肝臟的超聲診斷

1、肝臟的超聲診斷河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院超聲科 劉翠景正常肝臟的解剖前面觀后面觀肝臟內(nèi)血管分布門靜脈門靜脈（肝動(dòng)脈與門靜脈伴行）（肝動(dòng)脈與門靜脈伴行）和肝靜脈的肝內(nèi)分布和肝靜脈的肝內(nèi)分布1 1、2 2、3 3為肝左、中、右靜脈為肝左、中、右靜脈超聲檢查方法v肝臟超聲檢查的常用體位：平臥位及左側(cè)臥位v肝臟超聲檢查的掃查順序：通常先從右肋緣下掃查，而后再肋間掃查，最后劍突下掃查。在技術(shù)方面，應(yīng)先用常規(guī)灰階超聲掃查，而后用彩色多普勒檢查，再后用脈沖多普勒檢測，必要者時(shí)進(jìn)行超聲造影檢查。v肝臟超聲檢查的掃查切面：熟悉肝臟的解剖結(jié)構(gòu)及靈活運(yùn)用探頭進(jìn)行多途徑、多切面的掃查。 正常肝臟的超聲表現(xiàn) 右肋緣下第一

2、肝門斜切面 探頭置于右肋緣下，聲束方向斜向右上后方，顯示第一肝門橫溝處結(jié)構(gòu)，即門靜脈主干橫切面和左右支縱切面 RPV：門脈右支LPV：門脈左支右肋緣下經(jīng)第二肝門斜切面肝右肋下斜斷面掃查顯示正常肝右葉實(shí)質(zhì)回聲及條狀無回聲的肝右靜脈（RHV） 和門靜脈右支（RPV），肝右靜脈匯入下腔靜脈劍突下經(jīng)腹主動(dòng)脈縱切面 探頭置于劍突下，沿著腹主動(dòng)脈長軸縱切，顯示肝左外葉（LL）和其后方無回聲腹主動(dòng)脈（AA） 正常肝臟的彩色多普勒超聲表現(xiàn) 彩色多普勒顯示肝門區(qū)向肝的紅色門靜脈（PV）和門脈右支（RPV）、花色的肝動(dòng)脈 以及藍(lán)色的下腔靜脈（IVC）圖圖1 1圖圖2 2圖圖3 3彩色和脈沖多普勒顯示肝內(nèi)血管及時(shí)間

3、流速曲線圖2 門靜脈為向肝血流，以紅色為主，呈持續(xù)性平穩(wěn)血流曲 線，可隨心動(dòng)周期和呼吸運(yùn)動(dòng)略有起伏 圖1 肝動(dòng)脈為向肝血流，以紅色為主，呈搏動(dòng)狀血流曲線 圖3 肝靜脈為離肝血流，以藍(lán)色為主，血流曲線呈三相波型 正常肝臟超聲造影表現(xiàn) 注射超聲造影劑后，肝動(dòng)脈首先從第一肝門部開始逐漸向肝內(nèi)及周邊呈樹枝狀增強(qiáng)（常出現(xiàn)在1020s），隨后門靜脈也增強(qiáng)(常在2030s)，隨著造影劑的進(jìn)入，整個(gè)肝實(shí)質(zhì)回聲都增強(qiáng)，表現(xiàn)為彌漫性點(diǎn)狀高回聲，分布均勻。以后造影劑逐漸消退，肝實(shí)質(zhì)回聲降低，最后全部消失。整個(gè)過程約310分鐘。臨床上常將肝臟超聲造影表現(xiàn)分成三個(gè)時(shí)期，動(dòng)脈期（1030s），門脈期（30120s），延遲

4、期（120180s）。 肝臟疾病的超聲表現(xiàn)肝臟局灶性病變超聲表現(xiàn) 肝囊腫 v比較常見的肝臟囊性病變v灰階超聲：肝內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)圓形的無回聲區(qū)有包膜，包膜光整菲薄呈高回聲。v彩色多普勒超聲：無彩色血流信號(hào)。v超聲造影：無增強(qiáng)，表現(xiàn)為無回聲，而囊腫壁可顯示與肝實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)?；译A超聲，顯示肝右葉無回聲的囊腫CYST：肝囊腫 L：肝臟 肝膿腫v是臨床上較常見的一種肝內(nèi)炎癥性病變，可分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫。v灰階超聲：細(xì)菌性肝膿腫在其形成的不同病理階段有不同的超聲表現(xiàn)。在肝膿腫成熟或液化期，可出現(xiàn)典型的無回聲區(qū)，邊界清晰；膿腫壁呈典型的增厚的高回聲，可厚薄不一，壁的內(nèi)面不平整，呈“蟲蝕狀”改變

5、 。 肝膿腫v彩色多普勒超聲 ：肝膿腫成熟期，彩色多普勒在液化區(qū)未顯示彩色血流信號(hào)，但在膿腫壁上可測及少量動(dòng)脈彩色血流信號(hào)，多呈低阻型。 v超聲造影：在動(dòng)脈期表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)部分快速增強(qiáng)，而壞死部分不出現(xiàn)增強(qiáng)，病灶呈現(xiàn)典型的“蜂窩樣”改變，而門脈期和延遲期原增強(qiáng)部分減退呈等回聲改變，如膿腫完全液化，則超聲造影顯示病灶無明顯增強(qiáng)呈無回聲改變。隨著疾病進(jìn)展，組織液化壞死，膿腫內(nèi)部回聲不均勻或出現(xiàn)無回聲或極低回聲區(qū)，其內(nèi)壁邊緣不光整。如膿液稠厚，則膿腫內(nèi)容物不隨體位改變而改變，呈現(xiàn)類似實(shí)質(zhì)的不均質(zhì)回聲（箭頭所示） 在肝膿腫（箭頭所示）成熟或液化期，膿腫可出現(xiàn)典型的無回聲區(qū)（*），邊界清晰；膿腫壁呈典型的增

6、厚的高回聲，可厚薄不一，壁的內(nèi)面不平整，呈“蟲蝕狀”改變 彩色多普勒彩色，顯示膿腫內(nèi)有彩色血流（箭頭所示），脈沖多普勒測及低阻型動(dòng)脈血流（RI0.6） 肝血管瘤 v肝臟最常見的良性腫瘤，以肝海綿狀血管瘤最常見。 v灰階超聲： 高回聲型：最多見，內(nèi)部回聲均勻，致密，呈篩孔狀。 低回聲型：較少見，其內(nèi)部以低回聲為主，周邊常有高回聲條狀結(jié)構(gòu)環(huán)繞，呈“花瓣”狀或“浮雕狀改變”?；旌匣芈曅停簝?nèi)有高回聲、低回聲及無回聲區(qū)等混合，呈現(xiàn)粗網(wǎng)絡(luò)狀或蜂窩狀結(jié)構(gòu)。無回聲型：極少見，瘤體內(nèi)無網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等表現(xiàn)，但透聲較肝囊腫略差。 肝血管瘤v彩色多普勒超聲 ：盡管肝血管瘤內(nèi)有豐富的血竇，但由于其內(nèi)血流速度較低，彩色多普勒

7、常不易測及其血流信號(hào)，有時(shí)可顯示腫瘤邊緣部血流，阻力指數(shù)多0.6。（2）少血供型：腫瘤內(nèi)部無血流信號(hào)，脈沖多普勒也不易檢測到動(dòng)脈血流。此型較少見。v超聲造影：常見表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，在動(dòng)脈期早期（10s20s）病灶出現(xiàn)整體均勻增強(qiáng)，早于并強(qiáng)于周圍肝實(shí)質(zhì)，如病灶有壞死可呈現(xiàn)不均勻增強(qiáng)。隨后，病灶回聲快速消退，在門脈期及延遲期病灶常呈低回聲改變。這種較典型的超聲造影表現(xiàn)對(duì)診斷肝癌有較高的特異性和敏感性 ?；译A超聲，原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌，顯示肝右葉低回聲不均質(zhì)團(tuán)塊，邊界尚清（箭頭所示） 灰階超聲，原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌，顯示肝右葉稍低回聲不均質(zhì)團(tuán)塊，邊界尚清，有暗環(huán)（箭頭所示） 灰階超聲，門靜脈癌栓，顯示

8、門靜脈主干（PV）腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲所占據(jù)（EM） 彩色多普勒，肝癌，顯示病灶內(nèi)有線狀、樹枝狀彩色血流（圖1），脈沖多普勒檢測到動(dòng)脈血流，RI0.6（圖2） 圖圖1 1圖圖2 2 原發(fā)性肝癌，灰階超聲顯示肝右葉高回聲腫塊（圖1），表現(xiàn)像肝血管瘤 。超聲造影顯示病灶在動(dòng)脈期快速增強(qiáng)呈高回聲（圖2，箭頭所示），門脈期呈低回聲，提示為肝癌 。圖圖1 1圖圖2 2圖圖3 3 轉(zhuǎn)移性肝癌v肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，血供豐富，是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，尤以消化道和盆腔癌腫向肝轉(zhuǎn)移為多見 。v灰階超聲：表現(xiàn)各異、形態(tài)不一 。轉(zhuǎn)移灶較多時(shí)，病灶可彌漫性分布或融合成團(tuán)塊 。在較大轉(zhuǎn)移性肝癌中，可出現(xiàn)多結(jié)節(jié)相互

9、融合形似葡萄，故名為“葡萄串”征?；旌匣芈曅统虱h(huán)狀高回聲，中央為無回聲型，亦可強(qiáng)弱不均，呈條狀分隔型 。多發(fā)者有時(shí)可呈彌漫浸潤型，表現(xiàn)為肝內(nèi)彌漫分布的細(xì)小轉(zhuǎn)移灶 。較少出現(xiàn)血管內(nèi)癌栓現(xiàn)象 。 轉(zhuǎn)移性肝癌v彩色多普勒：多具有原發(fā)灶腫瘤的血供特點(diǎn)，不同組織來源及分化程度不同的轉(zhuǎn)移性肝癌，因其血供不同，彩色多普勒超聲表現(xiàn)也有所不同。常表現(xiàn)為少量彩色血流（相對(duì)于原發(fā)性肝癌），多為點(diǎn)線狀，阻力指數(shù)多0.6。 v超聲造影：常在動(dòng)脈期呈快速環(huán)狀增強(qiáng)或整體增強(qiáng)為主，且消退較快，常在動(dòng)脈晚期或門脈早期病灶即呈低回聲表現(xiàn)，出現(xiàn)消退的時(shí)間明顯比原發(fā)性肝癌為早 。灰階超聲，轉(zhuǎn)移性肝癌，顯示肝內(nèi)多發(fā)稍高回聲團(tuán)塊（M），

10、周圍有暈圈 轉(zhuǎn)移性肝癌，原發(fā)于胰腺癌。顯示肝內(nèi)高回聲和低回聲混合的病灶（M），周圍有暈圈 肝包蟲病 v即肝棘球蚴病，是畜牧地區(qū)常見的寄生蟲病，由于其幼蟲主要寄生于肝臟，故又稱肝包蟲病。 v灰階超聲：根據(jù)其發(fā)病過程進(jìn)行分型。（1）單囊型：表現(xiàn)為肝內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)圓形或類圓形無回聲區(qū)，囊壁增厚完整，為中高回聲，可呈雙層，同時(shí)可出現(xiàn)細(xì)小的點(diǎn)狀反射堆集于囊底，隨體位改變而漂浮，形成“飄雪”征。（2）多囊型：表現(xiàn)為大的囊腫內(nèi)有多個(gè)大小不等圓形小囊，呈葡萄狀或蜂窩狀，形成特征性 “囊中囊”征象。（3）混合型：多由于老化和機(jī)械、化學(xué)損傷以及感染使包蟲囊腫出現(xiàn)一系列變性、退化、壞死等改變，超聲可顯示內(nèi)囊分離、內(nèi)囊破

11、裂塌陷、囊實(shí)變及實(shí)變等改變，呈現(xiàn)高低不等、點(diǎn)狀片狀回聲夾雜的混合回聲團(tuán)塊。 肝包蟲病v彩色多普勒：表現(xiàn)為無彩色血流信號(hào)，但在病灶并發(fā)感染則可在炎性區(qū)出現(xiàn)彩色血流。v超聲造影：病灶未見增強(qiáng)，呈無回聲團(tuán)塊，境界清楚。 灰階超聲，肝包蟲病，顯示肝內(nèi)圓形無回聲腫塊，囊壁清晰，呈雙層樣（箭頭所示） 肝臟彌漫性病變的超聲表現(xiàn) 脂肪肝 v是指由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過多的病變。 v灰階超聲：肝內(nèi)彌漫性密集、細(xì)小點(diǎn)狀回聲，呈“明亮肝” 。肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)清晰度明顯降低，紋理不清，嚴(yán)重者可無法顯示。有時(shí)表現(xiàn)為肝內(nèi)脂肪堆積，局限于肝的一葉或數(shù)葉，呈不規(guī)則分布，可呈相對(duì)稍高回聲，也可呈相對(duì)低回聲區(qū)，邊界較清楚

12、，稱為非均勻性脂肪肝，此時(shí)需與肝內(nèi)局灶性病變鑒別。 脂肪肝v彩色多普勒：由于脂肪肝造成的聲衰減，彩色多普勒顯示肝內(nèi)血流信號(hào)較正常明顯減弱，出現(xiàn)門靜脈、肝靜脈等血流顏色變暗、變少、甚至消失。而脈沖多普勒顯示的血流曲線形態(tài)仍為正常。而非均勻性脂肪肝，彩色多普勒常無彩色血流顯示。v超聲造影：主要用于鑒別非均勻性脂肪肝與局灶性肝病。肝內(nèi)不均勻脂肪區(qū)域出現(xiàn)與周圍肝實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)和同步減退，在動(dòng)脈期和門脈期未見異常回聲區(qū)。 灰階超聲，脂肪肝，顯示肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)，回聲密集，后方略有輕度衰減（圖1）。非均勻性脂肪肝（圖2），顯示肝左葉一低回聲區(qū)，邊界尚清，內(nèi)分布均勻（箭頭所示），周圍肝實(shí)質(zhì)彌漫性增強(qiáng) MH

13、V：肝中靜脈 LHV：肝左靜脈圖圖1 1圖圖2 2 肝硬化、門脈高壓v一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟慢性損害，肝臟呈進(jìn)行性、彌漫性、纖維性病變。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。本病早期無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。 肝硬化、門脈高壓v灰階超聲：典型肝硬化時(shí)，左右葉均縮小或左葉代償性增大。肝包膜呈鋸齒狀。肝區(qū)回聲增粗增強(qiáng)，部分呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀，可表現(xiàn)為低回聲或高回聲結(jié)節(jié)，多在0.5-2.0cm 。肝內(nèi)血管粗細(xì)不均或紋理紊亂，肝靜脈常變細(xì)，門靜脈可增寬，肝動(dòng)脈可代償性增寬

14、。脾大、腹水、膽囊壁增厚。 v彩色多普勒：門靜脈擴(kuò)張（1.31.5cm），脈沖多普勒示門脈血流速度降低，部分呈雙向甚至反向的離肝血流，個(gè)別門脈內(nèi)可有血栓形成；肝動(dòng)脈較正常者易顯示或增寬，脈沖多普勒顯示其流速增高，且RI亦增高；肝靜脈變細(xì)、顏色變暗，脈沖多普勒示其流速減低，呈類似門靜脈血流。同時(shí)，彩色多普勒還可顯示臍靜脈重開，并可見該彩色血流與門脈矢狀段囊部血流相通，腹壁靜脈曲張，食管胃底靜脈曲張，脾靜脈增寬等 灰階超聲，肝硬化，顯示肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)增粗，分布不均。L：肝臟 GB：膽囊灰階超聲，顯示的門靜脈增寬達(dá)14mm（圖1），肝實(shí)質(zhì)內(nèi)變細(xì)、淺淡的肝靜脈（圖2，箭頭所示） PV：門靜脈 IVC：

15、下腔靜脈 L：肝臟圖圖1 1圖圖2 2 灰階超聲，肝硬化門脈高壓，顯示胰腺處脾靜脈增寬，達(dá)20mm（圖1，箭頭所示）。彩色多普勒，顯示增寬的脾靜脈為彩色血流信號(hào)所填充（圖2，箭頭所示） 圖圖1 1圖圖2 2 肝血吸蟲病 v我國多以日本血吸蟲感染為主蟲卵隨門靜脈血流入肝，抵達(dá)于門靜脈小分枝，在門管區(qū)等處形成急性蟲卵結(jié)節(jié)。后期可見門靜脈周圍有大量纖維組織增生，形成肝硬變，較大門靜脈分支管壁增厚，管腔內(nèi)血栓形成。 v灰階超聲：在慢性期和后期可表現(xiàn)為肝葉比例失調(diào)，左葉增大，表面高低不平可呈結(jié)節(jié)狀；肝內(nèi)呈密集中等或較大的高回聲斑；也可呈現(xiàn)高回聲纖維條索或網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)將肝實(shí)質(zhì)分隔成不同大小的區(qū)域，類似地圖，

16、故稱“地圖肝” 。同時(shí)，門靜脈管壁可增厚變亮，脾顯著增大。晚期可出現(xiàn)肝硬化、門脈高壓、腹水等改變。v彩色多普勒：晚期門脈高壓的征象。 灰階超聲，肝血吸蟲病，顯示肝內(nèi)回聲增強(qiáng)增粗呈網(wǎng)狀，地圖肝 淤血性肝病 v是右心衰竭最重要和較早出現(xiàn)的體征之一 。v灰階超聲：肝臟徑線增大、肝靜脈增寬、下腔靜脈增寬，其波動(dòng)狀現(xiàn)象減弱或消失，并時(shí)而見腔內(nèi)由于血流速度緩慢所致的“云霧”狀回聲；肝內(nèi)回聲密集增強(qiáng)，病程長者可增粗增強(qiáng)。同時(shí)，還可發(fā)現(xiàn)腎靜脈和下肢靜脈內(nèi)徑均增寬，門靜脈可在正常范圍內(nèi)。v彩色多普勒：下腔靜脈和肝靜脈內(nèi)的血流顏色變暗，閃爍現(xiàn)象變?nèi)酰幻}沖多普勒示肝靜脈的離肝血流及下腔靜脈回流速度降低，并且其兩相或

17、三相波形減弱甚至消失。 灰階超聲，淤血性肝病，顯示肝靜脈擴(kuò)張達(dá)14mm（箭頭所示） MHV：肝中靜脈 LHV：肝左靜脈 IVC：下腔靜脈5. 病例分析病例一 v男性，55歲。v有乙肝史20年，肝硬化。v無明顯不適癥狀。v體格檢查：脾腫大（肋下1指）。v實(shí)驗(yàn)室檢查：乙肝小三陽，AFP2000ng。v超聲檢查：發(fā)現(xiàn)肝占位 病例一 超聲檢查圖像灰階超聲：肝硬化。肝右葉見2525mm稍低回聲不均質(zhì)團(tuán)塊（測量標(biāo)示所示），周圍見淺淡暗環(huán)，邊界不清。 GB：膽囊彩色多普勒：腫瘤內(nèi)部點(diǎn)線狀血流，阻力指數(shù)（RI） 0.74 病例一 超聲檢查圖像病例一 提問與思考v本例患者的病史和肝占位超聲圖像，提示病灶是良性還

18、是惡性？有哪些特異性征象？v可以進(jìn)一步做哪些檢查？病例一 診斷思路分析v本例患者高度提示病灶為惡性，依據(jù)如下：1.病史：乙肝肝硬化，小三陽，AFP升高。2.灰階超聲：病灶見暗環(huán)3.彩色多普勒：病灶內(nèi)有血流，RI高v可進(jìn)一步做超聲造影、CT、或MRI檢查以協(xié)助診斷病例一 手術(shù)病理結(jié)果v術(shù)前做超聲造影檢查，病灶表現(xiàn)為“快近快出”，提示為肝癌。v術(shù)后病理診斷：肝細(xì)胞肝癌，II級(jí)。 病例二 v男，41歲v有乙肝史17年v體格檢查無殊v實(shí)驗(yàn)室檢查：小三陽，AFP（）v超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝占位 病例二 超聲檢查圖像 灰階超聲：肝右前葉見2520mm低回聲團(tuán)塊（箭頭所示），內(nèi)部回聲不均勻呈網(wǎng)狀，周邊呈高回聲。 MHV：肝中靜脈 多普勒超聲：病灶周邊半環(huán)狀血流，阻力指數(shù)（RI）0.52