老年人壓瘡應(yīng)急處理

1、老年人壓瘡應(yīng)急處理1. 壓瘡的常見風(fēng)險因素1.1風(fēng)險因素表項目內(nèi)容對壓力的感知能力有感知覺障礙，對皮膚受壓有反應(yīng)，但不能表達(dá)不適；應(yīng)用鼻導(dǎo)管、面罩、 夾板、石膏等醫(yī)源性干預(yù)治療。皮膚情況潮濕、水腫、壓瘡等。摩擦力和剪切力身體移動、體位改變及坐位時所產(chǎn)生的摩擦力和剪切力。身體的活動方式需臥床或坐輪椅活動；因疾病或治療需要強迫體位。營養(yǎng)狀況進(jìn)食少于需要量；攝食能力受限；營養(yǎng)指標(biāo)異常等?，F(xiàn)病史低蛋白血癥、慢性消耗性疾病等。老年人或照顧者的認(rèn)知對壓瘡認(rèn)知不足或無認(rèn)知。1.2力學(xué)因素：物理力的聯(lián)合作用：造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和剪力。1.2.1壓力：臥床病人長時間不改變體位，局部組織持續(xù)受

2、壓在2h以上，就可引起組織不可逆損害。1.2.2摩擦力：可見于夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等；病人長期臥床或坐輪椅時， 皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。1.2.3剪力：與體位密切相關(guān)。是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性的相對移位所引起的， 它是由摩擦力和壓力相加而成的。1.3理化因素刺激：長期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、弓I流液等刺激，角質(zhì)層受到 破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。1.4全身營養(yǎng)不良或水腫：常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病人。營養(yǎng)不 良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素。1.5受限制的病人使用石膏繃帶、夾板及牽引時，松緊不適，襯墊不當(dāng)。2.

3、 預(yù)防措施2.1應(yīng)給長期臥床、活動受限或感知覺障礙的老年人每2小時變換體位1次，壓瘡風(fēng)險程度評估 為嚴(yán)重危險時應(yīng)增加翻身頻次，可使用氣墊床或在骨隆突處采取局部減壓及預(yù)防壓瘡措施。2.2應(yīng)保持老年人皮膚清潔干燥，對出汗、大小便失禁的老年人應(yīng)及時更換潮濕被服。2.3搬運臥床老年人時，應(yīng)采用雙人及以上人員搬運法，或采用提單式、過床易等搬運法。2.4應(yīng)觀察老年人受壓處皮膚情況，不應(yīng)按摩局部壓紅皮膚，宜應(yīng)用預(yù)防壓瘡敷料保護(hù)皮膚。2.5改善老年人全身營養(yǎng)狀況，每月測量體重不應(yīng)少于1次，可計算體重指數(shù)。2.6應(yīng)保持床單位平整、清潔、干燥、無碎屑。2.7使用鼻導(dǎo)管、面罩、夾板、石膏等醫(yī)源性干預(yù)治療的老年人，應(yīng)

4、對局部皮膚觀察與防護(hù)。2.8臥床老年人使用便器時，應(yīng)抬起老年人的臀部，防止拖拽。3. 壓瘡的護(hù)理3.1淤血紅潤期護(hù)理要點：此期應(yīng)及時去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。按摩局部時，以拇指指腹做環(huán)形動作，由近壓瘡處向外按摩。亦可用紅外線照射。3.2炎性浸潤期護(hù)理要點：此期應(yīng)保護(hù)皮膚，避免感染，除加強減壓措施外，局部可用紅外線照射。對未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自行吸收。大水皰用無菌注射 器抽出皰內(nèi)液體，涂以消毒液后用無菌敷料包扎。3.3潰瘍期 護(hù)理要點：除全身和局部措施外， 應(yīng)根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。創(chuàng)面有感染時, 局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，

5、祛腐生新，促進(jìn)愈合。該期亦可輔以紅外線照射，使瘡面干 燥，有利于組織修復(fù)。4壓瘡風(fēng)險評估表4.1壓瘡評估量表項目評分標(biāo)準(zhǔn)感覺（對壓 力導(dǎo)致 的不適感； 覺的反應(yīng) 能力）完全受損1分非常受損2分輕微受損3分無受損4分由于知覺減退或 使用鎮(zhèn)靜劑而 對疼痛刺激無反 應(yīng)；或大部分體 表對疼痛感 覺 能力受損。僅對疼痛有反應(yīng)，除 了呻吟或煩躁外不 能表達(dá)不適；或 者是身體的 1/2 由于感 覺障礙而限制了 感覺疼痛或不適 的能力。對言語指令有反應(yīng)， 但不是總能表達(dá)不 適；需要翻身或1-2 個肢體有感覺障礙， 感覺疼痛或 不適的 能力受限。對言語指令反 應(yīng)良好，無感覺障礙，感覺或表達(dá)疼 痛不適的能力不受

6、限。持續(xù)潮濕1分經(jīng)常潮濕2分偶爾潮濕3分很少潮濕4分濕度（皮膚 潮濕的程 度）皮膚持續(xù)暴露在 汗液或尿液等 引起的潮濕狀態(tài) 中;每次翻身或 移動時都能發(fā)現(xiàn)潮濕。皮膚經(jīng)常但不是 始終潮濕，每班 需更換床單。皮膚偶爾潮濕，每天 需更換一次床單。皮膚般是干爽的， 只需常規(guī)換床單。臥床1分坐位2分偶爾行走3分經(jīng)常行走4分活動（身體 的活動程 度）限制臥床不能行走或行走嚴(yán) 重受限；不能負(fù)荷 自身重量；必須借助 椅子或輪椅。白天可短距離仃走， 伴或不伴輔助，大部 分時間需臥床 或坐輪椅活動。每天至少可在室外行 走2次，在室內(nèi)2 小 時活動一次。完全不自主1分非常受限2分輕微受限3分不受限4分移動（改變 和

7、控制 體位的能 力）沒有輔助身體或 技體不能夠改 變位置?？膳紶栞p微改變身 體或肢體位置，但 不能獨立、經(jīng)常或大 幅度改變?？瑟毩?、經(jīng)常、輕微 改變身體或肢體位 置。沒有輔助可以經(jīng)常進(jìn) 行大的身體或肢體位 置改變。非常缺乏1分可能缺乏2分充足3分營養(yǎng)豐富4分營養(yǎng)（日常 進(jìn)食方式）從未吃過完整的 一餐；每餐很少 吃完1/3的食 物;每天吃兩餐，且缺少蛋 白質(zhì)（肉或奶制 品）攝入；缺少 液體攝入；不能進(jìn) 食水或食 物;禁食或進(jìn)食 全流或靜脈 輸液5天以 匕很少吃完一餐，通常 每餐只能吃完1/2 的食物；蛋白 質(zhì)攝入僅是每日3 餐中的肉或奶制 品；偶爾 進(jìn)食；或進(jìn)食 少于需要量的 流食或管飼。每餐能吃完大 多數(shù)食物；每日吃 四餐含肉或 奶制品 的食物；偶爾會拒吃 一餐，但通常會 進(jìn)食；行管飼或胃 腸外營養(yǎng)，能夠提供 大部分的營養(yǎng) 需要。吃完每餐食物；從不 拒吃任一餐；通常每 日吃四餐或更多次含 肉或奶制品的食物； 偶爾在兩餐之 間加餐；不需要額外 補充營養(yǎng)。摩擦力和剪切力有問題1分潛在的問題2分無明顯問題3分4.2壓瘡風(fēng)險