天使用黏膜炎在給可能會引起口

18、腔炎的藥物時(shí)，事先宜對患者介紹有關(guān)口腔衛(wèi)生及護(hù)理的常識?？谇谎缀蟮奶幚恚撼掷m(xù)而徹底的口腔護(hù)理，目的是減輕痛苦，阻止惡化。經(jīng)常特別是進(jìn)食后用復(fù)方硼砂溶液、3%重碳酸鈉或3%過氧化氫溶液漱口。真菌感染多伴有白斑或白膜，應(yīng)以制霉菌素液漱口或口服，亦可以含制霉菌素的口腔涂劑局部涂搽?？谇粷冞€可選用中成藥如冰硼散、珍珠散或錫類散涂布。合理調(diào)整進(jìn)食，應(yīng)進(jìn)相當(dāng)于室溫的高營養(yǎng)流汁或飲食 ，避免刺激性食物。急性期疼痛明顯時(shí)可在進(jìn)食1530分鐘前用抗組胺藥物或表面麻醉劑如普魯卡因或利多卡因止痛，利多卡因一天的最大劑量為25ml。加強(qiáng)支持治療，糾正水電解質(zhì)失衡。如果繼發(fā)感染，應(yīng)該靜脈用涵蓋革蘭陰性菌和革蘭陽性球菌的抗生素。如果伴有出血，可局部使用凝血酶。惡心和嘔吐治療：用最低有效劑量止吐藥；提倡聯(lián)合用藥，如5-ht3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松；口服止吐藥與靜脈注射等效；目前所有的5-ht3受體拮抗劑效果基本相同；治療先期性嘔吐應(yīng)采取松馳疏導(dǎo)的方法，或視不同情況予以抗焦慮或抗抑郁藥治療延遲性嘔吐應(yīng)在化療結(jié)束后23天內(nèi)繼續(xù)