心肌病的診斷與治療進展袁賢奇課件

1、心肌病的診斷與治療進展袁賢奇1心肌病的診斷與治療進展1心肌病的診斷與治療進展袁賢奇2 世界衛(wèi)生組織及國際心肌病學會世界衛(wèi)生組織及國際心肌病學會（WHO/ISFCWHO/ISFC）工作組關(guān)于）工作組關(guān)于19951995年心年心肌病定義和分類的報告肌病定義和分類的報告 定義與分類定義與分類 心肌病指合并心功能減退的心肌疾病，心肌病指合并心功能減退的心肌疾病，包括擴張型、肥厚性、限制型和致包括擴張型、肥厚性、限制型和致心律失常性右室心肌病。心律失常性右室心肌病。2心肌病的診斷與治療進展袁賢奇3擴張型心肌病 擴張型心肌病以左室和右室擴張和收縮功擴張型心肌病以左室和右室擴張和收縮功能減退為特征?？梢允翘?/p>

2、發(fā)性、家族能減退為特征?？梢允翘匕l(fā)性、家族/ /遺傳型、遺傳型、病毒感染及或免疫性、酒精性病毒感染及或免疫性、酒精性/ /中毒性，或與中毒性，或與已知的心血管疾?。ㄆ湫募p害程度不能以負已知的心血管疾?。ㄆ湫募p害程度不能以負荷狀況或缺血解釋）有關(guān)的心肌病。組織學改荷狀況或缺血解釋）有關(guān)的心肌病。組織學改變無特異性。臨床表現(xiàn)多與進行性加重的心力變無特異性。臨床表現(xiàn)多與進行性加重的心力衰竭有關(guān)。心律失常、栓塞和猝死較為常見，衰竭有關(guān)。心律失常、栓塞和猝死較為常見，可見于病程進展的任何階段?？梢娪诓〕踢M展的任何階段。3心肌病的診斷與治療進展袁賢奇4肥厚型心肌病 肥厚型心肌病以左室及或右室肥厚為特征

3、，肥厚型心肌病以左室及或右室肥厚為特征，這種肥厚一般為非對稱性，常侵及室間隔。典這種肥厚一般為非對稱性，常侵及室間隔。典型病例左室容量多屬于正?；蚪档汀Ｗ笫伊鞒鲂筒±笫胰萘慷鄬儆谡；蚪档?。左室流出道普遍存在收縮期壓力差。有家族史者多為常道普遍存在收縮期壓力差。有家族史者多為常染色體顯性遺傳。肌節(jié)收縮蛋白基因突變導致染色體顯性遺傳。肌節(jié)收縮蛋白基因突變導致發(fā)病。典型的形態(tài)學改變包括心肌肥厚，細胞發(fā)病。典型的形態(tài)學改變包括心肌肥厚，細胞排列紊亂，周圍環(huán)繞增多的疏松結(jié)締組織。心排列紊亂，周圍環(huán)繞增多的疏松結(jié)締組織。心律失常和猝死較常見。律失常和猝死較常見。4心肌病的診斷與治療進展袁賢奇5限制型心

4、肌病 特征為充盈受限，一側(cè)或雙側(cè)心室特征為充盈受限，一側(cè)或雙側(cè)心室舒張期容量降低但收縮功能和室壁厚度舒張期容量降低但收縮功能和室壁厚度正常或接近正常。可有間質(zhì)纖維化。可正?；蚪咏！？捎虚g質(zhì)纖維化。可以是特發(fā)性的，也可與其他如心肌淀粉以是特發(fā)性的，也可與其他如心肌淀粉樣變性，心肌內(nèi)膜病變（伴或不伴嗜酸樣變性，心肌內(nèi)膜病變（伴或不伴嗜酸細胞增多癥）等有關(guān)。細胞增多癥）等有關(guān)。5心肌病的診斷與治療進展袁賢奇6致心律失常性右室心肌病 致心律失常右室心肌病的特征為右室致心律失常右室心肌病的特征為右室心肌被纖維脂肪進行性替代，早期一般心肌被纖維脂肪進行性替代，早期一般侵及局部，晚期多影響整個右室甚至或

5、侵及局部，晚期多影響整個右室甚至或左室，但較少累及室間隔。家族性發(fā)病左室，但較少累及室間隔。家族性發(fā)病頗為常見，屬常染色體顯性遺傳，不完頗為常見，屬常染色體顯性遺傳，不完全外顯；隱性型亦有報導。心律失常和全外顯；隱性型亦有報導。心律失常和猝死多見，尤其是年輕患者。猝死多見，尤其是年輕患者。6心肌病的診斷與治療進展袁賢奇7致心律失常性右室發(fā)育不良診斷標準1 1整體的及整體的及/ /或局限性功能失調(diào)及結(jié)構(gòu)改變（由超聲心或局限性功能失調(diào)及結(jié)構(gòu)改變（由超聲心動圖、心血管造影、動圖、心血管造影、MRIMRI或心臟核素造影確定）或心臟核素造影確定）主要條件主要條件：(1)(1)右室嚴重擴張及射血分數(shù)降低而

6、無（或僅輕度）右室嚴重擴張及射血分數(shù)降低而無（或僅輕度）左室改變左室改變(2)(2)局限性右室動脈瘤（運動消失或運動障礙區(qū)在舒局限性右室動脈瘤（運動消失或運動障礙區(qū)在舒張期膨出）。張期膨出）。(3)(3)嚴重的右室節(jié)段性擴張。嚴重的右室節(jié)段性擴張。 次要條件次要條件：(1)(1)輕度的右室整體性擴張及輕度的右室整體性擴張及/ /或射血分數(shù)降低而左或射血分數(shù)降低而左室正常。室正常。(2)(2)右室輕度節(jié)段性擴張。右室輕度節(jié)段性擴張。(3)(3)右室局限性運動減低。右室局限性運動減低。7心肌病的診斷與治療進展袁賢奇82 2室壁的組織學特征室壁的組織學特征 主要條件主要條件: :心內(nèi)膜心肌活檢示心肌

7、為脂肪心內(nèi)膜心肌活檢示心肌為脂肪 組織取代組織取代3 3復極異常除極復極異常除極/ /傳導異常傳導異常 主要條件主要條件: :右心前導聯(lián)（右心前導聯(lián)（V V1 1及及V V3 3）T T波波 倒置（年齡倒置（年齡1212歲，無右束支歲，無右束支 阻滯）阻滯）8心肌病的診斷與治療進展袁賢奇94 4除極除極/ /傳導異常傳導異常 主要條件主要條件：心室后興奮波又稱：心室后興奮波又稱EpsolonEpsolon波或局波或局 限性右心前導聯(lián)（限性右心前導聯(lián)（V V1 1-V-V3 3）QRSQRS波時波時 間延長（間延長（0.12ms0.12ms）5 5心律失常心律失常 主要條件主要條件：（：（1 1

8、）LBBBLBBB型室性心動過速（持續(xù)型室性心動過速（持續(xù) 性及非持續(xù)性性及非持續(xù)性)()(心電圖、心電圖、HolterHolter、 運動試驗）運動試驗）. . （2 2）頻發(fā)室性早搏）頻發(fā)室性早搏. .（1000/24h)1000/24h) (Holter) (Holter)9心肌病的診斷與治療進展袁賢奇106 6家族史家族史 主要條件主要條件：尸檢及手術(shù)證實的家族性病變：尸檢及手術(shù)證實的家族性病變 次要條件次要條件：（1 1）早年猝死（）早年猝死（3535歲）并疑為右室發(fā)育不全的歲）并疑為右室發(fā)育不全的 家族史家族史（2 2）按本標準臨床診斷的家族史）按本標準臨床診斷的家族史 凡具有凡具

9、有2 2項主要條件；或項主要條件；或1 1項主要條件加項主要條件加2 2項次項次要條件；或要條件；或4 4項次要條件可診斷為項次要條件可診斷為ARVD .ARVD .10心肌病的診斷與治療進展袁賢奇11未分類的心肌病未分類的心肌病 包括不符合上述一類型的少數(shù)特發(fā)性心肌病，包括不符合上述一類型的少數(shù)特發(fā)性心肌病，如 彈 力 纖 維 增 生 癥 ， 非 致 密 性 心 肌 病如 彈 力 纖 維 增 生 癥 ， 非 致 密 性 心 肌 ?。╪oncompactedyocardiumnoncompactedyocardium），心室擴張不明），心室擴張不明顯 的 收 縮 功 能 減 退 ， 線 粒 體

10、 損 害顯 的 收 縮 功 能 減 退 ， 線 粒 體 損 害（mitochondrial involvementmitochondrial involvement）等。）等。 有些心肌病可以有多種類型的表現(xiàn)（如淀粉樣有些心肌病可以有多種類型的表現(xiàn)（如淀粉樣變性，系統(tǒng)性高血壓）?，F(xiàn)已確定，心律失常變性，系統(tǒng)性高血壓）?，F(xiàn)已確定，心律失常和傳導性疾病可以是原發(fā)性心肌病變，只不過和傳導性疾病可以是原發(fā)性心肌病變，只不過目前尚未列入心肌病范疇。目前尚未列入心肌病范疇。11心肌病的診斷與治療進展袁賢奇12特異性心肌病特異性心肌病 特異性心肌病指與特異的心臟病或系統(tǒng)性疾病特異性心肌病指與特異的心臟病或系

11、統(tǒng)性疾病有關(guān)的心肌疾病。有關(guān)的心肌疾病。 缺血性心肌病表現(xiàn)為收縮功能減退而不能以冠缺血性心肌病表現(xiàn)為收縮功能減退而不能以冠狀動脈病變或缺血損傷程度來解釋的擴張型心狀動脈病變或缺血損傷程度來解釋的擴張型心肌病。肌病。 瓣膜性心肌病指與負荷狀態(tài)改變不成比例的心瓣膜性心肌病指與負荷狀態(tài)改變不成比例的心室功能減退。室功能減退。 高血壓心肌病常表現(xiàn)為左室肥厚，具有擴張型高血壓心肌病常表現(xiàn)為左室肥厚，具有擴張型或限制型心肌病特征，伴有心力衰竭。或限制型心肌病特征，伴有心力衰竭。12心肌病的診斷與治療進展袁賢奇13炎癥性心肌病指伴有心功能減退炎癥性心肌病指伴有心功能減退的心肌炎的心肌炎 心肌炎是一種心肌的炎

12、癥性病變，可根據(jù)心肌炎是一種心肌的炎癥性病變，可根據(jù)組織學、免疫學和免疫組化標準確診。炎癥性組織學、免疫學和免疫組化標準確診。炎癥性心肌病中的特發(fā)性、自體免疫性和感染性等類心肌病中的特發(fā)性、自體免疫性和感染性等類型均已獲確認。炎癥性心肌疾病也涉及到擴張型均已獲確認。炎癥性心肌疾病也涉及到擴張型心肌病以及諸如型心肌病以及諸如ChagasChagas病、人類免疫缺陷病、人類免疫缺陷型病毒（型病毒（HIVHIV）、腸道病毒、腺病毒和巨細胞）、腸道病毒、腺病毒和巨細胞病毒感染等引起的心肌病的發(fā)病。病毒感染等引起的心肌病的發(fā)病。13心肌病的診斷與治療進展袁賢奇14代謝性心肌病代謝性心肌病 包括內(nèi)分泌性：

13、如甲狀腺機能亢進、甲狀腺機包括內(nèi)分泌性：如甲狀腺機能亢進、甲狀腺機能減退、腎上腺皮質(zhì)功能不全、嗜鉻細胞瘤、能減退、腎上腺皮質(zhì)功能不全、嗜鉻細胞瘤、肢端肥大癥、糖尿??；如：血色素沉著癥、肢端肥大癥、糖尿病；如：血色素沉著癥、RefsumsRefsums綜合征、綜合征、Niemann-PickNiemann-Pick病、病、Hand-Hand-Schuller christianSchuller christian病、病、Morquio-UllrichMorquio-Ullrich?。徊。?某些物質(zhì)缺陷性疾病如：鉀代謝紊亂、缺鎂；某些物質(zhì)缺陷性疾病如：鉀代謝紊亂、缺鎂； 營養(yǎng)性疾病如：營養(yǎng)性疾病如

14、：KwashiokorsKwashiokors病、貧血、腳病、貧血、腳氣病、缺硒；氣病、缺硒； 原發(fā)性、繼發(fā)性、家族性和遺傳性淀粉樣變性；原發(fā)性、繼發(fā)性、家族性和遺傳性淀粉樣變性；家族性地中海發(fā)熱；老年淀粉樣變性（家族性地中海發(fā)熱；老年淀粉樣變性（senile senile amyloidosisamyloidosis）。）。14心肌病的診斷與治療進展袁賢奇15系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性疾病 包括結(jié)締組織疾病如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)包括結(jié)締組織疾病如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎、硬皮病和皮肌炎。浸潤性和性結(jié)節(jié)性動脈炎、硬皮病和皮肌炎。浸潤性和肉芽腫性疾病如：類肉瘤病（肉芽腫性疾病如：類肉瘤?。╯

15、arooidosissarooidosis）和白血病。和白血病。 肌萎縮包括肌萎縮包括DuchenneDuchenne病（脊髓病性肌萎縮）、病（脊髓病性肌萎縮）、Becker-typeBecker-type和肌萎縮。和肌萎縮。 神經(jīng)肌肉性疾病包括神經(jīng)肌肉性疾病包括FriedreichsFriedreichs共濟失調(diào)、共濟失調(diào)、NoonansNoonans綜合征和著色斑病（綜合征和著色斑病（lentigino-lentigino-sissis）。）。15心肌病的診斷與治療進展袁賢奇16 過敏性和中毒性疾病包括對酒精、兒茶過敏性和中毒性疾病包括對酒精、兒茶酚胺、酚胺、anthracyclinean

16、thracycline、幅射和其他各種、幅射和其他各種損害的反應。酒精性心肌病可有大量的損害的反應。酒精性心肌病可有大量的飲酒史。目前還不能確定酒精與心肌病飲酒史。目前還不能確定酒精與心肌病是因果關(guān)系抑制或調(diào)節(jié)作用，也不能應是因果關(guān)系抑制或調(diào)節(jié)作用，也不能應用一個確切的診斷標準來作出診斷。用一個確切的診斷標準來作出診斷。 圍產(chǎn)期心肌病可以是圍產(chǎn)期的最早表現(xiàn)。圍產(chǎn)期心肌病可以是圍產(chǎn)期的最早表現(xiàn)。發(fā)病情況可有差異。發(fā)病情況可有差異。16心肌病的診斷與治療進展袁賢奇17對心衰發(fā)生機理的研究進展對心衰發(fā)生機理的研究進展細胞凋亡細胞凋亡探索疾病的根源探索疾病的根源1 1CHFCHF發(fā)生發(fā)展基本機制的概念

17、變化。目前發(fā)生發(fā)展基本機制的概念變化。目前認為疾病的發(fā)展有血流動力學和神經(jīng)的應激認為疾病的發(fā)展有血流動力學和神經(jīng)的應激引起，這兩種應激都能導致原癌基因的表達。引起，這兩種應激都能導致原癌基因的表達。如果原癌基因的表達持續(xù)存在，則會發(fā)生如果原癌基因的表達持續(xù)存在，則會發(fā)生CHFCHF，在成人在成人CHFCHF心臟中細胞雖然進入細胞周期，但心臟中細胞雖然進入細胞周期，但已經(jīng)發(fā)生終末分化，不繼續(xù)分化。通過凋亡已經(jīng)發(fā)生終末分化，不繼續(xù)分化。通過凋亡的特殊生物學途徑死亡。細胞凋亡的另一觸的特殊生物學途徑死亡。細胞凋亡的另一觸發(fā)機制是氧自由基等氧化合物刺激如心肌缺發(fā)機制是氧自由基等氧化合物刺激如心肌缺血，

18、激素和細胞因子等血，激素和細胞因子等。17心肌病的診斷與治療進展袁賢奇182CHFCHF時室壁張力升高等因素可刺時室壁張力升高等因素可刺激到自由基的產(chǎn)生，而內(nèi)源性抗氧激到自由基的產(chǎn)生，而內(nèi)源性抗氧化活性的降低，又影響氧自由基的化活性的降低，又影響氧自由基的清除，氧自由基可誘發(fā)心律失常，清除，氧自由基可誘發(fā)心律失常，誘導心肌細胞生長及凋亡相關(guān)的基誘導心肌細胞生長及凋亡相關(guān)的基因表達，刺激成纖維細胞的增殖，因表達，刺激成纖維細胞的增殖，最終引起心室重構(gòu)和心力衰竭的進最終引起心室重構(gòu)和心力衰竭的進展。展。18心肌病的診斷與治療進展袁賢奇19心臟腎上腺能張力的增加主要是通過心臟腎上腺能張力的增加主要是

19、通過三個途徑是心臟受損三個途徑是心臟受損1腎上腺能受體脫敏現(xiàn)象：包括在循環(huán)需要增腎上腺能受體脫敏現(xiàn)象：包括在循環(huán)需要增 加時（如運動時）心肌收縮力不相應增加。加時（如運動時）心肌收縮力不相應增加。2兒茶酚胺對心肌的直接傷害作用，如使血管兒茶酚胺對心肌的直接傷害作用，如使血管 痙攣，心肌細胞內(nèi)鈣超載及細胞內(nèi)功能性大痙攣，心肌細胞內(nèi)鈣超載及細胞內(nèi)功能性大 分子合成減少，而造成心肌細胞壞死等。分子合成減少，而造成心肌細胞壞死等。3兒茶酚胺引起心肌細胞的凋亡與心室重構(gòu)兒茶酚胺引起心肌細胞的凋亡與心室重構(gòu)。19心肌病的診斷與治療進展袁賢奇2020心肌病的診斷與治療進展袁賢奇2121心肌病的診斷與治療進展

20、袁賢奇2222心肌病的診斷與治療進展袁賢奇2323心肌病的診斷與治療進展袁賢奇2424心肌病的診斷與治療進展袁賢奇2525心肌病的診斷與治療進展袁賢奇2626心肌病的診斷與治療進展袁賢奇2727心肌病的診斷與治療進展袁賢奇2828心肌病的診斷與治療進展袁賢奇29 卡維地洛（卡維地洛（CarvedilolCarvedilol）是）是19861986年出現(xiàn)年出現(xiàn)的第三代的第三代受體阻滯劑，伴有血管擴張作用，受體阻滯劑，伴有血管擴張作用，是新的抗高血壓藥物，并對心絞痛有很好療是新的抗高血壓藥物，并對心絞痛有很好療效?？ňS地洛還具有抗氧化性質(zhì)和抗細胞增效?？ňS地洛還具有抗氧化性質(zhì)和抗細胞增殖作用，這對

21、心力衰竭、心肌梗塞、動脈粥殖作用，這對心力衰竭、心肌梗塞、動脈粥樣硬化形成和血管狹窄及血管重構(gòu)有重要意樣硬化形成和血管狹窄及血管重構(gòu)有重要意義。近年來，國際上一系列的試驗證實：卡義。近年來，國際上一系列的試驗證實：卡維地洛能降低心衰患者的病殘率和死亡率，維地洛能降低心衰患者的病殘率和死亡率，為心衰患者帶來了福音為心衰患者帶來了福音。29心肌病的診斷與治療進展袁賢奇30O-CH2-CH-CH2-NH-CH2-CH2OCH3ON抗氧化作用 受體阻滯作用OH受體阻滯作用藥藥 效效 關(guān)關(guān) 系系30心肌病的診斷與治療進展袁賢奇3131心肌病的診斷與治療進展袁賢奇3232卡維地洛心肌病的診斷與治療進展袁賢

22、奇3333卡維地洛卡維地洛心肌病的診斷與治療進展袁賢奇34 Benefits of balanced and blockade with carvedilol in heart failure blockade Peripheral vasodilationAfterloadperipheral blood supplyPreloadMyocardial blood supply Reversal ofcoronaryvasoconstriction ?Toxic effects ofcatecholaminesMyocardial O2demand HRCoronary diastolicP

23、erfusion time Antiarrhythmic effectsForce-frequencyimprovement blockade Clinical status improvedMorbidity and mortalilyMyocardial efficiencyCardiac structure and function preservedSuddendeath (?)34心肌病的診斷與治療進展袁賢奇35冠狀竇靜脈去甲腎上腺素與心臟受體密度美托洛爾和卡維地洛作用的比較冠狀竇靜脈去甲腎上腺素=冠狀竇靜脈去甲腎上腺素35心肌病的診斷與治療進展袁賢奇36卡維地洛的抗增生作用卡維地洛

24、的抗增生作用36心肌病的診斷與治療進展袁賢奇37卡維地洛和心得安對家兔心肌細胞凋亡的作用37心肌病的診斷與治療進展袁賢奇38卡維地洛卡維地洛美托洛爾美托洛爾38心肌病的診斷與治療進展袁賢奇39卡維地洛與傳統(tǒng)卡維地洛與傳統(tǒng) 受體受體阻斷劑臨床療效比較表阻斷劑臨床療效比較表卡維地洛39心肌病的診斷與治療進展袁賢奇40慢性心力衰竭患者使用美托洛爾慢性心力衰竭患者使用美托洛爾和卡維地洛前后心肌和卡維地洛前后心肌 受體密度的變化受體密度的變化40心肌病的診斷與治療進展袁賢奇41美國卡維地洛心力衰竭研究美國卡維地洛心力衰竭研究Kaplan-MeierKaplan-Meier生存分析生存分析41心肌病的診斷

25、與治療進展袁賢奇42美國卡維地洛心力衰竭研究：美國卡維地洛心力衰竭研究：卡維地洛劑量對生存率的影響卡維地洛劑量對生存率的影響42心肌病的診斷與治療進展袁賢奇4343在心衰患者中卡維地洛和美托洛爾直接對在心衰患者中卡維地洛和美托洛爾直接對比臨床研究結(jié)果比臨床研究結(jié)果卡維地洛心肌病的診斷與治療進展袁賢奇4444用卡維地洛代替美托洛爾治療用卡維地洛代替美托洛爾治療1212個月后的療效個月后的療效改為卡維地洛治療心肌病的診斷與治療進展袁賢奇4545卡維地洛與美托洛爾卡維地洛與美托洛爾為期為期13-1513-15個月的雙盲對比研究個月的雙盲對比研究卡維地洛心肌病的診斷與治療進展袁賢奇4646長期應用卡維

26、地洛治療重度心力衰竭的效果長期應用卡維地洛治療重度心力衰竭的效果卡維地洛最后一列P值為安慰劑和卡維地洛比較心肌病的診斷與治療進展袁賢奇4747卡維地洛或美托洛爾卡維地洛或美托洛爾使用前、使用中的心輸出量對比使用前、使用中的心輸出量對比心肌病的診斷與治療進展袁賢奇4848長期使用安慰劑和卡維地洛長期使用安慰劑和卡維地洛對次極運動的影響對次極運動的影響心肌病的診斷與治療進展袁賢奇49Carvedilol improves renal blood flow in heart failure patients49心肌病的診斷與治療進展袁賢奇5050心肌病的診斷與治療進展袁賢奇5151心肌病的診斷與治療

27、進展袁賢奇52什么是卡維地洛的靶劑量？什么是卡維地洛的靶劑量？卡維地洛52心肌病的診斷與治療進展袁賢奇5353卡維地洛卡維地洛心肌病的診斷與治療進展袁賢奇54充血性心力衰竭充血性心力衰竭 卡維地洛主要是適用于慢性充血性 心力衰竭NYHA-患者。用法與劑量用法與劑量 起始劑量一般為3.125mg，Bid，試用 兩周，如能耐受可逐漸加量，每2-6周 增加一次藥量，每次增加1倍劑量。直 至維持量25mg，Bid，體重大于85kg者 可酌情增加用量 。54心肌病的診斷與治療進展袁賢奇55 受體阻滯劑起始及維持劑量劑量滴定遞增方案55心肌病的診斷與治療進展袁賢奇56注意事項注意事項：（1）卡維地洛用于治

28、療心衰應在標準抗心卡維地洛用于治療心衰應在標準抗心衰療法（地高辛、利尿劑和衰療法（地高辛、利尿劑和ACEIACEI）的基）的基礎(chǔ)上進行。礎(chǔ)上進行。（2 2）卡維地洛治療開始時劑量過大或調(diào)整）卡維地洛治療開始時劑量過大或調(diào)整過快，可能發(fā)生低血壓或使心衰惡化。過快，可能發(fā)生低血壓或使心衰惡化。（3 3）由于）由于 受體阻滯劑在改善心衰方面具受體阻滯劑在改善心衰方面具有劑量依賴性，或許在延長生存期方面有劑量依賴性，或許在延長生存期方面亦有劑量依賴性，所以，應努力達到標亦有劑量依賴性，所以，應努力達到標準劑量準劑量56心肌病的診斷與治療進展袁賢奇57禁忌癥禁忌癥：（1 1）嚴重的或需住院治療的心衰患者

29、；）嚴重的或需住院治療的心衰患者；（2 2）高度房室傳導阻滯、嚴重心動過）高度房室傳導阻滯、嚴重心動過 緩患者；緩患者； （3 3）休克患者；）休克患者；（4 4）哮喘患者；）哮喘患者；（5 5）有慢性阻塞性肺病史的患者；）有慢性阻塞性肺病史的患者； （6 6）肝功能減退患者。）肝功能減退患者。 57心肌病的診斷與治療進展袁賢奇58 副副 作作 用用（1）體位性低血壓，頭痛和頭暈等，常出現(xiàn)于 首次使用卡維地洛后，但多于一周內(nèi)自 行消失，必要時可暫時減少利尿劑或血管 緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的用量；（2）如呼吸困難、支氣管痙攣、心動過緩與全 身不適等；（3）水鈉潴留。多出現(xiàn)與使用卡維地洛治療 的最初數(shù)

30、周內(nèi)，常需要增加利尿劑的劑量（4）腹瀉也是較常見的副作用；58心肌病的診斷與治療進展袁賢奇59（5）可誘發(fā)皮膚病變，約占6%，治療過程中， 如果出現(xiàn)大泡樣皮疹或口腔潰瘍，應立即停用，并密切隨診。（6）與其他藥物聯(lián)合應用：a.與硝苯吡啶類藥物合用時，易引起血壓突然下降，故應注意監(jiān)測血壓；b.與洋地黃或其它抗心律失常藥物合用時,易出現(xiàn)嚴重的竇性心動過緩及傳導阻滯，故要定期行ECG檢查；c 雖然本藥對非胰島素依賴性糖尿病血糖水平無明顯影響，但可掩蓋低血糖癥狀，因而，糖尿病患者使用時，應注意檢測血糖 。59心肌病的診斷與治療進展袁賢奇60藥物相互作用藥物相互作用1、本品可加強其他降壓藥物（利血平、甲基

31、多巴、可樂定、鈣拮抗劑）及有降壓副作用的藥物（如巴比妥酸鹽、酚噻嗪、三環(huán)抗抑郁藥）的作用。2、可加強胰島素或其他口服降糖藥的作用3、可使地高辛濃度增加15%4、甲氰咪胍可使本品體內(nèi)分解作用減弱5、利福平可減少血漿中本品濃度70%60心肌病的診斷與治療進展袁賢奇61卡維地洛主要信息卡維地洛是唯一的具有受體阻斷活性且能全面阻斷腎上腺素能受體的藥物對于輕重度心衰，卡維地洛比傳統(tǒng)的受體阻斷劑擁有更多的臨床益處卡維地洛是具有受體阻斷活性，唯一在低劑量就被證實具有臨床益處的藥物哥白尼研究（COPERNICUS）入選的患者是所有受體阻斷劑試驗中最嚴重的心衰患者卡維地洛能顯著降低重度心衰患者的死亡率61心肌病

32、的診斷與治療進展袁賢奇62磷酸二酯酶抑制劑在治療磷酸二酯酶抑制劑在治療DCMDCM中的作用地位中的作用地位 目前用于臨床的主要是氨力農(nóng)和米力農(nóng)，本藥是通過抑制目前用于臨床的主要是氨力農(nóng)和米力農(nóng)，本藥是通過抑制磷酸二酯酶磷酸二酯酶。使。使cAMPcAMP降解減少，提高細胞內(nèi)降解減少，提高細胞內(nèi)cAMPcAMP含量，含量，而而cMAPcMAP作為第二信使，使細胞內(nèi)作為第二信使，使細胞內(nèi)CaCa2+2+濃度增加，從而加強了濃度增加，從而加強了心肌興奮心肌興奮- -收縮過程，增加心肌收縮力。收縮過程，增加心肌收縮力。 該藥還可改善心室舒張功能。增加冠脈血流量，降低內(nèi)皮該藥還可改善心室舒張功能。增加冠脈

33、血流量，降低內(nèi)皮素素- -的含量。并有舒血管作用。從而減輕了心臟的前后負荷。的含量。并有舒血管作用。從而減輕了心臟的前后負荷。顯示了其治療顯示了其治療CHFCHF的綜合效應。對于不能耐受洋地黃制劑的的綜合效應。對于不能耐受洋地黃制劑的CHFCHF患者無疑增加了藥物的選擇?；颊邿o疑增加了藥物的選擇。 然而有報道表明然而有報道表明cAMPcAMP對心肌細胞有直接毒性作用，可加速對心肌細胞有直接毒性作用，可加速疾病的惡化，并促使心律失常。疾病的惡化，并促使心律失常。62心肌病的診斷與治療進展袁賢奇63本藥在臨床應用時要注意以下幾點本藥在臨床應用時要注意以下幾點 用藥同時注意糾正導致用藥同時注意糾正導

34、致CHFCHF的有關(guān)因素：如抗感染，糾的有關(guān)因素：如抗感染，糾正電解質(zhì)紊亂、缺正電解質(zhì)紊亂、缺O(jiān) O2 2、酸中毒、心肌缺血等。、酸中毒、心肌缺血等。 低血壓或血容量不足者禁用，必須用藥物降血壓升至低血壓或血容量不足者禁用，必須用藥物降血壓升至90/60mmHg90/60mmHg以上或不足血容量后方可使用。以上或不足血容量后方可使用。 在用藥過程中，注意監(jiān)測心率、心律及血壓情況，用在用藥過程中，注意監(jiān)測心率、心律及血壓情況，用于嚴重于嚴重CHFCHF病人，最好行動脈內(nèi)測血壓。病人，最好行動脈內(nèi)測血壓。 本藥對本藥對CHFCHF患者血流動力學影響與劑量相關(guān)，應達到治患者血流動力學影響與劑量相關(guān)，

35、應達到治療劑量。療劑量。 與洋地黃、小劑量多巴胺或多巴酚丁胺合用可增加其與洋地黃、小劑量多巴胺或多巴酚丁胺合用可增加其療效。療效。 建議短期用藥，時間在一周左右，如超過建議短期用藥，時間在一周左右，如超過1010天，應化天，應化驗肝功能及血小板計數(shù)。驗肝功能及血小板計數(shù)。63心肌病的診斷與治療進展袁賢奇64甲狀腺素甲狀腺素對心血管的治療作用：甲狀腺素對心血管的治療作用： 研究顯示研究顯示T3T3能改變能改變NaNa+ +流，使心肌收縮力和收縮速率發(fā)流，使心肌收縮力和收縮速率發(fā)生改變，其中生改變，其中NaNa+ +-Ca-Ca2+2+交換改變，使心肌收縮力增強；交換改變，使心肌收縮力增強；心肌細

36、胞復極化改變使心率增快。甲狀腺素還可增加心肌細胞復極化改變使心率增快。甲狀腺素還可增加-受體密度，從而改善了受體密度，從而改善了DCMDCM患者伴隨患者伴隨-受體下調(diào)，受體下調(diào)，增強心肌收縮力。增強心肌收縮力。 M o r u z z iM o r u z z i 等 觀 察等 觀 察 1 01 0 例例 D C MD C M 患 者 用 甲 狀 腺 素患 者 用 甲 狀 腺 素（100g/d100g/d）,LVEF,LVEF增大，左室心肌變力效應得以改善，增大，左室心肌變力效應得以改善，同時降低靜息外周阻力和增大心輸出量。觀察同時降低靜息外周阻力和增大心輸出量。觀察3 3月療效，月療效，發(fā)現(xiàn)

37、發(fā)現(xiàn)DCMDCM患者無甲狀腺功能亢進，僅血中甲狀腺素增加，患者無甲狀腺功能亢進，僅血中甲狀腺素增加，促甲狀腺激素（促甲狀腺激素（TSHTSH）減低，心臟功能得以改善，包括）減低，心臟功能得以改善，包括LVEDPLVEDP減小，體循環(huán)血管阻力減低，心輸出量和心率對減小，體循環(huán)血管阻力減低，心輸出量和心率對多巴胺的反應增強，同時未出現(xiàn)副作用。多巴胺的反應增強，同時未出現(xiàn)副作用。64心肌病的診斷與治療進展袁賢奇65生長激素(GH)GHGH對心臟的效應包括直接和間接作用對心臟的效應包括直接和間接作用：（1 1）GHGH能夠促進心肌組織生長，導致左室重構(gòu)；能夠促進心肌組織生長，導致左室重構(gòu)；（2 2）G

38、HGH在沒有心肌生長的前提下可以增強心肌在沒有心肌生長的前提下可以增強心肌收縮力，改善心功能不全。間接作用使外圍血管收縮力，改善心功能不全。間接作用使外圍血管阻力下降，阻力下降，GHGH也可以納通過鈉潴留和與之有關(guān)的也可以納通過鈉潴留和與之有關(guān)的激素系統(tǒng)對水和電解質(zhì)的代謝調(diào)節(jié)來增加心臟前激素系統(tǒng)對水和電解質(zhì)的代謝調(diào)節(jié)來增加心臟前負荷、伴隨負荷、伴隨GHGH對骨骼肌結(jié)構(gòu)和功能的影響，使體對骨骼肌結(jié)構(gòu)和功能的影響，使體力活動得到改善。力活動得到改善。65心肌病的診斷與治療進展袁賢奇66我院對我院對1515例例DCMDCM患者在常規(guī)抗心律失常治療基礎(chǔ)上，患者在常規(guī)抗心律失常治療基礎(chǔ)上，采用采用rhG

39、HrhGH并以安慰劑為對照研究，結(jié)果顯示并以安慰劑為對照研究，結(jié)果顯示：隔日使用隔日使用rhGH4.5IU,3rhGH4.5IU,3個月后可使部分個月后可使部分DCMDCM患者左心功患者左心功能得以改善，總有效率能得以改善，總有效率4 4例（例（4/104/10）；）； 用藥前用藥前 用藥后用藥后 LVESD 58.2LVESD 58.27.7mm 54.57.7mm 54.59.2mm9.2mm 心胸比率心胸比率 0.560.560.440.440.530.530.040.04 LVEF LVEF 27.7 27.77.0%7.0%39.739.78.5%8.5%副作用：水鈉潴留多在治療副作

40、用：水鈉潴留多在治療1 1周后發(fā)生，部分患者出現(xiàn)周后發(fā)生，部分患者出現(xiàn)大關(guān)節(jié)脹痛。高血壓，心房顫動。心絞痛和耳鳴罕見。大關(guān)節(jié)脹痛。高血壓，心房顫動。心絞痛和耳鳴罕見。66心肌病的診斷與治療進展袁賢奇67DCM心力衰竭的起搏治療 Hochleitner Hochleitner等于等于19921992年首先報道雙腔起搏治療年首先報道雙腔起搏治療DCMDCM心力衰竭，心力衰竭，1717例等待心臟移植的例等待心臟移植的DCMDCM患者，接受患者，接受DDDDDD型型心臟起搏治療心臟起搏治療3 3周，左室射血分數(shù)由周，左室射血分數(shù)由0.160.160.40.4增至增至2.12.10.50.5。5 5年隨

41、訪期間或直至死亡前，血流動力學獲年隨訪期間或直至死亡前，血流動力學獲得持續(xù)改善，得持續(xù)改善，LVEFLVEF、心功能分級、心胸比例、心率、心功能分級、心胸比例、心率、心腔內(nèi)徑等指標均有明顯改善。但上述患者的遠期療心腔內(nèi)徑等指標均有明顯改善。但上述患者的遠期療效卻不盡人意：作者的長期（效卻不盡人意：作者的長期（5 5年）隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患年）隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者平均存活時間為者平均存活時間為2222個月。隨訪期間猝死個月。隨訪期間猝死9 9例，接受心例，接受心臟移植者臟移植者4 4例，死于腫瘤例，死于腫瘤1 1例；僅例；僅3 3例患者長期存活。有例患者長期存活。有人推測，上述情況與心臟起搏刺激誘發(fā)室

42、性心律失常，人推測，上述情況與心臟起搏刺激誘發(fā)室性心律失常，增加心臟猝死發(fā)生率有關(guān)。增加心臟猝死發(fā)生率有關(guān)。67心肌病的診斷與治療進展袁賢奇68右室雙部位起搏作用機理1 1）QRSQRS波群時限在一定條件下可看成心能指數(shù)，當起波群時限在一定條件下可看成心能指數(shù)，當起搏點靠近希一浦束時刺激引發(fā)的心室除極和復極的同搏點靠近希一浦束時刺激引發(fā)的心室除極和復極的同步性增強，體表步性增強，體表ECGQRSECGQRS波群最窄，心室收縮力也相對波群最窄，心室收縮力也相對增強，在其它條件不變時，起搏心電圖增強，在其它條件不變時，起搏心電圖QRSQRS波的寬度可波的寬度可以直接反映心功能情況。以直接反映心功能

43、情況。2 2）雙部位起搏后二尖瓣返流減少。）雙部位起搏后二尖瓣返流減少。 但不要忽視在起搏治療的同時應保持原有的基礎(chǔ)藥物但不要忽視在起搏治療的同時應保持原有的基礎(chǔ)藥物治療，隨訪中應注意心電圖治療，隨訪中應注意心電圖QRSQRS波時限的變化，注意在超波時限的變化，注意在超聲心動圖的指導下，調(diào)整最佳的房室延遲時間，使右室聲心動圖的指導下，調(diào)整最佳的房室延遲時間，使右室雙部位起搏隨后收到最理想的效果。雙部位起搏隨后收到最理想的效果。68心肌病的診斷與治療進展袁賢奇69外科治療進展左室減容手術(shù)左室減容手術(shù)：由由BatistaBatista等首先報道，他們將等首先報道，他們將DCMDCM患者擴大的左心室

44、患者擴大的左心室游離壁縱向部分切除。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者左室容積減游離壁縱向部分切除。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者左室容積減小，心功能得以改善。小，心功能得以改善。作用機理作用機理：DCMDCM患者左室擴大、松弛，減容手術(shù)后左患者左室擴大、松弛，減容手術(shù)后左室腔減小更趨于橢圓形，使左室壁局部應力減小，心室腔減小更趨于橢圓形，使左室壁局部應力減小，心室肌僵硬度減低；左室橢圓化，減小局部左室后負荷室肌僵硬度減低；左室橢圓化，減小局部左室后負荷（如收縮期室壁應力），進一步減少心室耗氧量，改（如收縮期室壁應力），進一步減少心室耗氧量，改善左室泵功能。善左室泵功能。 然而，減容手術(shù)后心衰加重和心律失常有關(guān)的死亡率然而，減容手術(shù)后心衰加重和心律失常有關(guān)的死亡率 較高，從而妨礙該手術(shù)在臨