十七項(xiàng)醫(yī)療核心制度

1、十七項(xiàng)醫(yī)療核心制度十七項(xiàng)醫(yī)療核心制度 一、首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)制度. 二、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度二、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度 三、三級(jí)醫(yī)師查房制三、三級(jí)醫(yī)師查房制 四、疑難病例討論制度四、疑難病例討論制度 五、會(huì)診制度五、會(huì)診制度 六、危重患者搶救制度六、危重患者搶救制度 七、死亡病例討論制度七、死亡病例討論制度 八、術(shù)前病例討論制度八、術(shù)前病例討論制度 九、手術(shù)分級(jí)管理制度九、手術(shù)分級(jí)管理制度 十、查對(duì)制度十、查對(duì)制度 十一、值班交接班制度十一、值班交接班制度 十二、醫(yī)患溝通制度十二、醫(yī)患溝通制度 十三、臨床輸血管理制十三、臨床輸血管理制度度 十四、分級(jí)護(hù)理制度十四、分級(jí)護(hù)理制度 十五、醫(yī)療質(zhì)量管理制十五、醫(yī)

2、療質(zhì)量管理制度度 十六、病例書寫管理制十六、病例書寫管理制度度 十七、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制十七、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度度一、首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診負(fù)責(zé)是指醫(yī)師對(duì)所接診病人的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底，不得以任何理由拒絕診治患者。 二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。三、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。

3、如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院的急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。診斷明確須住院治療的急、危、重癥患者，必須及時(shí)收入院，如本院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。四、如遇危重病人須搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任、醫(yī)院總值班主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。一、首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)制度五、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。六、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為

4、的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。七、醫(yī)務(wù)處對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和處理。八、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)全部責(zé)任。二、首問(wèn)制度二、首問(wèn)制度一、首問(wèn)負(fù)責(zé)是指第一位接受詢問(wèn)的醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)所提出問(wèn)題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。二、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度形式包括：面對(duì)面詢問(wèn)回答、回答電話咨詢、受理來(lái)信來(lái)訪。三、總體要求：不管在任何場(chǎng)所，不管遇到任何形式的提問(wèn)，無(wú)論其實(shí)是是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到行管部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)，四、具體要求： 1.屬于本人

5、職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，要立即給予答復(fù)。 2.屬于本科室職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請(qǐng)示本科室領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)。 3.不屬于本科室、本人職責(zé)范圍的問(wèn)題，不得推諉，要積極將提問(wèn)者指引到相關(guān)科室，直到有人接待。 4.對(duì)于來(lái)信來(lái)訪或其他不能馬上回答的問(wèn)題，一定要記錄首次接待時(shí)間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時(shí)答復(fù)。五、全體工作人員要認(rèn)真執(zhí)行好“首問(wèn)負(fù)責(zé)制度”,凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)患關(guān)系緊張或其他情況，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)全部責(zé)任。三、三級(jí)醫(yī)師查房制度三、三級(jí)醫(yī)師查房制度一、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房制度1.每周查房1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)

6、師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。對(duì)一般病情的新入院患者，首次查房應(yīng)在其入院一周內(nèi)完成。對(duì)危重患者應(yīng)有副主任以上職稱醫(yī)師堅(jiān)持查房。2.解決疑難病例、審查新入院級(jí)危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。3.抽查醫(yī)囑、病例及護(hù)理質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，及時(shí)改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。4.利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。5.聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決的方法或建議，以提高管理水平。三、三級(jí)醫(yī)師查房制度三、三級(jí)醫(yī)師查房制度二、主治醫(yī)師查房制度1.每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師。住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等有關(guān)人員

7、參加。對(duì)一般病情的新入院患者，首次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房。2.對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。3.對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。4對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。5.疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī)師查房。6.對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。7.

8、系統(tǒng)檢查病例和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療制度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。三、三級(jí)醫(yī)師查房制度三、三級(jí)醫(yī)師查房制度8檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病例首頁(yè)并簽字。9.決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題10.注意去傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。三、住院醫(yī)師查房制度1.對(duì)所分管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。2.對(duì)

9、危重、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。3.及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病例和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。4.向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。5.檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。6.做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。三、三級(jí)醫(yī)師查房制度三、三級(jí)醫(yī)師查房制度四、查房基本規(guī)范1.醫(yī)院實(shí)行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)分工負(fù)責(zé)制，必須認(rèn)真負(fù)執(zhí)行查房制度。查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)

10、，已掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免顧此失彼。2.下級(jí)醫(yī)師應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病例、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查結(jié)果。所需檢查器材等。3.查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，做到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，不能越級(jí)行使權(quán)力。4.查房時(shí)，衣著整齊、佩戴胸卡。正確的站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，決不允許說(shuō)不適宜的話語(yǔ)，以免造成不良影響及后果。5.查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者的右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師的右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者的左側(cè)與主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾；其余相關(guān)人員站立于周圍，但應(yīng)與主要查房人員同意方可進(jìn)行。6.實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征

11、得患者本人同意。四、疑難病例討論制度四、疑難病例討論制度 一、疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能異常，危及患者生命的病例。討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。是提高診療率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是提高各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。 二、疑難病例討論程序：可以由一個(gè)科室舉行，也可以幾個(gè)科室聯(lián)合舉行。由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，經(jīng)主任醫(yī)師陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當(dāng)前臨床輔助檢查結(jié)果。參會(huì)專家需對(duì)患者病例、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展及針對(duì)病情的可行性診療方案做進(jìn)一步討論。三、凡遇到疑難

12、病例，即刻報(bào)告科室行政主任及醫(yī)教處，由醫(yī)教處負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難病例討論，必要時(shí)或應(yīng)患者家屬請(qǐng)求邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓?。由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療方案。四、疑難病例討論制度四、疑難病例討論制度（1）入院2周仍未能明確診斷或治療有難度的病人，由科主任、副主任組織疑難病例討論，提出診療意見。（2）對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)教處組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。四、專家討論對(duì)病情的分析、進(jìn)一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真記載“專家會(huì)診討論記錄”中，對(duì)有爭(zhēng)論的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，不必記載。五、疑難病例分緊急情況和非緊急

13、情況，緊急病例，規(guī)定在半個(gè)工作日內(nèi)或即刻組織討論；非緊急病例，在48小時(shí)內(nèi)討論組織討論。六、科主任要精心過(guò)問(wèn)科室疑難病例討論后的患者病情變化及治療效果，醫(yī)教處對(duì)疑難重癥患者的治療情況進(jìn)行追蹤。 五、會(huì)診制度五、會(huì)診制度一、凡疑難病例，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。二、請(qǐng)?jiān)\會(huì)時(shí)應(yīng)認(rèn)真填寫會(huì)診單，須將病人的簡(jiǎn)要病史、初步診斷意見急會(huì)診目的書寫清楚。各科室設(shè)立會(huì)診單簽收本，于送會(huì)診單時(shí)一并交應(yīng)邀醫(yī)師或科室簽收，并注明簽收時(shí)間。三、科內(nèi)會(huì)診;由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。四、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師簽字同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并作會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)

14、診的病人，可作?？茩z查。五、急診會(huì)診：急會(huì)診，須由經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，上級(jí)醫(yī)師簽字同意，并在會(huì)診單上注明“急”字，應(yīng)邀科室應(yīng)在10分鐘內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請(qǐng)，后補(bǔ)填會(huì)診單，或在會(huì)診單上注明“特急”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往（5分鐘到達(dá)），不得延誤。6.院內(nèi)會(huì)診：由科室主任提出，經(jīng)醫(yī)教處同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參加。五、會(huì)診制度五、會(huì)診制度7.院外會(huì)診:本院一時(shí)不能診治的疑難病例，有科室主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診有申請(qǐng)方科主任主持，必要時(shí)也可有申請(qǐng)方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診，也可將

15、病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。8.科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)議記錄。會(huì)診中，會(huì)診人員要詳細(xì)檢查，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。9.外住會(huì)診：外院如需請(qǐng)我院醫(yī)師外出會(huì)診，必須報(bào)醫(yī)務(wù)處或行政總值班（節(jié)假日或夜間）同意后方可前往，往返差旅費(fèi)一律由邀請(qǐng)單位支付，外出會(huì)診醫(yī)師一般不允許帶貴重器械以及有關(guān)藥物（具體見院外會(huì)診管理制度）10.凡遇門診疑難病例，應(yīng)本著先科內(nèi)、后科外、先院內(nèi)、后院外，按規(guī)定分別辦妥會(huì)診手續(xù)，進(jìn)行會(huì)診。必要時(shí)醫(yī)務(wù)處出面組織會(huì)診，協(xié)商責(zé)成科室收入院。六、危重患者搶救制度六、危重患者搶救制度一、對(duì)危重患者

16、，應(yīng)做到詳細(xì)詢問(wèn)病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行搶救。二、危重患者搶救時(shí)，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全力以赴，爭(zhēng)分奪秒。搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任組織和指揮，并將病情及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，科主任或主任醫(yī)師應(yīng)親自到場(chǎng)指導(dǎo)和協(xié)助搶救，遇有疑難問(wèn)題，及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診，對(duì)重大搶救或特殊情況（如查無(wú)姓名、地址者、無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源者）須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處和主管院長(zhǎng)，不得以任何理由而延誤搶救。三、凡屬危重?fù)尵炔∪?，主管醫(yī)師應(yīng)填寫病重（危）通知單，一式三份，交家屬和醫(yī)務(wù)處各一份，病歷保留一份。在搶救過(guò)程中，應(yīng)按規(guī)定作好各項(xiàng)搶救記錄，若因搶救來(lái)不及記錄時(shí)，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。四、各科應(yīng)有搶救室，搶救車及搶救器械，

17、專人保管，作好急救、搶救、搶救藥品、器械的準(zhǔn)備工作，隨時(shí)檢查、隨時(shí)補(bǔ)充。藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科和各科室應(yīng)保證藥品、器械的正常供應(yīng)，便于工作。六、危重患者搶救制度六、危重患者搶救制度五、搶救時(shí)，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時(shí)作好各項(xiàng)搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生口頭遺囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對(duì)搶救藥品的藥名、劑量，搶救時(shí)所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。危重病人就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后，方可移動(dòng)。六、搶救時(shí)，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場(chǎng)，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完

18、畢，整理?yè)尵痊F(xiàn)場(chǎng)，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點(diǎn)搶救藥品，及時(shí)補(bǔ)足，搶救藥品合格率達(dá)100%。七、若遇特殊情況超出一科范圍或本科力量不足時(shí)，科室之間應(yīng)支援配合，必要時(shí)醫(yī)院成立臨時(shí)搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。八、各有關(guān)科室遇有危重病人的檢查、治療、取藥、住院等均應(yīng)及時(shí)處理，不得過(guò)分強(qiáng)調(diào)手續(xù)，以免延誤搶救。不得因搶救而疏忽正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。九、凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，接到病人或省、市衛(wèi)生廳（局）得呼叫時(shí)，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到。若把病人接運(yùn)回醫(yī)院搶救，本專業(yè)無(wú)法加床時(shí)，找到其他專業(yè)借床，必須無(wú)條件服從?？傊蛋嘤袡?quán)協(xié)調(diào)處理，如被借床科室有空

19、床而拒絕不借，一切責(zé)任由該科負(fù)責(zé)。十、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處。七、死亡病例討論制度七、死亡病例討論制度為了規(guī)范死亡病例的討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定我院死亡病例討論制度。一、死亡病例，一般應(yīng)在死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論。二、意外死亡者，無(wú)論是否醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)召開，時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)，討論要求同疑難、危重病例。三、為提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，凡屬死因不明、家屬有爭(zhēng)議、特殊罕見病例、有科研價(jià)值及涉及法律時(shí)，均應(yīng)盡量主動(dòng)做好死者家屬工作，爭(zhēng)取尸體解剖。四、凡尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后進(jìn)行討論，但不遲于兩周。五、討論會(huì)由科主任主持，參加死亡病例討論的人員

20、為在職人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處參加，討論情況記入病例記錄本中。七、死亡病例討論制度七、死亡病例討論制度六、討論程序：（1）討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。（2）討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因。（3）討論內(nèi)容：診斷；治療；死亡原因；應(yīng)汲取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。七、討論記錄：（1）各科建立專用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí)，指定人員在死亡討論記錄本上按照要求進(jìn)行記錄。（2）死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)處同意，科室外人員不得查閱或摘錄。（3）經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。八、術(shù)前病例討論制度八、術(shù)前病例討論制度一、凡中等

21、以上、重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論、術(shù)前討論是防止差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。二、術(shù)前討論由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，特殊病例須有醫(yī)務(wù)處人員參加，訂出手術(shù)方案，術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等，討論情況記入病歷和記錄本中。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。三、急診手術(shù)不允許進(jìn)行術(shù)前討論，中型手術(shù)由主治以上醫(yī)師確定手術(shù)方案，大型手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員確定手術(shù)方案。九、手術(shù)分級(jí)管理制度九、手術(shù)分級(jí)管理制度一、手術(shù)分類:根據(jù)國(guó)家新版教材，參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)專業(yè)會(huì)議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否

22、已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類 1.一類手術(shù)：簡(jiǎn)單小型手術(shù) 2.二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù) 3.三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù) 4.四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多聯(lián)合手術(shù)二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí):根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，3年以內(nèi)為低年資，3年以上為高年資。1.住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師2.主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師和高年資主治醫(yī)師3.副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師和高年資副主任醫(yī)師4.主任醫(yī)師:低年資主任醫(yī)師和高年資主任醫(yī)師三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍：根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)共組時(shí)間與責(zé)任限定。1.在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、

23、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。九、手術(shù)分級(jí)管理制度九、手術(shù)分級(jí)管理制度2.主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)熱類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。3.副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。4.主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。5.上級(jí)醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求科主任和主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。四、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時(shí)間、指證、術(shù)式、手術(shù)組成人員的分工等。1.一類手術(shù)由主治醫(yī)師或或高年資醫(yī)師審批2.二類手術(shù)由副主任醫(yī)師

24、或高年資主治醫(yī)師審批3.三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批4.四類手術(shù)的疑難重癥手術(shù)、多聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)處由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)審批后進(jìn)行。十、查對(duì)制度十、查對(duì)制度 查對(duì)制度是保證病人安全防治差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。每位醫(yī)務(wù)人員在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各項(xiàng)治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，由國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出場(chǎng)標(biāo)記、日期、保存期限、物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡

25、字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的，應(yīng)禁止使用。在使用過(guò)程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一些物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按照要求妥善保管。 一、臨床科室查對(duì)制度 1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射。處置后查；對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。 3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 十、查對(duì)制度十、查對(duì)制度三、藥房查對(duì)制度1、配方前，查對(duì)科別、床號(hào)

26、、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。2、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。3、發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期。查對(duì)姓名、性別、年齡。并交代用法及注意事項(xiàng)。四、功能科查對(duì)制度1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。2.診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要

27、經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 5、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入，輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。十、查對(duì)制度十、查對(duì)制度二、手術(shù)室查對(duì)制度 1、手術(shù)室接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）及其標(biāo)志。 2、手術(shù)人員手術(shù)前，必須查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 3、有關(guān)人員要檢查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別。規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。 4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要再縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大沙墊、紗布、線卷、器

28、械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺留體腔內(nèi)。手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病理。五、血庫(kù)查對(duì)制度 1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要雙查雙簽，一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。3、發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要查對(duì)。十、查對(duì)制度十、查對(duì)制度六、放射科查對(duì)制度 1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部位、目的。 2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、性別、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別

29、、病房、姓名、性別、年齡。 七、檢驗(yàn)科查對(duì)制度 1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、性別、年齡。十、查對(duì)制度十、查對(duì)制度八、護(hù)理查對(duì)制度醫(yī)囑查對(duì)制度：1、執(zhí)行醫(yī)囑前應(yīng)查對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、內(nèi)容、時(shí)間、用法和醫(yī)生簽名2、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑需核對(duì)后，方可執(zhí)行。搶救病人時(shí)醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行護(hù)士須復(fù)誦一遍，經(jīng)二人核對(duì)后方可執(zhí)行。需即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，問(wèn)清后立即執(zhí)行。3、處理醫(yī)囑后，護(hù)士要再次

30、進(jìn)行核對(duì)后簽全姓名、時(shí)間。4、當(dāng)日的所醫(yī)囑，下午由當(dāng)班護(hù)士和醫(yī)囑錄入護(hù)士全面核對(duì)一遍，夜班護(hù)士對(duì)當(dāng)日所有醫(yī)囑查對(duì)一次，并在登記本上簽字。5、護(hù)士長(zhǎng)每周組織全部醫(yī)囑大查對(duì)兩次（周一、四）。6、執(zhí)行醫(yī)囑必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查”“八對(duì)”。九、用藥、手術(shù)、治療查對(duì)制度：1、口服、注射、輸液用藥前須嚴(yán)格執(zhí)行“三查”“八對(duì)”。三查：備藥前查，備藥中查、備藥后查。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和藥物有效期。2、備藥前要檢查藥品的名稱、劑量、質(zhì)量、注意有無(wú)變質(zhì)，安瓿、針劑有無(wú)裂痕，有效期和批號(hào)，液體有誤渾濁、漏液等，如不符合要求或標(biāo)簽不清楚，不得使用。十、查對(duì)制度十、查對(duì)制度3、用藥前要查對(duì)床號(hào)

31、、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間；口服藥藥房要擺好后，必須經(jīng)治療護(hù)士在此核對(duì)后方可執(zhí)行。貴重、特殊藥品必須經(jīng)二人核對(duì)后執(zhí)行。4、用藥時(shí)再次核對(duì)床號(hào)、姓名、安瓿藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間；無(wú)誤后簽姓名和時(shí)間。5、使用易過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，是否做過(guò)過(guò)敏試驗(yàn)。如有過(guò)敏，在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)用紅鋼筆注明過(guò)敏藥物的名稱，并轉(zhuǎn)告醫(yī)師。6、使用毒、麻、限制藥物時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。7、發(fā)藥、注射或靜脈給藥過(guò)程中，如病人有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清核對(duì)無(wú)誤后，給病人解釋清楚，取得病人理解后，方可執(zhí)行。8、接手術(shù)病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診

32、斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前用藥及所帶物品。手術(shù)前，須查對(duì)病人姓名、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（左、右）、麻醉用藥及麻醉方法。9、采集化驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，查對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡，要核對(duì)化驗(yàn)項(xiàng)目、采集標(biāo)本的內(nèi)容、方法、數(shù)量、時(shí)間。10、其他治療檢查前查對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、治療、檢查內(nèi)容、部位、時(shí)間。十一、值班、交接班制度十一、值班、交接班制度一、醫(yī)師值班、交接班制度1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日須設(shè)有值班醫(yī)師2、臨床科室設(shè)一值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。3、值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接

33、班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時(shí)，交班者不得離開崗位。4、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班薄，并做好交辦工作。值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班薄，對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。6、值班醫(yī)師遇到有疑難問(wèn)題或危重病人搶救、急診手術(shù)病人時(shí)，必須及時(shí)請(qǐng)示經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診治。7、值班醫(yī)師不得脫離工作崗位，夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診視，如有事暫時(shí)離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。十一、值

34、班、交接班制度十一、值班、交接班制度8、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代危重病員情況及尚待處理的工作。9、急診值班人員（含藥房、檢驗(yàn)、放射、收費(fèi)等）必須堅(jiān)守工作崗位，隨時(shí)應(yīng)診急診病人，以保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，如離開必須說(shuō)明去向。觀察室病人床邊交接；特殊病人重點(diǎn)交班。二、有關(guān)科室值班交接班制度1、藥房、檢驗(yàn)、放射、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗，堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。3、盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。4、如遇特殊情況須暫時(shí)離開科室，應(yīng)向院總值班說(shuō)明去向，以便尋找，避免影響工作。十二

35、、醫(yī)患溝通制度十二、醫(yī)患溝通制度一、落實(shí)各種告知、談話、簽字、登記制度。二、醫(yī)患溝通采取多種形式進(jìn)行溝通，有床邊溝通、分級(jí)溝通、書面溝通、實(shí)物對(duì)照溝通。三、溝通要求做好詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容有溝通時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、溝通內(nèi)容、溝通結(jié)果。四、做到熱情接待病人及家屬來(lái)電、來(lái)人投訴，認(rèn)真、耐心、仔細(xì)聽取病人及家屬反應(yīng)的內(nèi)容，并做好相應(yīng)的記錄，及時(shí)告知在調(diào)查后確定時(shí)間進(jìn)行溝通和反饋。五、積極向有關(guān)科室及當(dāng)事醫(yī)生調(diào)查投訴內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上及時(shí)與投訴人聯(lián)系進(jìn)行溝通解釋，在溝通解釋時(shí)可以通知當(dāng)事醫(yī)生參加，真正做到通過(guò)醫(yī)患溝通來(lái)化解醫(yī)患矛盾。六、一次醫(yī)溝通解釋病人及家屬不滿意，耐心組織多次進(jìn)行反復(fù)溝通解釋。七、如

36、多次溝通解釋仍不滿意，積極引導(dǎo)通過(guò)鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果進(jìn)行協(xié)商解決。如不滿意，及時(shí)引導(dǎo)申請(qǐng)行政調(diào)節(jié)。八、行政調(diào)解仍不滿意，積極引導(dǎo)通過(guò)司法程序來(lái)解決。十三、臨床輸血管理制度十三、臨床輸血管理制度為了加強(qiáng)臨床用血管理，杜絕輸血的浪費(fèi)和濫用，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理地用血， 結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。一、Hb100g/L，HCt30%且無(wú)其他明顯輸血指征時(shí)不得輸血。二、各種輸血表格、輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目必須填寫完整、齊全。三、一次性備血2000ML以上必須開輸血會(huì)診單。四、急診病人輸血前，臨床醫(yī)生必須及時(shí)采集ATL、HbSAg、抗HIV、 抗HVC、梅毒等的血標(biāo)本，輸血后在輸血申請(qǐng)單上補(bǔ)上實(shí)驗(yàn)室

37、檢查結(jié)果，或通知血庫(kù)。五、按衛(wèi)生部規(guī)定，禁止直系親屬在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行獻(xiàn)血。六、經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風(fēng)險(xiǎn)，并由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書。七、各臨床科室予以執(zhí)行，若違反本規(guī)定，將扣除科室月量化考核分5-10分。十四、分級(jí)護(hù)理制度十四、分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是醫(yī)生根據(jù)病情以醫(yī)囑形式下達(dá)的護(hù)理等級(jí)，分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。根據(jù)日常生活能力（ADL）評(píng)定給予基礎(chǔ)護(hù)理，在床頭卡設(shè)護(hù)理標(biāo)記，一級(jí)為紅色，二級(jí)為藍(lán)色，三級(jí)為黃色白標(biāo)記。 一、特級(jí)護(hù)理 1、病情依據(jù)： (1)病情危重，隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的患者； (2)病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等； (3)各

38、種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。 2、護(hù)理要求： (1)設(shè)專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材、隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。 (2)制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量。 (3)認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊咴\療安全。 十四、分級(jí)護(hù)理制度十四、分級(jí)護(hù)理制度二、一級(jí)護(hù)理 1、病情依據(jù): (1)重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。 (2)各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。 (3)癱瘓、驚厥、子癇。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。2、護(hù)理要求： (1)絕對(duì)臥床休息，解決生活的各種需要。 (2)注意思想情緒上的

39、變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理。 (3)嚴(yán)密觀察病情，每15-30分鐘巡視一次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。 (4)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。 (5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。 十四、分級(jí)護(hù)理制度十四、分級(jí)護(hù)理制度三、二級(jí)護(hù)理 1、病情依據(jù)： (1)病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定，性骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。 (2)年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。 (3)一般手術(shù)后或輕型先兆癲癇等。2、護(hù)理要求： (1)臥床休

40、息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動(dòng)。 (2)注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每1-2小時(shí)巡視一次。 (3)做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。 (4)給予生活上的必要照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。 十四、分級(jí)護(hù)理制度十四、分級(jí)護(hù)理制度四、三級(jí)護(hù)理 1、病情依據(jù)： (1)輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。 (2)各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的患者。 (3)可以下床活動(dòng)，生活可以自理。2、護(hù)理要求： (1)可以下床活動(dòng)，生活可以自理。 (2)每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況。 (3)督促患者遵守院規(guī)，保

41、證休息，注意飲食，每日巡視兩次。 (4)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。 (5)進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高患者自我保健水平。 十四、分級(jí)護(hù)理制度十四、分級(jí)護(hù)理制度五、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 1、床鋪平整、清潔、舒適、無(wú)碎屑、無(wú)尿漬、無(wú)血漬。 2、臥位舒適，符合病情和治療要求。 3、口腔清潔，妥善處理口腔黏膜、潰瘍、出血等。 4、皮膚清潔、完整無(wú)破損。會(huì)陰、肛門清潔無(wú)異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。 5、滿足進(jìn)食的要求。 6、滿足飲水、排泄的要求。 7、根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。十五、醫(yī)療質(zhì)量管理制度十五、醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永和的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首

42、位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。二、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量組織管理，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。1、醫(yī)院設(shè)備的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。2、院長(zhǎng)作為醫(yī)療質(zhì)量的管理第一責(zé)任人，應(yīng)該履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)該切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程。3、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)

43、和監(jiān)督職能。4、臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。5、各級(jí)負(fù)責(zé)人應(yīng)該明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。十五、醫(yī)療質(zhì)量管理制度十五、醫(yī)療質(zhì)量管理制度三、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。 1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理、。 2、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，

44、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。 1、核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、術(shù)前病例討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、查對(duì)制度、值班、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床輸血管理制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理制度、病歷書寫管理制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度等。 2、對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)用病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。五、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。十五、醫(yī)療質(zhì)量管理制度十五、醫(yī)療質(zhì)

45、量管理制度六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)，通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。七、建立于完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。八、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理。九、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與改進(jìn)工作。十、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。十六、病例

46、書寫管理制度十六、病例書寫管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）的各項(xiàng)規(guī)定。二、門（急）診病歷記錄可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫，住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水。病例書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，使得原字跡不能辨認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，如系錯(cuò)字、錯(cuò)句、用雙橫線劃在錯(cuò)字上；如系添加，在保持原紀(jì)錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書寫，注明修改時(shí)間并簽名。醫(yī)師應(yīng)簽全名。三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使能夠

47、用外文原文。數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。各項(xiàng)記錄時(shí)間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時(shí)、分”順序記錄，時(shí)刻統(tǒng)一采用24小時(shí)制式。疾病診斷、手術(shù)操作名稱應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。四、凡是進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員和未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員（如實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員）書寫的病例，由上一級(jí)具有執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)審閱、并修改簽名。十六、病例書寫管理制度十六、病例書寫管理制度五、因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。六、門診病歷書寫要求 1、門診病歷應(yīng)認(rèn)真填寫患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫工作單位或住址、藥物過(guò)敏史。 2、患者就診（初診

48、及復(fù)診）必須詢問(wèn)、記錄藥物過(guò)敏史。 3、門診病歷有“八有”（主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)師簽名），接診醫(yī)師必須認(rèn)真填寫，不能遺漏。如：既往史需簡(jiǎn)要記述與本病有關(guān)的既往病史，如沒(méi)有則填寫“無(wú)”；輔助檢查未作也填“無(wú)。4、門診主訴要明確，記述主要癥狀、部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史要簡(jiǎn)明扼要。5、重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。6、初診必須系統(tǒng)體格檢查，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面體格檢查并記錄。7、每次診療完畢必須作出印象診斷，兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。十六、病例書寫管理制度十六、病

49、例書寫管理制度8、病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫十足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。9、根據(jù)病情給病人開具診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。10、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診會(huì)診應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要和應(yīng)告知病人的注意事項(xiàng)。七、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)： 1、應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理記錄時(shí)間，記錄時(shí)祥至?xí)r、分。 2、應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。 3、危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或接診等內(nèi)容。 4、對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或

50、邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提，但應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 5、對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。十六、病例書寫管理制度十六、病例書寫管理制度八、住院病歷書寫要求 1、住院病歷可由本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師戶實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，三年內(nèi)住院醫(yī)師必須自行書寫住院病歷。 2、對(duì)新入院病員必須填寫一份完整的住院病歷，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、體格檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、診斷依據(jù)、治療處理意等，由醫(yī)師書寫并簽名。3、住院病歷中首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)記錄。住院病歷應(yīng)盡可能于次日凌晨上級(jí)醫(yī)師

51、查房前完成，最遲必須在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成。急診、危重病人可先行書寫詳細(xì)的首次的病程記錄，待病情允許時(shí)立即完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)該寫詳細(xì)的首次病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)住院病歷。搶救病人應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷，并加以注明。 4、出入院不足24小時(shí)（含死亡）者，應(yīng)書寫24小時(shí)內(nèi)入出院（入院死亡）記錄。接受大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。十六、病例書寫管理制度5、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問(wèn)病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。6、住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的補(bǔ)充和修改。7、病歷中必須明確體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房，并有詳盡的查房?jī)?nèi)容和記錄及各級(jí)醫(yī)師的簽字。8、首次病程記錄（入院日志）必須由經(jīng)治或值班住院醫(yī)師書寫，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點(diǎn)、擬診討論（包括診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)于病歷書寫完成后24小時(shí)內(nèi)對(duì)病例進(jìn)行審閱修改并簽字。9、病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師填書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期