十七項醫(yī)療核心制度

1、十七項醫(yī)療核心制度十七項醫(yī)療核心制度 一、首診負責制度一、首診負責制度. 二、首問負責制度二、首問負責制度 三、三級醫(yī)師查房制三、三級醫(yī)師查房制 四、疑難病例討論制度四、疑難病例討論制度 五、會診制度五、會診制度 六、危重患者搶救制度六、危重患者搶救制度 七、死亡病例討論制度七、死亡病例討論制度 八、術前病例討論制度八、術前病例討論制度 九、手術分級管理制度九、手術分級管理制度 十、查對制度十、查對制度 十一、值班交接班制度十一、值班交接班制度 十二、醫(yī)患溝通制度十二、醫(yī)患溝通制度 十三、臨床輸血管理制十三、臨床輸血管理制度度 十四、分級護理制度十四、分級護理制度 十五、醫(yī)療質(zhì)量管理制十五、醫(yī)

2、療質(zhì)量管理制度度 十六、病例書寫管理制十六、病例書寫管理制度度 十七、醫(yī)療技術準入制十七、醫(yī)療技術準入制度度一、首診負責制度一、首診負責制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診負責是指醫(yī)師對所接診病人的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負責到底，不得以任何理由拒絕診治患者。 二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，并及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關科室治療。三、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。

3、如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院的急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。診斷明確須住院治療的急、危、重癥患者，必須及時收入院，如本院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。四、如遇危重病人須搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任、醫(yī)院總值班主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。一、首診負責制度一、首診負責制度五、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。六、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為

4、的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。七、醫(yī)務處對全院首診負責制度實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。八、凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當事人承擔全部責任。二、首問制度二、首問制度一、首問負責是指第一位接受詢問的醫(yī)務工作人員對所提出問題，應負責詳細耐心解答，或介紹到相關部門或指點到相關地點。二、首問負責制度形式包括：面對面詢問回答、回答電話咨詢、受理來信來訪。三、總體要求：不管在任何場所，不管遇到任何形式的提問，無論其實是是否與自己有關，都應耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到行管部門或指點到相關地點，四、具體要求： 1.屬于本人

5、職責范圍內(nèi)的問題，要立即給予答復。 2.屬于本科室職責范圍內(nèi)的問題而當事人不能答復的，需立即請示本科室領導，按領導指示答復。 3.不屬于本科室、本人職責范圍的問題，不得推諉，要積極將提問者指引到相關科室，直到有人接待。 4.對于來信來訪或其他不能馬上回答的問題，一定要記錄首次接待時間，并按醫(yī)院有關規(guī)定按時答復。五、全體工作人員要認真執(zhí)行好“首問負責制度”,凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)患關系緊張或其他情況，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當事人承擔全部責任。三、三級醫(yī)師查房制度三、三級醫(yī)師查房制度一、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房制度1.每周查房1-2次，應有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)

6、師、護士長和有關人員參加。對一般病情的新入院患者，首次查房應在其入院一周內(nèi)完成。對危重患者應有副主任以上職稱醫(yī)師堅持查房。2.解決疑難病例、審查新入院級危重病人的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。3.抽查醫(yī)囑、病例及護理質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，及時改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平。4.利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。5.聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決的方法或建議，以提高管理水平。三、三級醫(yī)師查房制度三、三級醫(yī)師查房制度二、主治醫(yī)師查房制度1.每日查房一次，應有本病房總住院醫(yī)師。住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士等有關人員

7、參加。對一般病情的新入院患者，首次查房應在其入院48小時內(nèi)完成。對危重患者應隨時查房。2.對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。3.對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。4對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。5.疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。6.對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。7.

8、系統(tǒng)檢查病例和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療制度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。三、三級醫(yī)師查房制度三、三級醫(yī)師查房制度8檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病例首頁并簽字。9.決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題10.注意去傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。三、住院醫(yī)師查房制度1.對所分管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。2.對

9、危重、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。3.及時修改實習醫(yī)師書寫的病例和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。4.向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。5.檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。6.做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。三、三級醫(yī)師查房制度三、三級醫(yī)師查房制度四、查房基本規(guī)范1.醫(yī)院實行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級分工負責制，必須認真負執(zhí)行查房制度。查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數(shù)

10、，已掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失彼。2.下級醫(yī)師應做好相應準備工作，如病例、影像學資料、化驗檢查結(jié)果。所需檢查器材等。3.查房應嚴格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴格要求，不能越級行使權(quán)力。4.查房時，衣著整齊、佩戴胸卡。正確的站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，決不允許說不適宜的話語，以免造成不良影響及后果。5.查房時各級醫(yī)師站位應嚴格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者的右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師的右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者的左側(cè)與主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關人員站立于周圍，但應與主要查房人員同意方可進行。6.實習醫(yī)師應在上級醫(yī)師指導下進行各種檢查與操作，并必須征

11、得患者本人同意。四、疑難病例討論制度四、疑難病例討論制度 一、疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能異常，危及患者生命的病例。討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。是提高診療率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是提高各級醫(yī)師診療水平的重要手段。 二、疑難病例討論程序：可以由一個科室舉行，也可以幾個科室聯(lián)合舉行。由經(jīng)治醫(yī)師報告病例，經(jīng)主任醫(yī)師陳述當前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當前臨床輔助檢查結(jié)果。參會專家需對患者病例、當前病情進行全面分析，應用國內(nèi)外學術理論、專業(yè)新進展及針對病情的可行性診療方案做進一步討論。三、凡遇到疑難

12、病例，即刻報告科室行政主任及醫(yī)教處，由醫(yī)教處負責組織相關專家進行院內(nèi)疑難病例討論，必要時或應患者家屬請求邀請院外專家參加。由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。四、疑難病例討論制度四、疑難病例討論制度（1）入院2周仍未能明確診斷或治療有難度的病人，由科主任、副主任組織疑難病例討論，提出診療意見。（2）對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)教處組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。四、專家討論對病情的分析、進一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)師必須認真記載“專家會診討論記錄”中，對有爭論的學術觀點，不必記載。五、疑難病例分緊急情況和非緊急

13、情況，緊急病例，規(guī)定在半個工作日內(nèi)或即刻組織討論；非緊急病例，在48小時內(nèi)討論組織討論。六、科主任要精心過問科室疑難病例討論后的患者病情變化及治療效果，醫(yī)教處對疑難重癥患者的治療情況進行追蹤。 五、會診制度五、會診制度一、凡疑難病例，均應及時申請相關科室會診。二、請診會時應認真填寫會診單，須將病人的簡要病史、初步診斷意見急會診目的書寫清楚。各科室設立會診單簽收本，于送會診單時一并交應邀醫(yī)師或科室簽收，并注明簽收時間。三、科內(nèi)會診;由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。四、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師簽字同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并作會診記錄。如需?？茣?/p>

14、診的病人，可作?？茩z查。五、急診會診：急會診，須由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應邀科室應在10分鐘內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應邀科室必須立即派醫(yī)師前往（5分鐘到達），不得延誤。6.院內(nèi)會診：由科室主任提出，經(jīng)醫(yī)教處同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務處派人參加。五、會診制度五、會診制度7.院外會診:本院一時不能診治的疑難病例，有科室主任提出，經(jīng)醫(yī)務處同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。會診有申請方科主任主持，必要時也可有申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將

15、病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。8.科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會議記錄。會診中，會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。9.外住會診：外院如需請我院醫(yī)師外出會診，必須報醫(yī)務處或行政總值班（節(jié)假日或夜間）同意后方可前往，往返差旅費一律由邀請單位支付，外出會診醫(yī)師一般不允許帶貴重器械以及有關藥物（具體見院外會診管理制度）10.凡遇門診疑難病例，應本著先科內(nèi)、后科外、先院內(nèi)、后院外，按規(guī)定分別辦妥會診手續(xù)，進行會診。必要時醫(yī)務處出面組織會診，協(xié)商責成科室收入院。六、危重患者搶救制度六、危重患者搶救制度一、對危重患者

16、，應做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。二、危重患者搶救時，當班醫(yī)務人員應全力以赴，爭分奪秒。搶救工作應由值班醫(yī)師、護士長責任組織和指揮，并將病情及時報告上級醫(yī)師，科主任或主任醫(yī)師應親自到場指導和協(xié)助搶救，遇有疑難問題，及時邀請會診，對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者、無經(jīng)濟來源者）須立即報告醫(yī)務處和主管院長，不得以任何理由而延誤搶救。三、凡屬危重搶救病人，主管醫(yī)師應填寫病重（危）通知單，一式三份，交家屬和醫(yī)務處各一份，病歷保留一份。在搶救過程中，應按規(guī)定作好各項搶救記錄，若因搶救來不及記錄時，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。四、各科應有搶救室，搶救車及搶救器械，

17、專人保管，作好急救、搶救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查、隨時補充。藥劑科、設備科、總務科和各科室應保證藥品、器械的正常供應，便于工作。六、危重患者搶救制度六、危重患者搶救制度五、搶救時，當班醫(yī)護人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫(yī)生未到以前，應根據(jù)病情，及時作好各項搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。護士在執(zhí)行醫(yī)生口頭遺囑時，應復述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對后方可棄去。危重病人就地搶救，病情穩(wěn)定后，方可移動。六、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完

18、畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補足，搶救藥品合格率達100%。七、若遇特殊情況超出一科范圍或本科力量不足時，科室之間應支援配合，必要時醫(yī)院成立臨時搶救組織，加強搶救工作。八、各有關科室遇有危重病人的檢查、治療、取藥、住院等均應及時處理，不得過分強調(diào)手續(xù)，以免延誤搶救。不得因搶救而疏忽正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。九、凡遇有重大災害、事故搶救，接到病人或省、市衛(wèi)生廳（局）得呼叫時，應服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準備，隨叫隨到。若把病人接運回醫(yī)院搶救，本專業(yè)無法加床時，找到其他專業(yè)借床，必須無條件服從?？傊蛋嘤袡?quán)協(xié)調(diào)處理，如被借床科室有空

19、床而拒絕不借，一切責任由該科負責。十、危重病人搶救結(jié)果，應電話報告醫(yī)務處。七、死亡病例討論制度七、死亡病例討論制度為了規(guī)范死亡病例的討論，及時總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓，不斷提高醫(yī)療技術水平，特制定我院死亡病例討論制度。一、死亡病例，一般應在死亡一周內(nèi)進行討論。二、意外死亡者，無論是否醫(yī)療事故，均應單獨召開，時間不應超過24小時，討論要求同疑難、危重病例。三、為提高醫(yī)療技術水平，促進醫(yī)學的發(fā)展，凡屬死因不明、家屬有爭議、特殊罕見病例、有科研價值及涉及法律時，均應盡量主動做好死者家屬工作，爭取尸體解剖。四、凡尸檢病例，待病理報告發(fā)出后進行討論，但不遲于兩周。五、討論會由科主任主持，參加死亡病例討論的人員

20、為在職人員參加，必要時請醫(yī)務處參加，討論情況記入病例記錄本中。七、死亡病例討論制度七、死亡病例討論制度六、討論程序：（1）討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。（2）討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。（3）討論內(nèi)容：診斷；治療；死亡原因；應汲取的經(jīng)驗教訓。七、討論記錄：（1）各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按照要求進行記錄。（2）死亡討論記錄本應指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務處同意，科室外人員不得查閱或摘錄。（3）經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。八、術前病例討論制度八、術前病例討論制度一、凡中等

21、以上、重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論、術前討論是防止差錯，保證手術質(zhì)量的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。二、術前討論由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，特殊病例須有醫(yī)務處人員參加，訂出手術方案，術后觀察事項、護理要求等，討論情況記入病歷和記錄本中。一般手術，也要進行相應討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術方案。三、急診手術不允許進行術前討論，中型手術由主治以上醫(yī)師確定手術方案，大型手術由科主任或副主任醫(yī)師以上人員確定手術方案。九、手術分級管理制度九、手術分級管理制度一、手術分類:根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術的難易程度、大小、是否

22、已經(jīng)開展情況將手術分為四類 1.一類手術：簡單小型手術 2.二類手術：小型手術及簡單中型手術 3.三類手術：中型手術及一般大手術 4.四類手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多聯(lián)合手術二、手術醫(yī)師分級:根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，3年以內(nèi)為低年資，3年以上為高年資。1.住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師2.主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師和高年資主治醫(yī)師3.副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師和高年資副主任醫(yī)師4.主任醫(yī)師:低年資主任醫(yī)師和高年資主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術范圍：根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術水平、從事專業(yè)共組時間與責任限定。1.在上級醫(yī)師的指導下，住院醫(yī)師可擔當一類手術的術者，二、

23、三類手術的助手；高年資住院醫(yī)師可擔當二類手術的術者。九、手術分級管理制度九、手術分級管理制度2.主治醫(yī)師可擔當熱類手術的術者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔當三類手術的術者，四類手術的助手，高年資主治醫(yī)師可擔當三類手術的術者。3.副主任醫(yī)師可擔當三類手術的術者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔當四類手術的術者。4.主任醫(yī)師可擔當三、四類手術的術者。5.上級醫(yī)師均有義務和權(quán)力指導下級醫(yī)師進行手術，要求科主任和主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）檢查監(jiān)督全科室手術情況，以確保手術質(zhì)量和安全。四、手術批準權(quán)限：包括決定手術時間、指證、術式、手術組成人員的分工等。1.一類手術由主治醫(yī)師或或高年資醫(yī)師審批2.二類手術由副主任醫(yī)師

24、或高年資主治醫(yī)師審批3.三類手術由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批4.四類手術的疑難重癥手術、多聯(lián)合手術由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務處備案；科研手術、新開展手術由科主任報告醫(yī)務處由主管醫(yī)療副院長審批后進行。十、查對制度十、查對制度 查對制度是保證病人安全防治差錯事故發(fā)生的一項重要措施。每位醫(yī)務人員在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各項治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設備等），必須具備品名正規(guī)，標記清楚，由國家正式批準文號、出場標記、日期、保存期限、物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡

25、字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一些物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應按照要求妥善保管。 一、臨床科室查對制度 1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射。處置后查；對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。 3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 十、查對制度十、查對制度三、藥房查對制度1、配方前，查對科別、床號

26、、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。2、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。3、發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期。查對姓名、性別、年齡。并交代用法及注意事項。四、功能科查對制度1、檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要

27、經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5、輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時需注意觀察，保證安全。十、查對制度十、查對制度二、手術室查對制度 1、手術室接患者時，應查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）及其標志。 2、手術人員手術前，必須查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。 3、有關人員要檢查無菌包內(nèi)滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用品類別。規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。 4、凡體腔或深部組織手術，要再縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大沙墊、紗布、線卷、器

28、械數(shù)目是否與術前數(shù)目相符核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺留體腔內(nèi)。手術切除的組織，原則上均應送病理。五、血庫查對制度 1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、年齡、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。3、發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要查對。十、查對制度十、查對制度六、放射科查對制度 1、檢查時，查對科別、病房、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。 2、治療時，查對科別、病房、姓名、性別、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別

29、、病房、姓名、性別、年齡。 七、檢驗科查對制度 1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、性別、年齡、檢驗目的。 2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。 5、發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、性別、年齡。十、查對制度十、查對制度八、護理查對制度醫(yī)囑查對制度：1、執(zhí)行醫(yī)囑前應查對床號、姓名、性別、年齡、內(nèi)容、時間、用法和醫(yī)生簽名2、對有疑問的醫(yī)囑需核對后，方可執(zhí)行。搶救病人時醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行護士須復誦一遍，經(jīng)二人核對后方可執(zhí)行。需即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，問清后立即執(zhí)行。3、處理醫(yī)囑后，護士要再次

30、進行核對后簽全姓名、時間。4、當日的所醫(yī)囑，下午由當班護士和醫(yī)囑錄入護士全面核對一遍，夜班護士對當日所有醫(yī)囑查對一次，并在登記本上簽字。5、護士長每周組織全部醫(yī)囑大查對兩次（周一、四）。6、執(zhí)行醫(yī)囑必須嚴格執(zhí)行“三查”“八對”。九、用藥、手術、治療查對制度：1、口服、注射、輸液用藥前須嚴格執(zhí)行“三查”“八對”。三查：備藥前查，備藥中查、備藥后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法和藥物有效期。2、備藥前要檢查藥品的名稱、劑量、質(zhì)量、注意有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕，有效期和批號，液體有誤渾濁、漏液等，如不符合要求或標簽不清楚，不得使用。十、查對制度十、查對制度3、用藥前要查對床號

31、、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間；口服藥藥房要擺好后，必須經(jīng)治療護士在此核對后方可執(zhí)行。貴重、特殊藥品必須經(jīng)二人核對后執(zhí)行。4、用藥時再次核對床號、姓名、安瓿藥名、劑量、濃度、用法、時間；無誤后簽姓名和時間。5、使用易過敏藥物，給藥前應詳細詢問有無過敏史，是否做過過敏試驗。如有過敏，在體溫單的相應欄內(nèi)用紅鋼筆注明過敏藥物的名稱，并轉(zhuǎn)告醫(yī)師。6、使用毒、麻、限制藥物時，要經(jīng)過反復核對，用后保留安瓿。用多種藥物時，要注意配伍禁忌。7、發(fā)藥、注射或靜脈給藥過程中，如病人有疑問，應及時查清核對無誤后，給病人解釋清楚，取得病人理解后，方可執(zhí)行。8、接手術病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診

32、斷、手術名稱、手術部位（左、右）、術前用藥及所帶物品。手術前，須查對病人姓名、診斷、手術名稱、手術部位（左、右）、麻醉用藥及麻醉方法。9、采集化驗標本時，查對床號、姓名、性別、年齡，要核對化驗項目、采集標本的內(nèi)容、方法、數(shù)量、時間。10、其他治療檢查前查對床號、姓名、性別、年齡、治療、檢查內(nèi)容、部位、時間。十一、值班、交接班制度十一、值班、交接班制度一、醫(yī)師值班、交接班制度1、各科在非辦公時間及節(jié)假日須設有值班醫(yī)師2、臨床科室設一值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。3、值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接

33、班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。4、各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班薄，并做好交辦工作。值班醫(yī)師要認真閱讀交班薄，對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。5、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。6、值班醫(yī)師遇到有疑難問題或危重病人搶救、急診手術病人時，必須及時請示經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師指導診治。7、值班醫(yī)師不得脫離工作崗位，夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。十一、值

34、班、交接班制度十一、值班、交接班制度8、每日晨會，值班醫(yī)師應將病員情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代危重病員情況及尚待處理的工作。9、急診值班人員（含藥房、檢驗、放射、收費等）必須堅守工作崗位，隨時應診急診病人，以保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，如離開必須說明去向。觀察室病人床邊交接；特殊病人重點交班。二、有關科室值班交接班制度1、藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅離職守。2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。3、盡職盡責，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行。4、如遇特殊情況須暫時離開科室，應向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。十二

35、、醫(yī)患溝通制度十二、醫(yī)患溝通制度一、落實各種告知、談話、簽字、登記制度。二、醫(yī)患溝通采取多種形式進行溝通，有床邊溝通、分級溝通、書面溝通、實物對照溝通。三、溝通要求做好詳細記錄，記錄內(nèi)容有溝通時間、地點、參加人員、溝通內(nèi)容、溝通結(jié)果。四、做到熱情接待病人及家屬來電、來人投訴，認真、耐心、仔細聽取病人及家屬反應的內(nèi)容，并做好相應的記錄，及時告知在調(diào)查后確定時間進行溝通和反饋。五、積極向有關科室及當事醫(yī)生調(diào)查投訴內(nèi)容，在此基礎上及時與投訴人聯(lián)系進行溝通解釋，在溝通解釋時可以通知當事醫(yī)生參加，真正做到通過醫(yī)患溝通來化解醫(yī)患矛盾。六、一次醫(yī)溝通解釋病人及家屬不滿意，耐心組織多次進行反復溝通解釋。七、如

36、多次溝通解釋仍不滿意，積極引導通過鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果進行協(xié)商解決。如不滿意，及時引導申請行政調(diào)節(jié)。八、行政調(diào)解仍不滿意，積極引導通過司法程序來解決。十三、臨床輸血管理制度十三、臨床輸血管理制度為了加強臨床用血管理，杜絕輸血的浪費和濫用，嚴格掌握輸血適應癥，科學合理地用血， 結(jié)合我院實際，制定本制度。一、Hb100g/L，HCt30%且無其他明顯輸血指征時不得輸血。二、各種輸血表格、輸血前實驗室檢查項目必須填寫完整、齊全。三、一次性備血2000ML以上必須開輸血會診單。四、急診病人輸血前，臨床醫(yī)生必須及時采集ATL、HbSAg、抗HIV、 抗HVC、梅毒等的血標本，輸血后在輸血申請單上補上實驗室

37、檢查結(jié)果，或通知血庫。五、按衛(wèi)生部規(guī)定，禁止直系親屬在醫(yī)院內(nèi)進行獻血。六、經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風險，并由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書。七、各臨床科室予以執(zhí)行，若違反本規(guī)定，將扣除科室月量化考核分5-10分。十四、分級護理制度十四、分級護理制度分級護理是醫(yī)生根據(jù)病情以醫(yī)囑形式下達的護理等級，分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。根據(jù)日常生活能力（ADL）評定給予基礎護理，在床頭卡設護理標記，一級為紅色，二級為藍色，三級為黃色白標記。 一、特級護理 1、病情依據(jù)： (1)病情危重，隨時需要搶救和監(jiān)護的患者； (2)病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等； (3)各

38、種嚴重外傷、大面積燒傷。 2、護理要求： (1)設專人守護，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材、隨時準備搶救。 (2)制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量。 (3)認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確?；颊咴\療安全。 十四、分級護理制度十四、分級護理制度二、一級護理 1、病情依據(jù): (1)重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。 (2)各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。 (3)癱瘓、驚厥、子癇。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。2、護理要求： (1)絕對臥床休息，解決生活的各種需要。 (2)注意思想情緒上的

39、變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。 (3)嚴密觀察病情，每15-30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄。 (4)加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥。 (5)加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。 十四、分級護理制度十四、分級護理制度三、二級護理 1、病情依據(jù)： (1)病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定，性骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。 (2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者。 (3)一般手術后或輕型先兆癲癇等。2、護理要求： (1)臥床休

40、息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動。 (2)注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每1-2小時巡視一次。 (3)做好基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔護理、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥。 (4)給予生活上的必要照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。 十四、分級護理制度十四、分級護理制度四、三級護理 1、病情依據(jù)： (1)輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。 (2)各種疾病術后恢復期或即將出院的患者。 (3)可以下床活動，生活可以自理。2、護理要求： (1)可以下床活動，生活可以自理。 (2)每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況。 (3)督促患者遵守院規(guī)，保

41、證休息，注意飲食，每日巡視兩次。 (4)對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導。 (5)進行衛(wèi)生科學普及宣教工作，提高患者自我保健水平。 十四、分級護理制度十四、分級護理制度五、護理質(zhì)量標準 1、床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。 2、臥位舒適，符合病情和治療要求。 3、口腔清潔，妥善處理口腔黏膜、潰瘍、出血等。 4、皮膚清潔、完整無破損。會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。 5、滿足進食的要求。 6、滿足飲水、排泄的要求。 7、根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導適當?shù)墓δ苠憻?。十五、醫(yī)療質(zhì)量管理制度十五、醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永和的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首

42、位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。二、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量組織管理，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。1、醫(yī)院設備的質(zhì)量管理與改進組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。2、院長作為醫(yī)療質(zhì)量的管理第一責任人，應該履行質(zhì)量管理與改進的領導與決策職能；其他醫(yī)院領導干部應該切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程。3、醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價

43、和監(jiān)督職能。4、臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。5、各級負責人應該明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。十五、醫(yī)療質(zhì)量管理制度十五、醫(yī)療質(zhì)量管理制度三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。 1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理、。 2、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，

44、嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。 1、核心制度包括首診負責制度、首問負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、術前病例討論制度、手術分級管理制度、查對制度、值班、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床輸血管理制度、分級護理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理制度、病歷書寫管理制度、醫(yī)療技術準入制度等。 2、對病歷質(zhì)量管理要重點加強運用病歷的實時監(jiān)控與管理。五、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。十五、醫(yī)療質(zhì)量管理制度十五、醫(yī)療質(zhì)

45、量管理制度六、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報，通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。七、建立于完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。八、加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理。九、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對質(zhì)量管理制度、運行機制與改進工作。十、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系基礎上，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。十六、病例

46、書寫管理制度十六、病例書寫管理制度一、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）的各項規(guī)定。二、門（急）診病歷記錄可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫，住院病歷書寫應當使用藍黑墨水。病例書寫應當文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，使得原字跡不能辨認。上級醫(yī)師修改病歷時，如系錯字、錯句、用雙橫線劃在錯字上；如系添加，在保持原紀錄清晰、可辨認的前提下，在空白處書寫，注明修改時間并簽名。醫(yī)師應簽全名。三、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使能夠

47、用外文原文。數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時、分”順序記錄，時刻統(tǒng)一采用24小時制式。疾病診斷、手術操作名稱應按照疾病和手術分類名稱填寫。四、凡是進修醫(yī)務人員和未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務人員（如實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員）書寫的病例，由上一級具有執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)務人員負責審閱、并修改簽名。十六、病例書寫管理制度十六、病例書寫管理制度五、因搶救急危重患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。六、門診病歷書寫要求 1、門診病歷應認真填寫患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫工作單位或住址、藥物過敏史。 2、患者就診（初診

48、及復診）必須詢問、記錄藥物過敏史。 3、門診病歷有“八有”（主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)師簽名），接診醫(yī)師必須認真填寫，不能遺漏。如：既往史需簡要記述與本病有關的既往病史，如沒有則填寫“無”；輔助檢查未作也填“無。4、門診主訴要明確，記述主要癥狀、部位、性質(zhì)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史要簡明扼要。5、重要檢查化驗結(jié)果應記入病歷。6、初診必須系統(tǒng)體格檢查，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面體格檢查并記錄。7、每次診療完畢必須作出印象診斷，兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復診時參考。十六、病例書寫管理制度十六、病

49、例書寫管理制度8、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫十足年齡，不準寫“成”字。9、根據(jù)病情給病人開具診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。10、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診會診應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要和應告知病人的注意事項。七、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點： 1、應記錄就診時間和每項診療處理記錄時間，記錄時祥至時、分。 2、應記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。 3、危重疑難的病例應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或接診等內(nèi)容。 4、對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或

50、邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提，但應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 5、對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。十六、病例書寫管理制度十六、病例書寫管理制度八、住院病歷書寫要求 1、住院病歷可由本院醫(yī)師、進修醫(yī)師戶實習醫(yī)師書寫，三年內(nèi)住院醫(yī)師必須自行書寫住院病歷。 2、對新入院病員必須填寫一份完整的住院病歷，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、體格檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、診斷依據(jù)、治療處理意等，由醫(yī)師書寫并簽名。3、住院病歷中首次病程記錄和術后首次病程記錄要及時記錄。住院病歷應盡可能于次日凌晨上級醫(yī)師

51、查房前完成，最遲必須在病人入院24小時內(nèi)完成。急診、危重病人可先行書寫詳細的首次的病程記錄，待病情允許時立即完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應該寫詳細的首次病程記錄，術后再補住院病歷。搶救病人應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記病歷，并加以注明。 4、出入院不足24小時（含死亡）者，應書寫24小時內(nèi)入出院（入院死亡）記錄。接受大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。十六、病例書寫管理制度5、實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。6、住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的補充和修改。7、病歷中必須明確體現(xiàn)三級醫(yī)師查房，并有詳盡的查房內(nèi)容和記錄及各級醫(yī)師的簽字。8、首次病程記錄（入院日志）必須由經(jīng)治或值班住院醫(yī)師書寫，應當在患者入院8小時內(nèi)完成，首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點、擬診討論（包括診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。上級醫(yī)師應于病歷書寫完成后24小時內(nèi)對病例進行審閱修改并簽字。9、病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師填書寫，也可由實習醫(yī)師或試用期