輸血知識(shí)培訓(xùn)

1、2015輸血知識(shí)培訓(xùn)主講人 檢驗(yàn)科一、血型的概念：血型是是人體各種血液成分遺傳多態(tài)性標(biāo)記，實(shí)質(zhì)上就是各種血液成分的抗原物質(zhì)，這種抗原與遺傳密切相關(guān)而不是通常所說(shuō)的外來(lái)異物抗原。RBC有24個(gè)血型系統(tǒng)，其中以ABO血型系統(tǒng)抗原性最強(qiáng)，臨床輸血時(shí)必須慎上加慎；RH血型僅有3-4%0RH（-）。現(xiàn)也亦提到輸血必查血型，因?yàn)镽H（-）受血者接受RH（+）血，當(dāng)再次受血時(shí)，極有溶血反應(yīng)可能。同時(shí)，對(duì)于孕婦RH（-）受血者，更不能接受RH（+）血，RBC系統(tǒng)除ABO血型系統(tǒng)，RH血型系統(tǒng)外還有MN、P等24個(gè)血型系統(tǒng)，只是這些血型物質(zhì)抗原性較弱，輸血反應(yīng)不大，臨床輸血不做太多考慮，對(duì)于廣義血型概念來(lái)說(shuō)，血

2、型除了RBC系統(tǒng)外，還有WBC和T.C血型系統(tǒng)。RBC系統(tǒng)血型鑒定：正定：用標(biāo)準(zhǔn)單克隆Ab查RBC抗原。反定：用標(biāo)準(zhǔn)A、B、O紅細(xì)胞查血清中Ab。RH血型測(cè)定：RBC膜上“D”，在RH血型抗原中（抗原物質(zhì)），抗原性最強(qiáng)的成分是大“D”抗原。二、成分血概念及優(yōu)缺點(diǎn)：是將全血中的各個(gè)成分經(jīng)過(guò)分離，濃縮等將其分開(kāi)，所得到的各個(gè)部分，依病情需要，有針對(duì)性、有選擇性缺啥補(bǔ)啥。目前，我國(guó)血站能提供血液成分的制品：（1）濾白R(shí)BC（2）RHB陰性濾白R(shí)BC（3）濃縮WBC（4）濃縮TC（5）新鮮冰凍血漿和普通冰凍血漿（6）冷沉淀成分血的優(yōu)點(diǎn)：一血多用，節(jié)約用血，制品濃度高，療效好，最大限度降低輸血的不良反應(yīng)

3、及疾病傳播。輸入含白細(xì)胞成分制品的危害：（1）、引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)。（2）、引起肺微血管栓塞。（3）、引起血小板輸注無(wú)效（4）、引起輸血后移植物抗宿主?。?）、引起輸血相關(guān)性免疫抑制（6）、傳播病毒，如巨細(xì)胞Vires(CMV),人類(lèi)免疫缺陷Vires(HIV),人類(lèi)嗜T細(xì)胞Vires（HTLV）等。三、去除白細(xì)胞輸血的臨床意義：（濾白R(shí)BC應(yīng)用臨床意義）1、預(yù)防非溶血的性發(fā)熱反應(yīng)輸血中或輸血后2小時(shí)內(nèi)體溫升高1度以上，一般都發(fā)球含wbc原因-受血者血漿內(nèi)含白細(xì)胞抗體，其主要熱原物質(zhì)是白細(xì)胞介素和腫瘤壞死因子（WBC釋放的因子之一），其發(fā)生率初次輸血0.5%，多次輸血高達(dá)60%。臨床表現(xiàn)：寒

4、戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐。治療：對(duì)癥治療。預(yù)防：去除血液中的WBC（殘留WBC小于5*108）2、阻止或延緩HLA同種免疫。HLA的同種免疫發(fā)生率為40%，HLA同種免疫是血小板輸注無(wú)效的主要原因，去除WBC可顯著降低HLA同種免疫發(fā)生率。目前濾白輸血已成為減少同種免疫和預(yù)防T.C輸注無(wú)效的標(biāo)準(zhǔn)輸血方法。3、預(yù)防輸血后移植物抗宿主?。═A-GVHD）移植物抗宿主病發(fā)病率不高（0.010.1%=1/31/4）。但死亡率很高（80%-90%以上）其病因是供者免疫活性淋巴細(xì)胞引起的。4、預(yù)防親WBC的病毒傳播。CMV（巨細(xì)胞病毒、EBV、HIV、HTLV（人類(lèi)嗜T細(xì)胞病毒）等主要在受感染者WBC內(nèi)，濾白

5、輸血又有效降低或預(yù)防病毒傳播。 CMV是最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染性病毒，對(duì)免疫功能不全者可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，EBV屬皰疹科病毒，是人類(lèi)一種特異性嗜淋巴細(xì)胞性皰疹病毒，人類(lèi)嗜T細(xì)胞病毒其I型和II型，分別是引起T細(xì)胞白血病和毛細(xì)胞白血?。埽┑牟≡w。HIV是破壞T淋巴細(xì)胞，更嚴(yán)格說(shuō)殺傷CD4淋巴細(xì)胞，直接破壞、殺傷C免疫功能，HIV感染的病人，CD4+下降，導(dǎo)致CD4+與CD8+比值下降，可以判斷其C免疫功能喪失的程度。5、預(yù)防輸血相關(guān)性免疫抑制：白細(xì)胞中單核細(xì)胞產(chǎn)生的前列腺素E2就有較強(qiáng)的免疫抑制作用，免疫抑制導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)率和手術(shù)后感染率增高，去除WBC可降低腫瘤發(fā)生率和手術(shù)后感染率。6、預(yù)防輸血相關(guān)

6、性肺微血管栓塞。血庫(kù)庫(kù)存血中的WBC碎片，血小板碎片，變性蛋白，纖維蛋白共同形成微聚物（微栓），微栓可阻塞肺毛細(xì)血管導(dǎo)致肺功能不全綜合征。濾白能避免微栓形成。7、預(yù)防缺血再灌注損傷WBC釋放的氧自由基是體外循環(huán)手術(shù)和器官移植手術(shù)發(fā)生缺血再灌注損傷的主要原因，所以要濾白。8、成分血的保存受影響WBC釋放的C因子會(huì)縮短RBC壽命，WBC還能降低濃縮血小板中的PH，增加糖的消耗，影響TC的壽命與功能。四、各種成分血適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)：1、濾白R(shí)BC適應(yīng)癥：1）各種血容量正常的貧血病人，幾乎所有的慢性病貧血，也就是說(shuō)有輸血指征者，都應(yīng)輸注濾白的RBC。2）急性出血或手術(shù)失血低于1500ml者，應(yīng)在應(yīng)用晶體

7、液，膠體液補(bǔ)足的基礎(chǔ)上輸注濃縮RBC，失血量超過(guò)1500ml者需要與其它血液制品配合使用。3）心、腎、肝功能不全者。4）小兒和老人需要輸血者。5）妊娠后期伴有貧血需要輸血者。6）CO中毒者。（迅速攜氧）。濾白R(shí)BC優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：a、該制品具有與全血同樣的攜氧能力。但容量幾乎是全血一半，使得循環(huán)超負(fù)荷危險(xiǎn)少。b、抗凝劑、乳酸、鉀氨等比僵少，使之用于心、腎、肝功能不全者及老年病人更為安全。c、RBC 濃度高，療效快而好。d、濾白去掉HLA抗原意在避免多次輸血產(chǎn)生HLA抗體而發(fā)生輸血反應(yīng)。缺點(diǎn)：a、比全血粘，輸注時(shí)流速較慢（可加生理鹽水）b、加鹽水后需盡快輸注，不能保存。2、Rh陰性濾白R(shí)BC：專(zhuān)給

8、Rh陰性的受血者。3、濃縮白細(xì)胞適應(yīng)癥：適應(yīng)癥從嚴(yán)掌握，一般認(rèn)為同時(shí)具備以下三個(gè)條件，且充分權(quán)衡利弊后才考慮輸注。1）中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于0.5*109/L。正常5.0*109/L左右。2）有明顯的細(xì)菌感染。3）強(qiáng)有力的抗生素治療48小時(shí)無(wú)效。每次輸注劑量要大于1萬(wàn)*109，而且每天輸注連續(xù)45天，直到體溫下降證明無(wú)效為止。4、濃縮血小板的適應(yīng)癥：1）由疾病、化療或放療引起的骨髓抑制或衰竭病人，凡血小板數(shù)低于20*109/L，（等于2萬(wàn)/mm3）, 伴有自發(fā)性出血者應(yīng)輸血小板；血小板數(shù)低于50*109/L，某些病人亦可發(fā)生小量出血，一般止血措施無(wú)效也可輸注血小板。2）血小板功能異常：如血小板無(wú)

9、力癥，尿毒癥，嚴(yán)重肝病，某些藥物等引起的血小板功能異常伴有出血者。3）大量輸血所致稀釋性血小板減少，血小板數(shù)低于50*109/L者。4）新生兒同種免疫性血小板減少癥，本病有自限性。最長(zhǎng)34周痊愈，如有皮膚粘膜出血者可輸血小板。5、新鮮冰凍血漿和普通冰凍血漿：新鮮冰凍血漿是抗凝全血于68h之內(nèi)，在4條件下，離心將血漿分出，并迅速在-30以下冰凍成塊，即為新鮮冰凍血漿，冰凍狀態(tài)一直持續(xù)到使用之前，有效期為一年，制品內(nèi)含有全部凝血因子，主要用于各種凝血因子缺乏病人的補(bǔ)充治療。普通冰凍血漿是全血在保存期以內(nèi)或過(guò)期5天以內(nèi)，以自然沉淀或離心后分離出的血漿，冰凍狀態(tài)一直持續(xù)到使用之前，有效期為5年，該制品

10、內(nèi)含有全部穩(wěn)定的凝血因子，但缺乏不穩(wěn)定的凝血因子和，主要用于凝血因子和以外的因子缺乏病病人的治療，新鮮冰凍血保存期滿1年可改為普通冰凍血漿。需要說(shuō)明的是血漿只做凝血因子缺乏病人的治療，因其不能滅活病毒，而能傳播肝炎和艾滋病，輕意用血漿來(lái)補(bǔ)充容量和營(yíng)養(yǎng)，有經(jīng)血液傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。加之現(xiàn)在已有同樣安全有效的晶體液，膠體液和白蛋白，用于補(bǔ)充血容量和抗休克，還有更為科學(xué)的腸胃外營(yíng)養(yǎng)療法，所以，目前不主張將血漿用于補(bǔ)充血容量和營(yíng)養(yǎng)。如果用于凝血因子缺乏，輸注血漿，一般不要求ABO血型同型輸注，輸注前也不必做交叉配血試驗(yàn)（沒(méi)有抗原的成分），但要求與受血者ABO相容，相容關(guān)系為AB型血漿為萬(wàn)能給漿者，O型為萬(wàn)

11、能受漿者。主張輸注同型血漿。6、冷沉淀：是將新鮮冰凍血漿置于4條件下，融化，待其融化到沿剩少量冰渣時(shí)取出，重離心，移出上層血漿，剩下不易溶解的白色沉淀物即冷沉淀。冷沉淀與最后剩下的少許血漿即放置-30冰凍，效期從采血之日起為1年。冷沉淀含有5種主要成分：豐富的因子、纖維蛋白原、血管性血友病因子、纖維結(jié)合蛋白以及因子。冷沉淀適應(yīng)癥：冷沉淀適用于兒童或成人輕型甲型血友病，血管性血友病，先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏及因子缺乏癥病人。冷沉淀也可用于手術(shù)后出血，嚴(yán)重外傷及DIC等病人的替代治療。人類(lèi)輸血僅有300多年的歷史，其中盲目輸血持續(xù)200多年，真正發(fā)現(xiàn)血型才僅僅100年，這100年來(lái)輸血醫(yī)學(xué)邁出

12、長(zhǎng)足步伐，由盲目輸血進(jìn)入輸注全血，而很快進(jìn)入成分輸血階段。經(jīng)歷了對(duì)血液飛躍性的認(rèn)識(shí)，人類(lèi)不但掌握了輸血的適應(yīng)癥、禁忌癥，還明確了人的血液對(duì)人類(lèi)本身的利、害關(guān)系，使得臨床用血日趨合理化、完善化。肝臟化學(xué)1、肝臟能合成的蛋白r球蛋白以外的所有血漿蛋白，尤其是A、a1、a2等球蛋白，所以測(cè)定血漿蛋白可以評(píng)估肝臟功能。2、肝臟通過(guò)鳥(niǎo)AA循環(huán)，合成尿素，正是處理血氨的過(guò)程，測(cè)血氨能推斷肝臟功能狀況（在急性肝壞死病人，血、尿中尿素都會(huì)很低，而血氨會(huì)增高）3、肝臟分泌膽汁酸，是肝臟生理膽固醇的重要途徑，肝臟以膽固醇為原料合成測(cè)定膽汁酸能反映肝臟功能。4、肝臟處理體內(nèi)鐵卟啉化合物所產(chǎn)生的膽色素，主要是膽紅不，

13、我們可以通過(guò)測(cè)定DBIL，TBIL來(lái)反映肝臟功能。5、肝臟酶學(xué)，ALT、AST、ALP、CHE、ADA（腺苷脫氨酶）、ALT在肝C內(nèi)含量最多，當(dāng)肝臟有炎癥時(shí)，ALT入血使血ALT升高，ALT是反映肝臟功能變化的金指標(biāo)。ALP：C漿內(nèi)ALP1和線粒體ALP2，能查到線粒體，ALP升高，將能肯定重度肝炎。一、HAV：RNA病毒，能引起急性甲型肝炎，測(cè)定HAV-Ag需肝活檢，HAV主要在肝C內(nèi)復(fù)制，血液中滴度很低，只能通過(guò)PCR擴(kuò)增，HAV-Ab有IgA、IgM、IgG、抗HAV-IgM常早于ALT升高之前，消失很快，所以，抗-HAV-IgM測(cè)定常作為HA早期診斷的指標(biāo)，抗HAV-IgG常出現(xiàn)于AL

14、T升高之后，屬于保護(hù)性抗體，無(wú)助臨床診斷。綜上所述，由于HAV的抗體出現(xiàn)的早晚常與ALT不同步，臨床上常?？梢钥吹紸LT升高等肝功能改變，而病原學(xué)上即甲、乙、丙、丁都陰性的結(jié)果模式，不除外有甲肝的可能。二、HCV：為單股正鏈RNA-virus.HCV在受到感染的血液中，含量極少，肝C為其復(fù)制的場(chǎng)所，體外C培養(yǎng)尚為成功，主要是經(jīng)血液和體液傳播，由于HCV-Ag測(cè)定需要肝活檢。HCV-RNA血中濃度，通過(guò)PCR擴(kuò)增是診斷丙肝的金指標(biāo)（我們條件是做不到的）。而HCV-Ab可以看作診斷丙肝的血清學(xué)標(biāo)志物，但要結(jié)合癥狀綜合分析。HCV-Ab分IgM、IgG型。IgM常出現(xiàn)急性期，IgG常出現(xiàn)慢性或恢復(fù)期

15、。我們做的丙肝抗體是丙肝的IgG型，所以單純HCVAb 陽(yáng)性，不能肯定為丙肝，也許為既往感染的恢復(fù)期，只有HCV-RNA陽(yáng)性，是診斷乙肝金指標(biāo)。HDV：是一種缺陷Virus。表面被HBV包膜包裹，即以HBsAg作 為核衣殼，HDV不能單獨(dú)感染人體，須與HBV同時(shí)感染或繼發(fā)于HBV感染后發(fā)生重疊感染，HDV存在于HBsAg攜帶者的肝C核內(nèi)，致病性較強(qiáng)，具有直接的細(xì)胞致病作用，丁肝病毒（HDV）的感染往往導(dǎo)致較重的肝損傷。且與重癥肝炎有關(guān)，還可使急性肝炎慢性化。 HDV特異性實(shí)驗(yàn)室診斷方法及特點(diǎn)：1）、HD-Ag-HDV抗原需肝活檢。2）、HDV-Ab包括IgM和IgG型。HD-AbIgM持續(xù)陽(yáng)性

16、可作為進(jìn)行性肝損傷的標(biāo)志。如同時(shí)出現(xiàn)高滴度HD-AbIgG可確診為慢性HDV感染。目前研究發(fā)現(xiàn)：HBV和HDV同時(shí)感染時(shí)，HD-AbIgM呈一過(guò)性陽(yáng)性，臨床多為自限性；HBsAg攜帶者重疊感染HDV時(shí)，HD-AbIgM持續(xù)升高，癥狀加重，且預(yù)后不良。3）、HBV感染的檢查：HDV感染均建立在HBV感染的基礎(chǔ)上，因此多數(shù)急性，慢性HDV感染者可檢出HBsAg，但也陰性者，此時(shí)應(yīng)借助HBV感染的其它血清學(xué)指標(biāo)以助診斷，目前常用的標(biāo)志是抗HBeIgM和HBV-DNA，所以，并不一定HBsAg陽(yáng)性，才診斷HDV感染，但一定能檢出HBV感染的血清學(xué)指標(biāo)，否則化驗(yàn)結(jié)果是不成立的。三、HEV：HEV是戊肝的

17、病原體，屬RNA病毒，經(jīng)糞-口途徑傳播，排毒高峰先于ALT升高，感染HEV后，抗原血癥存在時(shí)間較短，且抗原性較弱，HE發(fā)病1個(gè)月內(nèi)血清又可以出現(xiàn)抗HEV-IgA抗體，在體內(nèi)持續(xù)時(shí)間約5個(gè)月，血清中抗HEV-IgG陽(yáng)性轉(zhuǎn)時(shí)間幾乎和IgM同時(shí)間，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。抗HEV-IgM測(cè)定用于HEV感染的早期。抗HEV-IgG（+）、IgM（-）可認(rèn)為既往感染。四、乙肝兩對(duì)半：HBsAg:于63年在澳大利亞土著人血中發(fā)現(xiàn),稱(chēng)為澳大利亞抗原即(澳抗),后又稱(chēng)為肝炎相關(guān)性抗原(HHA),1974年正式定名為乙肝表面抗原即HBsAg,HBV的外殼部分.HBsAg:血清中檢出HBsAg是乙型肝炎的早期診斷指標(biāo)之一,

18、出現(xiàn)于患者轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高前2-8周,至恢復(fù)期HBsAg滴度逐漸降低乃至消失.抗HBs出現(xiàn),但有部分患者HBsAg在血清中可持續(xù)存在,原因可能是編碼HBsAg的HBV的S區(qū)段和肝細(xì)胞DNA整合,在這種情況下,即使HBV已從人體內(nèi)消除,肝C仍能不斷地復(fù)制HBsAg.HBsAgHBV感染后，大部分人沒(méi)有臨床表現(xiàn)，但在血中可以檢出HBsAg，這類(lèi)人通常稱(chēng)為HBsAg攜帶者，在我國(guó)這類(lèi)人超過(guò)1億，其中大部分人將持續(xù)攜帶HBsAg數(shù)年，數(shù)十年乃至終身而無(wú)臨床癥狀，小部分人在平衡被打打破后，可發(fā)展為急性或慢性乙型肝炎，甚至肝硬化，肝癌。HBsAg:在HBV的自然感染或HBsAg疫苗可引起抗HBS應(yīng)答，

19、如S基因145密碼變異使得其原來(lái)的甘AA被精AA替代時(shí)，可致a決定簇的抗原發(fā)生改變，使機(jī)體產(chǎn)生的譏體對(duì)變異株無(wú)作用，且可引起HBV感染患者血清中同時(shí)出現(xiàn)HBsAg和抗HBs，同時(shí)，乙肝疫苗接種也不能有效預(yù)防此類(lèi)變異病毒的感染。HBsAg：乙肝病毒S基因的變異有自然變異和逃避免疫變異。變異可發(fā)生在多個(gè)部位，而且突變可以同時(shí)存在。這些變異有助于病毒攜帶狀態(tài)的持續(xù)存在。HBsAg不僅存在于血液中，而且還存在許多體液和分泌物中。如唾液、尿液、乳汁，精液等。HBsAg：HBsAg在乙肝患者血循環(huán)中以三種形式存在，即圓形顆粒、管形顆粒和Dane顆粒，其中只有Dane顆粒中存在乙肝病毒，但其僅占所有HBsA

20、g0.2%，其它絕大部分為空的圓形及管形顆粒，所以HBsAg和乙肝病毒之間自然缺乏正相關(guān)?？笻BS：急性乙型肝炎病人處于恢復(fù)期后，隨著HBsAg逐步消失，血清中出現(xiàn)抗HBS，抗HBS是一種中和抗體，其能在體內(nèi)存在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，以HBsAg作為疫苗免疫機(jī)體所產(chǎn)生的抗HBS，對(duì)HBV感染具有保護(hù)免疫作用。乙肝疫苗接種者，體內(nèi)血循環(huán)中除了抗HBs外，不應(yīng)有其它乙肝病毒感染的血清學(xué)標(biāo)志物，如抗HBe、抗HBc等，一旦出現(xiàn)除抗HBs以外的標(biāo)志物，則應(yīng)視為既往HBV感染?？笻Bs：一般情況下，血清中抗HBs和HBsAg 不同時(shí)存在，若同時(shí)檢出可能為：1、抗HBs產(chǎn)生的早期；2、屬于不同亞型的HBV感染；3、由HBV的S基因變異所致。HBeAg：HBeAg為HBcAg的可溶性成分，兩者約有75%共同的氨基酸序列，但結(jié)構(gòu)不同，各有特異的抗原決定簇，因而在細(xì)胞水平其體液免疫應(yīng)答是不同的，其在血清中的出現(xiàn)時(shí)間稍后于HBsAg，一般血清中HBeAg陽(yáng)性，H