腰椎間盤突出癥針刀椎間內(nèi)外孔松解術(shù)精編版

1、 2 3 【摘要】【摘要】 目的：設(shè)計(jì)一種針刀目的：設(shè)計(jì)一種針刀 新入路，使進(jìn)針刀路徑變短、進(jìn)針新入路，使進(jìn)針刀路徑變短、進(jìn)針 刀角度達(dá)到最佳，并對(duì)盲視下針刀刀角度達(dá)到最佳，并對(duì)盲視下針刀 松解部位更加精確、安全。方法：松解部位更加精確、安全。方法： 通過精細(xì)解剖學(xué)研究和體表定位學(xué)通過精細(xì)解剖學(xué)研究和體表定位學(xué) 分析。結(jié)論：證明該方法安全、精分析。結(jié)論：證明該方法安全、精 確度高、危險(xiǎn)性小、臨床療效好，確度高、危險(xiǎn)性小、臨床療效好， 值得推廣使用。值得推廣使用。 【關(guān)鍵詞】【關(guān)鍵詞】 腰椎椎間孔外口腰椎椎間孔外口 針刀針刀 松解松解 解剖學(xué)基礎(chǔ)解剖學(xué)基礎(chǔ) 安全性研究安全性研究 4 l 1994

2、年朱漢章老師提出思路，當(dāng)時(shí)臨床上只是 在關(guān)節(jié)突外緣試探性的治療； l我院接受了神經(jīng)阻滯療法的入路方式和對(duì)椎間 孔及周圍相關(guān)解剖詳細(xì)研究之后，形成了較清 晰的治療思路，并成熟的運(yùn)用于腰椎間盤突出 癥的治療； 5 l1998年宋文閣教授較早地闡述了該治療 方法的診療思路； l 2003年任月林教授也對(duì)該治療方法做了 詳細(xì)的闡述； l我院所設(shè)計(jì)的椎間外孔松解術(shù)與已提出 的相關(guān)松解部位和相對(duì)安全性界定稍有 不同，所以不惴分析提出，供針刀同仁 參考。 6 7 l 腰椎椎間孔前部由腰椎椎間孔前部由 上位椎體的下后緣和下上位椎體的下后緣和下 位椎體的上后緣及椎間位椎體的上后緣及椎間 盤側(cè)后緣組成；椎間孔盤側(cè)

3、后緣組成；椎間孔 上下緣由上下椎弓切跡上下緣由上下椎弓切跡 組成；椎間孔后緣由關(guān)組成；椎間孔后緣由關(guān) 節(jié)突關(guān)節(jié)組成。節(jié)突關(guān)節(jié)組成。 椎間孔形態(tài)及神經(jīng)根受壓后力學(xué)關(guān)系示意 8 l腰椎椎體從腰1到腰5往下逐漸增 大，相應(yīng)椎管 也逐漸增大； l后縱韌帶自上而下逐漸變窄，這也是下腰段中 央型椎間盤突出較常見的病因之一； l腰椎關(guān)節(jié)突呈矢狀位，關(guān)節(jié)突距離自上而下漸 增大呈菱形狀，L4-5、L5-S1處距離最大，這 給針刀在關(guān)節(jié)突內(nèi)緣最大距離處進(jìn)椎管松解側(cè) 隱窩及椎間盤后外緣提供了可能； l脊髓硬膜囊自上而下逐漸變細(xì)，在腰4、腰5、 骶1處和椎管內(nèi)外側(cè)壁形成間隙，這與第一點(diǎn) 形成反比，給針刀在不形成對(duì)硬膜

4、囊損傷的情 況下刺入側(cè)隱窩提供治療可能。 9 l神經(jīng)根在穿出椎間孔時(shí)位于上二分之一部位， 下二分之一主要由脂肪結(jié)締組織填充； l腰動(dòng)脈、腰神經(jīng)根位于椎間孔的上半部，椎間 盤在椎間孔的任何位置突出，都不能直接壓迫 穿行于椎間孔的神經(jīng)根。腰椎間盤向后外側(cè)間 隙突出，在椎間孔內(nèi)神經(jīng)根雖然沒有受到直接 的壓迫，但受到了間接的壓迫。椎間孔有血管 （腰動(dòng)脈、脊支）及纖維脂肪組織充填。腰動(dòng) 脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出，沿椎體下緣腰動(dòng)脈切跡在 椎間孔上二分之一部進(jìn)入椎管，滋養(yǎng)椎間盤等 組織； l由此可見，椎間外口下二分之一部位為安全松 解部位。 10 腰神經(jīng)根從椎體的椎弓根下方出椎間孔后，向前、向 下方斜行越過椎間盤纖

5、維環(huán)，它與下一椎體的上緣及其上 關(guān)節(jié)突的前外側(cè)面構(gòu)成一無重要組織結(jié)構(gòu)的安全三角區(qū)， 即所謂的“三角工作區(qū)”，椎間盤纖維環(huán)的后外側(cè)部即位 于此區(qū)內(nèi)，且表面無骨性結(jié)構(gòu)遮擋。 圖2 安全工作三角區(qū)及針刀松解處示意 11 我們?nèi)藶榈匕炎甸g孔比作一個(gè)鐘表，上頂 端 ( 頭側(cè) ) 定為12點(diǎn)，下頂端定為6點(diǎn)，腹部 ( 前 ) 確定為 3點(diǎn)，背部( 后 ) 確定為 9點(diǎn)(不管 哪一側(cè)）， 6 -9點(diǎn)位置正好是 “工作三角 區(qū) ” 。在腰椎椎間外孔6點(diǎn)治療，非常安全， 而接近 3 點(diǎn)位置，則為腰動(dòng)脈，較危險(xiǎn)。 12 l同一椎體下緣和棘突下緣處于同一平面，棘突 間隙即椎間隙，即椎間盤平面位置； l上位椎體棘突下

6、緣和下位椎體橫突上緣處于同 一平面； l腰椎棘突呈三角形，椎體下緣粗大，較肥胖人 可從側(cè)面摸到棘突下緣； l髂嵴最高點(diǎn)連線一般平腰4、腰5棘突間隙，髂 后上棘連線一般平腰5、骶1棘突間隙。 13 l患者取俯臥位，腹部墊20厘米左右的高枕，使 椎間孔處于擴(kuò)大狀態(tài)。定點(diǎn)：患椎棘突間隙中 點(diǎn)旁開后正中線三橫指（約4.5厘米），（上腰 椎為2.53厘米，下腰椎為34.5厘米），常 規(guī)皮膚消毒，用龍膽紫作標(biāo)記。用3號(hào)針刀與 人體矢狀面呈45度角刺入，刀口線與脊椎縱橫 平行。直達(dá)腰椎橫突根部上緣，即小關(guān)節(jié)外側(cè) 緣。刀刃稍向前下方深入，在椎間孔外口6點(diǎn) 至9點(diǎn)鐘位置沿骨緣輕輕切割2刀。如果椎 間盤突出較大時(shí)

7、，針刀可繼續(xù)深入切割椎間盤 突出組織3-4刀，以起到分離減壓的目的。 14 15 16 17 18 19 20 l以往對(duì)腰椎椎間孔的針刀松解的描述往往都比 較模糊，未提出過安全區(qū)治療。筆者依據(jù)精細(xì) 解剖學(xué)對(duì)椎間外孔的松解范圍作了較安全的界 定，可消除眾多針刀醫(yī)務(wù)工作者對(duì)椎間外孔松 解術(shù)的疑慮和恐懼； l椎間外口松解法適用于椎間盤后外側(cè)型突出、 中央型突出、小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓壓迫神經(jīng)根者， 松解時(shí)相對(duì)安全，療效好； l曾有人用針刀直刺關(guān)節(jié)囊外側(cè)松解椎間孔外口， 從解剖形態(tài)來看，是達(dá)不到松解目的的，因?yàn)?針刀不可能自由彎曲后深入凹陷的椎間外孔。 21 l椎間外口松解時(shí)在旁開棘突4.5cm處、與人體 矢

8、狀面呈60夾角處進(jìn)針刀，針刀入路路徑稍長， 針刀易入腹腔。 l椎間外口松解時(shí)后外側(cè)入路途徑相對(duì)較安全。 只要注意進(jìn)針刀方向與軀干矢狀面的夾角 （45角），一般都相對(duì)安全。 l椎間外口松解方法適用于L1-L4椎間盤突出癥 的治療，L5、S1椎間盤因其兩側(cè)有髂骨阻擋， 故進(jìn)針刀方向不能呈45夾角，只能在棘突間旁 開2指許（約3cm）處定點(diǎn)，針刀直刺達(dá)椎間外 孔6點(diǎn)鐘處。余操作方法同上。 22 l內(nèi)口松解方法僅適用內(nèi)口松解方法僅適用L4-5、L5-S1椎間盤突出、椎間盤突出、 小關(guān)節(jié)增生及中央型椎間盤突出癥的治療，因小關(guān)節(jié)增生及中央型椎間盤突出癥的治療，因 為在此段椎管中，硬膜囊向下逐漸變細(xì)，椎管為在此段椎管中，硬膜囊向下逐漸變細(xì)，椎管 反而增大，經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣間隙，正好可以避反而增大，經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣間隙，正好可以避 開硬膜囊；開硬膜囊； l用內(nèi)口松解方法松解后，為安全起見，讓患者用內(nèi)口松解方法松解后，為安全起見，讓患者 絕對(duì)臥床絕對(duì)臥床24h，并給予抗炎治療；，并給予抗炎治療； l內(nèi)口松解方法在內(nèi)口松解方法在1周內(nèi)不可重復(fù)治療，以免引周內(nèi)不可