兒科補液課件PPT文檔資料

1、小 兒 液 體 療 法一小兒體液平衡的特點 1小兒年齡越小，體液總量相對越多，主要是間質液的比例較高，血漿和細胞內液的比例則與成人相似。 （見7版p37，表4-3，不同年齡的體液分布占體重的%）小兒體液平衡的特點 2除新生兒在生后數(shù)日內血鉀，氯，磷和乳酸偏高，以及血鈉，鈣和碳酸氫鹽偏低外，小兒體液電解質的組成與成人無顯著差異。小兒體液平衡的特點 3按體重計算，年齡愈小 ，每日需水量愈多。除生后數(shù)天的新生兒水的出入量（體內、外水的交換量）較小外，（年齡愈小，水的出入量相對愈多。見7版p38表4-4，每日需水量） 嬰兒每日水的交換量為細胞外液量的1/2，而成人僅為1/7，嬰兒體內水的交換量為成人的

2、3-4倍，所以嬰兒對缺水的耐受力比成人差。在病理情況下，如果水的入量不足，而水又不斷的損失，則嬰兒比成人更容易發(fā)生脫水。小兒體液平衡的特點 4 嬰兒由于生長發(fā)育速度迅速、新陳代謝旺盛，所需熱量較多、體表面積大、呼吸頻率快，因此，不顯性失水相對增多。按體重計算約為成人的2倍。按熱卡計算平均42ml/100kca（肺14ml，皮膚28ml）。見版p42，表3-6，不同年齡小兒的不顯性失水。小兒體液平衡的特點 5 體液調節(jié)功能不成熟。 （1）小兒年齡愈小，腎臟的濃縮和稀釋功能愈不成熟。因此在排泄相同分量的溶質時，其所需水量較成人為多（成人0.7ml水/mmol溶質，幼嬰1-2ml水/mmol溶質）。

3、 （2）在攝入量不足或水的丟失增多時，則較容易超過腎臟濃縮功能的限度而導致代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水。 （3）年齡愈小，腎臟的排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力也愈差，因而也愈容易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒。二.嬰幼兒腹瀉液體療法： 1 靜脈輸液的目的：液體療法的目的是糾正體內已經(jīng)存在的水及電解質紊亂，恢復和維持血容量，滲透壓，酸堿平衡和電解質成分的穩(wěn)定，使機體進行正常的生理功能。嬰幼兒腹瀉液體療法2 脫水程度：-補液總量 體重 累積損失 臨床估算 （累積繼丟生理需要）輕度 10-15% 100-120ml/kg.d 150-180ml/kg.d嬰幼兒腹瀉液體療法 脫 水：指體液總量尤其是細胞外液量的減少，是由于攝

4、入不足和（或）損失過多所致。脫水是除失水外還有鈉、鉀和其他電解質的損失。 脫水程度：即發(fā)病后累計損失的液體量。3脫水性質：指體液滲透壓的改變。補鈉總量 血 清 鈉 低滲 等滲 高滲 130150 300330 2/3 1/2 1/3-1/5補累積損失：2/3張力 1/2張力 1/3-1/4張力 協(xié) 編 等滲 2/3張 1/3-1/5張總 液 體： 2/3 1/2 1/3-1/8（1/3-1/5版） 低滲 急 救：血漿滲透壓（mosm/l）=2(na+k+)【血 糖（mg/d）】/18 北醫(yī)常規(guī)： 1毫克分子的溶質溶于1升水中可產(chǎn)生約17mmhg的滲透壓，既1毫滲量。 1 克 分 子 溶 質 溶

5、 于 1 升 水 中 ， 可 產(chǎn) 生17004mmhg的滲透壓，既1滲量。 0.9%nacl離解為na+、cl+,nacl的毫克分子量為58.5mg(na23、cl35.5),900058.52308毫滲量。脫水性質協(xié) 編：滲透壓是一種物理現(xiàn)象，其大小 視溶液所含溶質而定。正常范圍：280-320mosm/l.(毫滲透分子) 為等滲，低于280為低滲性，高 于320為高滲性。脫水性質 1.等滲性脫水：水和電解質（主要是鈉）成比例的丟失，血漿滲透壓在正常范圍，血鈉約為130-150mmol/l,臨床表現(xiàn)為循環(huán)血量及細胞外液的減少，而細胞內液量無明顯變化。根據(jù)體液損失量的多少可出現(xiàn)不同程度的脫水癥

6、狀。 等滲性脫水常由于嘔吐、腹瀉、胃腸引流、進食不足或急性感染伴高熱等所致。脫水性質 2.低滲性脫水：失鈉的比例大于失水，血鈉150mmol/l,細胞外液呈高滲狀態(tài)后，細胞內液向細胞外轉移，使細胞內液減少，而細胞外液從細胞內液得到部分補償，故在失水相等的情況下其脫水癥狀不如等滲和低滲性明顯，循環(huán)障礙的癥狀也教輕，由于細胞內脫水明顯，可表現(xiàn)為皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、肌張力增高，甚至昏睡、驚厥等癥狀。高滲性脫水常由于鈉鹽攝入量過多，鈉的排泄過少或水分損失過多引起。多見于病程較短的嘔吐；腹瀉伴有高熱；病毒性腸炎時，大便中含鈉較低，如吃奶較多而飲水少；口服或靜脈滴注過多的等滲或高滲溶液。嬰幼兒腹瀉液

7、體療法 4.補液速度：嬰幼兒腹瀉液體療法包括補充等積損失、補充繼續(xù)損失、補充生理需要，這三個階段的補液速度各有不同的要求：補液速度 （1） 補充等積損失：指補充發(fā)病后水和電解質已經(jīng)損失的量。補充這部分的液量，主要目的是盡快地恢復循環(huán)血容量及腎功能。重度脫水者、有明顯末梢循環(huán)障礙者先給等滲含鈉液迅速擴充血容量。如2：1等張含鈉液20-30ml/kg，在30-60分鐘內快速靜脈滴注或靜推，總量不超過300ml。累計損失應在8-12小時內補足，余量以8-10ml/kg/小時速度滴完。約占總量的1/2。（三步法）補液速度 擴容方法 a 2：1等張含鈉液 20ml/kg 總量300ml 30-60內快速

8、靜脈滴注或靜推 b 1.4%nahco3液20ml/kg (5ml/kg co2cp 1mmol/l或2vol%) c. 5% nahco3液，5ml/kg可提高co2cp 10vol%/5meq/l;/5mmol/l.(1ml/kgco2cp 1mmol/l) 臨床酸中毒較重者，需用堿性溶液，用量可依公式： 1 （40-測得的co2cp）vol%0.3體重（kg）=所需堿性溶液的meq數(shù) 2 be值體重（kg）=補堿數(shù)(mmol)（堿剩余） 3 體重（kg）心跳停止時間（min）10=給堿數(shù)（mmol） 4 （-3-（-be）0.3體重（kg）=補堿數(shù)（meg） 5與1同類型 （122co2

9、cp meq）0.3體重（kg）=所需堿性液的毫當量數(shù) 一般先給總需要量的1/3-1/2。 按co2cp酸中毒分類： 輕度 30-40vol% 13-18mmol/l 代謝性酸中毒 中度 20-30vol% 9-13mmol/l 重度 20vol% 9mmol/l 輕度酸中毒時癥狀不明顯，僅有呼吸稍快，若不做co2結合力測定，難以做出診斷。較重的酸中毒則出現(xiàn)呼吸深快、精神萎靡、煩躁不安、昏睡、惡心、嘔吐、口唇呈櫻桃紅色，有時呼出氣體有酮味。新生兒與小嬰兒的呼吸代償功能較差，患酸中毒時，其呼吸改變可能不典型，往往只有精神萎靡、拒食和面色蒼白等。嬰幼兒腹瀉其脫水程度與酸中毒程度成正比，輸液得當可隨

10、脫水的糾正而糾酸，故不必另行糾酸，但輸液仍糾正不了者及重者，可斟酌病情適當糾酸！補液速度 繼續(xù)損失量的補充：指補液開始后，因吐瀉等原因繼續(xù)損失的體液量。應視其實際損失的量來估計，對腹瀉病例，大便量的精確計算最好稱每塊尿布排便前后的重量。如飲食合理，腹瀉患兒每日大便量約為10-40ml/kg，一般可用1/3-1/2張含鈉液補充。往往與生理需要量是一起在12-16小時內均勻補入，可按5ml/kg.小時的速度補入。補液速度 補充生理需要量：補液量應從維持基礎代謝所需熱卡來計算。嬰兒每日基礎代謝需熱卡50-60kcal/kg.d, 故每日生理需要水量約60-80ml/kg,一般可用生理維持液來補充（即

11、1：4液加0.15%氯化鉀）輸液速度5ml/kg.小時。能吃喝者可以口服替代，不必拘泥靜脈補液。嬰幼兒腹瀉液體療法 5. 液體的種類（常用液體的成分）： ns 5%gs 1.4%nahco3 液體張力2:1等張 2 1 （2+1）/3=等張含鈉液4：3：2液 4 3 2 6/9=2/3張力2：3：1液 2 3 11：4液 1 4 1/5張力液體的種類生理維持液 1: 4液100ml10%kcl 1.5ml(0.15%) 1/3張力血 漿：na:c1=3:2 280320mosm/l 等張 5% g.s ： 218mosm/l 等張 200kcal/l 10%g.s ： 為高滲 1g/kg .小

12、時速度可不產(chǎn) 生張力嬰幼兒腹瀉液體療法6.補鉀的問題： 當血清鉀0.3%(即100ml液體中10%kci量3ml) 3見尿加鉀；或入院前6小時內有尿或輸液后有尿即可補鉀。嬰幼兒腹瀉液體療法 7. 鈣、鎂的補充 8.嬰幼兒腹瀉補液原則：十六字方針“先鹽后糖、先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀”。 確定液體療法的具體方案后，必須遵循上述原則進行補液，在治療的過程中可能又有新的情況出現(xiàn)，因此液體療法的具體內容及方法可有差異。對這些問題應全面考慮，分清主次，有計劃有步驟的進行，并根據(jù)病情變化而隨時調整，從而達到補其所失，供其所需，糾其所偏的要求。要嚴格做到“三定”定量，定性，定速的（步驟）程序進行補液。若考

13、慮不周，應用不當，常會造成不良后果。嬰幼兒腹瀉液體療法 9.嬰幼兒腹瀉液體療法的護理（補液階段）： 1補液開始應全面安排24小時補液總量，對輸入的晶體、膠體、藥物、血液及電解質等液體進行全面合理安排，根據(jù)病情，本著急需先補的原則，分批、分量交替輸入。嬰幼兒腹瀉液體療法的護理 2.計算液體24小時的出入量：24小時液體入量包括口服液體，食物氧化水（12g/100cal），胃腸道外補液量（靜脈輸入液量）。液體出量包括尿、大便和不顯性失水。當呼吸增快時，不顯性失水增加4-5倍；體溫每升高1c，不顯性失水增加0.5ml/kg/小時；環(huán)境溫度大小可分別減少或增加不顯性失水；體力活動增多時，不顯性失水增加

14、30%。補液過程中，準確計算并記錄24小時液體出入量，是液體療法護理的重要工作內容。嬰幼兒腹瀉液體療法的護理3.掌握靜脈滴注速度：對心肺功能較好的患兒，在擴容開始階段滴注速度應稍快，出現(xiàn)低容量休克時，應快速滴入或直接靜推等滲含鈉液，以便迅速改變循環(huán)，補充血容量并解除休克狀態(tài)。對有心、肺、腎、腦疾患或營養(yǎng)不良的患兒滴注速度應稍慢，以免由于血容量驟增，心臟負荷過重，導致急性心衰、肺水腫、腦水腫等。若滴注速度過慢，則影響治療效果。有條件者，可使用輸流泵，能夠更精確的控制靜脈滴注速度，并在出現(xiàn)下列情況時能夠及時報警：液體流速改變，輸液管出現(xiàn)氣泡，局部滲出，血管堵塞，輸液結束，機械故障。嬰幼兒腹瀉液體療

15、法的護理 4.認真觀察病情，細心做好護理：1注意觀察生命體征，注意輸液反應；2觀察脫水情況，注意比較治療前后的變化；3觀察酸中毒表現(xiàn)、注意堿性液體有無漏出 血管外，以免引起局部組織壞死。注意酸 中毒糾正后出現(xiàn)低鈣驚厥。4觀察低血鉀、高血鉀表現(xiàn)，嚴格遵照見尿 補鉀的原則，嚴格掌握補鉀的濃度和速度， 切忌靜脈推注！三ors液口服補液法： ors(oral rehydration salts)是世界衛(wèi)生組織推薦用于治療腹瀉合并脫水時的一種口服溶液。它由氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀1.5g，葡萄糖20g，加水1000ml配制而成，2/3張力。ors液口服補液法 配制ors溶液的原理是根據(jù)葡

16、萄糖在小腸內主動吸收時，需同鈉離子一起與小腸微絨毛上皮的同一載體結合進行偶聯(lián)轉運，當葡萄糖在主動吸收過程中na+也同時被吸收，水和氯離子的被動吸收也隨之而增加。蔗糖在小腸內可分解為1分子的葡萄糖和1分子果糖，所以亦可代替葡萄糖使用，但劑量需增加1倍。亦可用炒面粉和炒米粉代替葡萄糖。配方中的碳酸氫鈉亦可用杞櫞酸鈉2.9g代替。ors液口服補液法 1. ors液優(yōu)點：含na+ 90mmol/l,接近血漿滲透壓，容易吸收，對急性腹瀉引起的鈉和水的丟失容易糾正。2%的葡萄糖促na+和水最大限度的吸收。補液時不禁食、不禁水，經(jīng)濟、簡單易行。 用于輕度和中度脫水，補充累計損失。ors液口服補液法2劑量：輕

17、度脫水 50-80ml/kg 4-6小時內少量 中度脫水 80-100ml/kg 多次口服 初喂ors溶液1-2小時內可出現(xiàn)嘔吐，仍可繼續(xù)喂給，但速度要慢，每次口服量較前減少。如果出現(xiàn)持續(xù)嘔吐，則應改靜脈補液。3.禁忌：有嚴重腹脹、休克、心功能不全或其他嚴重并發(fā)癥，重度脫水、新生兒均不宜用ors補液。ors液口服補液法 ors溶液的配方及成分配方 電解質（mmol/l） 滲透壓（mosm/l）藥名 g/l na+ k+ cl- hco3- 毫滲壓氯化鈉 3.5 60 60碳酸氫鈉 2.5 30 30 220氯化鉀 1.5 20 20 2/3張葡萄糖 20 110四幾種特殊情況下，嬰幼兒腹瀉液體

18、療法： 1 嬰幼兒肺炎合并腹瀉脫水的液體療法：體液代謝的特點： 1重癥肺炎，因高熱、呼吸增快，可使不顯性失水增多；但由于病情重，進食少，往往表現(xiàn)為等張性脫水。體液代謝的特點2重癥肺炎因通氣換氣功能障礙，既有缺氧，又有二氧化碳潴留，常引起呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒。3重癥肺炎常伴有心力衰竭，水、鈉潴留。4重癥肺炎因伴有酸中毒，組織破壞，血鉀可正?；蚵愿撸坏糸L期進食少，伴有腹瀉或應用腎上腺皮質激素、利尿劑等原因，則血鉀可降低。 補液方法：肺炎合并腹瀉脫水的處理原則與小兒腹瀉同，但總量及鈉量要相應減少1/4-1/3，輸入速度宜稍慢，一般以5ml/kg.小時為宜。肺炎越重者量應越小。2營養(yǎng)不良伴腹瀉

19、脫水的液體療法：體液代謝特點： 1營養(yǎng)不良小兒缺乏蛋白質和電解質，體液處于低滲狀態(tài)，當發(fā)生腹瀉時，胃腸道丟失大量水分和電解質，更容易發(fā)生低滲性脫水。 2由于長期攝入不足，體內鉀缺乏，腹瀉時大量丟失，在補液過程中容易發(fā)生低血鉀。體液代謝特點 3營養(yǎng)不良患兒的皮下脂肪少，皮膚充實度差，估計其脫水程度容易偏高。 4因缺鉀和蛋白質的攝入量不足，加之腎臟的濃縮功能較差，因而在脫水時，其尿量可以正常或增多，如僅僅根據(jù)尿量估計脫水，容易延誤診斷。體液代謝特點 5心功能較差，輸液量過多或輸入過快容易出現(xiàn)心力衰竭。 6長期攝入熱量不足，使糖原的貯存減少，容易發(fā)生低血糖。 7常有低血鈣、低血鎂，尤其是在輸液過程中

20、酸中毒糾正后容易發(fā)生低鈣或低鎂抽搐。補液方法補液方法：基本原則與腹瀉患兒相同，但須注意： 1補液總量應減少，一般來講，（營養(yǎng)不良者用相應脫水程度的低值，營養(yǎng)不良者減1/4，）營養(yǎng)不良者減少1/3，常用2/3張溶液，輸液速度宜慢，中、重度脫水伴末梢循環(huán)不良者，仍需首先擴容，一般按實際體重20ml/kg補給，擴容總量應300ml。補液方法 2補鉀應及時，用量宜稍大，時間應較長，約一周左右，每日按3-4mmol/kg（0.20.3/kg）補給。10%kcl 1ml=1.34mmol 3為補充熱量及防止低血糖，宜用10%-15%葡萄糖液，以提高血糖濃度。為糾正低蛋白血癥，可多次少量輸血漿或全血。 4應早期補鈣，特別是合并維生素d缺乏性佝僂病患兒。有缺鎂時可給硫酸鎂50mg/kg, ivgtt/iv 1-2次/日。3新生兒腹瀉脫水時液體療法：體液代謝的特點： 1新生兒體液總量相對較多，約占體重的80%，而細胞外液近似體液的1/2。新生兒體表面積較大，基礎代謝較高，腎功能較差，每天攝入和排出的液體量較多，液體交換量相對較大。體液代謝的特點： 2環(huán)境的溫度、濕度以及體溫對熱量的消耗、液體的需要有密切關系，室溫20-30c時對新生兒能量代謝比較穩(wěn)定，體溫每增減1c，其基礎代謝的消耗增減10-12%。 3新生兒生后4天