(1)5W問題分析法

1、5W問題分析法問題分析法 哲理小故事哲理小故事 媽媽：因?yàn)槲覀兊纳眢w沒有骨骼的支撐，只能爬，又爬不快，所媽媽：因?yàn)槲覀兊纳眢w沒有骨骼的支撐，只能爬，又爬不快，所 以要這個(gè)殼的保護(hù)！以要這個(gè)殼的保護(hù)！ 小蝸牛：為什么我們從生下來，就要背負(fù)這個(gè)又重又硬的殼呢？ 媽媽：因?yàn)槊x姐姐能變成蝴蝶，天空會(huì)保護(hù)她啊。媽媽：因?yàn)槊x姐姐能變成蝴蝶，天空會(huì)保護(hù)她啊。 小蝸牛：毛蟲姐姐沒有骨頭，也爬不快，為什么她不用背這殼呢？ 媽媽：因?yàn)轵球镜艿軙?huì)鉆土，大地會(huì)保護(hù)他啊。媽媽：因?yàn)轵球镜艿軙?huì)鉆土，大地會(huì)保護(hù)他啊。 小蝸牛：可是蚯蚓弟弟沒有骨頭、爬不快，也不會(huì)變成蝴蝶，為什么他 不用背這個(gè)又重又硬的殼呢？ 哲理小故事

2、哲理小故事 媽媽：所以我們有殼啊。媽媽：所以我們有殼啊。 我們不靠天，也不靠地，我們靠自己！ 小蝸?？拗f：我們好可憐，天空不保護(hù)，大地也不保護(hù)！ 像蝸牛媽媽一樣：我們凡事要靠自己。像蝸牛媽媽一樣：我們凡事要靠自己。 像小蝸牛一樣：凡事多問幾個(gè)為什么！像小蝸牛一樣：凡事多問幾個(gè)為什么！ 內(nèi)容提要 二、5W問題分析法解決方式 三、5W問題分析法應(yīng)用方法 四、5W問題分析法案例解析 一、5W問題分析法簡(jiǎn)介 一、一、5W問題分析法簡(jiǎn)介問題分析法簡(jiǎn)介 5w即即5 5個(gè)個(gè)WHYWHY分析，又稱分析，又稱“為什么為什么- -為什么為什么”分分 析。析。是一種探索問題原因的方法。對(duì)一個(gè)問題連是一種探索問題原

3、因的方法。對(duì)一個(gè)問題連 續(xù)發(fā)問續(xù)發(fā)問5次，每一個(gè)次，每一個(gè)“原因原因”都會(huì)緊跟著另外一都會(huì)緊跟著另外一 個(gè)個(gè)“為什么？為什么？”直到問題的根源被確定下來。直到問題的根源被確定下來。 5W 5W 分析法是精益管理中分析復(fù)雜問題，通過分析法是精益管理中分析復(fù)雜問題，通過 不斷地對(duì)問題問為什么，找到問題的根本原因，不斷地對(duì)問題問為什么，找到問題的根本原因， 建立解決問題的信心，從而達(dá)成共識(shí)，使問題得建立解決問題的信心，從而達(dá)成共識(shí)，使問題得 以最終解決的管理工具以最終解決的管理工具 “5 5個(gè)個(gè)WhyWhy分析分析”由來由來 5 5個(gè)個(gè)WhyWhy分析又稱分析又稱5 5問法，最初由豐田公司提出并在豐

4、田公司廣泛采用，問法，最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用， 因此也被稱為豐田因此也被稱為豐田5 5問法。問法。 5 5個(gè)個(gè)WhyWhy報(bào)告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田公司的大野奈一，報(bào)告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田公司的大野奈一， 來源于一次新聞發(fā)布會(huì)，有人問，豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會(huì)這么好？來源于一次新聞發(fā)布會(huì)，有人問，豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會(huì)這么好？ 他回答說：我碰到問題至少要問他回答說：我碰到問題至少要問5 5個(gè)為什么。個(gè)為什么。 大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發(fā)問。他反復(fù)地就一大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發(fā)問。他反復(fù)地就一 個(gè)問題，問個(gè)問題，問

5、“為什么為什么”，直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白，直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白 為止為止這就是后來著名的這就是后來著名的“五個(gè)為什么五個(gè)為什么”。 5 5問法的關(guān)鍵所在為：鼓勵(lì)解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)問法的關(guān)鍵所在為：鼓勵(lì)解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè) 和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的 抽象層面，直至找出原有問題的根本原因抽象層面，直至找出原有問題的根本原因. . “5 5個(gè)個(gè)WhyWhy分析分析”也是中國(guó)人的智慧也是中國(guó)人的智慧 我們中國(guó)古代以來就有我們中國(guó)

6、古代以來就有“打破沙鍋問到底打破沙鍋問到底”的的 習(xí)慣；習(xí)慣；“打破沙鍋問到底打破沙鍋問到底”是一句俗語，形象是一句俗語，形象 表達(dá)了鍥而不舍、不斷探索的精神，這是人們表達(dá)了鍥而不舍、不斷探索的精神，這是人們 常掛在嘴邊的一句口頭禪。常掛在嘴邊的一句口頭禪。 到了日本人手里就整出一個(gè)到了日本人手里就整出一個(gè)5why出來了出來了 五個(gè)為什么 問五次為什么 現(xiàn)在現(xiàn)在 看得到、可感覺、看得到、可感覺、 可測(cè)量可測(cè)量 問題問題 緊急處理緊急處理 一次因一次因 ( (近因近因) ) 治標(biāo)對(duì)策治標(biāo)對(duì)策 ( (暫時(shí)暫時(shí)) ) n n 次因次因 ( (遠(yuǎn)因遠(yuǎn)因) ) 治本對(duì)策治本對(duì)策 ( (永久永久) ) 真

7、因真因 真因真因 真因真因 真因真因 真因真因 why why why why why 過去過去 現(xiàn)象現(xiàn)象 二、5W問題分析法解決方式 治標(biāo)不治本是大多數(shù)企業(yè)碰到問題以后的典型反應(yīng) 初步調(diào)查結(jié)果初步調(diào)查結(jié)果 過載保險(xiǎn)絲燒 斷 更換保險(xiǎn)絲， 啟動(dòng)機(jī)器 典型的反應(yīng)典型的反應(yīng) 治療癥狀的典型原因治療癥狀的典型原因 情況情況 機(jī)器已經(jīng)停止 工作 高層管理人員沒有樹立一致 的榜樣 短期著重于維持生產(chǎn) 不一致的業(yè)績(jī)管理文化和紀(jì) 律 差距 文化問題 “滅火能手” 贏得“英雄”稱號(hào)，一再被 要求滅火而非找到火災(zāi)的根 源 示例 只是治標(biāo)將使問題變得 更糟。問題很快會(huì)再次 出現(xiàn)，因?yàn)楦驹驔] 有得到解決 經(jīng)理和

8、工人將他們的 大部分時(shí)間用于滅火， 而不是進(jìn)行業(yè)績(jī)對(duì)話 和依據(jù)根本原因解決 問題 長(zhǎng)此以往，不斷滅火導(dǎo) 致生產(chǎn)率低，業(yè)績(jī)差 不斷滅火導(dǎo)致員工士 氣低，因?yàn)閱T工失去 信心 治標(biāo)不治本的嚴(yán)重影響 問題的冰山性問題的冰山性 現(xiàn)象現(xiàn)象( (可感覺可感覺, ,可衡量可衡量) ) 一次因一次因( (近因近因) ) N N次因次因( (根因根因) ) 問題表象問題表象 直接原因直接原因 ( (中間原因中間原因) ) 根本原因根本原因 WHYWHY WHYWHY WHYWHY WHYWHY WHYWHY WHYWHY WHYWHY 掌握情況 況5W2H5W2H 5M1E5M1E 原因所在 Why? 1Why?

9、 1 原因原因1 1 Why? 2Why? 2 原因原因2 2 Why? 3Why? 3 原因原因3 3 Why? 4Why? 4 原因原因4 4 Why? Why? 5 5 糾正措施 吸取教訓(xùn) 原因調(diào)查 5Why5Why 1How to fix1How to fix 問題點(diǎn)糾正 5W2H5W2H 預(yù)防措施 ErrorproofErrorproof FMEA FMEA 根本原因 原因點(diǎn)原因點(diǎn) 原因點(diǎn)原因點(diǎn) 原因點(diǎn)原因點(diǎn) 原因點(diǎn)原因點(diǎn) 原因點(diǎn)原因點(diǎn) 問題點(diǎn)識(shí)別（大的、模糊的、復(fù)雜的）問題點(diǎn)識(shí)別（大的、模糊的、復(fù)雜的） 問題點(diǎn)澄清 二、5W問題分析法解決方式 5M1E指的是： 在制造過程中，產(chǎn)品的

10、質(zhì)量受到Man （人）、Machine（機(jī)）、Material（料）、 Methods（法）、環(huán)（Environment）、測(cè) （Measurement）6個(gè)方面因素的影響，簡(jiǎn) 稱為“5M1E”。 問題點(diǎn)識(shí)別（大的、模糊的、復(fù)雜的）問題點(diǎn)識(shí)別（大的、模糊的、復(fù)雜的） 問題點(diǎn)澄清問題點(diǎn)澄清 原因所在原因所在 原因點(diǎn)原因點(diǎn) Why? 1Why? 1 原因原因1 1 Why? 2Why? 2 原因原因2 2 Why? 3Why? 3 原因原因3 3 Why? 4Why? 4 原因原因4 4 Why? 5Why? 5 根本原因根本原因 糾正措施糾正措施 吸取教訓(xùn)吸取教訓(xùn) 原因點(diǎn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)原因點(diǎn) 問題

11、點(diǎn)識(shí)別（大的、模糊的、復(fù)雜的）問題點(diǎn)識(shí)別（大的、模糊的、復(fù)雜的） 問題點(diǎn)澄清問題點(diǎn)澄清 原因所在原因所在 原因點(diǎn)原因點(diǎn) Why? 1Why? 1 原因原因1 1 Why? 2Why? 2 原因原因2 2 Why? 3Why? 3 原因原因3 3 Why? 4Why? 4 原因原因4 4 Why? 5Why? 5 根本原因根本原因 糾正措施糾正措施 吸取教訓(xùn)吸取教訓(xùn) 原因點(diǎn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)原因點(diǎn) 問題點(diǎn)識(shí)別（大的、模糊的、復(fù)雜的）問題點(diǎn)識(shí)別（大的、模糊的、復(fù)雜的） 問題點(diǎn)澄清問題點(diǎn)澄清 原因所在原因所在 原因點(diǎn)原因點(diǎn) Why? 1Why? 1 原因原因1 1 Why? 2Why? 2 原因原因2 2

12、 Why? 3Why? 3 原因原因3 3 Why? 4Why? 4 原因原因4 4 Why? 5Why? 5 根本原因根本原因 糾正措施糾正措施 吸取教訓(xùn)吸取教訓(xùn) 原因點(diǎn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)原因點(diǎn) 掌握情況掌握情況 原因調(diào)查原因調(diào)查 問題點(diǎn)糾正問題點(diǎn)糾正 預(yù)防措施預(yù)防措施 系統(tǒng)解決問題5WHY5WHY 為什么會(huì)發(fā)生 （失效鏈（失效鏈/ /技術(shù)層面）技術(shù)層面） 為什么體系允許 ( (過程過程/ /流程流程/ /職責(zé)職責(zé)/ /資源資源) ) 為什么會(huì)流出 （檢驗(yàn)（檢驗(yàn)/ /試驗(yàn)試驗(yàn)/ /探測(cè)）探測(cè)） 角度角度人、機(jī)、料人、機(jī)、料 為什么該特定問題會(huì)發(fā)生？為什么該特定問題會(huì)發(fā)生？ 角度角度環(huán)境環(huán)境 為什么

13、管理體系會(huì)允許該問題發(fā)生？為什么管理體系會(huì)允許該問題發(fā)生？ 角度角度方法方法 為什么該問題沒有被檢測(cè)到？為什么該問題沒有被檢測(cè)到？ 通俗的表述：通俗的表述： 二、5W問題分析法解決方式 不正常現(xiàn)象 1Why? 原因原因/ /影響關(guān)系影響關(guān)系 直接原因 原因原因/ /影響關(guān)系影響關(guān)系 原因 原因原因/ /影響關(guān)系影響關(guān)系 原因 原因原因/ /影響關(guān)系影響關(guān)系 原因 2Why? 3Why? 4Why? 5Why? 根本原因 問題 原因調(diào)查原因調(diào)查- -建立根因關(guān)系鏈建立根因關(guān)系鏈 二、5W問題分析法解決方式 澄清問題澄清問題 分析問題分析問題 查找原因要點(diǎn)查找原因要點(diǎn) 把握問題趨勢(shì)把握問題趨勢(shì) 識(shí)

14、別識(shí)別/ /確認(rèn)直接原因確認(rèn)直接原因 問問5 5個(gè)為什么以識(shí)別根本原因個(gè)為什么以識(shí)別根本原因 問問5 5個(gè)為什么以查找為什么問題沒有被發(fā)現(xiàn)個(gè)為什么以查找為什么問題沒有被發(fā)現(xiàn) 問問5 5個(gè)問什么查找為什么自身體系會(huì)允許問題發(fā)生個(gè)問什么查找為什么自身體系會(huì)允許問題發(fā)生 實(shí)施糾正措施；實(shí)施臨時(shí)措施實(shí)施糾正措施；實(shí)施臨時(shí)措施 杜絕根本原因杜絕根本原因 吸取接受教訓(xùn)吸取接受教訓(xùn) 5Why5Why分析分析的的基基本本步驟步驟 把握現(xiàn)狀 (5W2H) 原因調(diào)查改善對(duì)策再發(fā)防止 1.識(shí)別問題 2.澄清問題 3.分解問題 4.查找原因 采取明確的改善 措施來解決問題。 至少要求采取短期 臨時(shí)措施來保護(hù) 顧客利益

15、 實(shí)施改善措施來處 理根本原因以防止 再發(fā)生。 跟蹤并確認(rèn)改善 措施的結(jié)果 運(yùn)用5Why調(diào)查 識(shí)別根本原因 1.針對(duì)明確的問題 2.為什么沒有發(fā)現(xiàn) 3.為什么系統(tǒng)允許 發(fā)生 Histograms 直方圖 Scatter Diagrams 散布圖 Control Chart 管制圖 Cause & Effect 魚骨圖 Flow Chart (流程圖) SOP, 規(guī)范,規(guī)格 Check Sheet 5Why 評(píng)估表 5個(gè)為什么分析法問題解決方法的基本步驟 步驟步驟1: 1: 識(shí)別問題識(shí)別問題 在方法的第一步中，你開始了解一個(gè)可能大、模糊或復(fù)雜的問題。 你掌握一些信息，但一定沒有掌握詳細(xì)事實(shí)。 問

16、：我知道什么? 步驟步驟 2: 2: 澄清問題澄清問題 方法中接下來的步驟是澄清問題。為得到更清楚的理解，問： 實(shí)際發(fā)生了什么？ 應(yīng)該發(fā)生什么？ 步驟步驟 3: 3: 分解問題分解問題 在這一步，如果必要，將問題分解為小的、獨(dú)立的元素。 關(guān)于這個(gè)問題我還知道什么？ 還有其他子問題嗎？ 第一部分：把握現(xiàn)狀(5W2H) 步驟步驟 4: 4: 查找原因要點(diǎn)查找原因要點(diǎn) (PoC) (PoC) 現(xiàn)在，焦點(diǎn)集中在查找問題原因的實(shí)際要點(diǎn)上。你需要追溯來了解第 一手的原因要點(diǎn)。問： 我需要去哪里？ 我需要看什么？ 誰可能掌握有關(guān)問題的信息？ 步驟步驟5: 5: 把握問題的傾向把握問題的傾向 要把握問題的傾向

17、，問：為什么（Why）；做什么 （What）；何人做（Who）；何時(shí)（When）； 何地（Where）；如何（How ）；多少（How much) 這也就是掌握情況的5w2h 在問為什么之前，問這些問題是很重要的。 步驟步驟 6: 6: 識(shí)別并確認(rèn)異?，F(xiàn)象的直接原因。識(shí)別并確認(rèn)異?，F(xiàn)象的直接原因。 如果原因是可見的，驗(yàn)證它。如果原因是不可 見的，考慮潛在原因并核實(shí)最可能的原因。依 據(jù)事實(shí)確認(rèn)直接原因。問： 這個(gè)問題為什么發(fā)生？ 我能看見問題的直接原因嗎？ 如果不能，我懷疑什么是潛在原因呢？ 我怎么核實(shí)最可能的潛在原因呢？ 我怎么確認(rèn)直接原因？ 第二部分：原因調(diào)查 步驟步驟 7: 7: 使用使用

18、“5 5個(gè)為什么個(gè)為什么”調(diào)查方法來建立一個(gè)通調(diào)查方法來建立一個(gè)通 向根本原因的原因向根本原因的原因/ /效果關(guān)系鏈。效果關(guān)系鏈。 問： 處理直接原因會(huì)防止再發(fā)生嗎？ 如果不能，我能發(fā)現(xiàn)下一級(jí)原因嗎？ 如果不能，我懷疑什么是下一級(jí)原因呢？ 我怎么才能核實(shí)和確認(rèn)下一級(jí)有原因呢？ 處理這一級(jí)原因會(huì)防止再發(fā)生嗎？ 如果不能，繼續(xù)問“為什么”直到找到根本原因。 在必須處理以防止再發(fā)生的原因處停止，問： 我已經(jīng)找到問題的根本原因了嗎？ 我能通過處理這個(gè)原因來防止再發(fā)生嗎？ 這個(gè)原因能通過以事實(shí)為依據(jù)的原因/效果 關(guān)系鏈與問題聯(lián)系起來嗎？ 這個(gè)鏈通過了“因此”檢驗(yàn)了嗎？ 如果我再問“為什么”會(huì)進(jìn)入另一個(gè)問

19、題嗎？ 確認(rèn)你已經(jīng)使用“個(gè)為什么”調(diào)查方法來回 答這些問題。 為什么我們有了這個(gè)問題？ 為什么問題會(huì)到達(dá)顧客處？ 為什么我們的系統(tǒng)允許問題發(fā)生？ 步驟步驟 8: 采取明確的措施來處理問題采取明確的措施來處理問題 使用臨時(shí)措施來去除異?，F(xiàn)象直到根本原因能夠被處理掉。 問： 臨時(shí)措施會(huì)遏止問題直到永久解決措施能被實(shí)施嗎？ 實(shí)施糾正措施來處理根本原因以防止再發(fā)生。 問： 糾正措施會(huì)防止問題發(fā)生嗎？ 跟蹤并核實(shí)結(jié)果。 問： 解決方案有效嗎？ 我如何確認(rèn)？ 為什么一為什么分析法檢查清單 為確認(rèn)你已經(jīng)按照問題解決模型操作，當(dāng)你完成問題解決 過程時(shí)，使用這個(gè)檢查清單。 第三部分：改善對(duì)策 28 第四部分：再

20、發(fā)防止 u實(shí)施糾正措施來處理根本原因以防止再發(fā)生，問：實(shí)施糾正措施來處理根本原因以防止再發(fā)生，問： 糾正措施會(huì)防止問題發(fā)生嗎？糾正措施會(huì)防止問題發(fā)生嗎？ u跟蹤并核實(shí)結(jié)果，問：跟蹤并核實(shí)結(jié)果，問： 解決方案有效嗎？解決方案有效嗎？ 我如何確認(rèn)？我如何確認(rèn)？ 使用使用5Why分析法檢查清單。分析法檢查清單。 步驟步驟9 9：實(shí)施改善措施來處理根本原因以防止：實(shí)施改善措施來處理根本原因以防止 再發(fā)生；跟蹤并確認(rèn)改善措施的結(jié)果。再發(fā)生；跟蹤并確認(rèn)改善措施的結(jié)果。 5Why應(yīng)用指導(dǎo)原則：應(yīng)用指導(dǎo)原則： 總的指導(dǎo)方針 要絕對(duì)的客觀，確認(rèn)所描述的狀態(tài)為事實(shí)，而非推斷、 猜測(cè)，可以的話，使用數(shù)據(jù)進(jìn)行說明；

21、不要認(rèn)為答案是顯而易見的； 如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個(gè)多功能的工 作組來完成分析； 三、5W問題分析法應(yīng)用方法 魚骨圖分析法 1. 1953年日本管理 大師石川馨先生總結(jié) 的一種極方便又有效 的原因分析法，叫 “魚骨圖”又叫“石 川圖”。 2.魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn) 問題“根本原因”的 方法，它也可稱為 “因果圖因果圖”。魚骨圖 廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理。 3.魚骨圖分析法倡導(dǎo) 頭腦風(fēng)暴法，它是一 種通過集思廣益、發(fā) 揮團(tuán)體智慧，從各種 不同角度找出問題所 有原因或構(gòu)成要素的 會(huì)議方法。 4.魚骨圖有四大原則： 嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、 多多益善、搭便車。 魚骨圖使用步驟魚骨圖使用步驟 查找要解決的

22、問題； 把問題寫在魚骨的頭上； 召集同事共同討論問題出現(xiàn)的可能原因，盡可能多地找出 問題； 把相同的問題分組，在魚骨上標(biāo)出； 根據(jù)不同問題征求大家的意見，總結(jié)出正確的原因； 拿出任何一個(gè)問題，研究為什么會(huì)產(chǎn)生這樣的問題？ 針對(duì)問題的答案再問為什么？這樣至少深入五個(gè)層次（連 續(xù)問五個(gè)問題）； 當(dāng)深入到第五個(gè)層次后，認(rèn)為無法繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，列出這些 問題的原因，而后列出至少20個(gè)解決方法。 魚骨圖分析法魚骨圖分析法 “5Why分析分析”研討表研討表 次數(shù)次數(shù)為什么為什么原因原因 即時(shí)的解決方案即時(shí)的解決方案 1 2 3 4 5 根本對(duì)策根本對(duì)策 源流對(duì)策源流對(duì)策 一個(gè)錯(cuò)誤使用一個(gè)錯(cuò)誤使用5why的案例

23、：的案例： 一個(gè)人摔了一跤一個(gè)人摔了一跤 5why的分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解決問題的方向進(jìn)行分析，如的分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解決問題的方向進(jìn)行分析，如 果脫離了這個(gè)方向，果脫離了這個(gè)方向，5why就可能會(huì)走上死胡同。就可能會(huì)走上死胡同。 例如：一個(gè)人摔了一跤，分析原因：例如：一個(gè)人摔了一跤，分析原因： 1、為什么摔跤？ - 因?yàn)榈孛婊?2、為什么地面滑？ -因?yàn)榈孛嬗兴?3、為什么有水？ - 因?yàn)楹人疄⒘?4、為什么水灑了？ - 因?yàn)榧埶舻亓?5、為什么紙水杯掉地了？ -因?yàn)闆]有杯托因?yàn)闆]有杯托 6、為什么沒有杯托？ -因?yàn)榭倓?wù)小妹休息了沒拿出來 7、為什么總務(wù)小妹休息了？

24、-因?yàn)榭倓?wù)小妹感冒了 8、為什么總務(wù)小妹感冒了？ 如果按照這樣的方法進(jìn)行分析的話，你會(huì)發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠(yuǎn)，要想如果按照這樣的方法進(jìn)行分析的話，你會(huì)發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠(yuǎn)，要想 分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案。分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案。 上述分析錯(cuò)在何處？上述分析錯(cuò)在何處？ 找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不 能去找不可控的（比如顧客的原因）。能去找不可控的（比如顧客的原因）。 1.為什么滑倒了為什么滑倒了 因?yàn)闆]看到地上有水因?yàn)闆]看到地上有水 2.為什么沒看到地上有水為什么沒

25、看到地上有水 仰頭走路，沒有防范意識(shí)仰頭走路，沒有防范意識(shí) 3、為什么仰頭走路，沒有防范意識(shí)？、為什么仰頭走路，沒有防范意識(shí)？ . 思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控 的原因。的原因。 1、問到第二個(gè)、問到第二個(gè)W時(shí)，可以采取糾正措施了，將水清除。時(shí)，可以采取糾正措施了，將水清除。 2、第一個(gè)至第四個(gè)、第一個(gè)至第四個(gè)W的潛在因子都存在摔跤者的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤大意摔跤”，如，如 果他走路小心點(diǎn)，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點(diǎn)，果他走路小心點(diǎn)，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點(diǎn)， 他完全可以一步

26、跨過或者繞道走。他完全可以一步跨過或者繞道走。 3、第五個(gè)、第五個(gè)W的回答存在邏輯錯(cuò)誤。的回答存在邏輯錯(cuò)誤。 A、紙杯掉地上一定是因?yàn)闆]有杯托嗎？、紙杯掉地上一定是因?yàn)闆]有杯托嗎？ B、沒有杯托一定會(huì)導(dǎo)致紙杯掉地上嗎？、沒有杯托一定會(huì)導(dǎo)致紙杯掉地上嗎？ 原原因因追究例子追究例子-1-1 好的好的 分析分析 WhyWhy 螺栓螺栓 松了松了 螺栓螺栓的的 直徑直徑變變更更 M8-M12M8-M12 WhyWhyWhyWhy 螺栓螺栓的的 直直徑徑太太小小 螺栓螺栓 松了松了 系緊系緊扭扭 力太少力太少 加強(qiáng)加強(qiáng)系系緊緊 螺栓螺栓 對(duì)策對(duì)策 不好的不好的 分析分析 現(xiàn)象現(xiàn)象 設(shè)備蓋設(shè)備蓋子子 落掉

27、了落掉了 設(shè)備蓋設(shè)備蓋子子 落掉了落掉了 沒沒有有清掃清掃 現(xiàn)象現(xiàn)象Why1Why1Why2Why2Why3Why3 沒沒有有清清掃掃 對(duì)策對(duì)策 加強(qiáng)清掃加強(qiáng)清掃 不不容易清掃容易清掃 不不容易摘容易摘下下 機(jī)機(jī)器外器外殼殼 沒沒有有清掃規(guī)劃清掃規(guī)劃 原原因因追究例子追究例子-2-2 Why3Why3 訂單增加訂單增加 現(xiàn)象現(xiàn)象 Clean RoomClean Room （無塵室）（無塵室） 內(nèi)內(nèi)的的灰塵灰塵量量 規(guī)規(guī)定以定以上上 Why1Why1 發(fā)發(fā)生生灰塵灰塵 原原因是因是 設(shè)備設(shè)備來來的的 設(shè)備設(shè)備的的稼動(dòng)稼動(dòng) 很很多多 Why2Why2 工作工作量量很很多多 原原因因追究例子追究例子

28、-3-3 原原因因追究例子追究例子-4-4 現(xiàn)象現(xiàn)象 小小朋友朋友在在 商場(chǎng)商場(chǎng) 受受傷傷 Why2Why2 迷迷糊糊迷迷糊糊地地 Why1Why1 撞到商場(chǎng)固定撞到商場(chǎng)固定 玻璃門玻璃門 受受傷傷 沒沒有有注意注意到到 前面前面 對(duì)對(duì)策策 注意前面注意前面 不不再再 迷迷糊糊迷迷糊糊 1. 1.設(shè)置設(shè)置保護(hù)保護(hù)欄桿欄桿 2. 2.貼警示語貼警示語 或標(biāo)示或標(biāo)示 商場(chǎng)固定玻璃商場(chǎng)固定玻璃 門沒有門沒有保護(hù)處理保護(hù)處理 機(jī)器不能運(yùn)轉(zhuǎn)了機(jī)器不能運(yùn)轉(zhuǎn)了 幾個(gè)著名的案例幾個(gè)著名的案例 案例案例1 1 為什么機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)為什么機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn) （豐田公司的大野奈一）（豐田公司的大野奈一） Y Ye es s

29、 keeps a promise keeps a promise 問為什么，直到你弄清問題的真相問為什么，直到你弄清問題的真相 1. 為什么為什么機(jī)器 停了？ 過載保險(xiǎn)絲燒 斷 2. 為什么為什么過載保 險(xiǎn)絲燒斷？ 軸上沒有足夠 的油 3. 為什么為什么油不 夠？ 因?yàn)檩S磨損， 油泵沒有泵出 足夠的油 沒有進(jìn)行預(yù)防 性保養(yǎng)或每周 清洗 5. 為什么為什么濾網(wǎng) 堵塞？ 因?yàn)橛蜑V網(wǎng)被 金屬屑堵塞 4. 為什么為什么油泵不 能正常工作？ 短期內(nèi)解決根本原因可能需要更多的時(shí)間，但這個(gè)投資會(huì)短期內(nèi)解決根本原因可能需要更多的時(shí)間，但這個(gè)投資會(huì) 很快得到回報(bào)，因?yàn)閱栴}不會(huì)復(fù)發(fā)很快得到回報(bào)，因?yàn)閱栴}不會(huì)復(fù)發(fā)

30、形成依據(jù)根本原因解決問題這樣的文化會(huì)帶來更高的全局形成依據(jù)根本原因解決問題這樣的文化會(huì)帶來更高的全局 設(shè)備效率、更高的生產(chǎn)率，以及充滿活力的勞動(dòng)力設(shè)備效率、更高的生產(chǎn)率，以及充滿活力的勞動(dòng)力 示例 資料來源：麥肯錫 美國(guó)華盛頓廣場(chǎng)的杰弗遜紀(jì)念館大廈年久失美國(guó)華盛頓廣場(chǎng)的杰弗遜紀(jì)念館大廈年久失 修，表面斑駁陳舊，政府非常擔(dān)心，派專家調(diào)查原修，表面斑駁陳舊，政府非常擔(dān)心，派專家調(diào)查原 因。因。 案例案例2 為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈 墻壁受腐蝕墻壁受腐蝕 1）為什么大廈表面班駁陳舊？）為什么大廈表面班駁陳舊？ 專家發(fā)現(xiàn)，沖洗墻壁所用的清潔劑對(duì)建筑專家發(fā)現(xiàn)，沖洗墻壁所用的清潔劑對(duì)建

31、筑 物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗的次物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗的次 數(shù)大大多余其他建筑，腐蝕自然更加嚴(yán)重。數(shù)大大多余其他建筑，腐蝕自然更加嚴(yán)重。 2.）為什么經(jīng)常清洗呢？）為什么經(jīng)常清洗呢？ 因?yàn)榇髲B被大量的燕糞弄得很臟。因?yàn)榇髲B被大量的燕糞弄得很臟。 3.）為什么會(huì)有那么多的燕糞呢？）為什么會(huì)有那么多的燕糞呢？ 因?yàn)檠嘧酉矚g聚集到這里，因?yàn)檠嘧酉矚g聚集到這里， 案例案例2 為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈 墻壁受腐蝕墻壁受腐蝕 4.）為什么燕子以喜歡聚集到這里？）為什么燕子以喜歡聚集到這里？ 是因?yàn)榻ㄖ锷嫌兴矚g吃的蜘蛛？是因?yàn)榻ㄖ锷嫌兴矚g吃的蜘蛛？ 5.）為

32、什么會(huì)有蜘蛛？）為什么會(huì)有蜘蛛？ 蜘蛛愛在這里安巢，是因?yàn)閴ι嫌写罅克鼝鄢缘娘w蟲蜘蛛愛在這里安巢，是因?yàn)閴ι嫌写罅克鼝鄢缘娘w蟲 6.）為什么墻上飛蟲繁殖得這樣快？）為什么墻上飛蟲繁殖得這樣快？ 因?yàn)閴m埃在從窗外射進(jìn)來的強(qiáng)光作用下，形成了刺激飛因?yàn)閴m埃在從窗外射進(jìn)來的強(qiáng)光作用下，形成了刺激飛 蟲生長(zhǎng)的溫床。蟲生長(zhǎng)的溫床。 解決問題的結(jié)論是：拉上窗簾。解決問題的結(jié)論是：拉上窗簾。 杰弗遜大廈至今完好無損。杰弗遜大廈至今完好無損。 案例案例2 為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈 墻壁受腐蝕墻壁受腐蝕 杰斐遜紀(jì)念堂 （1）避免不符合邏輯的推論，避免找借口）避免不符合邏輯的推論，避免找借口 5

33、why5why的分析不是隨意進(jìn)行的，必須是的分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解朝解 決問題的方向進(jìn)行分析決問題的方向進(jìn)行分析。找原因要找可控的原找原因要找可控的原 因因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能 去找不可控的（比如顧客的原因）。千萬不能去找不可控的（比如顧客的原因）。千萬不能 用類似借口的內(nèi)容回答所提出的為什么。用類似借口的內(nèi)容回答所提出的為什么。 2 2、5W5W的要點(diǎn)的要點(diǎn) 作業(yè)方法沒有明確作業(yè)方法沒有明確很少進(jìn)行該作業(yè)很少進(jìn)行該作業(yè) 要做的事情太多了要做的事情太多了沒有及時(shí)進(jìn)行儀器矯正沒有及時(shí)進(jìn)行儀器矯正 鉛筆芯斷了鉛筆芯斷了用的是用的是2B2B的鉛筆的鉛筆 沒有修理設(shè)備沒有修理設(shè)備設(shè)備全負(fù)荷運(yùn)作設(shè)備全負(fù)荷運(yùn)作生產(chǎn)量多生產(chǎn)量多接了很多定單接了很多定單 公司要賺錢公司要賺錢 （1）避免不符合邏輯的推論，避免找借口）避免不符合邏輯的推論，避免找借口 牽涉到了人的心理面,往往就導(dǎo)不出再發(fā) 防止對(duì)策. 為什么的矛頭要指向能夠由此導(dǎo)出再發(fā) 防止對(duì)策的設(shè)備面,管理的制度面等等. 擔(dān)當(dāng)者很忙 作業(yè)者心情煩躁 檢查人員在檢查的時(shí)候想著其他的事情 （2）避