學(xué)習(xí)心得體會(huì)和遵守道路交通安全法律法規(guī)的保3

1、書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。學(xué)習(xí)心得體會(huì)和遵守道路交通安全法律法規(guī)的保1 姓名張素玉性別女年齡58歲籍貫云南民族漢 職業(yè)工人 婚否已婚 工作單位職別 安寧市百貨公司營業(yè)員住址安寧市連然街10號(hào) 入院日期2021-4-1 病史采集日期2021-4-1病史記錄日期2021-4-1病情陳述者本人可靠程度可靠 主管醫(yī)師金永浩醫(yī)療診斷 膽總管癌阻塞性黃疸，原因待查主訴右上腹脹痛1月，伴黃疸半月。 現(xiàn)病史患者于今年3月初起，感右上腹持續(xù)性脹痛，向后背部放射，平臥時(shí)加重。半月后出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染及瘙癢，大便呈陶土色。無發(fā)熱，伴有惡心、食欲不振，飯量由每餐150g減至50g。乏力、消瘦，體重自發(fā)病至今減輕

2、5kg。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院疑診肝炎，用中藥及對(duì)癥治療無效，黃疸進(jìn)行性加重，來我院門診以“阻塞性黃疸原因待查”收治?；颊咭酝鶡o上腹疼痛發(fā)作史，亦無嘔血及黑便史。 過去史平素身體健康。3歲時(shí)曾患麻疹并發(fā)肺炎，發(fā)病后5周痊愈。4歲曾患白喉并發(fā)咽肌麻痹，1月痊愈。9歲患菌痢、便膿血，服中藥治愈。否認(rèn)肝炎、血吸蟲病及其他傳染病史。幼年曾接種牛痘苗。前年春曾接種五聯(lián)制劑3針，以后每年5月注射三聯(lián)菌苗1針。無重要皮膚病史。 個(gè)人史生于江蘇阜寧，未去過外地，無煙酒嗜好，無食生肉史。參加工作已30年，一直做營業(yè)員工作。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、麻風(fēng)等傳染病人接觸史。月經(jīng)163548，已絕經(jīng)10年。19

3、83年結(jié)婚，1990年生1女。丈夫健在。 2830 體格檢查 一般狀況體溫36.2，脈搏80/min，淺平。血壓16/10.6kpa（120/80mmhg），身高160cm，50kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳。慢性痛苦病容，神志清，應(yīng)答切題，檢查合作。 皮膚全身皮膚明顯黃染，彈性差，無水腫，無瘀點(diǎn)、瘀斑、皮下出血及紫癜。無肝掌及血管蛛。 淋巴結(jié)頜下、鎖骨上、腋下及腹股溝淺表淋巴結(jié)均未觸及。 頭部 頭顱無外傷、畸形，發(fā)黑，有光澤。無脫發(fā)及瘡癤。 眼部眼瞼無下垂及倒睫，結(jié)膜無充血水腫。鞏膜明顯黃染。角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，運(yùn)動(dòng)自如，對(duì)光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。視力正常。 耳部外耳道無分泌物，耳郭無牽

4、拉痛，乳突部無壓痛。聽力無異常。 鼻部無畸形，鼻翼無扇動(dòng)。鼻前庭無異常分泌物，通氣良好，鼻竇無壓痛。 口腔無特殊氣味，口唇、口角正常，口腔粘膜無潰瘍，無出血點(diǎn)及色素沉著。牙齒正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，扁桃體不大。懸雍垂居中，咽部無充血，咽反射存在，聲音無嘶啞。 頸部對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)自如，頸無抵抗，未見頸靜脈怒張。甲狀腺不腫大，未觸及結(jié)節(jié)及振顫，無血管雜音，氣管居中。 胸部 胸廓形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)自如，胸壁無腫塊及擴(kuò)張血管，雙側(cè)乳房對(duì)稱，無異常。 肺臟視診。呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)以稱。 觸診。語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。 叩診。反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸

5、移動(dòng)度3cm。 聽診。呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無摩擦音及干、濕羅音。 心臟視診。心尖搏動(dòng)不明顯，心前區(qū)無隆起。 觸診。心尖搏動(dòng)在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性搏震顫及摩擦感。 叩診。左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。 聽診。心率90/min律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，無心包摩擦音。 腹部見外科情況。 外陰及肛門發(fā)育正常，無皮疹、潰瘍、結(jié)節(jié)，無外痔及瘺管。 脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、靜脈曲張、疤痕，下肢無凹陷性水腫。肌力及肌張力正常，無萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動(dòng)正常。 神經(jīng)系肢體感覺，運(yùn)動(dòng)正常，膝腱及跟腱反射正常

6、，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。 右（cm）肋間左（cm）2.02.53.04.03.56.5 8.5 外科情況 視診。腹部稍隆起，腹式呼吸存在.未見腹壁淺靜脈曲張.未見腸型及蠕動(dòng)波。 觸診。全腹柔軟，肝、脾未觸及。右上腹有深壓痛，無肌緊張及反跳痛。莫非征陰性。 叩診。肝濁音上界右第5肋間，肝區(qū)叩擊痛+，無移動(dòng)性濁音。 聽診。腸鳴音正常。未聞及血管雜音。 五官器。頭部無瘡癤及外傷史。雙眼視力好。無耳痛、流膿。無慢性鼻阻塞及流膿性分泌物史。無牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃體炎，用青、鏈霉素治愈。 呼吸系。無氣喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。 循環(huán)系。無心悸、氣短、發(fā)紺、呼吸困難。無心前區(qū)疼痛及血壓增高

7、史。 消化系。1975年以來，飲食不當(dāng)時(shí)有中上腹脹不適，無反酸、噯氣、嘔吐，服胃舒平治療后癥狀消失。無腹瀉及黑便史。 血液系。皮膚、粘膜無反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、瘀斑及貧血等病史。 泌尿生殖系。無尿頻、尿急、尿痛、排尿異常，無顏面浮腫、腰痛史。 神經(jīng)精神系。無頭痛、眩暈、抽搐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史。 運(yùn)動(dòng)系。無運(yùn)動(dòng)障礙，無關(guān)節(jié)脫位及骨折史。 外傷及手術(shù)史。無。 中毒及藥物過敏史。無。 檢驗(yàn)及其他檢查 血常規(guī)。rbc41012/l（400萬/l），hb120g/l，wbc16.5109/l（16500l），n90%，l8%，m2%。 尿常規(guī)：正常。尿膽紅素+，尿膽原1：10陽性。 糞常規(guī)?；野咨?，質(zhì)軟、紅細(xì)胞，白細(xì)胞，隱血試驗(yàn)，糞尿膽原。 肝功。膽紅素188.1mol/l（11mg/dl），直接膽紅素140.2mol/l（8.2mg/dl），總蛋白58.3g/l，白蛋白44g/l，球蛋白14.3g/l，alt92u，akp23.5u。 x線檢查。胸片心、肺正常，食管鋇餐正常。 心電圖。正常。 護(hù) 理 診 斷 1.焦慮：與對(duì)疾病知識(shí)缺乏有關(guān) 依據(jù)。對(duì)病情及治療、手術(shù)不了解，對(duì)預(yù)后缺乏信心，非語言表現(xiàn)明顯。 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降，直腸病變有關(guān)，并與營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。依據(jù)：（1）體重下降2.5kg （2）hb10lg/l （3）