門靜脈高壓癥賴佳明最新課件

1、門靜脈高壓癥賴佳明最新門靜脈高壓癥賴佳明最新概概 念念門脈高壓癥門脈高壓癥-是門靜脈血流受阻、門脈是門靜脈血流受阻、門脈高壓高于高壓高于2.35 kPa（24 cmH2O），），通常高通常高達達2.944.90 kPa（3050 cmH2O）臨床表現(xiàn)為：臨床表現(xiàn)為：脾大、脾亢脾大、脾亢食管、胃底靜脈曲張食管、胃底靜脈曲張 : : 嘔血、便血嘔血、便血腹水腹水門靜脈高壓癥賴佳明最新解解 剖剖 門靜脈與腔靜脈之間存在門靜脈與腔靜脈之間存在 四個交通支四個交通支門靜脈高壓癥賴佳明最新圖1胃底、食管下段交通胃底、食管下段交通支支直腸下段、直腸下段、肛管交通支肛管交通支前腹壁前腹壁交通支交通支腹膜后腹膜

2、后交通支交通支門靜脈高壓癥賴佳明最新 病病 理理 生生 理理 肝內型：肝內型：（竇前、竇后、竇型）（竇前、竇后、竇型） 肝炎后肝硬化引起肝竇前，竇后阻塞 我國90%門脈高壓屬于肝炎后肝硬化 肝前型肝前型： 門脈主干先天性畸形（閉鎖、狹窄、海綿樣變）門脈主干先天性畸形（閉鎖、狹窄、海綿樣變） 門脈主干血栓形成門脈主干血栓形成 肝后型肝后型：（：（Budd-Chairi 綜合征）綜合征） 肝靜脈及其開口，或者肝段下腔靜脈梗阻肝靜脈及其開口，或者肝段下腔靜脈梗阻門靜脈高壓癥賴佳明最新 門脈受阻壓力升高門脈受阻壓力升高 肝小葉內纖維組織增生、肝細胞再肝小葉內纖維組織增生、肝細胞再 生，壓迫肝小葉內的肝

3、竇引起生，壓迫肝小葉內的肝竇引起 肝小葉間匯管區(qū)的肝小葉間匯管區(qū)的肝動脈與門靜脈肝動脈與門靜脈 之間的交通支開放，之間的交通支開放，壓力高壓力高8 81010倍倍 的肝動脈血直接注入門脈，使門脈的肝動脈血直接注入門脈，使門脈 壓力更加增高壓力更加增高門靜脈高壓癥賴佳明最新（圖（圖2 2） 正常時，正常時，肝動脈、門靜脈小分支分別流入肝動脈、門靜脈小分支分別流入肝竇，它們之間的交通支不開放竇，它們之間的交通支不開放 中央靜脈中央靜脈肝竇肝竇門靜脈小分支門靜脈小分支肝動脈小分支肝動脈小分支交通支交通支門靜脈高壓癥賴佳明最新圖圖3 3 肝硬化時，肝硬化時，交通支開放，肝動脈血流入交通支開放，肝動脈血

4、流入門靜脈，從而使門靜脈壓力更高門靜脈，從而使門靜脈壓力更高 門靜脈高壓癥賴佳明最新 1.脾大、脾亢 脾淤血纖維組織增生、脾髓組織再生破壞血細胞的功能增加充血性脾大、脾亢。 門靜脈高壓癥賴佳明最新2.交通支擴張 胃底、食管下段交通支擴張胃底、食管下段交通支擴張 靜脈曲張，表面黏膜變薄，易為胃酸靜脈曲張，表面黏膜變薄，易為胃酸 食物損傷，尤其在咳嗽、嘔吐、負重，食物損傷，尤其在咳嗽、嘔吐、負重， 腹內壓力突然升高時，可使門脈壓劇增腹內壓力突然升高時，可使門脈壓劇增 血管破裂血管破裂大出血大出血! ! 直腸下段、肛管交通支擴張直腸下段、肛管交通支擴張 直腸上、下靜脈叢擴張，引起繼發(fā)性痔直腸上、下靜

5、脈叢擴張，引起繼發(fā)性痔 和痔出血。和痔出血。 門靜脈高壓癥賴佳明最新 前腹壁交通支擴張前腹壁交通支擴張 引起腹壁靜脈曲張 腹膜后交通支擴張腹膜后交通支擴張 腹膜后小靜脈曲張充血 門靜脈高壓癥賴佳明最新3. 3.腹腹 水水 門脈壓增高，血管濾過壓高，漏出性 腹水 血管濾過壓高、肝內淋巴液生成增加， 回流不暢，大量淋巴液從肝表面漏入 腹腔造成腹水。 肝功能障礙，蛋白合成減少，血漿膠體 滲透壓降低，造成腹水。 肝功能障礙，對醛固酮和抗利尿激素 的滅活能力減弱，腎小管對水鈉的重吸 收增加，造成腹水。 門靜脈高壓癥賴佳明最新 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 1. 1.脾大、脾亢脾大、脾亢 2. 2.嘔血、便血（

6、交通支擴張）嘔血、便血（交通支擴張） 3. 3.腹水腹水門靜脈高壓癥賴佳明最新 1.脾大、脾亢 左肋下可摸到腫大的脾臟，巨左肋下可摸到腫大的脾臟，巨大的脾臟可以到達左髂窩。脾亢表大的脾臟可以到達左髂窩。脾亢表現(xiàn)為現(xiàn)為三少三少： WBC 3109 /L RBC 2.51010 /L 或 Hb 70 g/L 血小板 （7080）109 /L門靜脈高壓癥賴佳明最新門靜脈高壓癥賴佳明最新 2.嘔血、便血（交通支擴張） 胃底、食管下段交通支擴張 靜脈曲張，表面黏膜變薄，出現(xiàn) 嘔血、便血門靜脈高壓癥賴佳明最新 出血嘔血門靜脈高壓癥賴佳明最新 前腹壁交通支擴張 引起腹壁靜脈曲張 門靜脈高壓癥賴佳明最新 直腸

7、下段、肛管交通支擴張直腸下段、肛管交通支擴張 直腸上、下靜脈叢擴張，引起直腸上、下靜脈叢擴張，引起 繼發(fā)性痔，和痔出血。繼發(fā)性痔，和痔出血。 腹膜后交通支擴張腹膜后交通支擴張 腹膜后小靜脈曲張充血。腹膜后小靜脈曲張充血。 門靜脈高壓癥賴佳明最新3.3.腹腹 水水u是肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。u大出血加重肝功能的損害， 腹水加重。 門靜脈高壓癥賴佳明最新診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷診斷診斷1.1.病史病史 有肝炎或血吸蟲史有肝炎或血吸蟲史2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 脾大、脾亢，嘔血，便血和腹水脾大、脾亢，嘔血，便血和腹水門靜脈高壓癥賴佳明最新3.3.檢查檢查血象三少：血象三少：WBC WBC 、 RBC

8、RBC、血小板減少。、血小板減少。肝功能：肝功能：蛋白代謝異常，清蛋白降低，蛋白代謝異常，清蛋白降低， 球蛋白升高，球蛋白升高，A/GA/G倒置。倒置。SGPTSGPT升高，升高， 凝血酶原時間延長，黃疸指數(shù)升高。凝血酶原時間延長，黃疸指數(shù)升高。食管吞鋇：食管吞鋇：食管靜脈曲張。食管靜脈曲張。B B超：超：肝硬化，脾大，腹水。肝硬化，脾大，腹水。胃鏡檢查：胃鏡檢查：可以見到食管胃底曲張的靜可以見到食管胃底曲張的靜 脈和出血的部位。脈和出血的部位。 門靜脈高壓癥賴佳明最新鑒別診斷鑒別診斷 主要是主要是 : 脾大、脾亢脾大、脾亢 嘔血、便血嘔血、便血 腹水腹水門靜脈高壓癥賴佳明最新 治療治療主要治

9、療以下幾個并發(fā)癥主要治療以下幾個并發(fā)癥 1.食管胃底靜脈曲張破裂出血食管胃底靜脈曲張破裂出血 2.脾大、脾亢脾大、脾亢3.頑固性腹水頑固性腹水 門靜脈高壓癥賴佳明最新對食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療對食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療 肝硬化病人肝硬化病人40%食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張 其中其中50%60%可并發(fā)大出血可并發(fā)大出血 說明有靜脈曲張也不一定發(fā)生大出血說明有靜脈曲張也不一定發(fā)生大出血 手術可加重肝功損害導置肝功能衰竭手術可加重肝功損害導置肝功能衰竭 因此有靜脈曲張但沒有出血的病人不宜因此有靜脈曲張但沒有出血的病人不宜 作作預防性預防性手術手術 門靜脈高壓癥賴佳明最新外科治療的目

10、的外科治療的目的止血！止血！決定治療方案的依據(jù)決定治療方案的依據(jù) 門脈高壓的病因門脈高壓的病因 肝功能儲備肝功能儲備Child-Pugh分級分級 門脈系統(tǒng)可利用情況門脈系統(tǒng)可利用情況 醫(yī)生技能及經(jīng)驗醫(yī)生技能及經(jīng)驗門靜脈高壓癥賴佳明最新非手術治療非手術治療 Child-Pugh C級手術死亡率級手術死亡率 25% 據(jù)文獻及教科書記載據(jù)文獻及教科書記載, ,有明顯黃疸、有明顯黃疸、腹水、肝功能嚴重受損的病人發(fā)生腹水、肝功能嚴重受損的病人發(fā)生大出血時，手術死亡率高達大出血時，手術死亡率高達60%60%70% 70% ，應盡量非手術治療。，應盡量非手術治療。 門靜脈高壓癥賴佳明最新非手術治療的措施非手

11、術治療的措施1.1.輸血、補液，維持血容量輸血、補液，維持血容量2.2.藥物降低門脈壓力藥物降低門脈壓力 垂體加壓素垂體加壓素 20U20U5%5%葡萄糖葡萄糖200 ml200 ml 靜脈滴注，靜脈滴注，20203030分鐘內滴完，分鐘內滴完， 4 4小時后可以重復使用。小時后可以重復使用。門靜脈高壓癥賴佳明最新奧曲肽奧曲肽 選擇性降低門脈血流選擇性降低門脈血流，抑制消化液分泌，抑制消化液分泌，有效率有效率80%80%，主要用于內分泌素瘤及急性，主要用于內分泌素瘤及急性胰腺炎和門脈高壓出血的治療。胰腺炎和門脈高壓出血的治療。 門靜脈高壓癥賴佳明最新 施他寧施他寧 選擇性降低門脈血流，選擇性降

12、低門脈血流，用于門脈用于門脈高壓大出血，有效率高壓大出血，有效率80%。 門靜脈高壓癥賴佳明最新 (4) (4)其他止血藥物其他止血藥物 Vtamin KVtamin K1 1 AdonaAdona 氨甲苯酸氨甲苯酸 酚磺乙胺酚磺乙胺 立止血立止血 門靜脈高壓癥賴佳明最新(5)(5)護肝藥物護肝藥物 葡醛內酯葡醛內酯 安平安平 肝安肝安 易善復易善復門靜脈高壓癥賴佳明最新3.3.經(jīng)胃鏡止血經(jīng)胃鏡止血注入硬化劑注入硬化劑 注入曲張的血管內，注入曲張的血管內， 或黏膜下，近期療效不錯，但是或黏膜下，近期療效不錯，但是 容易引起黏膜壞死再出血。容易引起黏膜壞死再出血。曲張血管套扎術曲張血管套扎術可以

13、取得立竿見影的療效，但是可以取得立竿見影的療效，但是 容易引起黏膜壞死再出血。容易引起黏膜壞死再出血。 門靜脈高壓癥賴佳明最新門靜脈高壓癥賴佳明最新4.4.三腔二囊管三腔二囊管胃囊胃囊150200ml食管囊食管囊100150ml門靜脈高壓癥賴佳明最新插管方法：插管方法：向氣囊內注氣了解充氣量、有無漏氣向氣囊內注氣了解充氣量、有無漏氣涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管先向胃囊注入氣體先向胃囊注入氣體150150200ml,200ml,夾管，夾管， 拉出管子到不能拉動拉出管子到不能拉動再向食道囊注氣再向食道囊注氣100100150ml150ml，夾管，夾管標明三個腔道

14、的名稱和注氣的時間標明三個腔道的名稱和注氣的時間門靜脈高壓癥賴佳明最新（6 6）用）用100010002000ml2000ml生理鹽水洗胃，生理鹽水洗胃， 直到抽出胃液澄清，證明有效直到抽出胃液澄清，證明有效（7 7）用滑車裝置，在管的末端懸掛）用滑車裝置，在管的末端懸掛 0.5kg0.5kg重物、牽拉壓迫胃底重物、牽拉壓迫胃底門靜脈高壓癥賴佳明最新三腔二囊管牽拉壓迫胃底三腔二囊管牽拉壓迫胃底門靜脈高壓癥賴佳明最新三腔二囊管注意事項三腔二囊管注意事項 病人頭轉側，吐出全部唾液，以防誤吞病人頭轉側，吐出全部唾液，以防誤吞 嚴密觀察，防止食道囊滑出，堵塞氣管嚴密觀察，防止食道囊滑出，堵塞氣管 放管

15、不宜超過五天，每放管不宜超過五天，每1212小時放氣小時放氣 10201020分鐘，以防黏膜壞死分鐘，以防黏膜壞死 出血停止后，停留管子出血停止后，停留管子2424小時才拔管小時才拔管 拔管時先抽空食管囊，后抽空胃囊，拔管時先抽空食管囊，后抽空胃囊， 最后拔管最后拔管 門靜脈高壓癥賴佳明最新手術治療手術治療 對對Child-Pugh AChild-Pugh A級、級、B B級級沒沒有明顯黃疸、腹水的病人，有明顯黃疸、腹水的病人，應該及早手術。應該及早手術。門靜脈高壓癥賴佳明最新各種類型術式各種類型術式1.1.分流術分流術 （1 1）脾）脾- -腎靜脈分流術腎靜脈分流術 （2 2）脾）脾- -腔

16、靜脈分流術腔靜脈分流術脾脾-腎靜脈分流術腎靜脈分流術脾脾-腔靜脈分流術腔靜脈分流術門靜脈高壓癥賴佳明最新（3 3）門）門- -腔靜脈分流術腔靜脈分流術門門-腔靜脈分流術腔靜脈分流術門靜脈高壓癥賴佳明最新（4 4）腸系膜上靜脈）腸系膜上靜脈- -下腔靜脈下腔靜脈 分流術分流術腸系膜上靜脈腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術下腔靜脈分流術門靜脈高壓癥賴佳明最新2.2.斷流術斷流術 （1 1）賁門周圍血管離斷術）賁門周圍血管離斷術賁門周圍血管離斷術賁門周圍血管離斷術門靜脈高壓癥賴佳明最新 （ 2 2 ） 賁 門 周 圍 血 管 離 斷 術） 賁 門 周 圍 血 管 離 斷 術 食食 管管 橫橫 斷斷 吻吻

17、合合 術術賁門周圍血管離斷術食管橫斷吻合術賁門周圍血管離斷術食管橫斷吻合術門靜脈高壓癥賴佳明最新肝硬化門靜脈高壓癥賴佳明最新測壓門靜脈高壓癥賴佳明最新脾切除門靜脈高壓癥賴佳明最新曲張血管門靜脈高壓癥賴佳明最新曲張血管門靜脈高壓癥賴佳明最新斷流手術后的食道下段門靜脈高壓癥賴佳明最新3.3.頸內靜脈頸內靜脈- -肝內門靜脈肝內門靜脈 分流術分流術4.4.肝移植術肝移植術門靜脈高壓癥賴佳明最新 分流與斷流的評價分流與斷流的評價 分流術分流術優(yōu)點：優(yōu)點：有效的降低了門脈的壓力有效的降低了門脈的壓力缺點：缺點：肝灌流減少，削弱肝的功能肝灌流減少，削弱肝的功能部分門脈血未經(jīng)肝解毒進入下腔靜脈，部分門脈血未

18、經(jīng)肝解毒進入下腔靜脈，可以誘發(fā)肝昏迷可以誘發(fā)肝昏迷分流口容易堵塞，門脈再高壓分流口容易堵塞，門脈再高壓門靜脈高壓癥賴佳明最新斷流術斷流術優(yōu)點優(yōu)點: : 手術簡單有效手術簡單有效 斷流后，肝的灌流改善，斷流后，肝的灌流改善， 有利肝功能的恢復有利肝功能的恢復 肝昏迷發(fā)生率低肝昏迷發(fā)生率低 遠期療效較分流術好遠期療效較分流術好 門靜脈高壓癥賴佳明最新 缺缺 點點: : 術后門脈壓更高，腹水更加術后門脈壓更高，腹水更加 嚴重，而且較為頑固嚴重，而且較為頑固 也有不少病人再出血也有不少病人再出血 可引起胃壁壞死穿孔，或吻合瘺可引起胃壁壞死穿孔，或吻合瘺門靜脈高壓癥賴佳明最新對嚴重脾大、脾亢的治療對嚴重脾大、脾亢的治療1.脾