2型糖尿病-病歷模板

1、入院記錄姓名吳躍青合作醫(yī)療證編碼： 1402250901030120性別女家庭住址蔡村鎮(zhèn)蔡村年齡48 歲工作單位本村婚姻已婚入院日期2013年6 月6日 9:00 時(shí)民族漢族病史采集日期2013年6 月6日 9:10 時(shí)職業(yè)農(nóng)民病史陳述者本人可靠程度：可靠過(guò)敏史無(wú)記錄日期2013 年6 月6日 9:10 時(shí)主訴：多飲、多食、多尿消瘦3 年，加重伴足冷 10 天?，F(xiàn)病史：患者于 3 年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10 次/ 晚左右，當(dāng)時(shí)無(wú)排尿困難，無(wú)尿路刺激癥狀，體重由 70 公斤漸降至 60 公斤，在縣醫(yī)院查血糖 15.2mmol/

2、l ，診斷為糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測(cè)血糖，控制情況不詳， 10 天前因勞累上述癥狀加重，感覺(jué)雙足明顯怕冷，今天來(lái)我院就診時(shí)測(cè)空腹血糖 11.5mmol/l，門診擬以“2型糖尿病”收住院。病程中患者無(wú)胸悶、心悸，無(wú)頭暈、頭痛，胃納無(wú)減退。既往史：否認(rèn)“冠心病、糖尿病”病史。 否認(rèn)“病毒性肝炎、 肺結(jié)核”等傳染性病史。否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史。否認(rèn)有手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生并長(zhǎng)于原籍，居住及生活環(huán)境良好。無(wú)酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好。否認(rèn)到過(guò)傳染病、地方病流行地區(qū)。 否認(rèn)有工業(yè)毒物、編輯版 word粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)婚外性行為。否認(rèn)患過(guò)下疳、淋病、梅毒等

3、。家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾患史，無(wú)家族內(nèi)傳染病史。體格檢查T：36.5P：86 次/ 分R：16 次/ 分 BP ：130/70mmHg神清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚顏色正常，無(wú)水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。毛發(fā)生長(zhǎng)、分布正常，有光澤。鎖骨上、腋下、滑車、腹股溝、腋窩等淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無(wú)畸形，無(wú)腫塊，無(wú)壓痛，無(wú)瘢痕。雙側(cè)眼瞼無(wú)浮腫、下垂，眼瞼活動(dòng)正常。眼球無(wú)突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動(dòng)正常。結(jié)膜無(wú)充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，無(wú)潰瘍、瘢痕，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)

4、光反射靈敏，輻輳反射正常。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，耳屏及乳突無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻部未見(jiàn)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻道無(wú)分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未見(jiàn)偏曲、 穿孔，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛。 口腔未聞及異常氣味，無(wú)張口呼吸。口唇無(wú)畸形、紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著。齒齦色紅，牙齦無(wú)腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。舌無(wú)畸形，舌質(zhì)紅潤(rùn)，舌苔正常，舌面無(wú)潰瘍，舌運(yùn)動(dòng)正常，舌無(wú)震顫，伸舌無(wú)偏斜。頰粘膜無(wú)發(fā)疹、 破潰、出血點(diǎn)、色素沉著。咽后壁色紅潤(rùn)， 無(wú)分泌物，咽反射正常，懸雍垂居中。 雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大、 充血、分泌物、假膜。頸部外觀對(duì)稱， 無(wú)強(qiáng)直。頸靜脈無(wú)充盈， 憋張。肝頸靜脈回流征陰性。編輯版 word頸

5、動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺無(wú)腫大、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)皮下氣腫及胸壁靜脈，無(wú)壓痛。雙側(cè)乳房對(duì)稱，無(wú)腫塊觸及。呼吸節(jié)律整齊，深度正常。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)左右對(duì)稱。胸式呼吸為主。 肋間隙正常。無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。雙肺叩診呈清音， 聽(tīng)診雙肺呼吸音清， 強(qiáng)度正常，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)于左第六肋間鎖骨中線外0.5cm觸及，范圍 3cm2，強(qiáng)度正常。心前區(qū)無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。心界叩診向左下擴(kuò)大。HR100 次/ 分，律齊，心音強(qiáng)度正常， A 2P2，無(wú)心音分裂、額外心音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。脈率

6、 100 次/ 分，節(jié)律整齊，搏動(dòng)強(qiáng)度正常，雙側(cè)橈動(dòng)脈觸及對(duì)稱，脈搏無(wú)短絀，無(wú)奇脈、交替脈、水沖脈。無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈，股動(dòng)脈等無(wú)異常搏動(dòng)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)皮疹、色素沉著、瘢痕、靜脈曲張、腫塊。全腹肌軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)液波震顫，未觸及腫塊，肝脾肋下未及膽囊區(qū)無(wú)壓痛，Murphy 征陰性。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。膀胱無(wú)膨脹。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4次/分。無(wú)氣過(guò)水音及金屬音，無(wú)血管雜音。肛門及外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱活動(dòng)正常，無(wú)畸形，無(wú)壓痛、叩擊痛。四肢無(wú)畸形、肌肉萎縮，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛、水腫、強(qiáng)直，無(wú)杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力5 級(jí)，

7、四肢肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射存在， Babinski 征、Oppenheim征、 Chaddock征、 Gordon 征未引出， Kernig，Brudzinski 征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查編輯版 word11-06-08：尿常規(guī)微混濁葡萄糖 4+ 蛋白 3+ 。11-06-09：空腹血糖11.51mmol/l ，總蛋白54.2mmol/l ，白蛋白30.3 mmol/l ， BUN15mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l ，隨機(jī)血糖 30mmol/l 以上入院診斷： 2 型糖尿病醫(yī)師簽名： XXX48 小時(shí)主治醫(yī)師查房診斷：2 型糖尿病主治醫(yī)師簽名： XXX

8、2012-1-192012-1-18首次病程記錄一、病例特點(diǎn)：1、患者姓名：吳祖春，男，67 歲。因“多飲、多食、多尿伴消瘦二十年”入院。2、病史要點(diǎn)：患者于二十年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當(dāng)時(shí)無(wú)排尿困難，無(wú)尿路刺激癥狀，體重由90 公斤漸降至70 公斤，現(xiàn)約 50 公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測(cè)血糖，控制情況不詳，三天前在我院留觀，昨測(cè)空腹血糖11.51mmol/l ，總蛋白 54.2mmol/l ，白蛋白 30.3 mmol/l ， BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，

9、CHO7.88 mmol/l ，隨機(jī)血糖 30mmol/l 以上，編輯版 word改用胰島素降糖，患者夜眠差，情緒激動(dòng)，大聲喊叫，建議家屬住院監(jiān)控血糖，調(diào)整用藥?；颊邿o(wú)胸悶、心悸，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)乏力、倦怠，胃納無(wú)減退。3、既往史：患者平素體質(zhì)一般，有高血壓史20 余年，未規(guī)律服藥治療，結(jié)腸癌手術(shù)史三年，四月前腦梗塞及左股骨頸骨折史，遺留口齒含糊及左下肢畸形，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)急慢性傳染病史。4、查體： T37,P80次/ 分， BP175/80 mmHg，神志清，精神可，消瘦貌，查體合作，對(duì)答切題，淺淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大，光反射存在，心律齊78 次/ 分，兩肺呼吸音尚清，未聞啰

10、音，腹無(wú)壓痛，下腹正中見(jiàn) 10cm 手術(shù)疤痕，肝脾肋下未及， 腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音不活躍。四肢肌力5 級(jí)，四肢肌張力正常。雙下肢無(wú)水腫，病理征未引出。5、輔助檢查11-06-08：尿常規(guī) 微混濁葡萄糖 4+ 蛋白 3+ 。11-06-09：空腹血糖 11.51mmol/l，總蛋白 54.2mmol/l，白蛋白 30.3 mmol/l，BUN15mmol/l，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l ，隨機(jī)血糖 30mmol/l 以上二、診斷及診斷依據(jù)：診斷：2 型糖尿病診斷依據(jù)：（1）病史：患者于二十年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10 次/ 晚左右，當(dāng)時(shí)無(wú)排尿困難， 無(wú)尿路刺激癥狀， 體重由 90 公斤漸降至 70 公斤，現(xiàn)約 50 公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測(cè)血糖，控制情況不詳。昨測(cè)空腹血糖11.51mmol/l，隨編輯版 word機(jī)血糖 30mmol/l 以上，改用胰島素降糖。糖尿病診斷存在。三、鑒別診斷：1、1 型糖尿病：青年多發(fā)，起病較急、進(jìn)展快，病情重，易出現(xiàn)酮癥酸中毒。2、甲亢：患者雖有多食、消瘦，怕熱、多汗病史，但無(wú)多飲、多尿及血糖明顯升高等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查