心內(nèi)科入院大病歷模板

1、 XX省XXX醫(yī)院入院記錄姓名:XXX 科室：心內(nèi)科床號(hào)：ABC-住院號(hào)：140姓名：XXX工作單位：性別：女住址：年齡:62歲 入院日期：2013年4月2職業(yè)：退休病歷采集日期：2013年4 籍貫：病歷供訴者：患者本人及家屬民族：婚姻：漢族已婚病史可靠程度：可靠日13時(shí)40分20日13時(shí)42分訴：突發(fā)胸痛、胸悶 6小時(shí)現(xiàn)病史：患者近6小時(shí)來(lái)，無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)胸痛，胸悶，胸痛位于心前區(qū)以 及胸骨后，疼痛性質(zhì)為悶痛，疼痛范圍約手掌人小，疼痛無(wú)放射，持續(xù)無(wú)緩解,- 隨呼吸無(wú)明顯變換。無(wú)惡心、嘔吐、返酸、曖氣、腹痛、腹脹、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、發(fā)熱等不適。無(wú)黑蒙，暈厥。急到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖

2、示：“急性心梗。給阿司匹林腸溶片300mg 口服后，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，呼120轉(zhuǎn)入 我院。病程中患者精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往有“高血壓病史多年，血壓最高達(dá)150/100mmHg，平時(shí)未服藥治療，否認(rèn)“ 2型糖尿病史，有“慢性胃炎病史多年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，對(duì) “去痛片、克感敏過(guò)敏，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于 云南昆明，地方病地區(qū)居住情況無(wú)，抽煙 0年，每日 0支,飲酒0年，每日 0兩，其它（一）月經(jīng)史：初潮年齡12歲，經(jīng)期7天，末次月經(jīng) 絕經(jīng)時(shí)間：2012年10月2日婚姻 生育史:適齡結(jié)婚，育有1子1女。家族史：近3代否

3、認(rèn)特殊遺傳病史。XX省XXX醫(yī)院入院記錄姓名：XXX 科室：心內(nèi)科床號(hào)：ABC- 住院號(hào)：140患者本人和（或）家屬提供上述病史，認(rèn)為以上病史情況屬實(shí)： 格檢喳 體溫 36.2 C,脈搏 80bpm，呼吸 20bpm，血壓 155/107mmHg。體重 52Kg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清楚，對(duì)答切題，體位自主，查體_合作，慢性病容，步態(tài) 正常，表情 正常。皮膚粘膜:衛(wèi)膚粘膜色7正常，無(wú)發(fā)紺，無(wú)黃染,無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú) 瘀斑，無(wú) 蜘蛛痣， 無(wú) 皮下結(jié)節(jié)，無(wú) 環(huán)型紅斑，皮膚彈性正常。無(wú)水腫，溫度及濕度正常。淋巴結(jié)： 耳前、耳后、頜下、頸部、腋窩、腹股溝淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部五官：頭

4、顱五官無(wú)畸形，眼瞼 無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔（左亠3/右3mm）， 對(duì)光反射存在，眼球 無(wú)突出，耳聽(tīng)力 正常，外耳道 無(wú) 異常分泌物， 乳突無(wú)壓痛，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，鼻無(wú)阻塞，無(wú)出血，副鼻竇 無(wú)壓痛， 口唇 無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜 無(wú)潰瘍，牙齦 無(wú)紅腫。咽 不充血，扁桃體 不大，舌伸舌居中，聲音無(wú)嘶啞。頸部：頸 無(wú)強(qiáng)直，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú) 頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。 肝頸靜脈回流征陰性，一居中，一大。胸部：胸廓 對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú) 壓痛，胸 式呼吸可見(jiàn)，胸壁靜脈無(wú)曲張，乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱。肺臟：視診:呼吸動(dòng)度雙側(cè)一致，肋間隙 無(wú)增寬。觸診：語(yǔ)顫 雙側(cè)一致胸膜摩擦 無(wú)，皮下捻發(fā)感 無(wú)。叩診：雙肺叩診呈清音 ，肺下界 位于右鎖骨中

5、線第 6肋間、腋中線第8肋間，肩胛線第10肋間，肺下界移動(dòng)度6 cm。聽(tīng)診：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。XX省XXX醫(yī)院入院記錄姓名:XXX 科室：心內(nèi)科床號(hào)：ABC-住院號(hào)：140心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起及凹陷。心尖搏動(dòng)位于左第 5肋間鎖骨中線 內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)范圍_2 cm，劍下_未_見(jiàn)心臟搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位于左第 _5_肋間鎖骨中線_內(nèi)0.5cm，無(wú) 抬舉感， 未 觸及震顫，無(wú)心包摩擦感。叩診：心濁音界 無(wú)擴(kuò)大。聽(tīng)診：心率 80次/分，節(jié)律 齊。A2 P2，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū) 未聞及 雜音，無(wú) 心包摩擦音。附加心音無(wú)。周圍血管征： 無(wú)水沖脈，毛細(xì)血

6、管搏動(dòng)征陰性，無(wú)槍擊音，無(wú)杜氏雙重雜音。 無(wú)脈搏短絀，無(wú)交替脈腹部：視診：腹 平坦，腹壁靜脈 無(wú)曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸可見(jiàn)，手術(shù)疤痕 未見(jiàn)，其他（一）觸診：腹_軟_,全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及 包塊，肝、脾臟未觸及，雙腎未觸及，季肋點(diǎn)無(wú)壓痛，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。叩診：肝濁音界 正常,肝上界在右鎖骨中線一，肝區(qū) 無(wú) 叩痛，腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。聽(tīng)診：腸鳴音正常，未聞及血管雜音。肛門直腸外生殖器：未見(jiàn)異常。LC-脊柱四肢：脊柱 無(wú)畸形，無(wú)側(cè)彎，無(wú)壓痛， 無(wú)叩痛，活動(dòng)度 正常。無(wú)杵狀指（趾），無(wú)下肢靜脈曲張，四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：腹壁反射、肱二頭肌反射、跟腱反射存在,病理反射：雙側(cè)Babi nski征、Hoffma nn征、Brudz in ski征陰性，腦膜刺激征：陰廠XX省XXX醫(yī)院入院記錄姓名：XXX 科室：心內(nèi)科床號(hào)：ABC- 住院號(hào)：140輔助檢查結(jié)果：入院心電圖：竇性心律。入院診斷：1、冠心病、急性廣泛前壁心肌梗死，心臟不大，竇性心律，心功能I 級(jí)（Killip 分級(jí)）；2 、高血壓病2級(jí)，極高危組;3 、慢性胃炎。上級(jí)醫(yī)師：病史記錄者：完成時(shí)間一