病腦臨床指南

1、病毒性腦炎臨床指南病毒性腦炎臨床指南Viral encephalitis: a clinicians guidePractical Neurology 2007;7:288-305University of Liverpool Divisions of Neurological Science and Medical Microbiology 病原學(xué)病原學(xué) 病毒性腦炎致病病毒（按病毒種屬分類病毒性腦炎致病病毒（按病毒種屬分類 ）皰疹病毒皰疹病毒 單純皰疹病毒單純皰疹病毒 1 & 2，水痘帶狀皰疹病毒水痘帶狀皰疹病毒, Epstein-Barr 病毒病毒, , 巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒, , 人類皰

2、疹病毒人類皰疹病毒 types 6 & 7腸道病毒腸道病毒 Coxsackie viruses, echoviruses, Coxsackie viruses, echoviruses, enteroviruses enteroviruses 70 & 71, 70 & 71, 脊髓灰質(zhì)炎病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒副黏液病毒副黏液病毒 麻疹病毒麻疹病毒, ,流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎病毒, ,其它其它(rarer causes) Influenza viruses, Influenza viruses, 腺病毒腺病毒, , 風(fēng)疹病毒風(fēng)疹病毒 按地緣分類按地緣分類美洲美洲西尼羅河腦炎西尼羅河腦炎, ,

3、圣路易斯腦炎圣路易斯腦炎, ,委內(nèi)瑞拉腦炎委內(nèi)瑞拉腦炎, , 東部東部& &西部馬腦炎西部馬腦炎, ,科羅拉多蜱熱病毒腦炎科羅拉多蜱熱病毒腦炎, ,登革熱登革熱, ,狂犬病狂犬病歐洲歐洲/中東中東蜱生腦炎蜱生腦炎, ,西尼羅河腦炎西尼羅河腦炎, ,登革熱登革熱, ,狂犬病狂犬病非洲非洲西尼羅河腦炎西尼羅河腦炎, ,立夫特山谷熱病毒腦炎立夫特山谷熱病毒腦炎, ,登革熱登革熱, ,狂犬病狂犬病亞洲亞洲日本腦炎日本腦炎, ,西尼羅河腦炎西尼羅河腦炎, ,登革熱登革熱, ,狂犬病狂犬病大洋洲大洋洲澳洲墨萊溪谷腦炎澳洲墨萊溪谷腦炎, ,日本腦炎日本腦炎診斷金標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn): : 腦組織活檢或尸體解剖腦組

4、織活檢或尸體解剖典型的臨床表現(xiàn)：典型的臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱發(fā)熱 劇烈頭痛劇烈頭痛 意識(shí)水平下降意識(shí)水平下降 腦部炎癥的標(biāo)志性反應(yīng)：腦部炎癥的標(biāo)志性反應(yīng)： 腦脊液出現(xiàn)炎性細(xì)胞腦脊液出現(xiàn)炎性細(xì)胞 影像學(xué)改變影像學(xué)改變區(qū)分兩個(gè)名詞：區(qū)分兩個(gè)名詞： 腦炎腦炎 腦病腦病引發(fā)腦病的常見病因：引發(fā)腦病的常見病因： 代謝性疾病代謝性疾病 藥物過量和酒精中毒藥物過量和酒精中毒 鑒別點(diǎn)：鑒別點(diǎn)： 一般缺少發(fā)熱病史一般缺少發(fā)熱病史 腦脊液缺乏特異性改變腦脊液缺乏特異性改變 影像學(xué)無相關(guān)改變影像學(xué)無相關(guān)改變 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理病毒對(duì)細(xì)胞的直接損害病毒對(duì)細(xì)胞的直接損害+ +感染后免疫反應(yīng)感染后免疫反應(yīng)腦實(shí)質(zhì)和神經(jīng)元細(xì)胞首先受

5、累腦實(shí)質(zhì)和神經(jīng)元細(xì)胞首先受累部分血管出現(xiàn)嚴(yán)重的血管炎部分血管出現(xiàn)嚴(yán)重的血管炎感染后脫髓鞘也參與損傷機(jī)制感染后脫髓鞘也參與損傷機(jī)制HSV-1HSV-1感染首先出現(xiàn)在口腔粘膜感染首先出現(xiàn)在口腔粘膜唇皰疹、潰瘍唇皰疹、潰瘍 血清學(xué)研究表明血清學(xué)研究表明90%90%的成年人曾感染的成年人曾感染HSV-1HSV-1沿三叉神經(jīng)向心性穿行到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)沿三叉神經(jīng)向心性穿行到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)潛伏感染潛伏感染大約大約70%70%的的HSV-1HSV-1腦炎患者體內(nèi)存在病毒抗體，腦炎患者體內(nèi)存在病毒抗體， 這說明病毒的再度活化在發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮很大作用。這說明病毒的再度活化在發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮很大作用。問題：?jiǎn)栴}： 究竟是

6、半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒再次活化還是腦實(shí)質(zhì)究竟是半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒再次活化還是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)存在病毒感染？內(nèi)存在病毒感染？因單純皰疹腦炎死亡的患者的顳葉腦組織標(biāo)本因單純皰疹腦炎死亡的患者的顳葉腦組織標(biāo)本A A圖：血管周圍大量炎性細(xì)胞浸潤：巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和膠質(zhì)圖：血管周圍大量炎性細(xì)胞浸潤：巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞。細(xì)胞。B B圖：高倍視野下小膠質(zhì)細(xì)胞和死亡的神經(jīng)元細(xì)胞圖：高倍視野下小膠質(zhì)細(xì)胞和死亡的神經(jīng)元細(xì)胞病理病理流行病學(xué)流行病學(xué)年發(fā)病率：年發(fā)病率：5 510 10 per 100 000per 100 000低齡和高齡人群發(fā)病率高低齡和高齡人群發(fā)病率高節(jié)肢動(dòng)物傳媒病毒分布區(qū)發(fā)病率高節(jié)肢動(dòng)物傳媒病

7、毒分布區(qū)發(fā)病率高HSVHSV腦炎在可確診的腦炎中，最為常見，腦炎在可確診的腦炎中，最為常見， 年發(fā)病率為年發(fā)病率為1 1 in 250 000 to 500 000in 250 000 to 500 000 90% 90%為為HSV-1HSV-1病毒感染病毒感染 10%10%為為HSV-2HSV-2病毒感染病毒感染診斷思路診斷思路 何時(shí)開始考慮腦炎診斷何時(shí)開始考慮腦炎診斷經(jīng)典的前驅(qū)癥狀：急性類感染綜合征經(jīng)典的前驅(qū)癥狀：急性類感染綜合征進(jìn)展癥狀：高熱進(jìn)展癥狀：高熱 頭痛頭痛 惡心惡心 嘔吐嘔吐 意識(shí)狀態(tài)改變意識(shí)狀態(tài)改變伴隨癥狀：癲癇發(fā)作伴隨癥狀：癲癇發(fā)作 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一項(xiàng)

8、基于一項(xiàng)基于9393例單皰腦炎患者的研究表明：例單皰腦炎患者的研究表明： 91%91%的患者入院時(shí)發(fā)熱；的患者入院時(shí)發(fā)熱； 76%76%的患者出現(xiàn)定向力障礙；的患者出現(xiàn)定向力障礙； 59%59%的患者出現(xiàn)語言功能障礙；的患者出現(xiàn)語言功能障礙； 41%41%的患者出現(xiàn)行為改變；的患者出現(xiàn)行為改變； 33%33%的患者出現(xiàn)癲癇。的患者出現(xiàn)癲癇。 出現(xiàn)語言障礙和行為改變的患者，如出現(xiàn)語言障礙和行為改變的患者，如果發(fā)熱不明顯，常常被誤診為精神病、藥果發(fā)熱不明顯，常常被誤診為精神病、藥物中毒、酒精中毒，以致延誤診斷和治療。物中毒、酒精中毒，以致延誤診斷和治療。提示：提示： 任何伴隨發(fā)熱的癲癇患者，均應(yīng)考

9、慮任何伴隨發(fā)熱的癲癇患者，均應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能腦炎漏診的原因腦炎漏診的原因：錯(cuò)誤地將患者的發(fā)熱和意識(shí)障礙歸因于缺乏有力證據(jù)錯(cuò)誤地將患者的發(fā)熱和意識(shí)障礙歸因于缺乏有力證據(jù)的泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染；的泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染；僅僅因?yàn)榛颊呷朐簳r(shí)不發(fā)熱，就忽視患者可能存在隱僅僅因?yàn)榛颊呷朐簳r(shí)不發(fā)熱，就忽視患者可能存在隱含的熱性疾病；含的熱性疾??；缺乏有力的證據(jù)而將患者的意識(shí)水平下降歸因于藥物缺乏有力的證據(jù)而將患者的意識(shí)水平下降歸因于藥物中毒或酒精中毒；中毒或酒精中毒；對(duì)于意識(shí)不清的患者，忽略了他們是否存在發(fā)熱和癲對(duì)于意識(shí)不清的患者，忽略了他們是否存在發(fā)熱和癲癇發(fā)作；癇發(fā)

10、作；對(duì)于沒有禁忌癥的患者，未行腰穿檢查對(duì)于沒有禁忌癥的患者，未行腰穿檢查亞急性和慢性病毒性腦炎的病因亞急性和慢性病毒性腦炎的病因存在免疫缺陷的患者：存在免疫缺陷的患者：（HIVHIV、器官移植、惡性腫瘤、免疫抑制治療）、器官移植、惡性腫瘤、免疫抑制治療）麻疹病毒（包涵體腦炎）麻疹病毒（包涵體腦炎）水痘水痘- -帶狀皰疹病毒（多灶性白質(zhì)腦?。畎捳畈《荆ǘ嘣钚园踪|(zhì)腦?。┚藜?xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒單純皰疹病毒單純皰疹病毒人類皰疹病毒人類皰疹病毒-8-8腸道病毒腸道病毒乳頭多瘤空泡病毒（進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。┤轭^多瘤空泡病毒（進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。﹣喖毙院吐圆《拘阅X炎的病因亞急性和慢性病毒性腦炎的病因

11、免疫功能正常的患者：免疫功能正常的患者：JC/BKJC/BK病毒（進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。┎《荆ㄟM(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病）麻疹病毒（亞急性硬化性全腦炎，麻疹病毒（亞急性硬化性全腦炎， 發(fā)生于首次感染多年以后）發(fā)生于首次感染多年以后）風(fēng)疹病毒（進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎，非常罕見風(fēng)疹病毒（進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎，非常罕見）診斷思路診斷思路 重要的病史特征重要的病史特征對(duì)于懷疑腦炎的患者，病史往往可以提供有價(jià)值的線對(duì)于懷疑腦炎的患者，病史往往可以提供有價(jià)值的線索，即使對(duì)于意識(shí)障礙的患者，詢問家屬甚至鄰居都索，即使對(duì)于意識(shí)障礙的患者，詢問家屬甚至鄰居都可以提供幫助?？梢蕴峁椭?。詢問患者最近是否曾經(jīng)出過皮疹，即使患者沒有

12、類似詢問患者最近是否曾經(jīng)出過皮疹，即使患者沒有類似病史，也要詢問患者的其他家庭成員或患者的周圍人病史，也要詢問患者的其他家庭成員或患者的周圍人群是否有人出疹。群是否有人出疹。對(duì)于意識(shí)清楚的患者，詢問患者是否存在幻嗅，這可對(duì)于意識(shí)清楚的患者，詢問患者是否存在幻嗅，這可能提示患者額顳葉受累能提示患者額顳葉受累異地旅行史：異地旅行史：亞洲旅行歸來的伴隨發(fā)熱和意識(shí)水平下降的患者，應(yīng)亞洲旅行歸來的伴隨發(fā)熱和意識(shí)水平下降的患者，應(yīng)考慮日本腦炎和登革熱；考慮日本腦炎和登革熱；非洲旅行歸來的患者，應(yīng)考慮腦型瘧疾。非洲旅行歸來的患者，應(yīng)考慮腦型瘧疾。動(dòng)物接觸史：動(dòng)物接觸史：在美國，數(shù)次西尼羅河病毒腦炎的爆發(fā)是由

13、攜帶病毒的在美國，數(shù)次西尼羅河病毒腦炎的爆發(fā)是由攜帶病毒的病鳥引起的。病鳥引起的。診斷思路診斷思路 重要的查體發(fā)現(xiàn)重要的查體發(fā)現(xiàn)檢查氣道是否通暢檢查氣道是否通暢評(píng)價(jià)并記錄患者意識(shí)水平評(píng)價(jià)并記錄患者意識(shí)水平迅速處理感染并發(fā)癥迅速處理感染并發(fā)癥對(duì)于輕度行為異常或定向力障礙的患者，要記錄、描對(duì)于輕度行為異?；蚨ㄏ蛄φ系K的患者，要記錄、描述其行為述其行為通過常規(guī)醫(yī)學(xué)查體發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患者昏迷的其他原因通過常規(guī)醫(yī)學(xué)查體發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患者昏迷的其他原因皮疹皮疹 是否存在帶狀皰疹，有助于病因?qū)W檢查；是否存在帶狀皰疹，有助于病因?qū)W檢查；注射針眼注射針眼 提示靜脈內(nèi)用藥；提示靜脈內(nèi)用藥；皮膚皮膚KaposiKapo

14、siss肉瘤肉瘤 提示可能存在提示可能存在HIVHIV感染感染HIVHIV患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹- - 播散性組織胞漿菌病、隱球菌感染播散性組織胞漿菌病、隱球菌感染生殖器生殖器 皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系統(tǒng)胸部、耳、泌尿系統(tǒng) 發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù)發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù) 檢查癲癇相關(guān)體征檢查癲癇相關(guān)體征 舌或頰咬傷可能提示癲癇發(fā)作舌或頰咬傷可能提示癲癇發(fā)作檢查是否存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征檢查是否存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征 半球體征半球體征 遲緩性麻痹遲緩性麻痹 震顫震顫耳聾耳聾 腮腺炎病毒感染或立克次體感染腮腺炎病毒感染或立克次體感染伴隨神

15、經(jīng)根炎伴隨神經(jīng)根炎 - - 巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒 EBEB病毒感染病毒感染腦干腦炎診斷線索腦干腦炎診斷線索后組顱神經(jīng)受累后組顱神經(jīng)受累肌陣攣肌陣攣交感神經(jīng)癥狀交感神經(jīng)癥狀閉鎖綜合征閉鎖綜合征腦干腦干MRIMRI改變，伴基底部腦膜強(qiáng)化改變，伴基底部腦膜強(qiáng)化診斷思路診斷思路 初期檢查初期檢查外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)外周血細(xì)胞計(jì)數(shù) 白細(xì)胞增多或減少，白細(xì)胞增多或減少， EBEB病毒感染可見非典型淋巴細(xì)胞，病毒感染可見非典型淋巴細(xì)胞，低血鈉低血鈉 見于腦炎所致抗利尿激素分泌過多綜合征見于腦炎所致抗利尿激素分泌過多綜合征血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高 見于腮腺炎病毒感染見于腮腺炎病毒感染PCRPCR胸片胸片HIVH

16、IV抗體檢查抗體檢查 尤其對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明尤其對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明的患者的患者 診斷思路診斷思路 腰穿及腦脊液檢查腰穿及腦脊液檢查腰穿檢查的價(jià)值在于：腦脊液的檢測(cè)結(jié)果可以提示是腰穿檢查的價(jià)值在于：腦脊液的檢測(cè)結(jié)果可以提示是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼而可以區(qū)分是細(xì)菌感染還是病毒感染，并以此為基繼而可以區(qū)分是細(xì)菌感染還是病毒感染，并以此為基礎(chǔ)確定抗感染策略以及進(jìn)一步腦脊液培養(yǎng)及礎(chǔ)確定抗感染策略以及進(jìn)一步腦脊液培養(yǎng)及PCRPCR檢查的檢查的方向方向注意：注意： 存在占位性體征、明顯的腦腫脹或腦疝的患者，腰穿存在占位性體征、明顯的腦腫脹或腦疝的患者，腰穿檢查可能

17、加重病情。對(duì)于懷疑存在以上情況的患者，檢查可能加重病情。對(duì)于懷疑存在以上情況的患者，應(yīng)首先進(jìn)行應(yīng)首先進(jìn)行CTCT檢查檢查 CT scan with contrast of a middle-aged man with a one-week history of a flu-like illness, severe headache and increasing confusion, who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR. (A) A low density area in the left temporal lobe, with swell

18、ing and some contrast enhancement. (B) The same patient four days later with more marked changes 如果如果CTCT檢查迅速完成且沒有禁忌癥，腰穿要盡量在檢查迅速完成且沒有禁忌癥，腰穿要盡量在1 1到到2 2個(gè)小時(shí)之內(nèi)完成。個(gè)小時(shí)之內(nèi)完成。如果患者僅存在輕度意識(shí)水平下降而沒有局灶性神經(jīng)如果患者僅存在輕度意識(shí)水平下降而沒有局灶性神經(jīng)功能缺損，可直接行腰穿檢查而不要耽誤時(shí)間去做功能缺損，可直接行腰穿檢查而不要耽誤時(shí)間去做CTCT檢查檢查如果如果CTCT檢查要耽誤幾個(gè)小時(shí)，則即刻同時(shí)給與抗細(xì)菌檢查要耽誤幾個(gè)

19、小時(shí)，則即刻同時(shí)給與抗細(xì)菌及抗病毒治療。對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎，入院和治療開始及抗病毒治療。對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎，入院和治療開始之間如果延誤之間如果延誤6 6小時(shí)以上。可能影響預(yù)后。小時(shí)以上?？赡苡绊戭A(yù)后。對(duì)于單皰腦炎，入院到開始治療之間的延誤超過對(duì)于單皰腦炎，入院到開始治療之間的延誤超過2 2天，天，將影響預(yù)后。將影響預(yù)后。對(duì)于大部分沒有禁忌癥的疑似腦炎患者，盡可能對(duì)于大部分沒有禁忌癥的疑似腦炎患者，盡可能行腰穿檢查，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)得到結(jié)果，以指導(dǎo)進(jìn)行腰穿檢查，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)得到結(jié)果，以指導(dǎo)進(jìn)一步處置。一步處置。如果已經(jīng)存在延誤或患者癥狀惡化，則應(yīng)給與阿如果已經(jīng)存在延誤或患者癥狀惡化，則應(yīng)給與阿昔洛韋治療

20、。昔洛韋治療。對(duì)于疑似腦炎患者，即使抗菌或抗病毒治療已經(jīng)對(duì)于疑似腦炎患者，即使抗菌或抗病毒治療已經(jīng)開始，也要行腰穿檢查以明確病原體。單純皰疹開始，也要行腰穿檢查以明確病原體。單純皰疹病毒腦炎患者即使在抗病毒治療開始一周以后，病毒腦炎患者即使在抗病毒治療開始一周以后，仍有仍有80%80%可以在腦脊液中得到可以在腦脊液中得到PCRPCR陽性結(jié)果。陽性結(jié)果。病毒性腦病毒性腦膜腦炎膜腦炎急性細(xì)急性細(xì)菌性腦菌性腦膜炎膜炎結(jié)核性結(jié)核性腦膜炎腦膜炎真菌性真菌性腦膜炎腦膜炎正常正常開放壓開放壓N/HN/HH HH HH-H-Very HVery H100-100-200200mmmm顏色顏色清清混濁混濁混濁混

21、濁/ /黃黃清清/ /混濁混濁清清細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù)mm3mm35-10005-1000100-100-500005000025-50025-5000-10000-100055分類分類淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞中性粒中性粒細(xì)胞細(xì)胞淋巴細(xì)淋巴細(xì)胞胞淋巴細(xì)淋巴細(xì)胞胞淋巴淋巴細(xì)胞細(xì)胞腦脊液、腦脊液、/ /血漿血漿含糖量含糖量比值比值正常正常低低低、很低、很低低（30%111.0-51.0-50.2-50.2-50.450.45診斷思路診斷思路 病毒學(xué)檢查病毒學(xué)檢查 病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦脊液的病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦脊液的病毒學(xué)檢查為基礎(chǔ)，包括病毒學(xué)檢查為基礎(chǔ)，包括 培養(yǎng)、培養(yǎng)、 PCRPCR、

22、特異性的腦脊液免疫應(yīng)答。特異性的腦脊液免疫應(yīng)答。腦脊液腦脊液PCRPCR所有患者：所有患者：?jiǎn)渭儼捳畈《締渭儼捳畈《?1-1，單純皰疹病毒，單純皰疹病毒-2-2，水痘帶狀皰疹病毒，水痘帶狀皰疹病毒EVEV病毒病毒依據(jù)已有證據(jù)選擇：依據(jù)已有證據(jù)選擇：e-be-b病毒病毒/ /巨細(xì)胞病毒（特別對(duì)于免疫缺陷換則）巨細(xì)胞病毒（特別對(duì)于免疫缺陷換則）腺病毒、流行性感冒、輪狀病毒（兒童）腺病毒、流行性感冒、輪狀病毒（兒童）麻疹麻疹特殊環(huán)境特殊環(huán)境狂犬病、西尼羅河病毒、蜱傳腦炎病毒狂犬病、西尼羅河病毒、蜱傳腦炎病毒抗體試驗(yàn)抗體試驗(yàn)病毒性腦炎病原學(xué)檢測(cè)路徑病毒性腦炎病原學(xué)檢測(cè)路徑診斷思路診斷思路 影像學(xué)檢查影

23、像學(xué)檢查 MRI MRI比比CTCT更為敏感，表現(xiàn)更為敏感，表現(xiàn)為相應(yīng)腦部位高信號(hào)，在疾病為相應(yīng)腦部位高信號(hào)，在疾病早期早期MRIMRI可能表現(xiàn)正常，而可能表現(xiàn)正常，而DWIDWI可能有助于發(fā)現(xiàn)病變?cè)缙诟淖兛赡苡兄诎l(fā)現(xiàn)病變?cè)缙诟淖僒2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis 診斷思路診斷思路 電生理檢查電生理檢查 腦電圖常顯示非特異性高腦電圖常顯示非特異性高波幅慢波。波幅慢波。 過去曾認(rèn)為周期性單側(cè)癲過去曾認(rèn)為周期性單側(cè)癲癇

24、樣放電提示合胞體病毒感染癇樣放電提示合胞體病毒感染治療治療三原則：三原則：是否應(yīng)給與抗病毒或免疫抑制治療是否應(yīng)給與抗病毒或免疫抑制治療以控制病情以控制病情控制早期并發(fā)癥控制早期并發(fā)癥預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥腦炎病人標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)措施包括：腦炎病人標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)措施包括：面罩吸氧面罩吸氧靜脈補(bǔ)液病關(guān)注水分電解質(zhì)平衡靜脈補(bǔ)液病關(guān)注水分電解質(zhì)平衡鼻導(dǎo)管或腸道外營養(yǎng)支持鼻導(dǎo)管或腸道外營養(yǎng)支持并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理意識(shí)障礙病人應(yīng)早期由意識(shí)障礙病人應(yīng)早期由ICUICU小組進(jìn)行評(píng)價(jià)并盡小組進(jìn)行評(píng)價(jià)并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至快轉(zhuǎn)運(yùn)至ICUICU病房病房問題一：何時(shí)開始阿昔洛韋治療問題一：何時(shí)開始阿昔洛韋治療在發(fā)達(dá)國家，免疫功

25、能健全的患者應(yīng)盡早給與在發(fā)達(dá)國家，免疫功能健全的患者應(yīng)盡早給與阿昔洛韋治療，為避免可能出現(xiàn)的延誤，當(dāng)依阿昔洛韋治療，為避免可能出現(xiàn)的延誤，當(dāng)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)高度懷疑病毒性腦炎時(shí)，要據(jù)患者的臨床表現(xiàn)高度懷疑病毒性腦炎時(shí)，要立即開始治療。立即開始治療。但在發(fā)展中國家，治療所需的費(fèi)用是個(gè)重要問但在發(fā)展中國家，治療所需的費(fèi)用是個(gè)重要問題，而且中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能由其他原因引題，而且中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能由其他原因引起。起。阿昔洛韋是一種核苷類似物，對(duì)于單純皰疹病阿昔洛韋是一種核苷類似物，對(duì)于單純皰疹病毒及部分其他皰疹病毒敏感。毒及部分其他皰疹病毒敏感。劑量：劑量： 10 mg/kg 10 mg/kg

26、每日每日3 3次，次， 可使致命性風(fēng)險(xiǎn)從可使致命性風(fēng)險(xiǎn)從70%70%降至降至20%20%以下。以下。由于存在腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)保證足夠的液由于存在腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)保證足夠的液體入量并檢測(cè)腎功能。個(gè)別患者出現(xiàn)骨髓抑制、體入量并檢測(cè)腎功能。個(gè)別患者出現(xiàn)骨髓抑制、肝功能損傷肝功能損傷問題二：何時(shí)停止阿昔洛韋治療問題二：何時(shí)停止阿昔洛韋治療常規(guī)療程常規(guī)療程14-2114-21天，尤其對(duì)于皰疹病毒腦炎患天，尤其對(duì)于皰疹病毒腦炎患者，要注意者，要注意1010天后可能出現(xiàn)的病情反復(fù)；天后可能出現(xiàn)的病情反復(fù)；有些研究者主張：在療程臨近結(jié)束時(shí)，重復(fù)腰有些研究者主張：在療程臨近結(jié)束時(shí)，重復(fù)腰穿檢查，如果穿檢

27、查，如果PCRPCR仍可檢測(cè)出單純皰疹病毒，仍可檢測(cè)出單純皰疹病毒，則繼續(xù)阿昔洛韋治療；則繼續(xù)阿昔洛韋治療；如果早期單純皰疹病毒檢測(cè)陰性，而其他特征如果早期單純皰疹病毒檢測(cè)陰性，而其他特征符合人合胞體病毒腦炎，則應(yīng)繼續(xù)阿昔洛韋治符合人合胞體病毒腦炎，則應(yīng)繼續(xù)阿昔洛韋治療，并復(fù)查腰穿，如果仍為陰性，治療持續(xù)至療，并復(fù)查腰穿，如果仍為陰性，治療持續(xù)至少少1010天。天。輔助治療輔助治療腦水腫患者，可用皮質(zhì)激素和甘露醇降低顱內(nèi)腦水腫患者，可用皮質(zhì)激素和甘露醇降低顱內(nèi)壓。壓。近期研究證實(shí)，即使對(duì)于沒有明顯腦水腫的患近期研究證實(shí)，即使對(duì)于沒有明顯腦水腫的患者，皮質(zhì)激素仍然可能使患者受益；者，皮質(zhì)激素仍然

28、可能使患者受益；其他抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療其他抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療急性病毒性腦炎急性病毒性腦炎單皰腦炎單皰腦炎-1-1，-2-2阿昔洛韋阿昔洛韋水痘水痘- -帶狀皰疹病毒帶狀皰疹病毒腦炎腦炎阿昔洛韋阿昔洛韋+ +皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素人類皰疹病毒人類皰疹病毒6 6型腦型腦炎炎甘昔洛韋、膦甲酸甘昔洛韋、膦甲酸亞急性亞急性/ /慢性腦炎慢性腦炎免疫缺陷患者免疫缺陷患者水痘水痘- -帶狀皰疹病毒帶狀皰疹病毒阿昔洛韋阿昔洛韋巨細(xì)胞病毒腦炎巨細(xì)胞病毒腦炎更昔洛韋更昔洛韋麻疹包涵體腦炎麻疹包涵體腦炎利巴韋林利巴韋林腸道病毒腦炎腸道病毒腦炎普來可那立，免疫普來可那立，免疫球蛋白球蛋白癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治

29、療癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治療未加以控制的癲癇可以導(dǎo)致代謝活動(dòng)增加、酸未加以控制的癲癇可以導(dǎo)致代謝活動(dòng)增加、酸中毒和血管舒張，進(jìn)而進(jìn)一步增高顱壓，這一中毒和血管舒張，進(jìn)而進(jìn)一步增高顱壓，這一過程不斷循環(huán)，造成嚴(yán)重腦水腫和腦疝。過程不斷循環(huán)，造成嚴(yán)重腦水腫和腦疝。如果患者癲癇不能通過小劑量苯妥英鈉和苯二如果患者癲癇不能通過小劑量苯妥英鈉和苯二氮卓類藥物控制，則可以進(jìn)行氣管插管和呼吸氮卓類藥物控制，則可以進(jìn)行氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下給與大劑量抗癲癇機(jī)輔助呼吸，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下給與大劑量抗癲癇藥物治療藥物治療標(biāo)準(zhǔn)的控制顱內(nèi)壓增高的措施包括：標(biāo)準(zhǔn)的控制顱內(nèi)壓增高的措施包括：患者頭部高于足部患者頭部高于足部303