常用骨科鑒別診斷

1、骨科臨床鑒別診斷上肢及上肢帶骨骨折鎖 骨 骨 折類病鑒別1、肩鎖關(guān)節(jié)脫位 鎖骨外端高于肩峰，甚至形成梯狀崎形，向下牽拉上肢時，骨外端隆起更明顯；向下按壓骨外端可回復，松手后又隆起；x線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位。2、胸鎖關(guān)節(jié)脫位 兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)不對稱，可有異?；顒?，鎖骨內(nèi)端可突出或空虛。3、臂叢神經(jīng)癱疾 易與嬰幼兒鎖骨骨折相混淆。前者鎖骨仍完整，同時可見典型的肩部內(nèi)收內(nèi)旋、肘部伸直畸形；一般在2個月3個月后可有顯著恢復。肩胛骨骨折類病鑒別1、肋骨骨折 傷后胸部疼痛，咳嗽及深呼吸時疼痛加重；擠壓胸廊時，骨折部分疼痛加??；有時可合并氣、血胸；x線片示肋骨骨折2、肱骨外科頸骨折 多為傳達暴力所致，上臂內(nèi)側(cè)可見

2、瘀斑，有疼痛、壓痛、功能障礙，可觸及骨擦感及異?；顒与殴谴蠼Y(jié)節(jié)骨折類病鑒別l,肩關(guān)節(jié)前脫位 受傷機制與本病相近，也表現(xiàn)為肩部腫痛，活動受限但有方肩畸形，可捫及異位肱骨頭，肩關(guān)節(jié)彈性固定有時兩者常合并存在2、肩峰骨折 均為肩部腫痛，但壓痛點位于肩峰部，被動外展時可有一定的活動度；x線片可見肩峰骨折3、肱骨外科頸骨折 癥狀、體征相似，但本病腫脹及瘀斑較明顯，肱骨上端環(huán)形壓痛，可有異?；顒?；x線片見骨折線位于肱骨外頸亦可兩者合并存在肱骨外科頸骨折類病鑒別1,肩關(guān)節(jié)前脫位 亦表現(xiàn)肩部疼痛、壓痛、活動受限，典型方肩畸形；但傷肢外展250一300位彈性固定，搭肩試驗陽性；x線可鑒別有時兩者合并存在2、肱骨

3、大結(jié)節(jié)骨折 肩外側(cè)大結(jié)節(jié)處壓痛，外展活動受限，上臂內(nèi)側(cè)無瘀斑，無環(huán)形壓痛3、肩部挫傷 系直接暴力所致局部皮膚有擦傷、瘀斑，腫脹、壓痛局限于著力部位，無環(huán)形壓痛及縱向叩擊痛；x線片無骨折征象 肱骨干骨折類病鑒別 1, 肱骨外科頸骨折 腫痛在肩部，肱骨上端壓痛；x線正位片及穿胸位可顯示骨折線在肱骨解剖頸下2厘米一3厘米；治療后骨折多能愈合。2、肱骨肱骨上骨折 多發(fā)生于兒童，肘部腫脹較明顯，呈靴狀畸形；x線片示骨折線在肱骨下端扁薄處；治療后常遺有肘內(nèi)翻畸形3、上臂扭傷 壓痛局限于損傷部位，有牽拉痛，上臂功能障礙較輕；無環(huán)形壓痛及縱向叩擊痛，無異常活動肱骨髁上骨折類病鑒別1、肘關(guān)節(jié)后脫位 兒童肘關(guān)節(jié)后

4、脫位極少見，脫位后肘后三角關(guān)系改變，患肢縮短，屈肘彈性固定；x線攝征可確診2、肱骨外髁骨折 腫脹及壓痛局限于肘外側(cè)，有時可觸及骨折塊；x片攝片橈骨縱軸線不通過肱骨小頭骨化中心肱骨髁間骨折類病鑒別1. 肱骨髁上骨折 多發(fā)生于兒童，肘部腫脹疼痛相對較輕；x線片示骨折線未波及關(guān)節(jié)面；治療后肘關(guān)節(jié)功能恢復較好2、肘關(guān)節(jié)后脫位 彈性固定于135。左右，肘窩前方飽滿，可捫及肱骨滑車；肘后鷹嘴異常后突，上方凹陷、空虛；x線攝片有脫位征象，無骨折。肱骨外髁骨折類病鑒別1, 肱骨髁上骨折 腫痛較明顯，呈環(huán)周壓痛；x線片示骨折線不波及關(guān)節(jié)面，橈骨縱軸線通過肱骨小頭骨化中心2,肱骨小頭骨折 單純的肱骨小頭骨折多見于

5、成人，合并部分外髁的肱骨小頭骨折以兒童多見。亦有肘外側(cè)及肘部的腫脹、疼痛，功能障礙；肘關(guān)節(jié)伸屈活動受限，尤其屈曲90。一100。常發(fā)生肘部疼痛加重并有阻力感覺；x線表現(xiàn)常有特征性，需仔細觀察正、側(cè)位x線片。肱骨內(nèi)上髁骨折【類病鑒別】1,肘關(guān)節(jié)后脫位 兩者均有肘部疼痛、腫脹，伸直位固定但脫位為環(huán)擊腫痛，彈性固定于1350、肘窩可捫及肱骨遠端，鷹嘴上方空虛，肘部呈靴狀畸形；x線片示脫位、無骨折征關(guān)節(jié)向后內(nèi)或后外脫位肱骨內(nèi)上裸骨折?？珊喜⒅怅P(guān)節(jié)向后內(nèi)或后外脫位。2, 肱骨內(nèi)髁骨折 在小兒肱骨內(nèi)髁內(nèi)化中心未出現(xiàn)之前，x線上不能顯示骨化中心位置。肱骨內(nèi)髁骨折與內(nèi)上髁骨折主要根據(jù)x線片上肱骨小頭肱骨內(nèi)上髁

6、及橈骨小頭骨化中心的位置變化加以鑒別；必要時與x側(cè)肘關(guān)節(jié)x線片對照尺骨鷹嘴骨折類病鑒別肘關(guān)節(jié)脫位 兩者均有肘部疼痛，伸直位固定。但脫位為環(huán)周腫痛，彈性固定于1350；肘窩可捫及肱骨遠端，肘關(guān)節(jié)主、被動活動均受限；x線示肘關(guān)節(jié)脫位，無骨折征橈骨頭骨折類病鑒別肱骨小頭骨折 受傷機制相似，肘外側(cè)腫痛，肘關(guān)節(jié)活動受限；但壓痛點在肱骨遠端外側(cè)，肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限，前臂旋轉(zhuǎn)活動尚可；x線片可明確鑒別。尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位類病鑒別1、尺撓骨干雙骨折 癥狀、體征相似，兒童及成人均可見；x線片示尺撓骨干骨折線在任何水平，無橈骨頭脫位征。橈尺骨干雙骨折類病鑒別孟氏骨折 在肘前方可觸及脫位的橈骨頭關(guān)節(jié)面，

7、x線攝片可見橈尺骨干雙骨折，尺骨骨折線在近1/3處并有橈骨頭向前脫位橈骨下1/3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位類病鑒別1、尺橈骨干下1/3骨折 前臂中下段腫痛、畸形，異?；顒?，前臂旋轉(zhuǎn)工能受限，尺橈骨下1/3可捫及骨擦感，前臂活動障礙更明顯；x線片示尺橈骨干下1/3骨折，無下尺橈關(guān)節(jié)脫位2、橈骨下段骨折并下尺橈關(guān)節(jié)脫位 腕部腫痛、增寬，腕關(guān)節(jié)屈伸活動受限，明顯餐叉樣畸形，無橈骨下1/3處異?；顒?；x線片常見合并尺骨莖突撕脫腕舟骨骨折類病鑒別1、先天性雙舟骨 臨床上較少見，在x攝片上兩塊骨之間，界限清楚、整齊、光滑，無至密壞死或邊緣不整齊現(xiàn)象2.橈骨莖突骨折 腕部橈側(cè)腫脹、疼能，有骨擦音，x線片見骨折線

8、在橈骨莖突。掌骨骨折類病鑒別1.掌指關(guān)節(jié)脫位 局部腫痛，活動功能障礙，彈性固定在過伸位，可捫及脫位的掌骨頭；x線片見掌、指關(guān)節(jié)脫位，無三角形骨塊指骨骨折病類鑒別1、指間關(guān)節(jié)脫位 近關(guān)節(jié)部腫痛、活動障礙；指問關(guān)節(jié)彈性固定在伸直接；x線可確診常伴有撕脫骨折。2、伸肌健斷裂 指背側(cè)疼痛，伸指功能障礙，被動活動正常；x線片無骨折征下肢及下肢帶骨骨折股骨頸骨折類病鑒別1、股骨轉(zhuǎn)子間骨折 受傷機制與本病相似，但患者年齡常更大，局部腫脹明顯，壓痛點在股骨為粗隆部，皮膚一般可見瘀斑；x線片可助鑒別，2、髖關(guān)節(jié)后脫位 常見于青壯年，有強大暴力損傷史；患肢彈性固定于屈髖、屈膝、內(nèi)收、內(nèi)旋位，在臀后可捫及脫出的股骨

9、頭；x線片可鑒別。股骨轉(zhuǎn)子間骨折類病鑒別1、股骨頸骨折 受傷機制與本病類似，但年齡琦對較小，局部腫脹及痕斑不甚明顯，壓痛點在腹股溝中點；x線攝線可助鑒別。2、髖關(guān)節(jié)后脫位 常見于青壯年，有強大暴力損傷史；患肢彈性固定于屈髖、屈膝、內(nèi)收、內(nèi)旋位，在臀后可捫及脫出的股骨頭；x線片可鑒別。3、股骨干上1/3骨折 青壯年及兒童多見，有明顯外傷史；局部壓痛敏銳，出現(xiàn)短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形，可扣及骨擦感和異常活動；x線片示股骨干骨折， 股骨干骨折類病鑒別1、股骨轉(zhuǎn)子間骨折 常見于老年人，壓痛點在股骨大轉(zhuǎn)子；x線片可鑒別，2、股骨髁上骨折 股骨髁上處壓痛敏銳、骨擦感,和異?；顒?；x線片示髁上骨折股骨髁上骨折類

10、病鑒別1、膝關(guān)節(jié)脫位 暴力強大，疼痛劇烈，腫脹嚴重，膝關(guān)節(jié)彈性固定在某一位置上，無骨擦音；x線攝片鑒別。2、髕骨骨折 膝前髕骨部位壓痛，有移位骨折可捫及骨折分離所致的凹陷，伸膝功能障礙；x線攝片可協(xié)助鑒別。股骨髁間骨折【類病鑒別】股骨髁上骨折 骨折發(fā)生在腓腸肌起點以上2厘米4厘米范圍內(nèi)，短縮、成角、旋轉(zhuǎn)畸形，可有異?；顒?；x線攝片骨折線不進入關(guān)節(jié)髕骨骨折類病鑒別1,副髕骨骨折 局部無明顯壓痛，伸膝無明顯受限；x線片見骨塊邊緣整齊、光滑，多對稱存在，多發(fā)生在髕骨的外上角2、股骨髁部及髁上骨折 受傷暴力較大；壓痛點在股骨髁部及髁上，可出現(xiàn)畸形，有骨擦音；x線攝片可鑒別。3、脛骨平臺骨折 壓痛點在脛

11、骨內(nèi)名外側(cè)平臺，髕骨前面摸不到裂隙；x線攝片鑒別。脛骨髁骨折類病鑒別1、股骨髁部骨折 暴力強大，壓痛點在股骨裸髁部，x線片示股骨髁骨折2.髕骨骨折 髕骨部壓痛、裂隙，膝不能伸直，線片示髕骨骨折踝部骨折脫位類病鑒別1.距骨骨折脫位 多由高處跌下所致；壓痛點在距骨，x線片可協(xié)助鑒別2.踝部韌帶損傷 多由踝關(guān)節(jié)所扭傷所致；腫痛，壓痛點在內(nèi)踝下方或外踝的前下或下方；無內(nèi)擦音和畸形；x線攝片可排除骨折。距骨骨折類病鑒別1.踝部骨折 壓痛點在內(nèi)或外踝，有畸形和骨擦音；x線攝片可協(xié)助診斷2、跟骨骨折 高處跌下所致足跟部有瘀斑、壓痛；骨折移位嚴重出現(xiàn)扁平足，后跟增寬；x線攝片可鑒別。3、先天性距骨后三角骨 無

12、明顯外傷史，多由扭傷踝部照片時發(fā)現(xiàn)；照雙側(cè)x線片對比多為對稱性，三角骨與距骨后側(cè)緊密相連，骨片界線清晰、光滑 足舟骨骨折類病鑒別1、距骨骨折 多由高處跌下所致，壓痛點在距骨，x線攝片鑒別。2、副舟骨 為對稱性，與舟骨體連接平面齊整光滑，局部無壓痛趾骨骨折類病鑒別趾拓或趾間關(guān)節(jié)脫位 足趾彈性固定在某一位置，無骨擦音；x線片可鑒別跖骨骨折1第五跖骨基底骨骺未閉：小兒受到外傷后出現(xiàn)腫脹、疼痛，不能行走，攝片發(fā)現(xiàn)有骨骺未閉合時，與健側(cè)對比，以便明確診斷。2腓骨長肌腱籽骨：受傷后同樣有腫脹、疼痛，但腫脹、疼痛不明顯，骨片光滑、規(guī)則，雙側(cè)均有。胸骨骨折類病鑒別胸壁軟組織挫傷 無畸形及骨擦感，胸廓擠壓征陰性

13、，x線片無骨折征。肋骨骨折類病鑒別i胸壁軟組織挫傷 傷后初期疼痛逐漸加重，無明顯固定的壓痛點；且不能觸及骨擦感，胸廓擠壓征陰性；x性攝片可資鑒別。脊柱骨盆骨折脊髓損傷類病鑒別1.脊椎前角灰質(zhì)炎 多見于小兒；否認外傷史，一般都有高熱史；往往出現(xiàn)的是部分肌群的癱疾；x線攝片無骨折脫位2.脊柱結(jié)核 無明顯外傷史；有全身結(jié)核中毒癥狀、冷膿腫、瘺道；x線片可鑒別，3.脊柱脊髓腫瘤 一般無外傷史；神經(jīng)癥狀逐漸加重，疼痛晚上較甚；x線攝片及ct掃描可協(xié)助鑒別。頸椎骨折脫位類病鑒別頸椎病 多見于老年人，無明顯外傷史或傷前已有癥狀；訴雙手麻木無力或頭暈外，常不合并截癱，部分截癱患者常為漸進性；x線攝片可明確鑒別

14、胸腰椎骨折脫位類病鑒別急生腰扭傷 多為腰部用力過度或體位不正閃扭所致；無縱向叩擊痛和后凸畸形；x線攝片檢查可明確診斷。骨盆骨折類病鑒別股骨頸或股骨粗隆間骨折 多見于老年人；患肢常有短縮外旋畸形，大粗隆上移；x線片可鑒別尾椎骨折脫位類病鑒別鉤狀尾骨 無壓痛，肛門指檢無明顯活動或僅有輕度活動感。腰椎間盤突出癥：1.腰椎后關(guān)節(jié)紊亂 患者多為中年人，女性尤為多見。既往無明顯外傷史。急性期可滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛，多位于棘突旁1.5cm處，可有同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，該病的放射痛一般不過膝關(guān)節(jié)，不伴有感覺及肌力減退及反射消失等神經(jīng)根損傷的體征。2.腰椎管狹窄癥 間

15、歇性破行追突出癥狀，下肢酸脹、麻木，無力，少數(shù)伴有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，嚴重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和ct等特殊檢查可進一步確診。3.腰椎結(jié)核 早期局限性腰椎結(jié)核可刺激臨近的神經(jīng)根，造成腰痛和下肢放射痛，腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應，腰痛較劇，x線片可見椎體或椎弓根破壞，ct掃描對x線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨特作用。4.椎體轉(zhuǎn)移瘤 疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤，x線片可見椎體溶骨性破壞。5.脊髓瘤和馬尾神經(jīng)瘤 為慢性進行性疾患，無間歇好轉(zhuǎn)和自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁，腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻，脊髓造影檢查可明確診斷。骨關(guān)節(jié)炎 (1)類風濕關(guān)

16、節(jié)炎：女性多于男性，受累關(guān)節(jié)疼痛劇烈，晨僵明顯，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)，常呈對稱性腫脹。活動期血沉增快，類風濕因子多為陽性，x線片?？梢姽琴|(zhì)疏松及不同程度的骨質(zhì)破壞。 (2)風濕性關(guān)節(jié)炎：有鏈球菌感染史，并常于再次感染鏈球菌后復發(fā)，疼痛呈游走性，活動期血沉增快，抗鏈“o”陽性。x線檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。 (3)膝關(guān)節(jié)非特異性滑膜炎：表現(xiàn)為反復出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)腔積液，浮髕試驗陽性。膝關(guān)節(jié)腫脹程度與該關(guān)節(jié)疼痛及活動受限程度不一致，關(guān)節(jié)腫脹很嚴重，但關(guān)節(jié)疼痛卻較輕，常表現(xiàn)為悶脹感。x線片僅表現(xiàn)軟組織腫脹。 (4)強直性脊柱炎：多發(fā)生于年輕男性，主要病變在韌帶附著部，棘間韌帶等均可骨化，使脊柱呈竹節(jié)樣改變，而椎間盤

17、則很少累及，x線表現(xiàn)與退行性脊柱病變有明顯不同，且以骶髂關(guān)節(jié)x線改變?yōu)橹鳌Ｍ达L性關(guān)節(jié)炎1. 類風濕關(guān)節(jié)炎：女性多于男性，受累關(guān)節(jié)疼痛劇烈，晨僵明顯，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)?；顒悠谘猎隹?，類風濕因子多為陽性，x線片?？梢姽琴|(zhì)疏松及不同程度的骨質(zhì)破壞。2. 風濕性關(guān)節(jié)炎：有鏈球菌感染史，并常于再次感染鏈球菌后復發(fā)，疼痛呈游走性，活動期血沉增快，抗鏈“o”陽性。x線檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。3. 銀屑病性關(guān)節(jié)炎：男性居多，常非對稱性侵犯遠端跖趾關(guān)節(jié)，且有1/5患者血尿酸偏高，但患者多發(fā)于銀屑病之后，多侵犯跖趾關(guān)節(jié)遠端，半數(shù)患者伴有指甲增厚凹陷呈脊形隆起，x線影像可見嚴重關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙增寬，跖趾末節(jié)骨端骨質(zhì)吸

18、收縮短如刀削狀。4. 結(jié)核變態(tài)反應性關(guān)節(jié)炎：常累計小關(guān)節(jié)，逐漸波及大關(guān)節(jié)，且多發(fā)性，游走性，病人體內(nèi)有活動病灶，無關(guān)節(jié)強直畸形，關(guān)節(jié)周圍皮膚常有結(jié)節(jié)紅斑，x線片示骨質(zhì)疏松，無骨皮質(zhì)缺損改變，滑液可見較多單核細胞，但無尿酸鹽結(jié)晶，結(jié)核菌素試驗陽性，抗癆治療有效。腰椎間盤突出癥的鑒別診斷1.腰椎后關(guān)節(jié)紊亂 相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當后關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴

19、有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對鑒別困難的病例，可在病變的小關(guān)節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。 2.腰椎管狹窄癥 間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和ct掃描等特殊檢查可進一步確診。 3.腰椎結(jié)核 早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應，腰痛較劇，x線片上可見椎體或椎弓根的破壞。ct掃描對x線片不能顯示的

20、椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨特作用。 4.椎體轉(zhuǎn)移瘤 疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。x線平片可見椎體溶骨性破壞。 5.脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤 為慢性進行性疾患，無間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷髖關(guān)節(jié)疾病鑒別診斷1、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病 髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病亦有稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病等，分為原發(fā)性及繼發(fā)性。原發(fā)性多發(fā)于50歲以上肥胖者。常為多關(guān)節(jié)受損，發(fā)展緩慢。早期癥狀輕，多在活動時發(fā)生疼痛，休息后好轉(zhuǎn)。嚴重時休息亦痛，與骨內(nèi)壓增高有關(guān)。髖部疼痛因受寒冷、潮濕影響而加重，常伴有跛行，疼

21、痛部位可在髖關(guān)節(jié)的前面或側(cè)方，或大腿內(nèi)側(cè)，亦可向身體其他部位放射，如坐骨神經(jīng)走行區(qū)或膝關(guān)節(jié)附近，常伴有晨僵，嚴重者可有髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋和內(nèi)收畸形，髖關(guān)節(jié)前方及內(nèi)收肌處有壓痛，thomas征陽性。除全身性原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎及附加創(chuàng)傷性滑膜炎以外，血沉在大多數(shù)病例中正常。關(guān)節(jié)液分析：白細胞計數(shù)常在1.0 109l以下。x線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄，股骨頭變扁，肥大，股骨頸變粗變短，頭頸交界處有骨贅形成，而使股骨頭呈蕈狀。髖臼頂部可見骨密度增高，外上緣亦有骨贅形成。股骨頭及髖臼可見大小不等的囊性變，囊性變周圍有骨質(zhì)硬化現(xiàn)象，嚴重者可有股骨頭外上方脫位，有時可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，但組織病理學顯示股骨頭并無缺血，無

22、廣泛的骨髓壞死，顯微鏡下可見血流淤滯，髓內(nèi)纖維化，骨小粱增厚現(xiàn)象，這與血循環(huán)異常有關(guān)。這是與股骨頭缺血性壞死的重要區(qū)別點。繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常繼發(fā)于髖部骨折、脫位、髖臼先天性發(fā)育不良，扁平髖、股骨頭滑移、legg-calve-penhe病、股骨頭缺血壞死、髖關(guān)節(jié)感染、類風濕性關(guān)節(jié)炎等，常局限于單個關(guān)節(jié)，病變進展較快，發(fā)病年齡較輕。 2、類風濕性關(guān)節(jié)炎 類風濕性關(guān)節(jié)炎在髖關(guān)節(jié)起病少見，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)炎時，病人上下肢其他關(guān)節(jié)常已有明顯的類風濕性病變。一般累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病人多為15歲以上的男性青年。病人可有食欲減退、體重減輕、關(guān)節(jié)疼痛、低熱等前驅(qū)癥狀，常伴有晨僵，隨后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，開始可為酸痛，隨

23、著關(guān)節(jié)腫脹逐漸明顯，疼痛也趨于嚴重，關(guān)節(jié)局部積液，溫度升高，開始活動時關(guān)節(jié)疼痛加重?；顒右欢螘r間后疼痛及活動障礙明顯好轉(zhuǎn)。關(guān)節(jié)疼痛與氣候、氣壓、氣溫變化有相連關(guān)系，局部有明顯的壓痛和肌肉痙攣，逐漸發(fā)生肌肉萎縮和肌力減弱，常有自發(fā)性緩解和惡化趨勢相交替的病變過程。類風濕性關(guān)節(jié)炎是全身性疾病，除關(guān)節(jié)有病理改變外，逐步涉及心、肺、脾及血管、淋巴、漿膜等臟器或組織。病人可有類風濕性皮下結(jié)節(jié)，常見于尺骨鷹嘴處及手指伸側(cè)，在身體受傷部位也可能見到，x線表現(xiàn)可有關(guān)節(jié)間隙狹窄和消失，髖臼突出，股骨頭骨質(zhì)疏松、萎縮、閉孔縮小、關(guān)節(jié)強直，除髖關(guān)節(jié)外四肢對稱性的小關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、腫脹和活動受限。化驗檢查可有輕度貧血

24、，白細胞增高，血沉加快，類風濕因子陽性，部分病人抗鏈球菌溶血素o升高，1球蛋白在類風濕慢性期明顯增高。2球蛋白在類風濕早期即升高，病情緩解后即下降，球蛋白升高時類風濕病情嚴重。球蛋白升高則反映臨床癥狀的發(fā)展，類風濕病人血清免疫球蛋白(ig)升高率為5060，多為igg和igm升高，滑液凝塊試驗見凝塊點狀或雪花狀，關(guān)節(jié)滲液的纖維蛋白凝固力差，滑膜和關(guān)節(jié)組織活檢呈典型的類風濕病變。類風濕性髖關(guān)節(jié)炎常合并股骨頭缺血性壞死，其原因：可能為風濕本身造成關(guān)節(jié)軟骨面破壞，滑膜炎癥，影響股骨頭血運，造成股骨頭缺血性壞死。為治療類風濕而大劑量應用激素所造成。 3、髖關(guān)節(jié)結(jié)核 病人多為兒童和青壯年，髖關(guān)節(jié)結(jié)核中，

25、單純滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核都較少，病人就診時大部分表現(xiàn)為全關(guān)節(jié)結(jié)核。發(fā)病部位以髖臼最好發(fā)，股骨頸次之，股骨頭最少?；颊哂邢荨⒌蜔?、盜汗、血沉加快。起病緩慢，最初癥狀是髖部疼痛，休息可減輕。由于膝關(guān)節(jié)由閉孔神經(jīng)后支支配，兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，由閉孔神經(jīng)前支支配的髖部疼痛時?；純撼ＴV說膝部疼癰。成年時發(fā)病的髖關(guān)節(jié)結(jié)核，髖關(guān)節(jié)疼痛十分劇烈，夜不能臥，一直保持坐位，隨之出現(xiàn)跛行。病側(cè)髖關(guān)節(jié)有時可見輕度隆起，局部有壓痛，除股三角外，大轉(zhuǎn)子、大腿根部，大腿外上方和膝關(guān)節(jié)均應檢查是否有腫脹，晚期患者可見髖關(guān)節(jié)處竇道形成。早期髖關(guān)節(jié)伸直，內(nèi)旋受限，并有髖畸形，thomas征及4字試驗陽性。足跟叩擊試驗陽性。

26、合并病理性脫位者大轉(zhuǎn)子升高，患肢短縮，且呈屈曲、內(nèi)收位。x線檢查對本病的早期診斷很重要，應拍骨盆正位片，仔細對比兩側(cè)髖關(guān)節(jié)。單純滑膜結(jié)核的變化有：患側(cè)髖臼與股骨頭骨質(zhì)疏松，骨小梁變細，骨皮質(zhì)變薄。由于骨盆前傾，患側(cè)閉孔變小?；紓?cè)的滑膜與關(guān)節(jié)囊腫脹。患側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙稍寬或稍窄，晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)軟骨面破壞，軟骨下骨板完全模糊。結(jié)核菌素試驗適用于4歲以下的兒童，髖關(guān)節(jié)穿刺液做涂片檢查和化膿菌及結(jié)核菌素培養(yǎng)，對本病診斷有一定價值，但髖關(guān)節(jié)位置深在，有時穿刺不一定成功，手術(shù)探查取組織活檢，是最準確的診治方法。 4、化膿性關(guān)節(jié)炎 一般多發(fā)于嬰幼兒和少年兒童，感染途徑多數(shù)為血源性播散，少數(shù)為感染直接蔓延，起

27、病急，全身不適、疲倦、食欲減退、寒戰(zhàn)、高熱、髖關(guān)節(jié)劇痛，活動時加劇，患肢常處于屈曲、外展、外旋的被動體位。由于閉孔神經(jīng)后支分布于膝關(guān)節(jié)處，亦可有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)腫脹，觸之飽滿并有明顯壓痛，髖關(guān)節(jié)屈曲，內(nèi)、外旋、內(nèi)收、外展均受限，足跟叩擊試驗陽性。thomas征陽性。白細胞及中性分屬增高，血沉加快，血培養(yǎng)可有致病菌生長，髖關(guān)節(jié)穿刺發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)液呈血性漿液性或膿性混濁性，檢查可發(fā)現(xiàn)大量白細胞、膿細胞，細菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。x線表現(xiàn)早期可見髖關(guān)節(jié)腫脹積液，關(guān)節(jié)間隙增寬，感染數(shù)天后膿腫可穿破關(guān)節(jié)囊向軟組織蔓延，x線可見關(guān)節(jié)軟組織腫脹，主要表現(xiàn)為閉孔外肌及閉孔內(nèi)肌征。關(guān)節(jié)軟骨破壞后，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下

28、骨質(zhì)疏松破壞，晚期化膿性病變從關(guān)節(jié)囊、韌帶附著處侵入，形成骨內(nèi)膿腫，很快出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)塌陷，關(guān)節(jié)間隙消失。最后發(fā)生骨性融合。 5、強直性脊椎炎 常見于男性，2040歲多見。最多見于骶髂關(guān)節(jié)和腰椎，其次為髖、膝、胸椎、頸椎。髖關(guān)節(jié)受累者大都伴有骶髂關(guān)節(jié)、腰椎的病變。本病起病緩慢，多表現(xiàn)為不明原因的腰痛及腰部僵硬感，晨起重，活動后減輕，由于骶髂關(guān)節(jié)炎的反射，部分病人出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛癥狀，以后腰腿痛逐漸向上發(fā)展，胸椎及胸肋關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，出現(xiàn)呼吸不暢。頸椎活動受累時，頭部活動受限，整個脊柱嚴重僵硬。由于椎旁肌痙攣，病人站立或臥位時，為了減輕疼痛，脊柱漸呈屈曲位，病人表現(xiàn)為駝背畸形。早期骶髂關(guān)節(jié)可有局

29、部壓痛，骨盆分離試驗、擠壓試驗陽性。一般于起病后36個月才出現(xiàn)x線表現(xiàn)。骶骼關(guān)節(jié)最早出現(xiàn)改變，顯示髂骨軟骨下有磨砂樣增生帶。病變進一步向上蔓延，侵犯整個關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)邊緣呈鋸齒樣，軟骨下硬化帶增寬，骨線模糊，關(guān)節(jié)間隙消失，骨性強直。脊椎的改變發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)病變之后，髖關(guān)節(jié)受累常為雙側(cè)，早期可見骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)囊膨隆和閉孔縮小。中期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣囊性改變或髖臼外緣和股骨頭邊緣骨質(zhì)增生(韌帶贅)。晚期可見髖臼內(nèi)陷或關(guān)節(jié)呈骨性強直。化驗檢查可有輕度貧血，血沉加決，血清堿性磷酸酶增高。最近研究表明，90以上的病人組織相容抗原h(huán)la-b27為陽性。 6、髖關(guān)節(jié)的惡性腫瘤 本病常見于1020歲的青少年，

30、男性多，以疼痛為主要癥狀?；顒雍筇弁醇觿　ｓy部病變位于股骨頭骨骺中，可引起髖關(guān)節(jié)功能障礙。本病進展緩慢，可多年無明顯進展，疼痛輕微，x線片可見股骨頭骨骺部或近骨骺端有一圓形或橢圓形的透亮區(qū)，為中心或偏心性生長，邊緣清晰，可有硬化壁，很少有骨膜反應。腫瘤內(nèi)可有斑點狀或斑片狀鈣化陰影。7、股骨頭壞死 股骨頭壞死有多種原因。創(chuàng)傷性的股骨頭壞死，由于骨脛骨折做完固定，或保守治療，骨折不愈合，出現(xiàn)股骨頭壞死；長期大量的使用糖皮質(zhì)激素，也是股骨頭壞死的原因之一；還一個常見的原因是酒精，過度酗酒出現(xiàn)酒精中毒，導致股骨頭壞死。股骨頭壞死的特點是先出現(xiàn)骨壞死的疾病，繼而出現(xiàn)股骨頭的塌陷，然后再出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎。它

31、與骨性關(guān)節(jié)炎的疾病進展特點不一樣膝關(guān)節(jié)疾病鑒別診斷1 髕骨半脫位 patellar subluxation 最多見于十幾歲的女孩和年輕婦女，發(fā)作性的膝關(guān)節(jié)打軟，q角增大 （15）。髕骨恐懼試驗 （patellar apprehension sign)陽性。輕度積液，中、重度積液說明有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，提示髕骨脫位伴骨軟骨骨折和出血 2 脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎 tibial apophysitis or osgood-schlatter lesion 多見于十幾歲的男孩 （特別是正處于快速生長期的13、14歲男孩或10、11歲女孩），疼痛局限于脛骨結(jié)節(jié)，蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強力收縮時疼痛加重，跳躍、跨欄

32、等運動加重病情。脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹、發(fā)熱、壓痛，抗主動伸膝運動或被動過屈膝關(guān)節(jié)時可引發(fā)疼痛，沒有關(guān)節(jié)積液。x線攝片可陰性，或可見脛骨結(jié)節(jié)處鈣化陰影，髕韌帶 增厚，脛骨結(jié)節(jié)前軟組織腫脹。偶爾可見脛骨結(jié)節(jié)撕脫樣改變 （須與撕脫骨折鑒別） 3 sinding-larsen-johansson disease 好發(fā)人群與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎一樣，但病變和壓痛部位在髕骨下極。x線側(cè)位片正?；蛟隗x骨與髕韌帶結(jié)合部有斑點狀的鈣化陰影，鈣化點融合后看上去像髕骨下極延長了。此現(xiàn)象多見于足球運動員。 偶爾，此癥也可發(fā)生于髕骨上極4 髕腱炎 patellar tendonitis or jumpers knee 多見于骨骼

33、成熟后，髕骨下極腱骨交界部。比較模糊的膝前痛，下樓或跑步等活動后疼痛加重，髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗時壓痛常常消失，說明病變部位位于髕韌帶的深層，直腿抬高時髕 韌帶的淺層纖維緊張，保護了深層纖維，抗阻力伸膝活動時疼痛。沒有關(guān)節(jié)積液。x線攝片陰性。5 分裂 （二分）髕骨 bipartite patella 常見于兒童，多雙側(cè)性。 一般認為是正常骨化的變異，可在十幾歲時融合。癥狀：運動時疼痛或運動后疼痛，膝關(guān)節(jié)屈曲時疼痛、下跪時疼痛，上下樓梯時疼痛，行走時疼痛，受冷時疼痛。 分裂部扣擊痛：可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無癥狀者陰性。分裂骨片局部骨性隆起。 股四頭肌萎縮， 髕骨摩擦音，大多無

34、關(guān)節(jié)積液、跛行和關(guān)節(jié)活動度受限。有時需與骨折鑒別。 6 股骨頭骨骺滑脫 slipped capital femoral epiphysis 膝關(guān)節(jié)的牽涉痛，兒童和十幾歲的少年，膝關(guān)節(jié)疼痛的定位不清，沒有膝關(guān)節(jié)外傷史，體重超重，受累髖關(guān)節(jié)輕度屈曲外旋，被動內(nèi)旋和伸直受累髖關(guān)節(jié)可引發(fā)疼痛，膝關(guān)節(jié)檢查正常，典型的x線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位，臨床表現(xiàn)典型但攝片陰性不能排除診斷，此時ct掃描有助于診斷。 7 剝脫性骨軟骨炎 osteochondritis dissecans 關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨病，病因不明，關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化，最常見于股骨內(nèi)髁，模糊的、定位不清的膝關(guān)節(jié)疼痛，有晨僵，反復的關(guān)節(jié)內(nèi)積液

35、（輕度）。如有游離體，可發(fā)生交鎖癥狀。股四頭肌萎縮， 受累股骨髁關(guān)節(jié)軟骨面壓痛。x線平片顯示骨軟骨病損或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應包括前后位、后前隧道位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位。 8 髕股關(guān)節(jié)痛綜合征 patellofemoral pain syndrome 屬于過度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化，輕度到中度的膝關(guān)節(jié)痛，定位模糊，常在久坐后出現(xiàn)（“劇院征-theater sign”）女性多見?？捎休p度積液，膝關(guān)節(jié)活動時髕股關(guān)節(jié)摩擦音， 擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛。股四頭肌抗阻力試驗陽性，髕骨關(guān)節(jié)面可有壓痛。x線攝片一般沒有異常所見。早期退變的表現(xiàn)。 9 內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征 me

36、dial plica syndrome 容易漏診，屬于過度使用綜合征，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞由于膝關(guān)節(jié)過度活動發(fā)生炎癥水腫。過度運動后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的急性發(fā)作，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)線前方可觸及有壓痛、能活動的結(jié)節(jié)或條索狀組織，一般無關(guān)節(jié)積液，x線攝片陰性，ct或mri可顯示滑膜皺襞。10 鵝足滑囊炎 pes anserine bursitis 縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi)側(cè)面形成聯(lián)合止點鵝足，過度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎癥，容易與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的疼痛混淆，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，反復屈膝伸膝可加重，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線的下方壓痛。沒有關(guān)節(jié)內(nèi)積液，內(nèi)側(cè)肌腱止點處輕度腫脹，

37、外翻應力試驗或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛。 x線攝片一般無異常所見。 11 髂脛束肌腱炎 iliotibial band tendonitis 髂脛束與股骨外髁的過度摩擦可引起髂脛束肌腱炎，也屬于過度使用綜合征，常見于跑步和自行車運動員，髂脛束緊張、足過度旋前、膝內(nèi)翻以及脛骨旋轉(zhuǎn)都是易感因素，膝關(guān)節(jié)外側(cè)面疼痛，活動尤其是下坡跑和爬樓梯可加重。股骨外上髁 （關(guān)節(jié)線上約3cm ）壓痛。 nobles test (+)：病人仰臥位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關(guān)節(jié)反復伸屈活動，疼痛通常在膝關(guān)節(jié)屈曲30時最明顯?？捎熊浗M織腫脹和摩擦音。無關(guān)節(jié)積液，x線攝片陰性。 12 hoffa 病 hoffas d

38、isease 病因不明，可能與髕下脂肪墊損傷有關(guān)，損傷后出血、炎性細胞浸潤、腫脹、機化，以后可能 由于反復的輕微損傷，形成慢性炎癥、纖維化、增生肥大。某些病人的脂肪墊特大，膝關(guān)節(jié)伸直時凸出于髕韌帶兩側(cè)，容易遭受擠壓，引起炎癥和纖維化。癥狀為膝前痛，髕韌帶附近和髕股關(guān)節(jié)可有壓痛，x線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影。13 韌帶損傷 ligament injuries 14 半月板損傷 meniscal tear 發(fā)生于膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)損傷，如跑步者突然改變方向，也可發(fā)生于慢性退變過程中，尤其是有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時，反復膝關(guān)節(jié)疼痛，交鎖時加重，下蹲或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時可引發(fā)交鎖，輕度積液，關(guān)節(jié)線壓痛，股內(nèi)側(cè)肌

39、萎縮， mcmurray試驗陽性 （陰性不能排除診斷）x線平片陰性。* mri：診斷半月板損傷的注意事項半月板表面無清晰的連續(xù)性中斷，不能診斷半月板撕裂。僅在一個層面有異常信號延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素，此時半月板撕裂的可能性僅為50。 兩個或兩個以上層面出現(xiàn)異常信號延伸到半月板表面時，診斷半月板撕裂的特異性為90。不能僅根據(jù)mri結(jié)果，要考慮臨床癥狀。半月板部分切除術(shù)后，由于纖維軟骨的修復機制，沿切口表面產(chǎn)生不規(guī)則的高信號，很難在mri上區(qū)分是殘留的半月板還是新的撕裂 。15 感染 infection 可發(fā)生于任何年齡，多見于免疫系統(tǒng)功能減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、aids、類固醇治療者等，無損傷史，疼痛、腫脹、皮溫升高、明顯壓痛，即使輕微的活動也能引起劇烈的疼痛，關(guān)節(jié)穿刺見渾濁的關(guān)節(jié)液，wbc50000/mm （50 109l），多形核細胞75，蛋白質(zhì)3g/dl （30g/l）葡萄糖50mm/hr ）crp升高。 16 骨關(guān)節(jié)炎 osteoarthritis 常見（50歲），膝關(guān)節(jié)痛，早期：活動開始時痛、劇院征、上下樓梯時痛、下蹲