外科---脾心痛急性胰腺炎中醫(yī)診療方案版

1、脾心痛（急性胰腺炎）中醫(yī)診療方案（2017年版）、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標準參考實用中醫(yī)內(nèi)科學第二版（王永炎、嚴世蕓主編，上海科學技術出版社，2009 年）和2 014年中國中西醫(yī)結(jié)合學會普通外科專業(yè)委員會發(fā)布的重癥急性胰腺炎中西 醫(yī)結(jié)合診治指南。 主要癥狀：皖腹脹滿、拒按、痞滿燥實堅。 次要癥狀:微熱或壯熱其則出現(xiàn)寒熱往來、口干渴、尿短赤。 舌脈:舌質(zhì)紅苔黃膩、脈弦數(shù)或洪數(shù)或弦滑。2. 西醫(yī)診斷標準參考美國胰腺病協(xié)會（APA）2012年修訂的急性胰腺炎分級和分類系統(tǒng)及2 01 4年中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組發(fā)布中華醫(yī)學會急性胰腺炎臨床診治指 南2 0 14年版。急性胰腺炎是指

2、多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征的 疾病，重者可發(fā)生全身炎癥反應綜合征，可伴有器官功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假 性糞腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。臨床表現(xiàn)為： 癥狀：以急性起病的上腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的 上腹部疼痛，常向背部放射）； 體征:上腹部壓痛、和/或反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失,臍周或肋下瘀 斑 輔助檢查:血尿淀粉酶水平大于正常值3倍,C T或MR有急性胰腺炎的影像表現(xiàn), 同時有胰周廣泛滲出、和/或胰腺壞死等改變； 改良Mar shall評分系統(tǒng)、APACHE【評分、Balthaza rCT分級有助于對 胰腺炎輕重度判定。無器官功能

3、衰竭、無局部或全身并發(fā)癥為輕癥急性胰腺炎（器官功 能衰竭的診斷標準依據(jù)改良血r shall評分系統(tǒng)，任何器官評分$2分可定義存在器 官功能衰竭）；有局部或全身并發(fā)癥，或有器官功能衰竭但持續(xù)時間24小時為中度重 癥急性胰腺炎。有器官功能衰竭但持續(xù)時間$2 4小時為重癥急性胰腺炎。（二）急性胰腺炎分期1. 初期：自發(fā)病至I周左右。2. 進展期：發(fā)病后1周左右至3周。3. 恢復期：發(fā)病后3周左右至4周及以上。（三）證候診斷1. 初期a. 結(jié)胸里實證：寒熱往來、腹部硬滿而痛，拒按，大便秘結(jié)，胸脅苦滿，心煩喜嘔 等，舌紅苔黃膩或黃厚而燥，脈沉緊。b. 腑實熱結(jié)證：上腹疼痛，拒按，痛如刀割，腹脹難忍，時有

4、惡心嘔吐，發(fā)熱口渴， 煩躁，大便秘結(jié)，小便短黃。舌質(zhì)紅或紅暗，舌苔黃厚或燥，脈弦數(shù)或洪數(shù)。c. 肝膽濕熱證:持續(xù)的腹部及兩脅疼痛、陣發(fā)性加劇，胸悶、惡心、嘔吐、發(fā)熱 或寒熱往來，口苦、目黃、身黃、尿黃。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑或弦滑數(shù)。2. 進展期熱毒熾盛證壯熱、皖腹脹痛，煩渴，大汗，肌膚發(fā)斑，大便秘結(jié)。舌質(zhì)絳，舌苔黃膩，脈數(shù)3. 恢復期氣陰兩虛證神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，納差，漫赤便干。舌紅，苔少而干，或苔口膩，脈細 數(shù)或弦滑。二、治療方法（一）辨證論治1.初期（1）結(jié)胸里實證治法：通里攻下、理氣活血推薦方藥：清胰陷胸湯加減。柴胡,黃苓，枳實，厚樸，丹皮，元胡，川楝，生大黃， 芒硝沖血,

5、甘遂末等。首煎2 0 0ml胃管注入，二煎4 0 0m 1灌腸，34次/日。依照病 悄隨證加減，并增加或減少給藥次數(shù)?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（2）腑實熱結(jié)證治法：通腑泄熱，行氣導滯推薦方藥:柴苓承氣湯加減。柴胡、黃苓、厚樸、枳實、梔子、生大黃倚匕芒硝（沖 如、木香、延胡索、紅花、桃仁、檳榔、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴?注射劑）o（3）肝膽濕熱證治法:疏肝利膽，清熱利濕推薦方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草、梔子、黃苓、黃連、枳實、厚樸、柴胡、白 芍、木香、延胡索、當歸、茵陳、生大黃備“、芒硝沖粒、甘草等?；蚓哂型惞πУ?中成藥(包括中藥注射劑)。2. 進展期熱毒熾

6、盛證治法：清熱活血、通里攻下，托里排膿推薦方藥：清胰湯合透膿散加減。柴胡，黃苓，元胡，川楝，紅藤，敗醬，公英，金銀花，桃仁, 丹皮,大黃，黃茂，皂角刺、當歸，川茸，等水煎2 0 0ml, 口服或胃管注入,24次 /日。依照病情隨證加減，并增加或減少給藥次數(shù)?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?包括 中藥注射劑)。3. 恢復期氣陰兩虛證治法:益氣養(yǎng)陰、健脾和胃、活血化瘀推薦方藥:生脈飲合人參養(yǎng)榮湯加減。人參，麥冬，五味子，黃茂，白術，茯苓，炙甘 草，熟地，陳皮，當歸，口芍等。水煎400m I ,早晚各2 0 0 ml, 口服。依照病惜隨證 加減，并增加或減少給藥次數(shù)。或具有同類功效的中成藥。以上證型辨證加減

7、，熱其者，加金銀花、大青葉等；濕熱甚者，加金錢草、黃連、 黃柏等;嘔吐甚者，加姜半夏、竹茹、代赭石、旋覆花等;腹脹嚴重者，加甘遂枳 殼、青皮、大腹皮、檳榔等;嘔吐蛔蟲者，加烏梅、黃柏、檳榔、使君子、細辛、苦楝 根皮等；食積者，加焦三仙等;傷陰者，加生地、麥冬、五味子等。(二) 其他中醫(yī)特色療法1. 針刺療法：(適用于所有證型)(1) 體針：主穴:下巨虛、內(nèi)關、中驍、梁門、陽陵泉、地機等。鎮(zhèn)痛操作：電針刺激足三里、三陰交。頻率等幅2/15 Hz。療程15天。止吐 操作:平補平瀉中等強度刺激公孫、太沖。每日廣2次，每次15 30分鐘。療程15 天。(2) 耳針：主穴：膽胰區(qū)、交感、神門、內(nèi)分泌、阿

8、是穴等。方法：每次選45穴，輕刺激。或用撇針或王不留籽貼耳穴。2. 中藥外敷：(1)芒硝外敷：該法適用于結(jié)胸里實證和熱毒熾盛證。芒硝10 Og,常溫，以透氣布袋縫合，大小根據(jù)患者體型而定，外敷上腹部，每12 小時更換一次。(2)清熱解毒中藥外敷:該法適用于初期腑實熱結(jié)、肝膽濕熱、肝郁化火證型處方（大黃、黃柏、白及、薄荷葉、白芷、烏梅肉、蜂蜜）外敷于上腹部及腰脅部， 每日1次，每次68小時。療程37天。3. 穴位注射法：該法適用于初期所有證型取穴：雙側(cè)足三里穴位。藥物：中硫酸新斯的明注射液、鹽酸中氧氯普胺注射液。方法:穴位常規(guī)消毒，選用2ml或lml注射器。針尖垂直刺入足三里穴，上下提插 23次

9、，有酸脹感后，每穴注入屮硫酸新斯的明注射液（每穴注射0.5mg）或鹽酸中氧氯 普胺注射液（每穴注射5mg）o每天12次。療程13天。4. 物理療法：該法適用于初期所有證型腸麻痹較明顯者可運用超聲電導儀，選取含有通腑泄熱，行氣導滯的中藥貼片， 每日1次，每次203 0分鐘，至腸麻痹恢復后停止；高脂血癥胰腺炎可運用光電治療 儀，每日1次，每次2 0、30分鐘，療程齊7天。胰周蜂窩組織炎明顯可運用極超短波治 療儀，每日1次，每次20分鐘。（三）心理治療提供安靜舒適環(huán)境，與病人多交流，進行必要解釋，幫助病人消除恐懼、樹立信心（四）西醫(yī)治療參照中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組2013年發(fā)布的中國急性胰

10、腺炎診治 指南及2014年中國中西醫(yī)結(jié)合學會普通外科專業(yè)委員會發(fā)布的重癥急性胰腺炎中 西醫(yī)結(jié)合診治指南相關西醫(yī)治療原則進行。主要包括（1 ）支持治療：液體復蘇、維 持水電解質(zhì)平衡、靜脈營養(yǎng)（2）膽源性胰腺炎：對膽源性胰腺炎有膽道梗阻或有化膿 性膽管炎者行急診內(nèi)鏡治療，引流膽道；若內(nèi)鏡治療失敗，應轉(zhuǎn)開腹手術。（3） CT 發(fā)現(xiàn)胰腺/胰周內(nèi)“氣泡征”可考慮CT或B超導向下穿刺引流。（五）護理調(diào)攝要點包括基礎護理、病情觀察（神志、生命體征、腹部癥狀、體征，舌質(zhì)、舌苔及皮膚 色澤，大、小便的次數(shù)、顏色、性狀及量，嘔吐物的性狀及量）、導管護理、口腔護理、 補液護理、中藥治療的護理（中藥鼻飼、中藥灌腸、外

11、敷中藥）、并發(fā)癥的預防與護理、 健康指導等。飲食指導：病情允許進食時，先進食不含脂肪的淀粉類全流質(zhì)飲食（如:米湯、藕 粉等），少食多餐，逐漸從流質(zhì)飲食一半流質(zhì)飲食一軟食一普通飲食。食品應以無刺激 性、少油膩、易消化為原則。在進食過程中如有惡心嘔吐、腹痛腹脹等不適，應暫停進 食。健康指導：戒煙戒酒，勿暴飲暴食,避免油膩及油炸等高脂飲食。膽石癥患 者，在疾病治愈后采用腹腔鏡、手術或ERCP等手段盡快根治膽石癥；高脂血癥者應低脂、 清淡飲食，并在醫(yī)師指導下服降脂藥以控制血脂，堅持長期監(jiān)測血脂并門診隨訪。三、療效評價1.評價標準（1）疾病療效評價標準痊愈:癥狀、體征消除，血淀粉酶恢復正常，并開始進食流

12、質(zhì)飲食。顯效：癥狀、體征明顯緩解，血淀粉酶降低至正常高限3倍以內(nèi)。有效：癥狀、體征有所緩解，血淀粉酶尚未恢復正常。無效:癥狀、體征未緩解或加重，血淀粉酶未恢復正常。（2）證候療效評價標準痊愈：證候基本消失，癥狀積分減少$95%。顯效：證候明顯改善，癥狀積分減少土70% o有效:證候好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少$3 0 %。無效：證候無明顯改善，其或加重，癥狀積分減少不足30%。注：計算公式（尼莫地平法）為：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分X 1 00% o（2）評價方法1. 疾病療效:治療后癥狀體征變化惜況，血淀粉酶恢復惜況。2. 證候療效:治療后腹痛腹脹的變化情況。采用主癥腹痛、次癥腹脹綜合評佔

13、證候療效。腹痛、腹脹檢查方法：受試者的主觀 癥候分級，采用視覺模擬評分法（V i s u a 1 ana 1 o g ue sc a le, V AS）記錄,100mm 垂直標尺,0刻度規(guī)定為最小即無疼痛或無腹脹，I 0 Omni刻度規(guī)定為最大和無法忍受 的疼痛或腹脹，讓受試者在他認為能夠反映疼痛、腹脹水平之處做一標記，以標記處 讀數(shù)作為記分。運用VAS量表法，于第0、2、5、7天分別對患者的疼痛及腹脹程度進 行記分，運用尼莫地平法和下述的判斷標準判斷療效。01 0不痛或不脹極度疼痛或腹脹（天津市南開醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院）附表APACHE II評分表姓名性別年齡住院號0期A、急性生理學評分：分

14、生理學變評分評分新準評分-4+；+2：0-1J “；+41.肛濕代沈】39-40.93S.5-38.93W8.434-35.?3233930-31.929.92平均動啟氏uaHl16Q130-159110-12?70-1095M9三493.心辜（比分180140-179110-13970-10955-6940-54394.呼吸（決分）M5035-4925-3412-2410-116-9500350499200-349200k FiO：7061-7055-607.77.6-T.697.5-7.597.33-7.497.25.7S27.15-7.24S24：-5l.O?240.922-31.91S

15、-21.915-17.9180160-179155-159150-154130-149120-129111-119764.95.55.93.S-5.43-3.425-2.93.505)2-3.4(170-304)1.5-l.S(130-1)0.6-1.4(54-129)eo(6050-59.946-49.93045.92 卜 29.92011.白細胞計數(shù)（xlO-L）訓020.39.915-19.93-14.91-2.9112. Glasgow B迷評分(GCS)15.GCS=年齡（歲）評分756B、年齡評分：分息耆BE住具有下列5頊申曲任一柵況： 若未行爭術或曾行急癥孚術計5分，若曾行擇期手術計2務肝活卷證實n壓或?qū)T脈高壓所致上泊化道 出血,肝功財45、肝性腦卿或昏18史心血管心功能IV級（XYHA伸級）慢性限別性、