二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理部分(任務(wù)分解和支撐材料)

1、二十九、護(hù)理管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料3.29.1 建立二級(jí) 作。（院-科室）護(hù)理管理組織體系，實(shí)施護(hù)理垂直管理，按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工3.29.1.1建立二級(jí)（院- 科室）護(hù)理管 理組織體系， 實(shí)施護(hù)理垂直 管理?！綜】1. 建立二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理 組織，實(shí)施護(hù)理垂直管理。2. 護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的繼續(xù)教育 與培訓(xùn)。3. 護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作的質(zhì)量管 理。護(hù)理部C1.醫(yī)院護(hù)理組織架構(gòu)圖；C2.護(hù)理部培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施（培訓(xùn)部）；C3.護(hù)理管理目標(biāo)（見(jiàn)護(hù)理年度工作計(jì)劃）?！綛】符合“ C；并護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行績(jī)效考 核與薪酬分配。護(hù)理部B護(hù)理管理人

2、員考核方案（包含崗位職責(zé)落實(shí) 和管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況）；考核記錄【A】符合“ B；并1. 二級(jí)（院-科室）護(hù)理管理組織體系完 善，有效運(yùn)行。2. 與相關(guān)科室及職能部門(mén)有聯(lián)系會(huì)議或 其他協(xié)調(diào)機(jī)制。護(hù)理部A1.各層次護(hù)理管理崗位人員一覽表A2.護(hù)理工作多科室多部門(mén)聯(lián)席會(huì)議制度及會(huì) 議記錄3.29.1.2有護(hù)理質(zhì)量與 安全管理組 織，職責(zé)明 確，有監(jiān)管措 施?！綜】1. 在機(jī)構(gòu)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù) 理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé) 明確。2. 有質(zhì)量管理工作制度及年度護(hù)理質(zhì)量 工作計(jì)劃。護(hù)理部C1.護(hù)理二級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)C2.護(hù)理質(zhì)量管理制度護(hù)理年度工作計(jì)劃（與 3.29.1.1C3共享）【B】符合

3、“ C；并1. 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議。2. 護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3. 設(shè)專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考 核記錄。護(hù)理部B1.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄B2.規(guī)劃及計(jì)劃落實(shí)情況的分析報(bào)告（可于年 度總結(jié)中體現(xiàn)）B3二級(jí)質(zhì)控記錄（護(hù)理質(zhì)控小組質(zhì)控匯總）【A】符合“ B；并對(duì)各科室護(hù)理質(zhì)量管理成效有評(píng)價(jià)，有 再改進(jìn)的具體措施。護(hù)理部A護(hù)理信息3.29.1.3按照護(hù)士條 例的規(guī)定， 實(shí)施護(hù)理管理 工作。【C】1. 按照護(hù)士條例的規(guī)定，制訂相關(guān) 制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2. 依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。護(hù)理部Cl護(hù)士條例 護(hù)理核心制度 同工同酬和護(hù)士績(jī)效考核制度等C2護(hù)士準(zhǔn)入制度【B】符合

4、“ C；并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)護(hù)士條例執(zhí)行及制 度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。人力資 源部護(hù)理部 財(cái)務(wù)科B財(cái)務(wù)科、人力資源部合同護(hù)士待遇、工 資花名冊(cè)，護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單 護(hù)理督查記錄隨訪護(hù)士【A】符合“ B；并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成 效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部A各種檢查有督查記錄、冋題分析、改進(jìn)措 施及效果評(píng)價(jià)記錄3.29.2從事護(hù)理工作的護(hù)士均應(yīng)取得相應(yīng)資質(zhì)。有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求。3.29.2.1有護(hù)士（含助 產(chǎn)士）管理規(guī) 定，對(duì)各項(xiàng)護(hù) 理工作有統(tǒng)【C】1. 有適合本院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī) 定、崗位職責(zé)。2. 各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)。3. 有聘用護(hù)士的資質(zhì)

5、、崗位技術(shù)能力及護(hù)理部1臨床各C1護(hù)理人員管理規(guī)定，崗位職責(zé)，工作標(biāo) 準(zhǔn)C2相關(guān)人員護(hù)理技術(shù)檔案（職稱(chēng)、學(xué)歷、 繼續(xù)教育等復(fù)印件）C3各崗位準(zhǔn)入制度一、明確的崗 位職責(zé)，有聘 用護(hù)士資質(zhì)、 岡位技術(shù)能力 及要求，有考 評(píng)和監(jiān)督。要求。4.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的人員 資質(zhì)與履職要求?？剖?C4現(xiàn)場(chǎng)考核相關(guān)人員資質(zhì)與履職要求【B】符合“ C；并有相關(guān)職能部門(mén)(人事科、護(hù)理部)及 用人科室共同管理的用人機(jī)制。臨床各科室1護(hù)理部2Bl護(hù)理崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)各護(hù)理崗位人員信息表 B2績(jī)效考核方案，考核記錄【A】符合“ B；并對(duì)護(hù)士管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改 進(jìn)有成效。護(hù)理部A二級(jí)質(zhì)控檢查存在冋題

6、分析、改進(jìn)措施及 效果評(píng)價(jià)記錄、持續(xù)改進(jìn)的 PDCA案例3.29.3護(hù)士資源配備與機(jī)構(gòu)的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單兀護(hù)士的配置原則。以護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，對(duì)護(hù)理人力資源 實(shí)行彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案。3.29.3.1有護(hù)理單元護(hù) 士人力配置的 依據(jù)和原則，合理調(diào)配護(hù)士 人力，滿足臨 床工作需要?！綜】1. 護(hù)理部管理全院護(hù)士，掌握全院護(hù)理 崗位和護(hù)士分布情況，按照醫(yī)院的規(guī)模 合理配置護(hù)士。2. 護(hù)理部制訂有護(hù)士人力調(diào)配方案或措 施，可以對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配3. 護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí) 水平。4. 每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù) 95%全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比 0.4:1(3) 手術(shù)室護(hù)士

7、與手術(shù)床之比 2.5:1(4) 母嬰同室病房、新生兒病房護(hù)床比 0.6:1(5) NICU、PICU 護(hù)床比 1.5:1(6) 每2張待產(chǎn)床應(yīng)配1名助產(chǎn)士，每張 產(chǎn)床應(yīng)配備3名助產(chǎn)士。2. 有護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)，包括工作任務(wù)和 任職條件，有實(shí)例可查。3. 護(hù)士專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)聘任符合機(jī)構(gòu)聘任 制度規(guī)定。護(hù)理部 人力資源部C1中相關(guān)科室C1護(hù)理部、人事資源處、科室均有護(hù)理人員 名冊(cè)，并提供相關(guān)數(shù)據(jù)(床護(hù)比)C2護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)(對(duì)應(yīng)實(shí)例)C3醫(yī)院聘任文件護(hù)理人員聘任資料崗位設(shè)置聘用管理實(shí)施 辦法員工職稱(chēng)考聘、資格認(rèn)定實(shí)施細(xì)則，專(zhuān) 業(yè)技術(shù)人員任職資格審核制度、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職 務(wù)評(píng)審、聘任管理辦法【B】符合“ C

8、；并1.病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位比大于護(hù)理部Bl現(xiàn)場(chǎng)查看病房護(hù)士數(shù)與實(shí)際病人床護(hù)比的 相關(guān)數(shù)據(jù)資料0.5:1 （床位使用率 93%，或病房護(hù) 士總數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于0.6:1（床位使用率 96%床位使用率 96% 每增加3%使用率，護(hù)士配置增加0.1;平均住院日小于10天）。2.基于護(hù)理工作量配置護(hù)士。人事資 源處臨床各科室B2現(xiàn)場(chǎng)杳看病房護(hù)士數(shù)與實(shí)際病人床護(hù)比的 相關(guān)數(shù)據(jù)資料B3護(hù)理人員應(yīng)急調(diào)配管理辦法機(jī)動(dòng)護(hù)士 管理辦法院內(nèi)護(hù)理人員調(diào)配流程實(shí)施記 錄【A】符合“ B；并能夠依據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力 資源，效果良好。護(hù)理部人事資 源處A護(hù)理人員調(diào)配記錄3.29.3.3對(duì)護(hù)理人力資

9、 源實(shí)行彈性調(diào) 配，有緊急狀 態(tài)下調(diào)配預(yù) 案?！綜】1. 有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人 員儲(chǔ)備。2. 有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施 方案。3. 有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù) 案。護(hù)理部人事資源處C1護(hù)理機(jī)動(dòng)庫(kù)人員名單C2,原始調(diào)配申請(qǐng)單、調(diào)配記錄。院內(nèi)護(hù)理 人員調(diào)配流程C3緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案【B】符合“ C；并1. 根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、 床位使用率，在部分科室或部分專(zhuān)業(yè)實(shí) 施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。2. 有護(hù)士?jī)?chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情 況下調(diào)配使用。護(hù)理部臨床各 科室B1機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)人員調(diào)配記錄匯總病區(qū)排 班表B2 同 C2【A】符合“ B；并護(hù)士由護(hù)理部門(mén)統(tǒng)一

10、調(diào)配，效果良好。護(hù)理部A調(diào)配后效果評(píng)價(jià)記錄，全院及科室護(hù)理人 員調(diào)配登記評(píng)價(jià)3.29.4建立績(jī)效考核制度，將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、評(píng)先、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)冋工冋酬，優(yōu)勞優(yōu)得，多 勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。3.29.4.1建立績(jī)效考核 制度，將考核 結(jié)果與護(hù)士的 評(píng)優(yōu)、晉升、 薪酬分配相結(jié) 合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞 優(yōu)得，多勞多 得，調(diào)動(dòng)護(hù)士 積極性。【C】1. 有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意 度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方 案。2. 有保障護(hù)士實(shí)行冋工冋酬，并享有相 同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)的制度。3. 績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多 勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。4. 績(jī)效考核方案制訂應(yīng)充分征求護(hù)士

11、意 見(jiàn)。護(hù)理部 人事資源處臨床各科室Cl護(hù)理人員績(jī)效考核方案C2醫(yī)院用工人員“五險(xiǎn)一金”文件、制度 （院辦、財(cái)務(wù)）C3績(jī)效考核方案意見(jiàn)調(diào)杳表、意見(jiàn)建議征集 表C4護(hù)士座談會(huì)記錄【B】符合“ C；并1.績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便 護(hù)士杳詢，知曉率 80%2績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛 鉤。3.護(hù)士每年離職率 10%護(hù)理部 人事資 源處臨 床各科 室Bl績(jī)效考核方案卜發(fā)院內(nèi)文件、在院內(nèi)網(wǎng) 公示、培訓(xùn)記錄；訪談護(hù)理人員B2績(jī)效考核記錄、工資發(fā)放名冊(cè)B3護(hù)理人員離職登記簿【A】符合“ B；并1. 相關(guān)職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期 監(jiān)管檢杳，并有分析、反饋和改進(jìn)措 施。2. 護(hù)士每年離職率 5

12、0%臨床各 科室1、2、3、4護(hù)理部5、6C1護(hù)理部對(duì)護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干(重 點(diǎn)是新護(hù)士和專(zhuān)科崗位護(hù)士)培訓(xùn)的工作方 案或計(jì)劃。C2推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措 施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制(1) 本院消毒供應(yīng)室為病房提供下收下送服務(wù)；(2) 病房使用的口服藥品、靜脈用藥等由院方統(tǒng) 一配送；(3) 患者陪檢(急危重癥除外)不需護(hù)士負(fù)責(zé)；(4) 病房?jī)?nèi)護(hù)理輔助用具登記(現(xiàn)場(chǎng)查看)C3現(xiàn)場(chǎng)查看：開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房情況【A】符合“ B；并有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管 理人員知曉率 80%護(hù)理人員知曉率 100% ,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 80%。護(hù)理部 臨床各 科室訪談：護(hù)理人員對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

13、的目標(biāo)和內(nèi) 涵的知曉情況（管理人員知曉率80 %，護(hù)士知曉率100%）3.29.9建立并落實(shí)護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。3.29.9.1定期進(jìn)行護(hù)理 查房、護(hù)理病 例討論。對(duì)疑 難護(hù)理問(wèn)題組 織護(hù)理會(huì)診?！綜】1. 有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2. 有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工 作制度。3. 明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。護(hù)理部 臨床各 科室C1護(hù)理查房制度、護(hù)理病例討論制度C2護(hù)理會(huì)診制度、護(hù)理會(huì)診單、護(hù)理查房、 病例討論記錄本【B】符合“ C；并落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診， 解決患者實(shí)際問(wèn)題（用近二年數(shù)據(jù)、案 例）。臨床各 科室1 護(hù)理部2B1病區(qū)每月組織 1次護(hù)理查房

14、、疑難危重病 例討論，護(hù)理部每季度組織1次全院護(hù)理查房、疑難危重病例討論、有疑難護(hù)理問(wèn)題隨時(shí) 組織護(hù)理會(huì)診、護(hù)理查房、病例討論及護(hù)理會(huì) 診記錄B2見(jiàn)“護(hù)理會(huì)診制度”3.29.10對(duì)產(chǎn)房、產(chǎn)科病房、新生兒病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病室、消毒供應(yīng)室/中心等特殊護(hù)理單兀進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。3.29.10.1有產(chǎn)房、產(chǎn)科 病房、新生兒 病房、重癥監(jiān) 護(hù)病室護(hù)理管 理制度、規(guī) 范、崗位職 責(zé)、工作流 程、護(hù)理常 規(guī)，有突發(fā)事 件的應(yīng)急預(yù)案 或流程?！綜】1. 產(chǎn)房、產(chǎn)科病房、新生兒病房、重癥 監(jiān)護(hù)病室有工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理 常規(guī)及專(zhuān)業(yè)技術(shù)規(guī)范。2. 有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出專(zhuān)科 性，對(duì)應(yīng)急預(yù)案有培

15、訓(xùn)。3. 護(hù)理人員知曉制度、規(guī)范、崗位職 責(zé)、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程與履職 要求。護(hù)理部1、2產(chǎn)房產(chǎn) 科病房 新生兒 病房1、2、3醫(yī)務(wù)處1、2院感辦2C工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專(zhuān)業(yè)技術(shù) 操作規(guī)程C2部門(mén)應(yīng)急預(yù)案、培訓(xùn)、演練記錄C3訪談【B】符合“ C；并1. 護(hù)理人員崗位職責(zé)落實(shí)到位，對(duì)突發(fā) 事件的應(yīng)對(duì)能力有考核。2. 工作制度、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)及時(shí) 修訂。產(chǎn)房產(chǎn) 科病房 新生兒 病房1 護(hù)理部2B1突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力的考核記錄B2工作制度、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)新舊版本【A】符合“ B；并對(duì)科室落實(shí) 工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理 常規(guī)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)規(guī)范”的成效與突發(fā)事 件的應(yīng)急預(yù)案”演練效果有

16、評(píng)價(jià)與持續(xù)改 進(jìn)的具體措施。護(hù)理部 產(chǎn)房產(chǎn) 科新生 兒病房A督導(dǎo)記錄，演練效果評(píng)價(jià)、整改措施、改進(jìn) 清單3.29.10.2產(chǎn)房、產(chǎn)科病 房、新生兒病 房、重癥監(jiān)護(hù) 病室護(hù)理人員 經(jīng)專(zhuān)業(yè)理論與 技術(shù)培訓(xùn)，考 核合格，實(shí)施 責(zé)任制護(hù)理。【C】1. 產(chǎn)房、產(chǎn)科病房、新生兒病房、重癥 監(jiān)護(hù)病室護(hù)理人員通過(guò)專(zhuān)業(yè)理論與技術(shù) 培訓(xùn)，考核合格。2. 產(chǎn)房、產(chǎn)科病房、新生兒病房、重癥 監(jiān)護(hù)病室實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。新生兒病房1名護(hù)士平均負(fù)責(zé) W6名普通患兒或 3 名重癥患兒。產(chǎn)房產(chǎn) 科病房 新生兒 病房1、2護(hù)理部21、培訓(xùn)記錄或合格證；2、見(jiàn)“新生兒病室工作制度、崗位職責(zé)”，排 班表，實(shí)地查看。【B】符合“ C；并

17、護(hù)理人員按工作年限或職稱(chēng)分層培訓(xùn)，產(chǎn)房產(chǎn) 科新牛培訓(xùn)方案；培訓(xùn)記錄?？己撕细?。兒病房【A】符合“ B；并1. 對(duì)落實(shí)產(chǎn)房、產(chǎn)科病房、新生兒病 房、重癥監(jiān)護(hù)病室護(hù)理人員配置與能力 有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2. 新生兒病房1名護(hù)士平均負(fù)責(zé)W4名普 通患兒或W2名重癥患兒。護(hù)理部 產(chǎn)房產(chǎn)科病 房新生 兒病房1、2護(hù)理部人員調(diào)配方案、護(hù)理人員能級(jí)考核管理 制度，能級(jí)評(píng)價(jià)記錄，監(jiān)管記錄及實(shí)地查看。3.29.10.3有護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)質(zhì) 量管理考核標(biāo) 準(zhǔn)、培訓(xùn)及記 錄。位?！綜】1. 有重癥患者護(hù)理規(guī)范、護(hù)理質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng) 考核標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)。2. 有安全管理制度，有培訓(xùn)。3.100%使用腕帶識(shí)別身份。4.護(hù)理人員知

18、曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi) 容與履職要求。手術(shù) 室、產(chǎn) 房、產(chǎn)科病 房、新 生兒病 房Cl重癥產(chǎn)婦、新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室 護(hù)理質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)記錄C2產(chǎn)婦、新生兒安全管理制度，培訓(xùn)記錄C3 4現(xiàn)場(chǎng)查看+訪談Bl科室對(duì)制度與流程執(zhí) 行情況的自查與改進(jìn)措施安全措施落實(shí)到【B】符合“ C”并1. 護(hù)理措施和安全措施落實(shí)到位。2. 科室定期進(jìn)行自查，對(duì)存在問(wèn)題有改 進(jìn)措施。3. 相關(guān)職能部門(mén)定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在 的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改意見(jiàn)。新生兒 病房1 護(hù)理部2 醫(yī)務(wù)處2B2自查記錄、職能部門(mén)督導(dǎo)檢查記錄、整改 措施、改進(jìn)清單；【A】符合“ B；并按照專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，有考 核評(píng)

19、價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。護(hù)理部 新生兒 病房A考核評(píng)價(jià)記錄與持續(xù)改進(jìn)的 PDCA案例3.29.10.4提咼手衛(wèi)生依 從性；新生兒 暖箱、奶瓶、 奶嘴消毒規(guī) 范；有傳染病 患者隔離護(hù)理 措施?！綜】1. 每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置 1套洗手設(shè)施、 干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施為非手 觸式。2. 工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。3. 按規(guī)范消毒新生兒暖箱、奶瓶、奶 嘴，有監(jiān)測(cè)記錄。4. 高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采 取隔離措施，標(biāo)識(shí)清晰。院感辦1、2新生兒病房1、3醫(yī)務(wù)處1護(hù)理部1、3C1現(xiàn)場(chǎng)查看手衛(wèi)生設(shè)施C2中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員 手衛(wèi)生規(guī)范新生兒醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)考核 記錄C3新生兒暖箱

20、、奶瓶、奶嘴清潔消毒制度。 新生兒傳染病消毒隔離制度C4護(hù)理人員手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施培訓(xùn)記 錄，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)履職要求【B】符合“ C；并1. 新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴有細(xì)菌培養(yǎng) 監(jiān)測(cè)，并達(dá)標(biāo)。2. 有工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并達(dá) 標(biāo)。新生兒 病房院感辦B1、B2、 新生兒室醫(yī)院感染信息：環(huán)境衛(wèi)生 學(xué)報(bào)告及整改措施新生兒科負(fù)總責(zé)院感辦、護(hù)理部監(jiān)管【A】符合“ B；并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測(cè) 記錄，定期分析和改進(jìn)。院感辦 新生兒 病房A主管部門(mén)和科室對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行 有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)的具體措施并記錄3.29.10.5手術(shù)室建筑布 局合理、分區(qū) 明確，標(biāo)識(shí)清 楚、符合功能 流程合理和潔

21、 污區(qū)域分開(kāi)的 基本原則。【C】1. 手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清 楚，潔污區(qū)域分開(kāi)。2. 各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持 一致。3. 醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求 并有效執(zhí)行。手術(shù)至1、2、3總務(wù)科1、2院感辦1、2手術(shù)至3手術(shù)科室3C1根據(jù)GB50333- 2002醫(yī)院潔凈手術(shù)部建鞏技術(shù)規(guī)氾規(guī)范布局手術(shù)至C2根據(jù)醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范規(guī)范 管理各工作區(qū)域C3手術(shù)安排本、護(hù)士培訓(xùn)記錄【B】符合“ C”并總務(wù)1Bl現(xiàn)場(chǎng)查看分區(qū)布局、標(biāo)識(shí)標(biāo)簽、工作流程相關(guān)職能部門(mén)定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在的 問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改意見(jiàn)。院感辦1、2護(hù)理部2及潔物區(qū)域是否符合原則B2手術(shù)至護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

22、護(hù)理感染有檢查 督導(dǎo)記錄，二級(jí)質(zhì)控檢查表：存在冋題分析、 反饋、改進(jìn)措施記錄【A】符合“ B；并 持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理部 院感辦A護(hù)理質(zhì)量、院感管理持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)價(jià)記錄3.29.10.6建立手術(shù)至各 項(xiàng)規(guī)章制度、 崗位職責(zé)及操 作常規(guī)，有考 核及記錄。工 作人員配備合 理?！綜】1. 有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位 職責(zé)和操作常規(guī)。相關(guān)護(hù)理人員知曉手 術(shù)至相關(guān)制度和岡位職責(zé)。2. 根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)理人 員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手 術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)之比不低于 3:1。3. 明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力 要求。4. 手術(shù)室工作經(jīng)歷 2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)的比例 20%手

23、術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具 備主管護(hù)師以上職稱(chēng)和5年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。5. 按照專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱 等要求，有手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案和 培養(yǎng)計(jì)劃。對(duì)手術(shù)室各級(jí)各類(lèi)人員實(shí)施 相關(guān)培訓(xùn)。手術(shù)至護(hù)理部C1手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和 操作常規(guī)C2手術(shù)室各級(jí)各類(lèi)人員的相關(guān)培訓(xùn)記錄C3現(xiàn)場(chǎng)查看C4手術(shù)室各級(jí)人員崗位說(shuō)明書(shū)C5人員資質(zhì)、畢業(yè)證書(shū)C6訪談手術(shù)至護(hù)士C7手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃【B】符合“ C；并1. 保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù) 室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù) 10%2. 對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)理人員有考核；手 術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要 求相符合。手術(shù)至護(hù)理部Bl、4手術(shù)至

24、護(hù)理隊(duì)伍化名單、經(jīng)歷記錄B2、3新入職手術(shù)室護(hù)士考核記錄、效果評(píng)價(jià) 記錄【A】符合“ B；并有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)培 訓(xùn)工作，效果良好。護(hù)理部手術(shù)至A1 同 B1A2衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基地 文件A3效果評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)記錄3.29.10.7 手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核 查制度，有 患者交接、安 全核查、安全 用藥、手術(shù)物 品清點(diǎn)、標(biāo)本 管理等安全制 度，遵醫(yī)囑正 確用藥，有突 發(fā)事件的應(yīng)急 預(yù)案?！綜】1. 有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2. 執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有醫(yī) 生、麻醉師、護(hù)理人員對(duì)手術(shù)患者、部 位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及 相關(guān)落實(shí)情況記錄。3. 有手術(shù)中安全用藥

25、制度和麻醉及精神 藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度， 有實(shí)施記錄。4. 有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本 的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記 錄。5. 遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù) 中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治 療服務(wù)。6. 有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。手術(shù)至 手術(shù)至 醫(yī)務(wù)處 護(hù)理部C1、2、3手術(shù)患者交接制度、手術(shù)安全核查 制度、術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、 高危藥品等特殊藥品管理制度及相關(guān)落實(shí)記錄 C4手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，登記、送檢等流 程C5查看病歷C6手術(shù)物品清點(diǎn)核對(duì)記錄C7應(yīng)急預(yù)案及演練記錄C8訪談【B】符合“ C；并有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄手術(shù)至1、2

26、護(hù)理部B1手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練記 錄B2現(xiàn)場(chǎng)查看3醫(yī)務(wù)處3B3職能部門(mén)對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況督導(dǎo)檢 查，分析，反饋，科室改進(jìn)清單3.29.10.8根據(jù)醫(yī)院感 染管理辦 法、醫(yī)院 手術(shù)部（至） 管理規(guī)范（試 行）、醫(yī) 務(wù)人員手衛(wèi)生 規(guī)范、醫(yī) 療廢物管理?xiàng)l 例等要求， 建立手術(shù)至感 染預(yù)防與控制 管理制度及質(zhì) 量控制標(biāo)準(zhǔn)， 并有培訓(xùn)、考 核及監(jiān)督。【C】1有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及 質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培 訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行 監(jiān)測(cè)，有記錄。3有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清 潔、消毒、火菌及存放規(guī)疋。4. 有手術(shù)至自仃消毒火菌的手

27、術(shù)器械及 物品制度、流程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。5. 有手術(shù)室工作區(qū)域定期清潔消毒制 度、流程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。6. 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管 理制度。7. 有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及 必要防護(hù)用品。8. 護(hù)理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方 面的主要內(nèi)容與履職要求。9. 醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記 錄。護(hù)理部1 院感辦1、2、6、7、9手術(shù)至1、3、4、5、7、8總務(wù)科5C1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）制定的手術(shù)室感染預(yù)防與 控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)室培訓(xùn)計(jì)劃、 培訓(xùn)落實(shí)及考核記錄（醫(yī)院感染管理控制登記本） C2醫(yī)院感染管理控制登記本C3醫(yī)療設(shè)備操作規(guī)程

28、及使用登記本。手術(shù)器械及物 品管理制度及交接登記本C4快速火菌器使用登記本及無(wú)菌物品檢查登記本 C5手術(shù)室保潔登記本C6中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 規(guī)范手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，依據(jù)中華人民 共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第380號(hào)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例制定的 手術(shù)室醫(yī)療廢物管理制度C7醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度；現(xiàn)使用的防護(hù) 工具C8日常工作督導(dǎo)落實(shí)記錄本C9科室質(zhì)控檢查考核記錄【B】符合“ C；并1. 認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物 品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具， 防護(hù)措施落實(shí)到位。2. 對(duì)感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，手衛(wèi) 生的執(zhí)行率達(dá) 100%，記錄存在問(wèn)題與 缺陷。3. 定期對(duì)消毒及感控

29、工作開(kāi)展監(jiān)測(cè)評(píng) 價(jià)。手術(shù)至1、2、3總務(wù)科1院感辦4Bl手術(shù)室醫(yī)療廢物交接登記本B2手衛(wèi)生督導(dǎo)考核記錄B3手術(shù)室職業(yè)暴露防護(hù)制度B4手術(shù)室醫(yī)院感染管理控制登記本【A】符合“ B；并利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工 作，效果良好。院感辦 手術(shù)至 護(hù)理部Al主管部門(mén)、手術(shù)室醫(yī)院感染管理檢測(cè)控制 登記本A2院科兩級(jí)手衛(wèi)生督導(dǎo)考核記錄3.29.10.9消毒供應(yīng)室/中 心建筑布局合 理，設(shè)施、設(shè) 備完善，符合 相關(guān)規(guī)范要 求。工作區(qū)域 劃分符合消毒 隔離要求。【C】1. 消毒供應(yīng)室/中心相對(duì)獨(dú)立，周?chē)h(huán)境 清潔，無(wú)污染源。2. 內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分 區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有 間隔。

30、3. 配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù) 工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人 防護(hù)用品。4. 污染物品由污到潔，不交叉、不逆 流。污染物品有污物通道，清潔物品有 清潔物品通道。5. 護(hù)理人員知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開(kāi)流程 規(guī)定與履職要求。供應(yīng)室1、3、4 院感辦 3、4、5總務(wù)科1、2 護(hù)理部5C1、2符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī) 院消毒供應(yīng)室管理規(guī)范的建筑要求的現(xiàn)供應(yīng) 室的建筑平面圖C3供應(yīng)室消毒滅菌設(shè)備管理檔案，設(shè)備操作 流程，現(xiàn)使用的防護(hù)用品，消毒供應(yīng)室消毒隔 離制度、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度供應(yīng)室 設(shè)備清單C4潔、污物品進(jìn)入流程圖C5日常工作檢查督導(dǎo)記錄本【B】符合“ C；并1.輔助區(qū)域

31、包括工作人員更衣室、值班 室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作 區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū) 和無(wú)菌物品存放區(qū)。供應(yīng)室1、2、3、4總務(wù)科B1符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院 消毒供應(yīng)室管理規(guī)范的建筑要求的現(xiàn)供應(yīng)室 的建筑平面圖B2供應(yīng)室消毒滅菌設(shè)備管理檔案，工作量統(tǒng) 計(jì)報(bào)表2. 根據(jù)本院消毒供應(yīng)室/中心的規(guī)模、任 務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。3. 去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌 物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與 檢查、包裝及火菌區(qū)之間有潔、污物品 傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施， 無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。4. 上

32、述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記 錄存在的冋題與缺陷。1、3院感辦4護(hù)理部4B3供應(yīng)室平面布局圖B4醫(yī)院感染綜合管理分析與評(píng)價(jià)本、消毒保 潔登記本【A】符合“ B；并1. 對(duì)科室落實(shí)感染控制制度的成效有評(píng) 價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2. 感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。院感辦1護(hù)理部1供應(yīng)室1、2A1、A2護(hù)理質(zhì)量檢查分析評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記 錄本3.29.10.10 消毒供應(yīng)室/中 心實(shí)施集中管 理，合理配備 工作人員，建 立與其相適應(yīng) 的管理體制， 符合國(guó)家管理 消毒供應(yīng)室/中 心管理規(guī)范要 求?！綜】1. 根據(jù)本院規(guī)模和工作量合理配備人 力，設(shè)專(zhuān)職護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。2. 開(kāi)展工作人員業(yè)務(wù)

33、技能培訓(xùn)，確保滿 足崗位需求。3. 相關(guān)部門(mén)保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè) 備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能 夠及時(shí)處理。4. 有對(duì)脆弱環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理部1、2、3 供應(yīng)室1、2、3總務(wù)科4C1消毒供應(yīng)室人員一覽表；護(hù)士長(zhǎng)任職文件 C2集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)工作制度； 器械、物品回收、發(fā)放記錄本C3供應(yīng)室年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄 本C4滅菌設(shè)備運(yùn)行前安全檢查登記本、設(shè)備故 障報(bào)告及維修記錄本【B】符合“ C；并1. 臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部 采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅 菌）完成。2. 應(yīng)急預(yù)案有定期演練。護(hù)理部1供應(yīng)室2總務(wù)科3B1職能部門(mén)督導(dǎo)記錄；醫(yī)院分管相關(guān)文件B

34、2消毒物品發(fā)放登記本B3現(xiàn)場(chǎng)查看3.29.10.11消毒供應(yīng)室/中 心建立清洗、 消毒、火菌效 果監(jiān)測(cè)制度， 加強(qiáng)質(zhì)量管 理。消毒供應(yīng) 室/中心行業(yè)標(biāo) 準(zhǔn)要求，專(zhuān)人 負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè) 工作。【C】1. 有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度， 有監(jiān)測(cè)記錄。2. 專(zhuān)人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作，清洗、消 毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求。護(hù)理部 院感辦 供應(yīng)室A二級(jí)質(zhì)控檢查存在冋題分析、改進(jìn)措施及效 果評(píng)價(jià)記錄【B】符合“ C；并質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求。院感辦 供應(yīng)室B現(xiàn)場(chǎng)查看追溯管理【A】符合“ B；并1. 相關(guān)職能部門(mén)對(duì)科室落實(shí)監(jiān)測(cè)制度的 成效有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有 記錄。2. 信息系統(tǒng)能自動(dòng)記錄

35、并監(jiān)測(cè)清洗、消 毒和滅菌過(guò)程。供應(yīng)室1院感辦2護(hù)理部2Al定期監(jiān)測(cè)記錄A2職能部門(mén)督導(dǎo)、評(píng)價(jià)記錄、PDCA案例3.29.11有護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息主動(dòng)報(bào)告制度，進(jìn)行根本原因分析，改進(jìn)措施到位。有緊急意外情況的 應(yīng)急預(yù)案和處理流程，開(kāi)展培訓(xùn)與演練。3.29.11.1有主動(dòng)報(bào)告護(hù) 理不良事件制 度與激勵(lì)措 施，進(jìn)行根本【C】1實(shí)行非懲罰性制度，有護(hù)理人員主動(dòng) 報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2.有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不 良）事件的教育和培訓(xùn)。護(hù)理部 臨床各 科室Cl非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制 度、有具體的激勵(lì)機(jī)制C2主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件培訓(xùn)記錄及相關(guān)資 料C3建立有口頭、書(shū)面、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)

36、原因分析，改 進(jìn)措施到位。3. 有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告醫(yī)療安 全（不良）事件。4. 有針對(duì)不良事件案例成因分析及討論 記錄。5. 定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。C4護(hù)理不良事件有成因分析和討論記錄C5對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育有記錄【B】符合“ C；并1. 護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全 （不良）事件統(tǒng)報(bào)口網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)管理。2. 護(hù)理人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉 率 100%。護(hù)理部1微機(jī)中心1臨床 各科室2B1目前通過(guò)院務(wù)不良事件上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)，見(jiàn) 程序功能B2查看培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)訪談【A】符合“ B；并應(yīng)用不良事件案例根本原因分析結(jié)果， 修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落 實(shí)培訓(xùn)。臨床各科室1護(hù)

37、理部2A1科室有“不良事件案例成因分析”年度報(bào) 告資料A2護(hù)理部、 有“不良事件案例成因分析”年 度書(shū)面總結(jié)資料。A3護(hù)理部有修訂、完善工作制度和流程、培訓(xùn) 記錄3.29.11.2執(zhí)行臨床護(hù)理 技術(shù)操作常見(jiàn) 并發(fā)癥的預(yù)防 及處理指南?！綜】1. 有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到 位。2. 將 臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的 預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至 對(duì)應(yīng)崗位的人員。護(hù)理部1、2臨床 各科室3C1護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)方案、記錄；C2 “臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與 處理規(guī)范”手冊(cè)【B】符合“ C；并護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸 液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操作及 并發(fā)癥預(yù)防措施及處理

38、流程。護(hù)理部培訓(xùn)部B護(hù)理部有常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措 施及處理流程；有臨床常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作考核 記錄（培訓(xùn)部）、現(xiàn)場(chǎng)考核3.29.11.3有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng) 急管理制度， 有緊急意外情 況的應(yīng)急預(yù)案 及演練?！綜】1. 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2. 對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治 療、標(biāo)本米集、圍手術(shù)期管理、安全管 理等有應(yīng)急預(yù)案。3. 相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉。護(hù)理部1、2臨床各科室3CI患者緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序、臨床護(hù) 理應(yīng)急預(yù)案與作業(yè)指導(dǎo)C2病人發(fā)生輸液時(shí)的應(yīng)急程序與作業(yè)指導(dǎo)、 病人發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序與作業(yè)指導(dǎo)、 患者發(fā)生用藥錯(cuò)誤時(shí)的應(yīng)急程序與作業(yè)指導(dǎo)患 者發(fā)生過(guò)敏性休克的護(hù)

39、理應(yīng)急預(yù)案、手術(shù)室突 發(fā)應(yīng)急預(yù)案、臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送 制度、術(shù)后突發(fā)呼吸、心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案、 護(hù)理差錯(cuò)處理流程、病人發(fā)生化療藥物外滲時(shí) 的應(yīng)急程序與作業(yè)指導(dǎo)C3各種應(yīng)急預(yù)案匯編成冊(cè)【B】符合“ C；并1. 應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2. 護(hù)士配制化療藥、銳器處理、為隔離 患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。護(hù)理部1臨床各科室2B1培訓(xùn)、演練記錄B2實(shí)地查看（配生物安全柜、手套、隔離衣、護(hù)目鏡等防 護(hù)用品）【A】符合“ B；并重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急 意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯， 并持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部 臨床各 科室AI應(yīng)急演練檢查存在冋題分析、改進(jìn)措施、 效果評(píng)價(jià)記錄A2 PDCA案例3.29.12為服務(wù)對(duì)1象提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。3.29.12.1為服務(wù)對(duì)象提 供心理與健康 指導(dǎo)服務(wù)和出 院指導(dǎo)?！綜】1.有符合專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、 出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士 使用。2護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。護(hù)理部 臨床各 科室C1患者健康教育制度、體現(xiàn)專(zhuān)科特色的健康 教育資料（健康教育處方、專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)材料、健 康科