中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查表.doc

1、中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查表中醫(yī)體質(zhì)的調(diào)查表您好！如迎您參與我們的調(diào)查！為配合我中心中 醫(yī)預(yù)防保健工作的開展，我們組織了本次調(diào)查活 動(dòng)。本問(wèn)卷釆用匿名方式，請(qǐng)您根據(jù)本人知曉情況如實(shí)回答 , 謝謝。性別：男女年齡：歲樣本來(lái)源請(qǐng)根據(jù)自己近一年來(lái)的實(shí)際情況或感覺(jué)，請(qǐng)V 選擇最符合你的選項(xiàng)，請(qǐng)選擇最接近您實(shí)際情況的那個(gè)答案，請(qǐng)逐項(xiàng)閱讀每一個(gè)問(wèn)題進(jìn)行選擇，且每道題只能選一項(xiàng)平和質(zhì)沒(méi)很有經(jīng)總有少時(shí)常是1X23452345ELd夏 了瞬 天*12345不Ld您 容易忘事傻二 g- 忘1x23451x2345)嗎？ *判斷結(jié)果：是傾向是否口虛質(zhì)沒(méi)很 有有少 時(shí)123(2Ld促 )/1LrJ(423暈M 瞬騎眩嗎？LrJ(5

2、八Ld 2 3G嗎?)/冬話 嗎LrJ嗎？Ldn ?(7氣經(jīng)總常是45*45*5*LrJ2 3* 5質(zhì)沒(méi)很有有少時(shí)陽(yáng)虛經(jīng) 常 總是(1) 您手腳發(fā)涼嗎 ？12345(2) 您胃脘部、背部或腰膝12345部怕憐嗎？您感到怕冷、衣服比別 人 12345穿得多嗎 ？(4) 您比一般人耐受不了 寒冷( 冬天的寒冷，夏天的冷12345空調(diào)、電扇等 ) 嗎？(5) 您比別人容易患感冒12345嗎？(6) 您吃 ( 喝) 涼的東西會(huì) 感到不舒服或者怕吃 ( 喝) 涼東 1 2 3 4 5 西嗎？(7) 您受涼或吃 ( 喝) 涼的 東西后，容易腹瀉 (拉肚 子) 1 2 3 4 5 嗎？判斷結(jié)果：是傾向是否口

3、虛質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感沒(méi)很有經(jīng) 常 總有少時(shí)是覺(jué)，回答以下問(wèn)題沒(méi)有(1)您感到手腳心發(fā)熱嗎？ 12345(2)您感覺(jué)身體、臉上發(fā)熱23451嗎？(3) 您皮膚或口唇干嗎 ？12345您口唇的顏色比般 人紅2345嗎？1(5) 您容易便秘或大便干燥2345嗎？1(6) 您面部?jī)娠E潮紅或偏紅2345嗎？1 您感到眼睛干澀嗎？12345(8) 您感到口干咽燥、總想12345喝水嗎？判斷結(jié)果：是傾向是否口痰濕質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感沒(méi)很有經(jīng)常總覺(jué)，回答以下問(wèn)題沒(méi)有有少時(shí)是(1)您感到胸悶或腹部脹滿12345嗎？(2)您感到身體沉重不輕松12345或不爽快嗎 ？(3)您腹部肥滿松軟嗎 ？12345(

4、4)您有額部油脂分泌多的12345現(xiàn)象嗎？(5) 您上眼瞼比別人腫 ( 上眼瞼有輕微隆起的現(xiàn)象 )12345嗎？(6) 您嘴里有黏黏的感覺(jué)12345嗎？(7) 您平時(shí)痰多，特別是咽喉部總感到有痰堵著嗎 ？(8) 您舌苔厚膩或有舌苔 厚厚的感覺(jué)嗎 ？判斷結(jié)果：是傾向是否口熱質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題沒(méi)有(1) 您面部或鼻部有油膩 感或者油亮發(fā)光嗎 ？(2) 您容易生痤瘡或瘡癤嗎？1234512345濕沒(méi)很有經(jīng) 常 總有少時(shí)是1234512345(3)您感到口苦或嘴里有異12345味嗎？(4)您大便黏滯不爽、有解12345不盡的感覺(jué)嗎 ？(5)您小便時(shí)尿道有發(fā)熱12345感、尿色濃

5、( 深) 嗎？(6)您帶下色黃 ( 白帶顏色12345發(fā)黃 ) 嗎？( 限女性回答 )(7)您的陰囊部位潮濕嗎 ？12345( 限男性回答 )判斷結(jié)果：是傾向是否口血瘀質(zhì)沒(méi)很有經(jīng)常總有少時(shí)是) 4尚1皮、中 會(huì) HttH/k下-12345出血嗎皮仆爾嘩覺(jué)?需褐斑嗎鄧珊?了銃旅您宀忘一健孕易尋.7結(jié)果? ? 是-傾向是-否-郁質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題沒(méi)有23.E0丄 2345 -T245-13234524*-132345氣沒(méi)很有經(jīng)?？傆猩贂r(shí)是(1) 您感到悶悶不樂(lè)、情緒 低沉嗎？12345(2) 您容易精神緊張、焦慮12345不安嗎？(3)您多愁善感、感情脆弱123嗎？(4)您容

6、易感到害怕或受到23驚嚇嗎？1(5)您脅肋部或乳房脹痛123嗎？(6)您無(wú)緣無(wú)故嘆氣嗎 ？123(7)您咽喉部有異物感，且 吐 123之不出、咽之不下嗎？判斷結(jié)果：是傾向是否口質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，沒(méi)很有回答以下問(wèn)題沒(méi)有有少時(shí)4545454545特稟經(jīng)總常是(1)您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)打 噴嚏12345嗎？(2)您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、 12345流鼻涕嗎 ？(3) 您有因季節(jié)變化、溫度 變化或異味等原因而咳喘的現(xiàn)12345象嗎？(4) 您容易過(guò)敏 ( 對(duì)藥物、 食物、氣味、花粉或在季 節(jié)交 1 2 3 4 5 替、氣候變化時(shí) ) 嗎？(5) 您的皮膚容易起蕁麻 疹( 風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩 ) 嗎？12345(6) 您的皮膚因過(guò)敏出現(xiàn) 過(guò)紫癜( 紫紅色瘀點(diǎn)、瘀12345斑) 嗎？(