【doc】 休息、護理、營養(yǎng)期限法醫(yī)學鑒定的規(guī)范化和標準化

1、休息、護理、營養(yǎng)期限法醫(yī)學鑒定的規(guī)范化和標準化休息,護理,營養(yǎng)期限法醫(yī)夏文濤1,2.沈(1司法部司法鑒定科學技術(shù)研完所,上海2000633.仙居-lt-a.!-.人身傷害案件的依法調(diào)解和審理常常涉及法醫(yī)賠償學的問題,除傷殘等級鑒定以外.傷者損傷后因治療,康復(fù)應(yīng)當獲得的誤工,陪護及營養(yǎng)補充等賠償費用,也常需要司法鑒定人員對其休息,護理,營養(yǎng)期限(也可簡稱為”三期”)給出可參考意見.近年來.筆者所在的鑒定機構(gòu)接觸的此類”三期”鑒定案件越來越多,但是,與傷殘等級鑒定不同的是,目前有關(guān)的標準和規(guī)范尚有不足.雖然本所m$-n部分省市曾做過一些有益的工作,但尚缺乏全面,系統(tǒng)的研究,也少見文獻報道,這一現(xiàn)象

2、與司法鑒定工作的日益規(guī)范化和標準化極不相稱.由公安部發(fā)布的今年3月1日起開始實施的人身損害受傷人員誤工損失日評定準則(中華人民共和國公共安全行業(yè)標準,gair5212004為誤工損失i=t的評定制定了鑒定標準,但其本身仍然存在諸多問題,且沒有涉及護理和營養(yǎng)期限.為了進一步規(guī)范”三期”鑒定,也為了推動和促進”三期鑒定標準的制定.筆者總結(jié)了近年來從事此類鑒定的一些經(jīng)驗,撰寫此文.供有志于此項工作的法醫(yī)同道探討.1一三期”鑒定的基本概念1.1”三期”鑒定的適用范圍為確定人身傷害案件的賠償費用.應(yīng)對損傷后所需的休息,【rmam12oo50704【作者簡介】夏文濤(1967-),男,副主任法醫(yī)師,在讀碩

3、士研究生e營養(yǎng),護理期限做出認定.當事雙方存在意見分歧時,或為判決,調(diào)解需要,可由司法機關(guān)或其他機構(gòu)委托有鑒定資格的鑒定機構(gòu)進行”三期”鑒定.1.2”三期的定義各種文獻中對”三期”的解釋并不完全統(tǒng)一.有必要進行適當?shù)囊?guī)范.1.2.1休息期限有時也可稱為”誤工”期限.人身損害受傷人員誤工損失日評定準則(以下簡稱為”誤工評定”)中對人身損害受傷人員誤工損失日定義為:”指人身損傷經(jīng)過診斷,治療達到臨床醫(yī)學一般原則所承認的治愈(即臨床癥狀和體征消失)或體征固定所需要的時間”.筆者認為,”人身損害受傷人員誤工損失日”這一概念不但過于冗長,而且有所偏頗.而”體息期限這一概念,可以涵蓋不同受傷人員,在損傷后

4、一般fi缶床醫(yī)療終結(jié)及必要的康復(fù)鍛煉以前,不能從事工作,學習等正常社會活動的期限.都應(yīng)屬于休息期限范疇.在這一概念中,”臨床醫(yī)療終結(jié)”時間是重要的研究對象.1.2.2護理期限有時也可稱為”陪護”期限.因人身傷害后醫(yī)療及康復(fù)需要,和,或機體解剖結(jié)構(gòu)異常及器官功能障礙,致基本生活自理能力下降.需他人從旁協(xié)助料理的期限.根據(jù)護理依賴程度的不同,可將護理等級大致分為完全護理,大部分護理和郁分護理.1.2.3營養(yǎng)期限人身傷害后,日常普通飲食尚不能完全滿足其機體恢復(fù)之要求,需依賴特殊飲食或適當加以補充營養(yǎng)物質(zhì)的期限.1.3”三期”鑒定的相關(guān)概念1.3.1基本生活自理能力健康成年人無需他人協(xié)助,能在日常生活

5、中獨自完成以下最基本的活動:進食;床上移動,翻身;大,小便;穿,脫表,洗漱;自我移動01.1.3.2正常社會活動能力健康成年人員無需他人協(xié)助,能在日常生活中獨自完成以下括動:料理簡單的家務(wù);一般的室外活動;乘車;購物;社交;學習;從事一般的工作勞動;以及其他日常社會活動.2”三期”鑒定的一般原則對于”三期”鑒定,統(tǒng)一在一定的原則范圍內(nèi)進行.是十分重要的.2.1”三期”鑒定的基本原則2.1.1休息期限鑒定的基本原則應(yīng)根據(jù)受傷人員基本生活自理能力及正常社會活動的受限程度做出鑒定,一般其前提條件應(yīng)是損傷獲得有效治愈或好轉(zhuǎn),正常社會活動能力基本恢復(fù).因傷殘鑒定通常意味著臨床一般醫(yī)療活動的終結(jié),傷殘鑒定

6、以后,受傷人員將獲得殘疾補助金的賠償,因此原則上休息期限均應(yīng)終止于傷殘鑒定結(jié)論給出之前.“誤工評定”附錄b(規(guī)范性附錄)中規(guī)定,對損傷后經(jīng)治療未達人身損害受傷人員誤工損失日即已治愈的,應(yīng)按實際治療天數(shù)計算i2.這一規(guī)定,實際涉及的是休息期限鑒定的個體化問題.但是,該標準未提及治愈時間確實超過受傷人員誤工損失日的情形,筆者認為,此時也完全可以按實際治療天數(shù)處理.2.1.2護理期限鑒定的基本原則應(yīng)根據(jù)受傷人員基本生活自理能力受限情況對護理期限作出時間上的認定,必要時還應(yīng)根據(jù)基本生活自理能力的受限程度對護理依賴的等級做出鑒定.上述列舉的全部(五項)最基本生活活動均不能自理時,可視為需完全護理(完全護

7、理依賴);大部分(三項和三項以上)最基本生活活動不能自理時,可視為需大部分護理(大部分護理依賴);僅有小部分(一項和一項以上)最基本生活活動不能自理時,可視為需部分護理(部分護理依賴)i3.建議在實際賠償時,將大部分護理折算為完全護理的70%,將部分護理折算為完全護理的40%.護理期限的確定不受醫(yī)療終結(jié)時間和傷殘鑒定的影響,只要受傷人員確實存在上述生活自理能力受限的情形,即應(yīng)依據(jù)實際情況判定.2.1.3營養(yǎng)期限鑒定的基本原則受傷后因不能接受正常飲食或僅依賴普通飲食不利于損傷恢復(fù),需以特殊飲食或補充某些營養(yǎng)物質(zhì)維持生命或促進痊愈的,均應(yīng)當視為需要補充營養(yǎng).營養(yǎng)期限的確定目前相對仍無據(jù)可依;在實際

8、鑒定中,一般將受傷后確因治療需要而發(fā)生的實際住院日均計算在營養(yǎng)期限之內(nèi).2.2”三期”鑒定的操作原則2.2.1”三期”鑒定的基本方法在鑒定過程中,鑒定人應(yīng)當依據(jù)受傷人員實際情況,包括反映傷情演變,轉(zhuǎn)歸過程的病史資料(如文字材料,影像學材料等),并參考有關(guān)標準的規(guī)定,視其損傷的實際情況及其嚴重程度在一定范圍內(nèi)做出綜合性判斷.同時,鑒定人應(yīng)與被鑒定人和/或家屬有充分的交流,應(yīng)當詢問并記錄其自述的損傷治療,康復(fù)過程,以及診療,痊愈過程中的有關(guān)事項,了解其要求的”三期”期限及其理由,把握”三期”鑒定的個體化原則.標準中未羅列的損傷類型,可比照類似損傷進行鑒定.對于復(fù)合損傷,可以其中最嚴重的損傷類型作為

9、基礎(chǔ),適當考慮其他損傷,做出綜合判斷.2.2.2鑒定時機的把握”三期鑒定”原則上應(yīng)在損傷的醫(yī)療及康復(fù)終結(jié)后,癥狀消失或基本穩(wěn)定,體征相對固定時方可進行.若確實因案件需要,在損傷急性期治療,康復(fù)已經(jīng)終結(jié)時,也可進行鑒定.對于尚需進行二期治療(如拆除骨折內(nèi)固定物,顱骨修補術(shù)等)的,可根據(jù)一般臨床常規(guī)情況,對二期治療做出預(yù)估性判斷;但同時應(yīng)向鑒定委托人和被鑒定人說明,上述結(jié)論只針對通常情況,與未來的實際情況可能出現(xiàn)較大的偏差.2.2.3”三期”鑒定的個體化問題一般標準所針對的都是損傷后按期正常愈合的成年受傷人員.在以下情況,可適當延長“三期”期限:(1)老年人或少年兒童;(2)損傷前即有傷病情況,影

10、響外傷愈合的;(3)治療階段出現(xiàn)難以預(yù)見及避免的并發(fā)癥;(4)接受正常治療后效果不佳,又不存在明顯醫(yī)療過失的;(5)以及其他難以避免的影響愈合的情況.一般標準所列舉的損傷,包括對稱性器官損傷,均僅指一側(cè)器官損傷.對稱器官(或肢體)同時受到損傷的,應(yīng)視其實際情況延長”三期”期限.對稱器官(或肢體)原有一側(cè)原來即存在傷病情況的,本次外傷造成另一側(cè)損傷時,可適當延長“l(fā)一期”期限.因損傷致嚴重傷殘,需長期護理,營養(yǎng)依賴的,應(yīng)依據(jù)實際情況如實鑒定.2.2.4與”三期”鑒定相關(guān)的其他問題因醫(yī)療過失行為所造成的損傷延遲愈合或遺留功能障礙,在進行”三期”鑒定時應(yīng)排除醫(yī)療過失因素的影響,根據(jù)類似損傷的一般痊愈

11、規(guī)律給出鑒定結(jié)論.本文所指的休息,護理,營養(yǎng)期限僅限于軀體器質(zhì)性損傷,而不包括精神性損傷,即”三期”鑒定與精神損害賠償無關(guān)3幾類常見損傷的”三期”鑒定通常情況下,”三期”期限應(yīng)在有關(guān)標準所規(guī)定的范圍內(nèi)給出鑒定結(jié)論.但針對具體個案,司法鑒定人應(yīng)當充分考慮個體差異,很好地將原則性和靈活性結(jié)合起來,才能做出真正科學,客觀的鑒定結(jié)論.現(xiàn)行”誤工評定”標準的規(guī)定過于籠統(tǒng)和原則,有些也不盡合理,不利于貫徹執(zhí)行,且該標準未涉及護理和營養(yǎng)期限等問題,尚有待于進一步補充和完善.限于篇幅,現(xiàn)僅就幾種常見損傷類型,參考”誤工評定”的原則性規(guī)定,結(jié)合筆者近年來檢案,鑒定的經(jīng)驗,就”三期”期限的方法進行討論,供司法鑒定

12、人員參考.3.1體表損傷體表損傷包括軟組織創(chuàng),軟組織挫傷,皮膚軟組織撕脫傷,燒傷等.治愈標準:創(chuàng)口愈合,縫線拆除,局部腫脹及皮下血腫消退,癥狀基本消失,無感染.軟組織創(chuàng)一般均應(yīng)休息至臨床治愈,必要時可考慮康復(fù)期延長1至2周.此類損傷多數(shù)無需陪護;損傷嚴重影響基本生活自理能力時,可考慮設(shè)陪護,但多應(yīng)在1至2周以內(nèi).一般無需補充營養(yǎng);只有巨大,多發(fā)或感染創(chuàng)口可于創(chuàng)口組織修復(fù)期(多在1至2周)適當補充營養(yǎng).小面積體表挫傷可不予休息或僅休息1至2周,比較嚴重的體表挫傷可休息2周至1個月.多數(shù)不需設(shè)陪護;較重的體表挫傷可設(shè)陪護1至2周.多數(shù)可不予補充營養(yǎng),損傷嚴重者可在1至2周給予補充營養(yǎng).皮膚軟組織撕

13、脫傷和燒傷的休息期限視損傷范圍及其嚴重程度而定,輕者可參考前文中的軟組織創(chuàng)等損傷,較重的一般都應(yīng)在臨床治愈以后再適當考慮康復(fù)期.護理及營養(yǎng)期限也應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面愈合及軀體功能恢復(fù)的實際情況而定.3.2顱腦損傷治愈好轉(zhuǎn)標準:局部腫脹消退,伴隨皮膚損傷已經(jīng)愈合,無感染;合并骨折的碎骨片去除或局部已經(jīng)整復(fù);出血吸收;神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,體征好轉(zhuǎn)或消失,遺留后遺癥的趨于穩(wěn)定嗍.單純顱骨骨折可休息1至2個月;經(jīng)清創(chuàng),整復(fù)手術(shù)者可休息3至4個月.傷后2周至1個月內(nèi)可設(shè)陪護,嚴重者可適當延長護理期限,一般不宜超過2個月.營養(yǎng)期限可參考護理期限而定.輕型顱腦損傷可休息1至2個月.損傷后神經(jīng)癥狀存在期間可設(shè)陪護,一般為2周

14、至1個月以內(nèi).營養(yǎng)期限可參考護理期限而定.中型顱腦損傷可休息3至6個月.損傷后神經(jīng)癥狀存在期間可設(shè)陪護,一般為1至3個月以內(nèi).營養(yǎng)期限可參考護理期限而定.重型和嚴重型(極重型)顱腦損傷因傷情嚴重或極其嚴重,通常遺留神經(jīng)癥狀,體征,需較長時間康復(fù)治療,休息,護理,營養(yǎng)期限往往較長,應(yīng)根據(jù)個案實際情況而定.因后遺癥嚴重需長期護理依賴或營養(yǎng)依賴的也應(yīng)據(jù)實而定.3_3眼部損傷治愈好轉(zhuǎn)標準:局部腫脹和出血消失,伴隨皮膚損傷已經(jīng)愈合,無感染;眼部刺激癥狀好轉(zhuǎn)或消失,視功能得到有效恢復(fù)或趨于穩(wěn)定嗍.眼部損傷的休息期限應(yīng)根據(jù)實際傷情決定,如單純眼部挫傷可酌情休息2周至1個月;導(dǎo)致眼球結(jié)構(gòu)輕度損傷的(如前房出血

15、,晶體損傷等),可休息1至3個月,若需手術(shù)治療(如白內(nèi)障摘除,人工晶體植入術(shù)),可酌情增加1至2個月;導(dǎo)致眼球結(jié)構(gòu)重度損傷的(如眼球破裂傷,視網(wǎng)膜脫離,脈絡(luò)膜損傷,視神經(jīng)損傷等),可休息至傷后6個月,需手術(shù)治療的,可酌情增加1至3個月.護理期限:根據(jù)相應(yīng)傷情,單純眼部挫傷可于1至2周以內(nèi)設(shè)置陪護;輕度眼球結(jié)構(gòu)損傷者陪護2周至2個月;重度眼球結(jié)構(gòu)損傷者陪護1至3個月.營養(yǎng)期限:根據(jù)傷情及治療情況,參考結(jié)合護理情況而定.3-4耳損傷治愈好轉(zhuǎn)標準:局部腫脹和出血消失,癥狀好轉(zhuǎn)或消失,聽功能及其他相關(guān)功能得到有效恢復(fù)或趨于穩(wěn)定目.一般鼓膜穿孔無需手術(shù)治療的可休息2周至1個月,確需手術(shù)修補的可休息1至2

16、個月;內(nèi)耳損傷者可休息3至6個月.護理期限:根據(jù)傷情,可設(shè)陪護1周至1個月;內(nèi)耳損傷癥狀嚴重者應(yīng)延長陪護期限.營養(yǎng)期限:根據(jù)傷情及治療情況,參考護理情況而定.3.5軀干,脊柱損傷骨折的治愈標準:骨折復(fù)位良好,骨性愈合,功能基本得到有效恢復(fù),局部癥狀消失.骨折的好轉(zhuǎn)標準:骨性愈合,功能部分恢復(fù),癥狀和體征趨于穩(wěn)定嘲.以下牽涉骨折條文不再另加說明.肋骨骨折,鎖骨骨折:休息期限:根據(jù)骨折數(shù)量及其伴隨癥狀的嚴重程度,可休息2至6個月.護理期限:1至3個月.營養(yǎng)期限:1至3個月.血,氣胸,肺挫傷:治愈好轉(zhuǎn)標準:局部出血消失,胸部癥狀好轉(zhuǎn)或消失,x線顯示胸腔無異常影像或趨于穩(wěn)定.休息期限:根據(jù)損傷傷情及實

17、際治療情況,可休息1至4個月.伴隨明顯臨床癥狀,或者確需臥床休息時,其生活自理能力下降,可設(shè)陪護,同時可適當給予補充營養(yǎng).腹腔,盆部器官損傷:治愈好轉(zhuǎn)標準:局部癥狀好轉(zhuǎn)或消失,部分難以恢復(fù)的后遺癥趨于穩(wěn)定.休息期限:器官挫傷未經(jīng)手術(shù)治療的可休息至傷后2個月;確需手術(shù)治療的可休息至傷后3至6個月.伴隨明顯臨床癥狀,或者確需臥床時,可設(shè)陪護,同時或損傷影響消化吸收功能時可適當給予補充營養(yǎng).骨盆骨折的休息期限:3至6個月.骨盆骨折者常需臥床制動,故應(yīng)設(shè)陪護,同時可適當給予補充營養(yǎng).單純脊柱骨折:休息期限:3至4個月.脊柱骨折者常需臥床制動,故應(yīng)設(shè)陪護,同時可適當給予補充營養(yǎng).3.6肢體損傷上肢長骨骨

18、折可休息3至4個月.護理及營養(yǎng)期限通常為1至2個月.確需手術(shù)治療的可適當延長上述”三期”期限.股骨頸骨折可休息6至12個月.護理期限:3至6個月.營養(yǎng)期限:3至6個月.髕骨骨折的休息期限:3至4個月.護理期限:1至2個月.營養(yǎng)期限:1至2個月.股骨干骨折,脛骨骨折,腓骨骨折的休息期限:4至6個月.護理期限:2至3個月.營養(yǎng)期限:2至3個月.3.7二期治療的”三期”鑒定現(xiàn)行”誤工評定”標準所關(guān)注的均為損傷后急性期治療階段,對部分損傷的二期治療則未加提及.實際上,二期治療的“三期”也常需要司法鑒定人員分析評定.筆者建議可試按以下原則進行鑒定.顱骨缺損修補術(shù)的休息期限:1至2個月.護理期限:2周至1個月.營養(yǎng)期限:2周至1個月.上肢長骨內(nèi)固定物取除術(shù)的休息期限:1至2個月.護理期限:2周以內(nèi).營養(yǎng)期限:2周以內(nèi).下肢長骨內(nèi)固定物取除術(shù)的休息期限:1至3個月.護理期限:2周至1個月.營養(yǎng)期限:2周至1個月.4結(jié)語最近,司法部司法鑒定科學技術(shù)研究所,上海市公安局交通警察總隊和上海市疾病控制中心正在就交通事故人身傷害后醫(yī)療終結(jié)時間的研究這一課題展開大規(guī)模的臨床調(diào)查,相信經(jīng)這一專項研究以后,我們在進行